Дмитрий Игоревич Якушев

Сопливый ребенок и его спокойная мама: первая помощь маленьким носикам, горлышкам и ушкам

© Якушев Д.И., текст, 2023

© Давлетбаева В.В., иллюстрации, 2023

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2024

Введение

Привет, дорогой читатель!

Меня зовут Якушев Дмитрий, я – врач-оториноларинголог и, раз уж вы читаете эти строки, по совместительству – автор целой книги. Мне всегда хотелось создать что-то более масштабное, чем пост в социальной сети, и в конце прошлого года такая возможность появилась.

Первого декабря в 16:30 мне позвонила Анжелика Подоляк, шеф-редактор группы «Медицина» издательства «Эксмо», и спросила, не хочу ли я написать книгу. Не знаю, кто из нас удивился больше: я ее звонку, или она моему «Ни слова больше, я в деле!». Так началась моя книга.

Пока я печатал эти строки, я понял, что писать научные тексты гораздо проще, чем научно-популярную книгу. Видимо, накладывается опыт многочасового (зачастую ночного) поиска достоверной информации. Эта книга не стала исключением. Каждый абзац – это результат тщательной проверки имеющихся на данный момент научно-медицинских фактов. Где-то хватало одного качественного современного исследования, где-то уходил почти день на поиск и сверку данных. Но оно того определенно стоило.

Что ж, добро пожаловать на страницы книги «Сопливый ребенок – спокойная мама»! Для любого родителя важно, чтобы его ребенок был здоров. Согласитесь, что ходить с постоянными соплями от одного врача к другому, пытаясь отыскать первопричину и подобрать верное лечение, – малоприятное занятие. Оно выматывает и вас, и ребенка.

ВВЕДЕНИЕ

Именно поэтому моя цель – снабдить вас информацией и рекомендациями по самым распространенным проблемам, связанным со здоровьем ЛОР-органов у детей. Предоставить инструменты, которые уберегут вас от суеты и паники в трудную минуту и позволят принять грамотное решение.

Вооружаясь знаниями, вы становитесь на защиту здоровья своего ребенка и можете более активно взаимодействовать с лечащим врачом. Весь материал я постарался разбить по возрастам, в соответствии с частотой развития той или иной болезни. Я расскажу вам о причинах, симптомах, основах лечения и профилактики. Вы узнаете, что делать с заложенным носом у младенца или внезапной болью в ухе.

Но помните: НИ ОДНА КНИГА НЕ МОЖЕТ ЗАМЕНИТЬ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Всегда консультируйтесь с лечащим врачом для постановки правильного диагноза и составления индивидуального плана лечения. Главное – совместная работа врача и пациента, их сотрудничество. Так вы лучше всего поможете своему ребенку в случае болезни.

Глава за главой, начиная с внутриутробного развития и заканчивая подростковым возрастом, я буду раскрывать тайны, отвечать на вопросы, рассматривать варианты правильного подхода в лечении детских ЛОР-заболеваний. Давайте вместе ориентироваться в замысловатых лабиринтах оториноларингологии.

Будьте здоровы и дышите свободно!

Глава 1

Внутриутробное развитие

В период внутриутробного развития плода закладываются абсолютно все органы, включая органы вкуса, слуха и обоняния.

В это время они претерпевают сложные и увлекательные метаморфозы и трансформации.

ЛОР-органы образуются из глоточных (жаберных) дуг и мешков между ними – хрящевых пластинок у эмбриона, которые можно сравнить с жабрами водоплавающих. Как же это происходит? Рассмотрим подробнее.

Уши

Уши у эмбриона развиваются поэтапно. Образование внутреннего, среднего и наружного уха на определенных стадиях протекает автономно, позднее эти части сливаются в единую структуру.

Наружное ухо формируется из первой и второй жаберных дуг в шейном отделе плода. Ушная раковина начинает зарождаться примерно на шестой неделе беременности при слиянии шести маленьких хрящевых бугорков в одно целое. К концу восьмой недели внутриутробного развития формируется плоская первичная ушная раковина.

Рис. 1. Этапы внутриутробного развития головы и шеи

На третьем-четвертом месяце эмбриогенеза[1] ее край постепенно отделяется от поверхности головы. В конце пятого месяца проявляется рельеф наружного уха.

Рис. 2. Формирование наружного уха в период внутриутробного развития

Наружный слуховой проход – канал, ведущий к среднему уху, – создается из первой глоточной дуги. Примерно на шестой неделе развивается трубно-барабанное углубление, которое позже станет евстахиевой (слуховой) трубой и полостью среднего уха. Косточки – молоточек, наковальня и стремечко – образуются из хрящевой ткани жаберной дуги на восьмой неделе.

Внутреннее ухо, отвечающее за слух и равновесие, начинает формироваться примерно на четвертой неделе.

Рис. 3. Формирование наружного слухового прохода у плода

Окостенение и дальнейшее созревание его структур продолжаются на протяжении всего внутриутробного периода и даже после рождения.

Носовая полость

Развитие носа включает в себя рост и слияние нескольких выступов и отростков. С конца третьей недели у эмбриона закладываются обонятельные поля в виде утолщений эпителия. Примерно на четвертой неделе образуется пара обонятельных ямок в виде вдавлений в лобно-носовой отросток. Из центральных краев ямок формируются средние носовые отростки, а из боковых краев – боковые носовые отростки.

Эти ямки углубляются и удлиняются, трансформируясь в носовые мешочки. Носовые мешочки продолжают расти и продольно удлиняться, появляются хоаны – отверстия, через которые сообщается нос и носоглотка, что-то вроде ноздрей, только в задней части носовой полости.

Рис. 4. Развитие носовых мешочков, носовой полости и обонятельной области

Вокруг носовых ходов постепенно вырастает хрящевая капсула, из которой образуются хрящевая и костная ткани анатомических образований носа (крыльев, перегородки, носовых раковин).

Рис. 5. Костные структуры носа

Средние носовые отростки, соединяясь между собой, образуют верхушку, спинку, перегородку носа.

Из боковых носовых отростков формируются крылья носа.

Верхнечелюстные отростки (правый и левый) соединяются с двумя средними носовыми отростками, образуя верхнечелюстную дугу и верхнюю губу.

На 4–5-м месяце эмбриогенеза у плода появляются околоносовые пазухи, за исключением клиновидной – она образуется лишь после рождения.

Костные структуры лица формируются в основном в конце 2-го – начале 3-го месяца эмбриогенеза.

К моменту рождения у ребенка уже достаточно хорошо развиты раковины и носовые ходы, однако рост хрящей и костных тканей продолжается вплоть до периода полового созревания.

Хрящи в переднем отделе обонятельной капсулы – хрящ перегородки и хрящи крыльев носа – не окостеневают и остаются у человека на всю жизнь.

Ротовая полость и горло

Эмбриональное развитие ротовой полости и глотки неразрывно связано с формированием верхних дыхательных путей, носовой полости, пищевода.

Основные органы пищеварительной системы образуются в процессе развития кишечной трубки, которая слепо заканчивается на головном и хвостовом концах тела зародыша. Позднее на головном конце образуется небольшое впячивание ткани, которое постепенно углубляется и создает ротовую ямку. Это и есть первичная ротовая полость (и одновременно зачаток будущей носовой полости). Рост ротовой полости и приобретение ею привычного нам вида происходит за счет преобразования структур, расположенных по ее краям: жаберных дуг, карманов и щелей.

Рис. 6. Развитие ротовой полости и глотки плода в период с 4 до 12 недель

На пятой неделе эмбриогенеза вход в ротовую ямку представляет собой горизонтальную щель. Приблизительно к концу 2-го месяца формируются закладки верхней челюсти и верхней губы. Средние носовые отростки, срастаясь, образуют центральную часть верхней губы и продольный желобок между губой и носом (фильтрум).

Рис. 7. Развитие неба у плода в период с 6-й по 10-ю неделю

На шестой-седьмой неделях у плода начинают формироваться мягкое и твердое небо. Развитие преддверия рта наблюдается с седьмой недели. Первоначально рот эмбриона очень широкий и тянется в обе стороны вплоть до зачатков наружного уха, но впоследствии в результате срастания краев ротовой щели и роста щек уменьшается в размерах.

Язык начинает формироваться примерно в то же время, что и небо. Он развивается из нескольких выступов на дне глотки. Во время сращения первой (нижнечелюстной) и второй (подъязычной) глоточных дуг на нижнем краю нижнечелюстной дуги появляется медиальный выступ – язычный бугорок. Слева и справа от него образуются еще два бугорка – боковые язычные выступы. Эти три выступа занимают пространство от дуги нижней челюсти и позже образуют переднюю 2/3 часть языка. На заднем конце язычного бугорка возникает зачаток щитовидной железы. В своем дальнейшем развитии она мигрирует в переднюю часть гортани и в месте инвагинации у основания языка выходит за слепое отверстие. Задняя треть языка формируется в месте слияния 2-й и 3-й глоточных дуг и небольшой части 4-й глоточной дуги.

Глотка – общий проход как для дыхательной, так и для пищеварительной системы, – формируется в результате серии сложных взаимодействий между глоточными дугами, мешочками и расщелинами. Глоточные дуги способствуют формированию различных структур в области головы и шеи. Первая глоточная дуга образует верхнечелюстной и нижнечелюстной выступы, которые участвуют в развитии челюсти, губ и неба. Вторая – шестая дуги вносят вклад в такие структуры, как подъязычная кость, гортань и мышцы лица и шеи. Глоточные мешочки представляют собой углубления, которые развиваются между дугами. Первый мешочек образует трубно-барабанную выемку, дающую начало слуховой трубе и полости среднего уха. Второй мешочек способствует образованию небных миндалин, в то время как третий и четвертый мешочки дают начало тимусу и паращитовидным железам.

Развитие ЛОР-органов – сложный и скоординированный процесс, который зависит от точных генетических взаимодействий. Любые сбои на этом уровне могут привести к различным врожденным аномалиям, затрагивающим слух, дыхание или глотание.

Оценка носовой кости в 1-м триместре беременности

Во время беременности каждая женщина проходит обязательные обследования (скрининги). Они нужны для того, чтобы узнать, как протекает беременность и развивается плод. Первый скрининг выполняют во время первого триместра беременности на сроке 11–13 недель +6 дней. В любом скрининге важно выполнить УЗИ плода, а УЗИ плода в первом триместре еще важно потому, что на нем мы проводим диагностику носовой кости. Наличие хорошо визуализированной носовой кости на этом этапе беременности является обнадеживающей особенностью и помогает снизить риск анеуплоидии[2] для плода, в то время как отсутствие кости или ее гипопластическое строение связно с повышенным риском анеуплоидии плода.

Что слышит ребенок в утробе матери?

Находясь в утробе матери, ребенок может слышать определенные звуки, хотя объем, в котором он воспринимает и интерпретирует аудиосигналы, учеными пока не установлен. В настоящее время известно, что в начале третьего триместра, примерно с 25-й по 26-ю неделю беременности, слуховые структуры плода уже развиты достаточно хорошо и способны распознавать звуки. Амниотическая жидкость, брюшная полость матери и ткани собственного тела ребенка – все это действует как барьер и приглушает шум извне, поэтому слуховое восприятие плода отличается от того, что ощущаем мы.

В основном до еще не родившегося малыша доносятся низкочастотные звуки, такие как сердцебиение матери, ее голос и звуки ее пищеварительной системы. Они достигают развивающегося внутреннего уха ребенка через костную проводимость: вибрации от звуковой волны проходят по телу матери и передаются плоду.

Исследования показали, что в ответ на внешние слуховые стимулы у эмбриона меняется частота сердечных сокращений и даже характер движений. Ребенок может отдавать предпочтение знакомым звукам, таким как голос матери, а это значит, что он способен распознавать и отличать разные звуковые сигналы. Музыку или другие звуки, воспроизводимые непосредственно вблизи живота матери, ребенок, разумеется, тоже может слышать, но в каком качестве и объеме мы еще точно не знаем.

Врожденные пороки развития

Внутриутробное развитие – сложный и многофакторный процесс, на который может влиять большое количество параметров, в результате чего в процессе развития могут происходить различные отклонения. И если на такой фактор, как генетика, мы повлиять не можем, то на остальные причины – болезни матери, никотин, алкоголь, некоторые лекарственные препараты, а также некоторые вирусы, особенно краснухи, кори, гриппа, вызывающие тератогенные и мутагенные эффекты, – мы повлиять можем и даже обязаны, если хотим свести к минимуму риски развития врожденных пороков. Самыми частыми врожденными пороками развития со стороны ЛОР-органов являются врожденные пороки развития лица: расщелина верхней губы, расщелина неба или их комбинация; врожденные пороки развития уха: изменение ушной раковины (микория и анотия), атрезия наружного слухового прохода.

Расщелина верхней губы и неба

Расщелина верхней губы, или «заячья губа», – это порок развития, при котором происходит нарушение непрерывности верхней губы, а также альвеолярного отростка верхней челюсти. Это достаточно частый порок развития: по данным Морозовской Детской Городской Клинической Больницы г. Москвы, он может встречаться 1 раз на 800–1000 детей и выявляется во время скринингового УЗИ в 1–2-м втором триместре[3].

Расщелина неба, или «волчья пасть», – это порок развития, при котором происходит нарушение целостности неба и формируется патологическое сообщение с полостью носа. Может быть поражена лишь часть неба (например, только мягкое небо или язычок), или же расщелина может проходить по всей длине, сочетаясь с двусторонней расщелиной верхней челюсти.

Рис. 8. Нормальное строение перегородки носа

Рис. 9. Варианты развития врожденного порока – расщелина твердого неба

Рис. 10. Варианты развития врожденного порока – расщелина верхней губы

Как лечат расщелины губы и неба?

Успешное лечение расщелины губ и неба требует сотрудничества нескольких различных специалистов на протяжении всего процесса.

Лечение пациентов с расщелиной часто включает в себя несколько этапов в зависимости от возраста и развития пациента.

Возраст с рождения до 3 месяцев. В это время хирургическое лечение не проводят. Но этот период позволяет оценить состояние ребенка, наладить кормление и дает возможность врачам убедиться в том, что ребенок развивается и набирает вес. Еще в этот период возможна предоперационная подготовка – нехирургический способ изменить форму десен, губ и ноздрей с помощью специальной пластиковой пластины или бинта перед предстоящей операцией. Такая подготовка может уменьшить количество операций, потому что это делает расщелину менее тяжелой. Смысл в том, чтобы направить рост десен ребенка и форму его носа в течение первых нескольких месяцев после рождения, когда ткани легко поддаются трансформации.

В возрасте 3–4 месяца выполняется операция – реконструктивная хиелопластика, смысл которой сформировать единую верхнюю губу.

Палатопластика, или операция по закрытию расщелины неба, обычно выполняется в возрасте от 9 до 12 месяцев. Пациенты с расщелиной неба могут спокойно есть и пить, поэтому цель палатопластики – обеспечить нормальное и своевременное развитие речи. Есть доказательства того, что более раннее оперативное вмешательство может привести к проблемам в росте верхней челюсти в будущем. Помимо того, что небо важно для развития речи, оно сформировано и мышцами, которые помогают в работе слуховой трубы, а значит – в адекватной вентиляции среднего уха и недопущении развития такого заболевания, как экссудативный отит, о котором мы поговорим в следующих главах.

В возрасте 7–10 лет большее внимание уделяется нормальному формированию альвеолярного отростка и нормальному расположению в нем зубов. В этом, а так же в более старшем возрасте пациент находится под наблюдением ортодонтов, ведь ему может потребоваться наращивание кости альвеолярного отростка из-за несоответствия размеров нижней и верхней челюстей, гипоплазии или плохого роста последней.

Ну и наконец, завершающий этап хирургической помощи таким больным – пластическая операция по исправлению формы наружного носа – ринопластика, операция, которая откладывается до окончания полного роста лицевого скелета, чтобы получить максимальный результат.

Микротия и атрезия

Самой частой патологией развития уха является патология наружного слухового прохода и ушной раковины с развитием нормальной структуры среднего и внутреннего уха. Происходит это по причине того, что внутреннее и среднее ухо формируются в разные с наружным ухом и слуховым проходом сроки.

Микротия – это аномалия развития наружного уха, когда оно не полностью развивается и часто меньше по размеру, может иметь вид арахиса или полностью отсутствовать при рождении. Микротия может поражать как одно, так и оба уха и часто сопровождается атрезией.

Атрезия – это отсутствие или перекрытие наружного слухового ушного прохода. При атрезии может поражаться и полость среднего уха. Чаще всего сама полость сохранена, но кости среднего уха могут быть деформированы. В большинстве случаев внутреннее ухо сохранено и отлично функционирует – так же, как и слуховой нерв. Обычно происходит незначительная потеря слуха, в основном из-за отсутствия ушного прохода, позволяющего звуку проходить во внутреннее ухо.

Если у ребенка односторонняя атрезия, как бывает в большинстве случаев, у него может быть абсолютно нормальный слух.

Рис. 11. Вариант развития врожденного порока – микротия

Лечение микротии и атрезии хирургическое.

В лечении микротии золотым стандартном считается хирургическая техника Rib Graft: операция в три-четыре этапа, которая включает в себя использование части реберного хряща (реберный трансплантат) и участка кожи, необходимой для покрытия уха (кожный трансплантат). В настоящее время есть большое количество готовых имплантов, которые позволяют отказаться от забора реберного хряща.

Первый этап включает в себя забор реберного хряща (требуется разрез длиной от 1 до 1,5 дюйма), а затем тщательную лепку реберного хряща в специальный каркас, который имеет форму ушной раковины. Затем такой каркас вшивается в кожаный карман под кожей головы на черепе (где будет расположено ухо).

Второй этап включает в себя создание мочки уха.

Третий этап заключается в освобождении трансплантата из-под сформированного кожного кармана. Достигается это созданием разреза за ухом, чтобы освободить ухо из-под кожи головы, подняв его, придавая ему проекцию или высокий профильный вид. Затем кожный трансплантат используется, чтобы помочь прикрыть остальную часть уха по задней поверхности. Этот этап операции также помогает создать псевдоушной канал с теневым эффектом, который обеспечивает восприятие, как если бы существовал наружный слуховой проход (если пациент не является кандидатом на хирургию атрезии). Любые дополнительные этапы, как правило, требуются только для коррекции формы или мочки уха. Поскольку оно состоит из реберного трасплантата и живой ткани, то ухо будет расти вместе с человеком. Самый ранний возраст для рассмотрения операции Rib Graft – это пять лет. Более распространенный возраст – от шести до десяти лет.

Можно ли с атрезией заболеть острым средним отитом? Да. Бактерии или вирусы, из-за которых развиваются острые средние отиты, попадают в среднее ухо из носоглотки по слуховой трубе, которая есть у всех. При остром среднем отите боль вызвана выдуванием барабанной перепонки наружу. Поскольку у детей с атрезией нет барабанной перепонки, они могут не жаловаться на боль в ухе. Компьютерная томография – это единственный способ определить, есть ли жидкость в полости среднего уха у таких пациентов. При наличии жидкости на КТ и клинической картины воспалительного процесса с температурой – высокий риск развития острого среднего отита, который у таких пациентов требует антибиотикотерапии.

Каналопластика – это хирургическое вмешательство, при котором может быть реконструирован наружный слуховой проход с помощью кожного трансплантата в том случае, если у ребенка сформирована полость среднего уха и при этом есть хотя бы незначительное развитие костей среднего уха и сообщение полости среднего уха с внутренним (овальное окно). Если у ребенка нет полости среднего уха и/или косточки среднего уха не могут двигаться или отсутствуют, то слух не может быть восстановлен с помощью каналопластики.

Глава 2

Новорожденный

Термин «новорожденный» обычно относится к ребенку от рождения примерно до двухмесячного возраста. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет новорожденного как ребенка в возрасте до 28 дней.

Схватки, потуги, пот, слезы, крики – и вот вам кладут на грудь вашего малыша. Через некоторое время его заберут помыть, запеленать, показать педиатру-неонатологу, взять кровь из пяточки (скрининг на генетические заболевания). Сделают укол с витамином К. На следующий день вакцинируют от туберкулеза.

Но все это вы наверняка и так знаете. А как у младенцев в роддоме проверяют ЛОР-органы?

Аудиологический скрининг

Всем новорожденным кроме генетического скрининга выполняют еще и аудиологический скрининг – проверяют слух. Данный метод носит сложное название «отоакустическая эмиссия» (ОАЭ) и делается для того, чтобы выяснить, как работает внутреннее ухо ребенка. Это высокочувствительный инструментальный метод диагностики, позволяющий оценить реакцию структур – базилярной мембраны и волосковых клеток – внутреннего уха на внешние звуковые раздражители.

Рис. 12. Строение внутреннего уха

Задержанная вызванная отоакустическая эмиссия (ЗВОАЭ)

В России универсальный аудиологический скрининг с целью раннего выявления тугоухости включен с 2008 года в список обязательных исследований новорожденных[4]. Протокол программы предписывает на первом этапе проведение всем новорожденным регистрации ЗВОАЭ на 3–4-е сутки жизни в родильном доме, недоношенных детей обследуют в сроки от 14 дней до 1 месяца.

Волосковые клетки внутреннего уха создают колебательные движения как самостоятельно (спонтанная отоакустическая эмиссия), так и в ответ на внешний звуковой стимул (вызванная отоакустическая эмиссия). При проведении ЗВОАЭ нас интересует второй вариант.

Когда в слуховой проход поступает звуковой стимул, он передается среднему уху (барабанной перепонке и слуховым косточкам) и жидкостям внутреннего уха и вызывает колебания базилярной мембраны. Можно сравнить этот процесс с волной, бегущей по поверхности воды. В свою очередь мембрана приводит в движение волосковые клетки.

С помощью специального аппарата – цифрового анализатора – врач воспроизводит сигналы разной частоты, которые подаются ребенку через зонд-вкладыш в наружный слуховой проход. Возникшие колебания волосковых клеток не исчезают мгновенно, а длятся какое-то время. В результате возникает легкий шум, генерируемый структурами внутреннего уха. Высокочувствительный микрофон, встроенный в наушник-вкладыш, улавливает этот шум и трансформирует колебательные движения волосковых клеток улитки в график.

По тому, какие частоты вернулись обратно к аппарату, а какие нет, будет понятно, как можно оценить слух ребенка. В цифровых анализаторах, как правило, предусмотрена автоматическая интерпретация результатов тестирования, на экране появляется заключение: «прошел, ЗВОАЭ зарегистрирована в пределах нормы» (pass) или «не прошел, ЗВОАЭ не зарегистрирована, направлять» (refer). Нужно иметь в виду, что тест ЗВОАЭ дает достаточно грубую оценку: он никак не оценивает важные структуры, лежащие за внутренним ухом, – слуховой нерв и мозг.

Акустические стволовые вызванные потенциалы (АСВП)

Для диагностики слуха у новорожденных врачи могут также исследовать акустические стволовые вызванные потенциалы (АСВП). Метод позволяет оценить, насколько хорошо функционируют структуры головного мозга и внутреннего уха. В его основе лежит измерение электрических потенциалов нервных структур, которые возникают в ответ на звуковые раздражители: эти «электрические ответы» и называются акустическими стволовыми вызванными потенциалами (АСВП). Фактически анализ АСВП – наиболее достоверный метод оценки состояния слухового нерва, проверки скорости прохождения сигналов по нервным тканям и выявления каких-либо нарушений в различных уровнях ствола головного мозга. Преимущество этого теста в том, что с помощью него удается выявить не только нарушение слуха, вызванное патологией внутреннего уха (сенсоневральная тугоухость), но и слуховую нейропатию, то есть расстройство слуха: с самим внутренним ухом все в порядке, но мозг не может верно обрабатывать исходящие от него нервные импульсы. Иными словами, человек слышит звуки, но не может их разобрать и интерпретировать. Метод абсолютно безопасный и безболезненный и занимает 15–20 минут, во время которых ребенок слушает серию щелчков через наушники. Никакого участия пациента в этом процессе или его полной неподвижности не требуется. К сожалению, пока АСВП нет в приказе Министерства здравоохранения, а это значит, что у нас в стране его не выполняют рутинно всем новорожденным.

И ЗВОАЭ, и АСВП зависят от большого количества факторов. Например, остатки околоплодной жидкости или смазки в наружном слуховом проходе могут помешать тестированию. Оба метода не созданы для тонкой диагностики, они предназначены для оценки умеренной потери слуха: ОАЭ ≥ 35 децибел (приглушенный разговор), АСВП ≥ 45 децибел (обычный, спокойный разговор). Задача специалиста при таком тестировании – выявить грубые нарушения, когда ребенок не слышит совсем, и направить пациента на углубленное обследование.

Если тестирование пройдено, это обязательно укажут в выписке, а педиатр в поликлинике потом перенесет сведения в историю развития ребенка. В случае отсутствия четкого ответа на одно или оба уха ребенку проводят повторную регистрацию ЗВОАЭ в поликлинике в 1-й месяц жизни. Также прямо в поликлинике проходят I этап скрининга дети, у которых в обменной карте нет отметки о проведении теста, и дети, рожденные вне роддома.

Других возрастов, в которые необходимо проводить специализированную проверку слуха у ребенка, в России не предусмотрено. Дети подлежат диспансерному осмотру ЛОР-врачом в возрасте 1 года, 3, 6, 7, 15, 16, 17 лет.

Аудиологический скрининг

Американская ассоциация педиатров (ААР) рекомендует проводить аудиологический скрининг в один (отоакустическая эмиссия или слуховые реакции ствола мозга) или два этапа (отоакустическая эмиссия или слуховые реакции ствола мозга повторяются два раза, либо выполняются оба метода поочередно) не только для новорожденных, но также для всех детей в возрасте 4, 5, 6, 8 и 10 лет. Для детей и подростков старше 10 лет рекомендации ААР предлагают аудиометрическое обследование, включающее частоты 6000 и 8000 Гц один раз в возрасте 11–14 лет, один раз в возрасте 15–17 лет и один раз в возрасте от 18 до 21 года.

Наиболее эффективной программой аудиологического скрининга новорожденных считается программа Великобритании, принятая в 2006 году. Один из плюсов английской системы здравоохранения – учет всех новорожденных в единой информационной системе. Это позволяет наблюдать за детьми, не прошедшими скрининг или находящимися под наблюдением по факторам риска. Проверка слуха новорожденных заключается в регистрации ЗВОАЭ. При четком ответе ребенок считается здоровым и не нуждается в дальнейшем наблюдении. В случае если ребенок дважды не проходит отоакустическую эмиссию, то ему выполняется регистрация слуховых вызванных потенциалов. Ребенок считается прошедшим скрининг в случае положительного ответа на оба уха, а в случае отрицательного хотя бы с одной стороны направляется на полное аудиологическое обследование.

Также в Великобритании рекомендован отдельный протокол аудиологического скрининга для детей, находящихся в отделении реанимации и патологии новорожденных более 48 часов. Для таких детей необходима

регистрация и ОАЭ, и КСВП перед выпиской. При отсутствии слуховых вызванных потенциалов на одно или оба уха ребенок направляется на полное аудиологическое обследование. В случае регистрации КСВП на оба уха, но отсутствии ОАЭ, ребенок наблюдается в течение 8 месяцев для выявления возможных нарушений слуха.

Что, если ЗВОАЭ не регистрируется на I этапе?

По результатам тестирования в поликлинике дети с отсутствием четкого ответа на одно или оба уха направляются на II этап в центры реабилитации слуха для проведения полного аудиологического обследования, включая регистрацию КСВП (коротколатентные слуховые вызванные потенциалы). Кроме того, комплексное сурдологическое обследование рекомендовано детям, прошедшим ОАЭ, но имеющим факторы риска по тугоухости.

Как проходит комплексное аудиологическое обследование?

Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы, или КСВП, – это электрические потенциалы, возникающие в ответ на звуковые стимулы, которые проходят путь от внутреннего уха до мозга пациента (от слухового нерва до коры больших полушарий). Уловить такие импульсы способна лишь специальная аппаратура.

Детей обследуют во сне, процедура в целом длится около полутора часов. На подготовленных участках кожи за ушами и на лбу врач закрепляет электроды. Звук подается через мягкие вкладыши в ушах, а также через костный вибратор.

Факторы риска по тугоухости

Рис. 15. Факторы риска по тугоухости

Рис. 16. Выполнение исследования КСВП

Исследование слуха методом КСВП максимально объективно, так как все сигналы регистрируются исключительно приборами. К тому же, оно отражает информацию о работе внутреннего уха, слухового нерва, центров слухового анализатора в головном мозге. Этот метод незаменим при исследовании нарушений слуха у младенцев и маленьких детей, так как не требует от пациента осознанной реакции.

Нарушения слуха в детском возрасте

Если у вашего ребенка есть нарушение слуха, то он может не реагировать на ваш голос и другие звуки. Обычно вы обращаете на это внимание во время взросления ребенка, когда замечаете, что его речь и язык развиты не так хорошо, как у других детей.

Ниже перечислены те примерные этапы развития слуха и речи, на которые вы можете обратить внимание и, если вас что-то насторожит, обратиться к педиатру или ЛОР-врачу.

В 0–4 месяца ваш ребенок должен «вздрагивать» от громкого шума, поворачивать голову или двигать глазами, чтобы найти источник звука, гулить.

В 4–8 месяцев ваш ребенок должен замечать звуки поблизости, улыбаться, когда с ним разговаривают, лепетать.

В 8–14 месяцев ваш ребенок должен ответить на свое имя, сказать простые слова, такие как «мама» и «дада», скопировать простые звуки и использовать свой голос, чтобы привлечь внимание людей поблизости.

В 14–24 месяца ваш ребенок начнет развивать словарный запас, понимать и следовать простым инструкциям, а также складывать 2 слова вместе.

Существует два основных типа глухоты или потери слуха – кондуктивная и сенсоневральная.

Кондуктивная тугоухость – это когда нарушается проведение звука через систему наружного или среднего уха. Чаще всего такое состояние развивается на фоне серных пробок или скопления жидкости в полости среднего уха на фоне острого среднего или экссудативного отита и носит обратимый характер.

Сенсоневральная потеря слуха – этот тип нарушения слуха вызван аномалией внутреннего уха или нервов, которые переносят нервные импульсы из внутреннего уха в мозг. Такое нарушение слуха может присутствовать при рождении или возникать в любое время после этого. С рождения такое состояние может возникнуть, если у матери была краснуха, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз или любое другое острое инфекционное заболевание, которое поражает внутреннее ухо плода во время беременности. Нарушение также может быть из-за порока развития внутреннего уха.

Смешанная потеря слуха – это когда у ребенка есть как кондуктивная, так и сенсорная потеря слуха.

Неонатальный ринит

Вас выписали из родильного дома с целым списком рекомендаций, среди которых обычно значится «туалет носа». В некоторых роддомах молодых матерей могут даже научить, как проводить его самостоятельно. Кто-то из родственников еще до родов купит соплеотсос и сосудосуживающие капли с морской водой. Когда они нужны и почему ребенок хрюкает?

Первое упоминание неонатального ринита приходится на 1991 год. В медицинском журнале, посвященном вопросам хирургии головы и шеи, авторы одной из публикаций обсудили диагностику и лечение неонатального ринита.

Диагноз устанавливался на основании жалоб (шумное носовое дыхание), а также путем осмотра с помощью стетоскопа для проверки потока воздуха из носа до и после закапывания 0,12 % фенилэфрина гидрохлорида. К носу ребенка врач подносил стетоскоп и за счет того, что он усиливает звуки, оценивал, улучшилось ли носовое дыхание после применения сосудосуживающих капель. Увеличение потока воздуха являлось важным критерием в постановке этого диагноза.

Причинами неонатального ринита считали инфекцию полости носа и употребление матерью наркотиков в период беременности. В большинстве случаев предпринимались попытки по введению в нос катетеров для диагностики атрезии хоан – врожденной патологии, при которой закрыты отверстия, через которые носовая полость сообщается с носоглоткой. Однако эти манипуляции лишь усугубляли проблему.

Лечили неонатальный ринит отказом от гибкой риноскопии[5] и отсасыванием из полости носа. Делались посевы флоры для исключения инфекции. Специфическое лечение состояло из 3-дневного курса 0,12 % фенилэфрина.

Следующее упоминание неонатального ринита относится к 1997 году. В этом исследовании провели анализ 20 историй болезни пациентов, на протяжении года обращавшихся за медицинской помощью в один из стационаров. У всех детей был диагностирован неонатальный ринит. Авторы публикации определили его как усиленное выделение слизи с отеком слизистой оболочки носа у новорожденного без повышения температуры, которое затрудняет дыхание, мешает процессу кормления и быстро реагирует на сосудосуживающие капли.

В настоящее время нельзя сказать, что мы окончательно установили механизм развития неонатального ринита и придумали чудодейственный препарат для его лечения. Но это не значит, что медицина так и осталась в 90-х годах. Сегодня врачи знают гораздо больше. Мы выяснили, что неонатальный ринит хоть и длительное (от 3 до 6 месяцев), но самопроходящее состояние, не требующее особого лечения. Нужна только симптоматическая терапия для улучшения качества жизни новорожденного. Таким образом, нам нет необходимости использовать специальные медикаменты – наоборот, чем меньше препаратов, тем ниже риск развития нежелательных реакций.

Я специально использовал термин «состояние», а не «заболевание», так как по большому счету это период, когда нос адаптируется к новым условиям окружающей среды. Странно было бы называть адаптацию болезнью, согласитесь? А учитывая тот факт, что условия могут быть неподходящими или достаточно часто меняться – например, день дома, день у бабушки, день на даче, – в такой реакции организма нет ничего удивительного.

Но следует убедиться в том, что у ребенка именно неонатальный ринит, а не какое-либо заболевание. Рекомендуется проконсультироваться с педиатром или оториноларингологом, особенно если у ребенка температура, одышка или другие признаки болезни.

Как минимизировать проявления заложенности носа и выделения соплей у младенца?

Физиологический раствор или раствор морской соли

Их можно использовать для разжижения слизи, чтобы облегчить очищение носовых ходов. Обычно достаточно одной-двух капель в каждую ноздрю. Перед закапыванием подержите флакон в руках, так вы согреете жидкость до температуры тела, и ребенок перенесет процедуру комфортнее. Для правильного закапывания нет специального положения, главное, не переусердствовать с каплями и сделать так, чтобы раствор не попал в носоглотку, а оттуда в горло. Можно закапать его, держа ребенка на руках, чуть приподняв верхнюю частью туловища, или на пеленальнике, но в этом случае стоит немного повернуть головку ребенка на бок и закапывать капли в верхнюю ноздрю.

Физиологический раствор или раствор морской соли – это смесь воды и соли, которую можно легко сделать дома. Для этого потребуется 240 мл кипяченой или фильтрованной воды, 0,5 ч. л. (2,5 г) соли. Налейте воду в чистый контейнер (кстати, чтобы стерилизовать воду из-под крана, кипятите ее не менее 5 минут), а затем дайте ей остыть. Добавьте соль в воду (можно добавить немного меньше или немного больше).

Используйте раствор сразу или храните его в закрытом контейнере в холодильнике или при комнатной температуре. Длительность хранения такого раствора может быть от одних до трех суток, согласно различным источникам.

Помните, что перед использованием раствор необходимо подогреть до температуры тела, так он будет лучше переноситься.

Отсасывание слизи

Используйте назальный аспиратор/шприц/спринцовку для отсасывания слизи после введения солевых капель. Аккуратно вставьте кончик аспиратора в ноздрю ребенка и отсосите слизь. Лучше использовать отсосы с мягкими наконечниками, так вы не травмируете слизистую носа малыша.

Не стремитесь убрать всю слизь вообще – это замкнутый круг: чем больше вы отсасываете, тем больше сушите слизистую, а для ее увлажнения будет вырабатываться новая слизь.

Рис. 17. Аспирация слизи у ребенка грудного возраста

Увлажнитель воздуха

Первоочередная вещь, которую стоит приобрести еще до рождения ребенка. Увлажнитель поддерживает комфортный уровень влажности в помещении, облегчая носовое дыхание, потому как неонатальный ринит – это одно, а засохшие слизистые корочки, которые перекрывают носовые ходы для нормального поступления воздуха, – совсем другое. Для нормальной работы слизистой носа влажность воздуха должна составлять не менее 45–60 %, температура – 19–21 °C. Помните, что любой увлажнитель имеет определенную площадь работы. Не стоит покупать в квартиру площадью 50 м^2 увлажнитель на 30 м^2, только если вы не собираетесь закрывать дверь в ту комнату, где он установлен. И не забывайте, что при использовании ультразвукового увлажнителя стоит использовать дистиллированную воду.

Самое главное, что вы должны знать про неонатальный ринит: чаще всего он беспокоит родителей, бабушек и дедушек. Если сам ребенок хорошо себя чувствует, спокойно спит, дышит ночью преимущественно носом, не прерывает кормление для того, чтобы вдохнуть ртом воздух, то с неонатальным ринитом можно ничего не делать, даже если малыш своим хриплым дыханием порой напоминает вам Дарта Вейдера.

Ежедневный туалет носа ваткой, скрученной в фитиль и смоченной в физиологическом растворе, с последующей аспирацией слизи соплеотсосом проводить не нужно.

Уход за ушами

Про слух и аудиологический скрининг мы поговорили выше, здесь же обсудим уход за наружным слуховым проходом и ушной раковиной.

Уши младенца должны быть чистыми и сухими, но не стоит использовать какие-то специальные средства или приспособления. Уход за областью вокруг ушей и ушными раковинами точно такой же, как и за остальной кожей малыша, и зависит от рекомендаций, которые вам дал педиатр.

Рис. 17. Туалет уха – обработка ушной раковины

Не нужно закапывать ушные капли, если только это не лекарственное средство, назначенное врачом. Нельзя применять всяческие масла и различные «природные» средства типа алоэ или чеснока – ими вы можете только навредить. Мало того, что так вы доставите ребенку явный дискомфорт, так еще и, вполне вероятно, вызовете ожоги ушной раковины и слухового прохода.

В каких случаях стоит насторожиться?

Маленький ребенок не скажет, что у него болит ухо, – вам придется самим следить за признаками возможного воспаления. Часто дети прижимают больное ухо к плечу или бьют по нему ладошкой, постоянно трогают, чешут. Но в то же время подобное поведение может быть «умелкой»: ребенок просто нашел у себя ухо и ему нравится с ним играть. Однако в сочетании с беспокойством, вялостью, лихорадкой, выделениями из ушей это свидетельствует о потенциальном воспалении в ухе. В таком случае стоит обратиться к врачу.

Что делать, если в ухо ребенку попала вода?

Прежде всего не паникуйте. Вода в ухе вызывает дискомфорт, но она не нанесет вреда здоровью малыша. Можно отвлечь его игрушкой. Чтобы аккуратно промокнуть ухо снаружи, вы можете использовать то же самое полотенце, которым вытираете ребенка после купания. Нет смысла приобретать особые салфетки или спонжи.

Вода всегда вытекает из уха сама по себе в течение нескольких минут. Засовывание чего-либо внутрь уха, например, ватных палочек, чревато осложнениями. Травма кожи наружного слухового прохода может повлечь за собой инфекцию и развитие наружного отита.

Запах из ушей младенца

Легкий запах из ушей новорожденного – абсолютно нормальное явление. Он вызван накоплением первородной (сыровидной) смазки, естественного секрета сальных желез малыша. Это воскообразное белое вещество, которое покрывает тело ребенка в утробе матери и защищает его кожные покровы. Смазка может накапливаться в подмышечных впадинах, паху и складках кожи, в том числе вокруг ушей, что приводит к появлению слабого запаха. В течение первых недель жизни первородная смазка вымывается даже из ушей, так что запах исчезает сам по себе. Но если он остается, это бывает связано со скоплением серы, различными кожными реакциями (акне новорожденных, дерматит), а также со стеканием молока при кормлении. Последней причине стоит уделить отдельное внимание, так как молоко в слуховом проходе – благоприятная среда для роста патогенных микроорганизмов, способных вызвать воспаление.

Если запах особенно сильный или неприятный, то он может быть признаком инфекции как наружного, так и среднего уха. В этом случае стоит обратиться к врачу.

Как оказалось, грудное вскармливание – отличная мера профилактики против развития острого среднего отита.

Ученые подтвердили, что кормление грудью снижает риск острого среднего отита в первые три года жизни. Материнское молоко содержит факторы защиты организма, которые подавляют основную причину отита – гемофильную палочку (Haemophilus influenza) – и предотвращают инфекции нижних дыхательных путей. Результаты исследований показали, что 23,5 % детей, страдавших острым средним отитом, находились на искусственном вскармливании.

Вот другие цифры из той же работы:

Рис. 18. Развитие острого среднего отита среди новорожденных

Согласно другим исследованиям, грудное вскармливание в течение первых трех месяцев жизни снижает риск развития отита на 13 %. Эти данные совпадают с результатами самого крупного исследования, в которое были включены 2258 детей в возрасте от 0 до 71 месяца из пяти стран Восточной Европы.

В исследовании, которое провели в Шотландии, обнаружена четкая связь между грудным вскармливанием и более низким риском развития острого среднего отита в течение первых двух лет жизни. Рецидивирующее течение заболевания, а также частота инфекций верхних дыхательных путей были выше среди детей, которых кормили грудью в течение 4–5 месяцев, по сравнению с младенцами, которых кормили грудью более полугода.

А в США ученые целых 6 лет наблюдали за детьми с разным типом кормления в первые месяцы жизни и в результате установили статистически значимую связь между исключительно грудным вскармливанием и снижением риска острого среднего отита на протяжении всех первых шести лет жизни.

Таким образом, наука подтверждает сильную взаимосвязь между типом кормления и заболеваемостью острым средним отитом. Большую роль, как выяснилось, играет и длительность грудного вскармливания: 70,7 % детей, у которых не было ни одного эпизода острого среднего отита, находились исключительно на грудном вскармливании в течение 6 месяцев, в то время как 29,3 % детей, не болевших отитом, находились исключительно на грудном вскармливании только 3 месяца. Таким образом, можно считать, что грудное вскармливание на протяжении менее 6 месяцев – один из факторов риска развития отита.

Глава 3

Первый и второй год жизни

Здесь мы переходим к периоду раннего детства. Предлагаю сразу перенестись к возрасту 5–6 месяцев, когда малыши начинают активно познавать окружающий мир: ползать, изучать, пробовать все на вкус. А еще это время прорезывания первых зубов. Данный процесс родители, как правило, и винят во всех жалобах, с которыми приходят на прием. Но действительно ли дентация[6] – корень всех зол? Давайте разбираться.

Прорезывание зубов

В каком порядке появляются молочные зубы?

У большинства детей все молочные зубы появляются к 2–3 годам.

На странице 48 вы найдете подробную схему, на которой указаны примерные сроки того, когда и в каком порядке обычно прорезаются зубы у младенцев.

Дентация и усиленное слюноотделение

При всей распространенности проблемы ей уделено не так много научных статей. Одна из причин этого феномена в том, что период дентации и связанные с ним нарушения со стороны ЛОР-органов проходят самостоятельно и не требуют пристального наблюдения со стороны врача. Основной принцип лечения в подобных ситуациях – симптоматическая терапия, направленная на улучшение качества жизни ребенка.

Рис. 19. Порядок прорезывания зубов у малыша

Первое упоминание о прорезывании зубов, как о явлении, которое может вызывать различные патологические процессы, датируется 1973 годом. Тогда о дентации писали так: «Положа руку на сердце, следует признать, что никто не может доказать или опровергнуть, есть ли у младенца симптомы, вызванные прорезыванием зубов. Контролируемые испытания невозможны. Однако в нашу эпоху научных знаний кажется логичным искать решение проблем, которые на протяжении веков так и не получили адекватного объяснения»[7].

Кстати, именно авторы данной публикации впервые указали на то, что усиленная выработка слюны и прорезывание зубов никак не связаны между собой. Дело в том, что слюнные железы становятся активными сразу после рождения, и с каждым месяцем уровень их секреции растет. Выделение слюны достигает максимума еще до появления зубов. Младенец в этом возрасте еще не умеет правильно и полностью сглатывать всю вырабатываемую слюну. Таким образом, слюна вытекает изо рта, и подобное состояние отнюдь не обусловлено дентацией. Как вы думаете, получилось ли в последующем подтвердить гипотезу, выдвинутую авторами статьи? Или все-таки повышенное слюноотделение и дентация в чем-то связаны?

Дентация и частые инфекции

Существует любопытное мнение и по поводу частых вирусных инфекций, которые обычно также соотносят с процессом дентации. Новорожденный ребенок иммунологически «слаб» и не способен вырабатывать антитела, но в раннем возрасте вирусные инфекции встречаются реже из-за антител матери, которые передаются ему через плаценту еще в утробе и впоследствии с грудным молоком. Уровень материнских антител падает до минимума примерно в возрасте 3–5 месяцев – как раз к тому моменту, когда и начинают появляться первые зубы. Связь между дентацией и развитием вирусных заболеваний совершенно случайна, поскольку на этом этапе младенец наиболее восприимчив к широкому спектру инфекций.

Засовывание различных предметов в рот тоже можно расценить как совпадение. Примерно в то время, когда прорезываются зубы, происходит значительное неврологическое развитие и развитие моторных (двигательных) функций (контакт «рука-рука», «рука-рот»). Младенец хватает все, что находится в пределах досягаемости, и непременно стремится засунуть свою находку в рот: обнаружив у себя столь удивительное физиологическое отверстие, ребенок делает его основным инструментом познания окружающей действительности. Малыш жует, сосет, кусает или трет свои пальцы и различные предметы просто потому, что это доставляет ему удовольствие.

Дентация и детский плач

Плач – это мощный (и, по сути, единственный) инструмент в арсенале младенца, позволяющий заполучить внимание родителя и удовлетворить за счет взрослого свои потребности. И если взрослые не понимают, что именно требует ребенок, то на ум приходит самое простое объяснение – зубы.

Однако в том же исследовании 1973 года ученые пришли к выводу, что плач, раздражительность и беспокойство скорее вызваны скачком в нервно-психическом развитии, а не прорезыванием зубов. В раннем младенчестве нарушение сна часто объясняется такими физическими факторами, как голод, дискомфорт, колики, зуд из-за сыпи от подгузника или высокая температура тела. Другими причинами, по которым ребенок может просыпаться и плакать, является эмоциональный стресс: усталость или перевозбуждение.

К слову, далеко не все родители признают подобные причины уважительными для детей в возрасте от 5 месяцев до года. Согласитесь, если у вас не получается успокоить своего плачущего малыша, вы чувствуете, как адекватность потихоньку вас покидает. Различные советы от друзей и бабушек лишь добавляют путаницы. Самым логичным, простым, а главное, не требующим каких-то активных действий объяснением в таком случае является синдром прорезывания зубов.

Именно по этой причине в 70-е годы многие препараты для прорезывания зубов содержали антигистаминный компонент. Он был добавлен вовсе не с целью снять отек, а для того, чтобы действовать как седативное средство: ведь если ребенок спит, он не кричит.

Как можно понять, в 1973 году не сильно церемонились с проблемами дентации и психологическим состоянием родителей в этот период. Между тем публикация, которую мы рассмотрели, не доказывает, что жалобы, характерные для младенцев во время прорезывания зубов, действительно связаны с самим процессом дентации. Наоборот, авторы работы подчеркивают, что это не более, чем совпадение, а если ребенок кричит, плачет и требует внимания, ему нужно всего лишь дать успокоительное.

В настоящее время такие методы терапии не рекомендованы ввиду риска выраженных осложнений. Антигистамины первого поколения обладают седативным эффектом за счет того, что проникают через гематоэнцефалический барьер[8] и воздействуют на рецепторы головного мозга. Кроме сонливости данные препараты у маленьких детей могу вызывать нарушение дыхания. Поэтому от терапии «спит – не истерит» было решено отказаться.

Что мы знаем о дентации сегодня?

Давайте вернемся к современной медицине, располагающей бо́льшим количеством исследований и более строгим подходом к изучаемой теме.

Прорезывание зубов – это нормальный физиологический процесс, состоящий из внутрикостного перемещения зубов в челюсти до появления зуба в полости рта. Прорезывание происходит в течение восьми дней: первые четыре дня до прорезывания зуба, день прорезывания и три дня после.

В настоящее время достоверно известно, что с дентацией связаны такие местные и общие симптомы, как раздражительность, нарушения сна, плач, капризность, насморк, кратковременная температура с максимальными значениями в день прорезывания зуба, потеря аппетита, трение уха со стороны прорезывающегося зуба, воспаление десны, покрывающей зуб, жевание предметов и обильное слюнотечение, приводящее к кашлю или рвотным позывам. Кроме того, из-за слюнотечения может возникать сыпь на подбородке и вокруг рта. Правда, все это не отменяет данных, которые были получены в 1973 году, ведь схожие симптомы могут проявляться и при других состояниях.

А вот связи между прорезыванием зубов и длительной лихорадкой, диареей и сыпью обнаружить не удалось. Не бывает диареи, «потому что слюней/соплей от прорезывания зубов много, ребенок эту слизь глотает, отсюда и понос». А вот от облизывания всех поверхностей вполне может быть.

Кстати, выделения из носа и заложенность носа не связаны напрямую с дентацией, в отличие от болей в ухе со стороны прорезывания. Во втором случае все просто: десны, челюсти и околоушная область имеют общие нервные волокна, отсюда и иррадиация болевых ощущений. С насморком история немного сложнее. Прорезывание зубов незначительно, но все-таки снижает местный иммунитет ребенка, а так как малыш предпочитает изучать мир вокруг себя через рот, то и количество патогенной флоры в ротовой полости в этот период возрастает в разы. А чем больше патогенных микроорганизмов, тем чаще мы наблюдаем местные проявления борьбы с ними – насморк и заложенность носа.

Как помочь малышу, когда у него режутся зубки?

Что ж, с жалобами разобрались. Тут перед нами неизбежно встает следующий вопрос: а что делать? Нужно ли использовать медикаментозную терапию? Если да, то какую?

Очень хорошо на этот вопрос ответили мои коллеги, которые в 2015 году в течение шести месяцев наблюдали за группой из 270 младенцев, имевших симптомы прорезывания зубов. Испытуемых поделили на пять групп – по типам оказываемой родителями помощи:

• Терапия «обнимашками». По сути, это поведенческая терапия. Смысл в увеличении внимания и заботы к ребенку со стороны родителей. Матерям из первой группы было рекомендовано обнимать ребенка всякий раз, когда он чувствовал дискомфорт и проявлял беспокойство из-за симптомов прорезывания зубов. Также предлагалось отвлекать малыша чтением сказок, пением или играми.

• Охлаждение. Кубики льда, завернутые в полотенце или другую мягкую ткань, на несколько минут прикладывали к десне и слизистой, покрывающей режущиеся зубы ребенка. Процедуру повторяли по мере необходимости.

• Растирание десен. Матерям было рекомендовано делать легкий массаж десен чистыми кончиками пальцев или очень мягкой зубной щеткой в течение нескольких минут.

• Кольца для прорезывания зубов. Пациентам выдавали твердое пластиковое кольцо для прорезывания зубов, которое ребенок должен был жевать или покусывать. Важное уточнение: кольца в эксперименте не были заполнены охлаждающей жидкостью.

• Прием пищи. Дети в этой группе были отобраны из числа тех, кто уже начал есть твердую пищу. При дискомфорте было рекомендовано давать ребенку маленькие кусочки замороженных фруктов или овощей, таких как банан, яблоко или огурец, чтобы он откусывал или жевал под присмотром родителей.

Рис. 20. Лучшие детские игрушки в период прорезывания зубов

Согласно результатам исследования, кольца для прорезывания зубов, терапия «обнимашками» и растирание десен оказались наиболее эффективными средствами. Однако ни один из методов не смог полностью устранить все проблемы с дентацией.

Кольца и прикладывание холода к деснам уменьшили раздражение. Давление, вызванное прикусыванием прорезывающих колец или пустышек и массажем десен, способно уменьшить боль. Собственно, так же, как кусание и сосание холодных или замороженных предметов, включая фрукты и овощи, потому что холод вызывает локальное сужение сосудов и уменьшает воспаление. Но этот метод допустимо использовать только для детей, которым уже ввели в рацион твердую пищу. Не следует употреблять слишком твердые продукты, чтобы не повредить десну. Кроме того, не стоит забывать, что ощущение холода во рту ребенку может не понравиться.

Стоит ли давать ибупрофен/парацетамол?

Некоторые врачи для уменьшения боли при прорезывании зубов рекомендуют использовать гели, содержащие бензокаин или салицилат холина, чтобы уменьшить боль. Эти химические соединения не следует применять из-за риска нарушения рвотного рефлекса и последующей асфиксии (удушья), а также из-за интоксикации и метгемоглобинемии – состояния, которое характеризуется повышенным содержанием метгемоглобина (окисленного гемоглобина) в крови и кислородным голоданием тканей. Развитие метгемоглобинемии сопровождается акроцианозом[9], слабостью, головными болями, головокружением, учащенным сердцебиением, одышкой при нагрузке. Также стоить отметить, что при столь тяжелых побочных эффектах сам лечебный эффект длится недолго, риск в данном случае явно перевешивает пользу.

Если ваш ребенок сильно капризничает, это, скорее всего, говорит о выраженной боли при прорезывании. Подумайте о том, чтобы дать ему обезболивающие препараты, такие как ибупрофен или парацетамол из расчета дозировки по весу – не по возрасту.

Что еще нужно учесть?

• Избегайте применения различных бус, которые часто надевают на шею ребенку, чтобы он мог их грызть. Эти предметы создают риск удушья, сдавливания, травм ротовой полости и развития инфекции.

• Не забывайте, что чистить зубы надо с первого прорезавшегося зуба! А как именно, вам подскажет стоматолог.

Вода и уши

Многие дети ходят в бассейн. И несмотря на то, что возраст первого посещения у всех разный, большинство оказывается там до трех лет. И хотя между 5–6 месяцами и 3 годами очень большой интервал, вопросы у родителей одинаковые: «Что делать, если в уши и нос попала вода? А можно ли вообще водить ребенка в бассейн?»

Лидирует среди них вопрос про воду и уши. Ведь попадание воды может вызывать дискомфорт, дискомфорт в ушах ассоциируются с отитом, а отит – с бессонными ночами, плачем, стационаром, антибиотиками.

Попадание воды в уши действительно может увеличивать риск развития отита, но не среднего, а наружного уха. Средний отит имеет другие причины, о которых мы поговорим позже. Пока просто запомните: барабанная перепонка очень плотная, она непроницаема для воздействия снаружи и является барьером, изолирующим полость среднего уха от внешнего мира.

Попадание воды в уши увеличивает риск, а не вызывает острый наружный отит.

Что находится в слуховом проходе?

Cлуховой проход представляет собой костно-хрящевую трубку, соединяющую наружное ухо со средним. Эта трубка располагается между ушной раковиной и барабанной перепонкой, ее длина достигает в среднем 2,5 см у взрослых и 1,5–2 см у детей в зависимости от возраста. Наружный слуховой проход выстлан кожей. В кожном покрове содержатся волосяные фолликулы, сальные и церуминозные (серные) железы.

Сальные железы – небольшие железы наружной секреции, вырабатывающие кожное сало, или себум. Это маслянистое вещество, которое увлажняет и смазывает кожу, тем самым поддерживая ее барьерную функцию.

Церуминозные (серные) железы тоже являются железами внешней секреции, но они представлены только в наружном слуховом проходе.

Рис. 21. Строение наружного слухового прохода с указанием на наличие церуминозные желез

Церуминозные железы производят ушную серу – желто-коричневый вязкий секрет, состоящий из белков, жиров, свободных жирных кислот и минеральных солей. Часть белков являются иммуноглобулинами[10], которые и обеспечивают защитную функцию серы. Кроме того, ушная сера за счет кислой среды (ее pH равен 4–5) препятствует развитию бактериальной и грибковой микрофлоры.

Под «серными массами» в медицине обычно понимают смесь из кожного сала, серы, волос и отмерших клеток кожи. Все вместе они смазывают и защищают кожу слухового прохода, а также задерживают пыль, мусор и бактерии, предотвращая воспалительные процессы наружного уха.

Когда ребенок начинает посещать бассейн, учится плавать и нырять, то в его слуховой проход может попасть и, скорее всего, попадет вода. Нужно ли с этим что-то делать? Нет. Вода либо испарится, либо выйдет из наружного слухового прохода самостоятельно так же, как из него выходят серные массы. Данный процесс обусловлен миграцией эпителия – перемещением и перераспределением эпителиальных клеток, которое происходит благодаря вибрации, исходящей от височно-нижнечелюстного сустава при жевании или сосании.

С одной стороны, дети постоянно что-то сосут, будь то соска, бутылочка или грудь, тем самым помогая серным массам и воде выходить, но с другой стороны, первое время у младенцев практически не развита костная часть слухового прохода, а имеющаяся хрящевая часть мягкая, податливая и интактна[11] к вибрациям от височно-нижнечелюстного сустава. Это может привести к выраженному скоплению серных масс в слуховом проходе, но никак не влияет на длительность нахождения воды в ухе и возможное развитие наружного отита.

Острый наружный отит

В группе риска по развитию острого наружного отита находятся профессиональные спортсмены, то есть дети старшего возраста и взрослые. Частое, практически ежедневное посещение бассейна чревато тем, что сера не успевает накапливаться в достаточном количестве – она просто вымывается из уха. А это, в свою очередь, лишает наружный слуховой проход барьерного и иммунного механизмов защиты. Маленькие дети, посещающие бассейн 1–2 раза в неделю, такому риску не подвержены.

Рис. 22. Острый средний отит

Острый наружный отит – инфекционное воспаление наружного слухового прохода. Наименования «ухо пловца» или «отит ныряльщика» вошли в обиход в силу того, что такое заболевание часто возникает в результате контакта с водой. Однако наружный отит вполне может развиться и по другим причинам, не связанным с нахождением в воде, например, при повреждении кожи слухового прохода ватными палочками и инфицировании раны. Наличие влаги или повреждение кожного покрова слухового прохода создает благоприятную среду для роста микроорганизмов. Возбудителями, вызывающими воспаление, в основном являются бактерии. Грибковая инфекция встречается гораздо реже и носит название «отомикоз».

Самыми распространенными жалобами при остром наружном отите являются боль в ухе или дискомфорт, которые усиливаются при нажатии на козелок, оттягивании ушной раковины назад или во время жевания. Многих пациентов беспокоит зуд в области уха. При отоскопическом осмотре врач может увидеть покраснение и отек кожи наружного слухового прохода. Нередко наблюдается серозное или гнойное отделяемое. Все это приводит к снижению слуха на стороне поражения.

Как лечат наружный отит?

Острый наружный отит является одним из немногих ЛОР-заболеваний, хорошо поддающихся местной терапии. Для лечения достаточно очищать слуховой проход от отделяемого и использовать ушные капли для борьбы с инфекцией и уменьшения воспаления. В некоторых случаях назначают комбинированные капли, которые в том числе оказывают обезболивающий эффект. На весь период терапии рекомендовано избегать попадания воды в наружный слуховой проход. Это не значит, что обязательно использовать беруши или шапочки во время душа, но вот от купания и ныряния точно стоит отказаться.

Рис. 23. Правильное использование ушных капель

Серные пробки

Поскольку мы начали говорить про серу и серные массы, стоит сказать и про серные пробки. Наружный слуховой проход играет важную роль в передаче звуковых волн от наружного уха к среднему. Звуковые волны проникают в слуховой проход и заставляют вибрировать барабанную перепонку, которая затем передает эти вибрации на косточки среднего уха. Оттуда звуковые волны дополнительно усиливаются и транслируются во внутреннее ухо, где их обрабатывает и интерпретирует слуховая система. Любое препятствие на пути звука будет снижать слух.

Рис. 24. Серная пробка в слуховом проходе

Обильное скопление серных масс и формирование серной пробки может, помимо прочего, вызывать еще чувство дискомфорта и, как бы это странно ни звучало, сухой кашель. Дискомфорт у грудных детей вещь достаточно спорная, потому что сложно достоверно определить, присутствуют ли у младенца неприятные ощущения в ухе и снижают ли они качество жизни. А вот кашель – симптом более очевидный.

Механизм развития сухого кашля связан с блуждающим невром (вагусом). Он иннервирует значительное количество систем и органов нашего тела – от носоглотки и уха до почек и кишечника. От блуждающего нерва, как от раскидистого дерева, отходит множество ветвей.

Рис. 25. Ветви блуждающего нерва, участвующие в развитии механизма сухого кашля

В развитии кашля участвуют ушная и возвратная гортанная ветви. Как понятно из названий, первая иннервирует наружный слуховой проход, а вторая – мышцы гортани. Раздражение ушной ветви может приводить к раздражению второй и, как следствие, к сокращению мышц гортани, что и запускает кашлевой рефлекс. Так бывает у детей старшего возраста и взрослых и, кстати, именно поэтому вы можете кашлять во время осмотра или манипуляций в наружном слуховом проходе на приеме у врача.

Нужно ли самостоятельно удалять ушную серу?

Как я уже писал выше, ухо и без вашей помощи отлично справляется с удалением серных масс. Но что делать, если этого не происходит? Американская академия отоларингологии (AAO-HNS) рекомендует удалять ушную серу, только если ее скопление приводит к жалобам или мешает врачу адекватно оценить барабанную перепонку.

Самым распространенным методом удаления серы является промывание теплой водой. Механическое удаление также является одним из распространенных методов у ЛОР-врачей, особенно если мы имеем дело с сухой серой, которая не прилипает к коже.

Рис. 26. Чистка ушей с помощью ватной палочки

Ватные палочки, которыми многие чистят уши дома, не рекомендованы для использования. Они проталкивают и утрамбовывают большую часть серных масс в глубь слухового прохода, а также могут травмировать кожу, что способствует развитию воспалительных реакций.

Стоит ли применять фитосвечи?

Отдельно хочется поговорить про фитосвечи для удаления серы. Ушные свечи – это практика, пришедшая из альтернативной медицины. Свеча вставляется в наружный слуховой проход, а противоположный ее конец зажигают. Утверждается, что подобная манипуляция неким загадочным образом укрепляет здоровье.

Рис. 27. Чистка ушей с помощью фитосвечей

Но ни улучшения общего состояния, ни даже удаления серы ждать от использования фитосвечей не следует. Зато можно получить ожоги, закупорку слухового прохода, перфорацию (отверстие) барабанной перепонки и инфекции наружного уха с временной потерей слуха. Производители утверждают, что темный осадок, который остается после процедуры, состоит из извлеченной ушной серы, что якобы доказывает эффективность процедуры. Между тем исследования показали, что темный осадок остается независимо от того, вставлена свеча в ухо или нет. Это не что иное, как остатки сгоревшего пчелиного воска, лежащего в основе таких свечей. Цвет воска соответствует светло-коричневому оттенку ушной серы и вводит в заблуждение обычного человека. Поскольку свеча представляет собой полую трубку, часть горячего воска попадает внутрь свечи, а оттуда, соответственно, может проникнуть в слуховой проход и повредить барабанную перепонку. Все это подводит нас к заключению, что ушные свечи не являются безопасным и эффективным средством для удаления серных масс.

Инородные тела в ЛОР-органах

Кроме воды в ушах, да и не только в них, могут оказываться различные инородные предметы. Частота встречаемости инородных тел ЛОР-органов среди детей составляет около 0,7 % от общего числа посещений. Мальчики практикуют подобное немного чаще, чем девочки: в приемных отделениях дежурных стационаров они оказываются в 1,25 раз чаще представительниц противоположного пола.

ЛОР-органы являются самими уязвимыми в этом плане, но, надо сказать, только у детей. У взрослых пальму первенства у оториноларингологов отобрали проктологи.

Инородные тела ЛОР-органов – крайне актуальная проблема экстренной оториноларингологии детского возраста. И несмотря на важность и значимость данной проблемы в настоящее время все равно остаются трудности в диагностике и лечении подобных состояний. Большинство из них связано с поздним обращением за помощью и развитием осложнений.

Согласно имеющимся данным, инородные тела чаще всего находят у детей в возрасте 1–3 лет. Объясняется это отсутствием эмпирического опыта, любопытством и желанием исследовать недавно обнаруженные у себя физиологические отверстия. Но не стоит также забывать про вредные привычки и различные заболевания, при которых, к сожалению, дети могут не отдавать отчет своим действиям.

Если инородное тело достаточно крупное или расположено вблизи наружного слухового прохода или в передних отделах полости носа, то оно может быть видно невооруженным глазом.

Симптомы инородного тела в ухе или полости носа варьируются в зависимости от типа, размера и местоположения чужеродного объекта.

Общие симптомы:

• боль или дискомфорт;

• ощущение наполненности или давления;

• зуд или раздражение (особенно одностороннего характера);

• выделения или кровотечение (при травматизации инородным телом кожи ушной раковины или слизистой полости носа);

• неприятный запах.

Специфические симптомы:

УХО

• Снижение слуха и шум в ушах. Если инородное тело закупоривает слуховой проход, это может привести к снижению слуха в больном ухе. Некоторые люди могут испытывать звон или жужжание в ухе.

НОС

• Заложенность носа. Инородное тело, попавшее в носовой проход, как правило, затрудняет дыхание в пораженной ноздре.

• Чихание. При попадании инородного предмета в нос организм рефлекторно попытается избавиться от помехи.

Как извлекает посторонние предметы ЛОР-врач?

Зачастую инородные тела становятся случайной находкой на приеме. В основном так происходит при осмотре юного пациента с типичными жалобами, описанными выше. Гораздо реже, но все-таки бывают ситуации, когда инородное тело не вызывает никаких жалоб и его диагностика шокирует и ребенка, и родителей. В таком случае переживать за неправильную технику удаления не стоит. Существует ряд проверенных методов и специальных инструментов извлечения посторонних предметов из ЛОР-органов: небольшие щипцы, которые еще называют «крокодильчиками» за счет формы их бранш, различные крючки, аспирация, баллонные катетеры и даже медицинский клей.

Рис. 28. Промывание слухового прохода от серы или инородного тела

Рис. 29. Удаление инородного тела слухового прохода инструментально

Рис. 30. Инструменты для удаления инородных тел

В зависимости от ситуации может потребоваться наркоз или применение магнитов/намагниченных ЛОР-инструментов. Они сильно выручают при извлечении из полости носа инородных тел вроде парных магнитов. Если поместить их в оба носовых прохода, то они примагничиваются друг к другу через перегородку носа. При небольшой силе притяжения достаточно начать удалять магнит из одного прохода, вместе с ним извлечется и второй, но если магниты мощные, то без дополнительного магнитного поля не обойтись.

Еще бо́льшую опасность, чем магниты, представляют маленькие батарейки и различные адсорбирующие вещества вроде тех, что содержатся в пакетиках, которые кладут в коробки с новой обувью. Первые при попадании в полость носа оказывают сильное окислительное действие на слизистую, вплоть до некроза тканей и перфорации (образования сквозного отверстия) перегородки носа.

В литературе описывают случаи развития перфорации за 4–6 часов с момента попадания батареек. Адсорбирующие шарики также способны вызвать некроз тканей, но за счет впитывания большого количества жидкости из окружающих тканей. В этом случае некроз происходит от сильного давления на ткани и развивается за несколько дней.

Рис. 31. Удаление инородного тела из полости носа

Как извлечь инородное тело самостоятельно?

Гораздо хуже обстоят дела с попытками удалить инородное тело из ЛОР-органов в домашних условиях. В ход идет все, что есть под рукой, но это лишь усугубляет ситуацию. Не обученный и не имеющий специальных инструментов родитель нанесет больше вреда, чем пользы. Есть риск протолкнуть посторонний предмет еще глубже, спровоцировать достаточно обильное кровотечение, не говоря уже о сильном болевом синдроме.

Техника «материнского поцелуя»

Существует одна методика, на которой хочется остановиться подробнее. Я имею в виду технику «материнского поцелуя». Применение ее возможно только для инородных тел в полости носа. Метод был впервые описан в 1960-х годах врачом общей практики из Нью-Джерси, и, согласно метаанализу от 2000 и 2012 годов, его эффективность составляет около 60 %. Наилучшие результаты техника «материнского поцелуя» показывает при гладких и/или мягких инородных телах, полностью перекрывающих передние отделы полости носа. Теоретические риски связаны с резким повышением давления в дыхательных путях и включают баротравму барабанных перепонок, но такие осложнения еще не представлены в медицинской литературе. Давление, используемое родителем для изгнания инородного тела, эквивалентно давлению при чихании и равно примерно 60 мм рт. ст.

Последовательность действий:

1. Сначала необходимо плотно прижаться губами к открытому рту ребенка, как при выполнении искусственного дыхания «рот в рот».

2. Затем следует зажать ему пальцем свободную ноздрю, где нет инородного тела, придавив крыло носа к перегородке, как вы делаете это при сморкании.

3. Теперь необходимо дуть воздух в рот ребенку до тех пор, пока вы не почувствуете сопротивление, вызванное рефлекторным закрытием голосовой щели, после этого необходимо сделать еще один короткий выдох. В таком случае поток воздуха пойдет уже через носоглотку и приведет к удалению инородного тела.

Если результат не достигнут, можно повторить процедуру несколько раз, но ее стоит выполнять только тогда, когда вы знаете, какое именно инородное тело находится в полости носа: твердое, но с гладкими, округлыми краями, либо же мягкое, например, кусочек поролона. Если вы не уверены до конца, лучше не рисковать. При наличии в полости носа твердого предмета с острыми краями вы можете только навредить: продвигаясь, оно сильно травмирует слизистую, вызовет отек, боль и кровотечение.

Инородное тело из носового прохода никогда не попадет в нижележащие дыхательные пути, если только вы самостоятельно не протолкнете его при попытке удалить. Анатомия полости носа устроена таким образом, что соотношение между ее отделами препятствует продвижению инородных тел в носоглотку, а оттуда – в глотку и гортань.

Инородные тела глотки и гортани

Про инородные тела глотки и гортани стоит поговорить отдельно, так как это жизнеугрожающее состояние. Неправильные действия родителей при попадании постороннего предмета в глотку могут критически усугубить состояние ребенка, перекрыть его дыхательные пути, вплоть до остановки дыхания.

Рис. 32. Инородное тело в гортани

Для инородных тел в области глотки и гортани характерны следующие симптомы:

• Внезапное и быстрое появление жалоб, сухой, непродуктивный кашель, удушье, иногда рвота.

• При крупном инородном теле, перекрывающем дыхательные пути, основными будут жалобы на тяжелое нарушение дыхания: стридорозное дыхание[12], участие в дыхании всей мускулатуры грудной клетки, цианоз кожного покрова, слюнотечение и изменение в голосе до афонии (его полного отсутствия), развитие дыхательной недостаточности – появление тахипноэ[13], а при прогрессировании состояния – гипопноэ[14], которое быстро прогрессирует до потери сознания и полной остановки дыхания.

Что делать, если вы подозреваете у ребенка инородное тело в гортани?

Никогда не пытайтесь самостоятельно достать инородное тело пальцем! Это может привести к проталкиванию предмета ниже и его вклиниванию в подскладочный отдел гортани у маленьких детей в возрасте до 2 лет.

Самое первое, что стоит сделать – вызвать скорую. Диспетчер, принимающий у вас вызов, имеет медицинское образование, при критическом состоянии ребенка он останется с вами на связи и поможет оказать первую помощь до прибытия бригады врачей.

Если ребенок подавился посторонним предметом, но все еще дышит, попросите его по возможности откашляться.

Если у него не получается откашляться самостоятельно, вам придется ему помочь – необходимо будет выполнить прием Геймлиха. У детей до и после года методика его выполнения отличается.

Рис. 33. Маневр Геймлиха для детей младше одного года и младенцев

1. Положите младенца лицом вниз на свое предплечье так, чтобы его голова оказалась ниже туловища, а ножки располагались по обе стороны вашей руки. Головку необходимо придерживать – лучше всего, если вы будете держать ребенка рукой за нижнюю челюсть.

2. Опустите предплечье на бедро и нанесите пять похлопывающих ударов тыльной стороной ладони между лопатками младенца.

3. Переверните ребенка на спину. Для этого нужно положить свою свободную руку на спину младенца так, чтобы ладонь располагалась в области шеи, а после этого аккуратно его перевернуть. В этот момент можно проверить, не появилось ли инородное тело в ротовой полости. Головка все еще должна находиться ниже туловища.

4. После переворота на спину следует поставить два пальца на грудину в ее нижней трети (для этого необходимо отступить вниз на ширину одного пальца от линии, проходящей через соски). Выполните пять нажатий средней силы.

Чередуйте 5 похлопываний и 5 нажатий, пока не освободите дыхательные пути ребенка от инородного тела или до приезда скорой.

Рис. 34. Маневр Геймлиха для детей старше одного года

Маневр Геймлиха у детей старше года выполняется в любом положении: стоя, сидя и даже лежа, как и со взрослым, но более осторожно. Если ребенок находится в сознании, то для удобства вам, скорее всего, придется встать на колени позади него или попросить малыша встать на стол. Вот те шаги, которые нужно предпринять, чтобы выполнить маневр верно с ребенком старше одного года:

1. Оберните руки вокруг живота пациента.

2. Сожмите один кулак и поместите его между пупком и мечевидным отростком.

3. Обхватите кулак другой рукой (см. рисунок).

4. Делайте резкие толчки в направлении внутрь и верх, потянув обе руки резко назад и вверх.

5. Быстро повторите толчки от 6 до 10 раз при необходимости.

Портативные аспираторы

Но описание различных маневров и техник всего лишь слова, напечатанные на бумаге, которые необученный человек в панике тут же забудет, а времени на «погуглить» или открыть книгу в такой ситуации попросту нет.

Сегодня ученые и врачи ищут новые способы по удалению инородного тела из гортани, так как это экстренное, жизнеугрожающее состояние. Чем больше людей сможет своевременно оказать первую помощь, тем выше будет выживаемость. Уже разработано несколько типов вспомогательных устройств. Из них наибольшую популярность получили механические портативные аспираторы.

Самые известные фирмы по производству таких устройств – LifeVac и Dechoker. Общее устройство моделей очень похоже: лицевая маска и помпа, которая создает высокое отрицательное давление в дыхательных путях. В LifeVac – это гофрированная пластиковая трубка, а в Dechoker – пластиковый насос.

У приборов обеих фирм высокая популярность за рубежом, множество хвалебных отзывов и роликов в социальных сетях, рассказывающих, как благодаря этим устройствам были спасены человеческие жизни…

Рис. 35. Аспиратор LifeVac, аспиратор Dechoker

Рис. 36. Методика использования аппарата LifeVak

Но что про них говорят медицинские исследования? Мы же не собираемся слепо доверять интернет-рекламе.

В 2020 году вышел первый метаанализ, который объединил в себе небольшое количество исследований, выходивших с 2015 года. В заключении говорится, что, несмотря на рыночный успех этих аспираторов, все проводившиеся испытания были небольшие по объему и немногочисленные. К тому же эффективность устройств против удушья проверялась на манекенах, а не на живых людях. А работ, где бы сравнивались портативные приборы с привычными методами, используемыми для спасения жизни при обструкции[15] дыхательных путей инородным телом, не было найдено вовсе. Как результат, нет рекомендаций ни на разрешение, ни на запрет использования таких аппаратов людьми любой степени подготовленности, будь то простой человек или медицинский работник.

В 2021 году появилась публикация, в которой сравнивали LifeVac, Dechoker и маневр Геймлиха. Это исследование позволило установить, что люди, применявшие аспиратор LifeVac, более успешно справлялись с симулированной обструкцией дыхательных путей инородным телом, чем люди, прибегнувшие к абдоминальным[16] толчкам. Между применением аспиратора Dechoker и маневром Геймлиха разницы в эффективности обнаружено не было.

В январе 2022 года врачи, проводившие метаанализ в 2020 году, собрались вновь и разработали стратегию по дальнейшему изучению таких устройств. Первая фаза принятой стратегии была реализована в марте того же года и заключалась в ретроспективном анализе данных: в исследование включали абсолютно всех, кто сообщал об использовании LifeVac или Dechoker в качестве средств первой помощи при удушье до 1 июля 2021 года. В итоге было зафиксировано 124 использования LifeVac и 61 использование Dechoker с 2016 года. Ученые, проанализировав полученные данные, пришли к выводу о том, что портативные аспираторы являются перспективным методом для удаления инородных тел из дыхательных путей, как минимум не уступающим привычному приему Геймлиха. Звучит вполне оптимистично, но нужно учитывать тот факт, что это лишь первое исследование такого рода – вопрос однозначно требует дальнейшего изучения.

Как бы вам не хотелось иметь подобное устройство дома, оригиналы LifeVac и Dechoker достаточно дорогостоящие, а в настоящее время и вовсе недоступны в России. Хотя на просторах интернета представлено большое количество аналогов, нет уверенности, что они обладают теми же характеристиками, что и исходный аспиратор, поэтому оставлять ссылку на сайт или QR-код я не могу, как, впрочем, и рекомендовать их к покупке.

Самое лучшее в любом заболевании или состоянии – это его профилактика, особенно, когда на кону жизнь ребенка. Запрещайте детям ходить, смеяться, бегать и играть с едой или посторонними предметами во рту. Держите мелкие предметы (например, шарики, бусы, фасоль, неодимовые магниты) подальше от детей младше 3 лет. Избегайте кормления попкорном и арахисом детей младше 3 лет, а другие продукты старайтесь нарезать более мелкими кусочками.

Травмы носа

По мнению некоторых родителей, есть дети, притягивающие к себе травмы. Самой выступающей частью на лице является нос. Повреждение носа – нередкое явление во время игр и прогулок в детском возрасте. Когда родителям стоит обратиться к врачу для осмотра, и что делать в первые часы и минуты после травмы?

Особенностью травматизации наружного носа является ярко выраженная реакция: кровотечение, отек, выраженные гематомы, которые распространяются и на лицевую часть черепа. К счастью, в большинстве случаев все обходится без переломов.

Что делать, если ребенок разбил нос?

Если у вашего ребенка разбит нос, то в первую очередь успокойте его, а потом уже занимайтесь устранением последствий.

Чтобы уменьшить гематому и отечность тканей, достаточно приложить лед к носу примерно на 20 минут и повторить эту процедуру через час. Избегайте прямого контакта льда и кожи – заверните лед в любую мягкую ткань. Кроме того, не стоит держать лед все 20 минут. Если ребенку некомфортно, неприятно, делайте небольшие перерывы. Таким образом вы избежите переохлаждения тканей.

Использовать различные мази от синяков и ушибов не нужно. Доказано, что они не повышают качество жизни при травме и не увеличивает скорость выздоровления.

Для купирования болевого синдрома дайте ребенку ибупрофен или парацетамол. Если на носу есть рана или ссадина, очистите ее водой, чтобы удалить крупные частицы грязи, а затем накройте это место салфеткой, чтобы остановить кровотечение. Как только перестанет идти кровь, вы сможете заклеить рану пластырем, чтобы сохранить область в чистоте до осмотра врача.

Как остановить кровь?

Значительная часть травм носа сопровождается носовыми кровотечениями. Помните об этом и просто будьте готовы к такому сценарию. В полости носа большое количество кровеносных сосудов, наружный нос тоже имеет богатое кровоснабжение, то есть, разбив его, вы рискуете получить настоящее «кровавое месиво».

Рис. 37. Кровеносные сосуды в носовой полости

Носовые кровотечения могут быть как из одной, так и из обеих ноздрей. Все, что вам нужно сделать в рамках первой помощи, – зажать ноздрю, придавив крыло носа к перегородке, приложить холод, если вы не сделали этого раньше. Ни в коем случае не просите ребенка запрокинуть голову – наоборот, нужно опустить ее вниз. Собственно, на этом все. Останется только ждать прекращения носового кровотечения. Обычно оно останавливается само за 20 минут. Если этого не произошло, стоит обратиться за медицинской помощью.

А вдруг нос все же сломан?

Если у вас есть подозрения на перелом, необязательно обращаться за медицинской помощью в первые часы после травмы, можно подождать несколько дней при условии, что ребенок нормально дышит носом и вам не приходится каждые 6–8 часов давать ему обезболивающие. Через три-четыре дня отек спадет, и вы сможете увидеть, как выглядит нос. Если же сомнения в правильной форме носа останутся, обратитесь к оториноларингологу, чтобы пройти осмотр и при необходимости выполнить репозицию костей носа до того, как перелом срастется и сформируется костная мозоль[17]. Обычно это происходит к десятому дню после травмы.

Если у ребенка нос после перенесенной травмы кривой или он не может им нормально дышать, обратиться к врачу нужно сразу после травмы. Рентген хоть и является самым распространенным и дешевым методом визуализации, но не считается золотым стандартом диагностики переломов носа. Лучший инструментом при патологиях ЛОР-органов – компьютерная томография. В случае с травмой носа она более детально отобразит все костно-травматические изменения, что позволит врачу эффективно провести менее инвазивное лечение.

И не унывайте! Пусть носы у детей и притягивают к себе травмы, большинство из них прекрасно заживают сами по себе.

Глава 4

Дошкольный и младший школьный возраст

Третья глава будет посвящена сразу двум периодам детства: дошкольному – от 3 до 6–7 лет и младшему школьному возрасту – от 6–7 до 11–12 лет.

Инфекционные риниты

Какие воспоминания связаны у вас с тем временем, когда ребенок наконец пошел в детский сад? Скорее всего, первые пару недель вы привыкали к неожиданно появившемуся свободному времени, которое не знали, на что потратить, или же радовались долгожданному выходу на работу. Потом первая болезнь, к чему вы были морально готовы, ведь в саду все дети рано или поздно заболевают. Две недели дома, заветная справка из поликлиники о выздоровлении. Три-четыре дня в саду и новая болезнь. В вас закрадывается сомнение, а долечили ли ребенка? Как так – пару дней в саду и снова на больничном? Когда ситуация повторяется, вопросов становится все больше, и вот через пару месяцев вы уже обладатель бесчисленного количества спреев, капель, сиропов, соплеотсосов и дергающегося от всего происходящего глаза.

Если в предыдущем абзаце вы увидели себя, то это глава для вас.

Как часто в норме болеют дети дошкольного возраста?

Любой ребенок-детсадовец будет и должен болеть. Должен он это делать для становления своего иммунитета, а не потому, что хочет довести вас до нервного срыва.

Среднее количество вирусных инфекций у ребенка, посещающего детский сад или различные развивающие кружки, достигает 10–12 эпизодов с сентября по апрель-май. То есть до двух инфекций в месяц и это нормально!

Острый риносинусит

Как правило, ребенок переносит острую вирусную инфекцию (ОРВИ) с картиной воспаления верхних дыхательных путей: риноаденоидит[18] и риносинусит[19].

В 2020 году был опубликован согласительный документ по риносинуситу EPOS 2020, в котором было представлено определение острого риносинусита у детей. Он диагностируется при внезапном появлении у ребенка двух или более симптомов:

• затруднение носового дыхания/заложенность носа;

• выделения из носа;

• кашель (днем и ночью).

Рис. 38. Заболеваемость разливными формами ОЛБ: насморк, поствирусный риносинусит и острый бактериальный риносинусит (ОБРС).

Антибиотики показаны лишь небольшой части больных ОБРС. Большинство риносинуситов имеют вирусную природу. Это обычная простуда, склонная к саморазрешению в течение 10 дней, требующая только симптоматической терапии, направленной на улучшение качества жизни.

Тогда почему ваш ребенок ходит с соплями и заложенным носом по три недели? Во-первых, после окончания одной ОРВИ организм не защищен от возможного начала нового вирусного воспаления. Во-вторых, есть такое понятие, как поствирусное воспаление, или поствирусный риносинусит. Это состояние, когда симптомы болезни усиливаются через пять-шесть дней или сохраняются более 10 дней, но при этом каждый эпизод не превышает 12 недель.

Острый бактериальный риносинусит

Лишь незначительная часть острого риносинусита имеет бактериальное происхождение, еще реже вирусный риносинусит осложняется бактериальным воспалительным процессом.

Острый бактериальный риносинусит определяется по трем симптомам из пяти приведенных ниже:

• обесцвеченное отделяемое из полости носа;

• сильная лицевая боль (часто односторонняя);

• температура > 38 °C;

• повышенный уровень CRB/СОЭ в анализах крови;

• «вторая волна» болезни.

Рис. 39. Определение острого риносинусита

Насколько информативен цвет слизи?

Пару слов об обесцвеченном отделяемом. Это не значит, что сопли должны быть прозрачными – они будут молочно-белыми. Зеленые сопли никогда не сигнализировали о бактериальном воспалении. Такой цвет слизи обусловлен гибелью большого количества вирусов и выделениями ими красящего пигмента. Данное состояние характерно для периода выздоровления во время вирусного риносинусита. Но это не значит, что зеленые сопли не могут быть при бактериальном воспалении, а молочно-белые – при вирусном или поствирусном. Именно поэтому цвет слизи играет незначительную роль в диагностике причины воспаления.

Как протекает острый вирусный риносинусит?

Давайте подробно разберем, как обычно протекает вирусный, а следом за ним поствирусный период болезни, но помните, что мы рассматриваем только наиболее типичное течение инфекции.

В первые дни пациента беспокоит выраженная заложенность носа, выделения из носа, признаки общей интоксикации: слабость, ломота, головная боль. Резкого подъема температуры обычно не происходит, она достигает максимума ко 2–3-му дню болезни и постепенно снижается до нормальных значений к 7–8-му дню. Наибольшая выраженность остальных симптомов бывает на 3–4-й день – так называемый «пик» болезни, после которого жалобы постепенно сходят на нет. Головная боль и другие признаки интоксикации могут сохраняться до того момента, пока не спадет температура. Обычно в это же время проходит и заложенность носа, а вот кашель и выделения из носа, такие как ринорея (насморк и отделяемое из ноздрей), так и постназальный затек (стекание слизи по задней стенке глотки, которое и является причиной кашля в 9 из 10 случаев), могут сохраняться до 10–14 дней. По исчезновении всех симптомов врач понимает, что пациент поправился и может вести обычную жизнь: посещать детский сад, школу, ходить в гости, вакцинироваться, как и до болезни. Но что, если жалобы не проходят?

Рис. 40. Общие симптомы простуды

Когда диагностируют поствирусный риносинусит?

• если симптомы риносинусита сохраняются более 10 дней без улучшения состояния;

• если после кратковременного улучшения пациент снова жалуется на симптомы со стороны носа на фоне хорошего общего самочувствия.

Данное состояние не означает, что у ребенка развивается бактериальная инфекция, поскольку лишь у небольшого процента заболевших вирусным риносинуситом будет наблюдаться бактериальное осложнение ОРВИ.

Почему развивается поствирусное воспаление?

Причины и механизмы развития поствирусного риносинусита пока неясны. Считается, что вирусная инфекция полости носа и околоносовых пазух вызывает много различных изменений, включая инфильтрацию[20] и активацию различных воспалительных клеток в слизистой оболочке носа, а также нарушение мукоцилиарного клиренса.

Что такое мукоцилиарный клиренс?

Мукоцилиарный клиренс – основной механизм защиты полости носа, благодаря которому дыхательные пути очищаются от слизи и инородных частиц. Это сложный процесс, заключающийся в скоординированной работе специальных клеток.

Рис. 41. Строение слизистой оболочки дыхательных путей

Дыхательные пути выстланы слоем слизи (мукусом), которая вырабатывается бокаловидными клетками, входящими в состав эпителия слизистой оболочки.

Мукус действует как липкий барьер, задерживающий вдыхаемые частицы и патогены: пыль, аллергены, бактерии и вирусы. Реснитчатые клетки содержат на своей поверхности реснички – волосковидные выросты, играющие главную роль в очистке слизистой оболочки. Реснички бьются согласованными волнообразными движениями, проталкивая слизь от передних отделов носа в носоглотку. Этот процесс и называется мукоцилиарным клиренсом.

Как только слизь попадает в носоглотку, а оттуда – в нижние отделы, она отхаркивается при кашле. Постназальный затек, вызывающий длительный и непродуктивный кашель, есть не что иное, как большое количество слизи, стекающее по стенкам горла.

На мукоцилиарный клиренс могут влиять различные факторы, такие как курение, загрязнение воздуха, инфекции и ряд хронических системных заболеваний.

Можно сказать, что для большинства пациентов это период до полного разрешения всех симптомов после перенесенной вирусной инфекции. Почему полного разрешения симптомов, а не выздоровления? Потому что на данном этапе уже нет острого воспаления. Человек с поствирусным риносинуситом все еще страдает от насморка, кашля, заложенности носа, гнусавости голоса, но он не заразен для окружающих и может жить привычной жизнью.

Как долго длится поствирусный период болезни?

Средняя продолжительность поствирусного ринита составляет около 2–3 недель, но в некоторых источниках говорится о нескольких месяцах, во время которых происходит постепенное разрешение симптомов. И, безусловно, на фоне данного состояния пациент может перенести новую вирусную инфекцию. Особенно это касается детей, посещающих образовательные учреждения. Так и получается, что ребенок три недели сидит дома – что по большому счету вовсе не обязательно, ведь с поствирусным воспалением можно посещать садик так же, как и с аллергией на березу в период ее цветения, – а после выхода в сад, через три-четыре дня, снова заболевает.

Чем лечить?

Как бы сильно этот порочный круг ни ухудшал социальную жизнь ребенка и его родителей, волшебной таблетки, способной купировать все симптомы за пару дней, к сожалению, нет.

И вирусный, и поствирусный риносинусит – самопроходящие заболевания и требуют только симптоматической терапии.

Сосудосуживающие спреи

В первые несколько дней для снятия заложенности носа разрешается использовать сосудосуживающие спреи, за исключением препаратов с нафазолином из-за их выраженных побочных эффектов на сердечно-сосудистую систему, особенно у детей. К сожалению, зарегистрирован уже не один случай, когда на фоне терапии нафазолином дети оказывались в отделениях реанимации с жизнеугрожающими аритмиями и нарушением дыхания.

Другие препараты данной группы не обладают столь сильным побочным действием, но все равно достаточно коварны: они БЫСТРО ВЫЗЫВАЮТ ПРИВЫКАНИЕ, и это одна из причин, по которой врачи не рекомендуют их длительное применение. Вторая причина заключается в том, что после третьих суток болезни заложенность носа чаще всего вызвана большим количеством слизистого или иного отделяемого в полости носа, так что в сосудосуживающих спреях просто нет смысла.

Но что делать, если нос все еще не дышит, а использовать сосудосуживающие уже нельзя? Есть ли альтернатива?

Промывания носа солевым раствором

Все вы наверняка знакомы с «морской водой» для промывания носа. По факту, это 0,9–1 % раствор натрия хлорида – обычный изотонический или физиологический раствор, который можно купить в аптеке или приготовить самостоятельно: подробный рецепт был описан в начале книги.

Помимо изотонического раствора существует и гипертонический раствор натрия хлорида с концентрацией 3–3,5 %. Может ли он заменить сосудосуживающие спреи?

Рис. 42. Приготовление солевого раствора для промывания носа

Впервые об этом задумались еще в 90-х годах прошлого столетия, но активно стали изучать вопрос только в 2000-х. Исследований довольно много, но, на мой взгляд, полноценная оценка влияния таких растворов на мукоцилиарный клиренс была дана в работе 2011 года. В этом исследовании достаточно высокого качества не удалось обнаружить улучшение работы мукоцилиарного клиренса после семидневного применения спрея, но также не было установлено и ухудшения его работы, что очень важно.

Однако удалось определить, что гипертонический спрей объективно, по данным риноманометрии[21], и субъективно улучшал у испытуемых носовое дыхание. Особенность данного раствора в том, что он должен как лекарственное средство задержаться на слизистой полости носа, поэтому использование 3–3,5 % концентрации в баллонах для промывания носа не улучшает качество жизни в сравнении с промыванием носа обычным изотоническим раствором. В форме спрея и при постоянном, ежедневном применении по нескольку раз в день на 3–4 сутки, согласно ряду исследований, их эффект начинает быть сопоставим с эффектом сосудосуживающих средств.

Объемное промывание носа

Для борьбы с заложенностью носа, обусловленной скоплением слизи, более эффективным является объемное промывание носа, или промывание high volume, low pressure. В этом случае используются различные системы, которые позволяют промыть все отделы полости носа путем вливания раствора в одну ноздрю и его выделения из второй. В настоящее время выбор устройств для подобного промывания достаточно велик: можно выбрать приспособления без создаваемого принудительного давления или с ним, есть даже шприцы с мягкими силиконовыми насадками для промывания носа у грудных детей с трех месяцев.

Рис. 43. Приспособления для объемного промывания носа

И нет, «намыть» отит таким способом нельзя. Это в принципе невозможно, а вот профилактировать его развитие вам вполне под силу. Но об этом мы поговорим в третьей главе.

Аппаратное промывание «кукушка»

Каждый раз, когда звучит словосочетание «промывание носа», где-то рядом эхом отдает «кукушка». «Кукушка», или, если быть точным, перемещение лекарственных средств по Проетцу, было разработано американским оториноларингологом Артуром Вальтером Проетцом в 30-х годах XX века и предназначалось для введения препаратов в клиновидную пазуху при лечении изолированных сфеноидитов[22].

Рис. 44. Схематичное изображение выполнения «кукушки»

Достигалось это путем определенного положения головы, заливания в полость носа раствора так, чтобы он оказывался в области клиновидной пазухи, а потом отсасывания воздуха из носа и, соответственно, из клиновидной пазухи. Раствор заполнял пазуху и мог находиться там от 12 до 72 часов, что, по мнению автора, было достаточно для достижения лечебного эффекта. В настоящее время мы знаем гораздо больше о механизмах развития воспалительного процесса и о неэффективности данной процедуры, особенно учитывая тот факт, что сегодня в большинстве случаев она используется совсем не так, как изначально задумывалась.

Пункция, или «прокол» пазухи

Упомянув «кукушку», нельзя не остановиться на «проколах» пазухи. Лечебно-диагностическая пункция верхнечелюстных пазух в настоящее время используется достаточно редко, опять же по причине того, что ЛОР-врачи сегодня гораздо лучше понимают процесс воспаления в околоносовых пазухах и то, как организм с ним борется. Но это не значит, что пункцию нельзя использовать, скажем, для купирования выраженного болевого синдрома или для забора содержимого пазухи на посев с определением чувствительности к антибактериальным препаратам после нескольких безуспешных курсов терапии антибиотиками. Рутинно данная процедура не выполняется. Однако, если вам или вашему ребенку ее все-таки провели, не стоит волноваться: тезис «прокололи один раз, будешь прокалывать всю жизнь» всего лишь миф. Либо же есть какой-то стойкий, часто рецидивирующий процесс, который необходимо решить однократно путем выполнения полноценного оперативного вмешательства, чтобы раз и навсегда прервать порочный круг из ежегодных пункций.

НПВС и жаропонижающие средства

Для купирования интоксикации можно использовать ибупрофен или парацетамол, а взрослым разрешены различные саше с комбинированными препаратами.

Топические стероиды

При длительно протекающем поствирусном риносинусите можно применять интраназальные глюкокортикостероиды (ИГКС) на срок от 1,5 месяцев. Но если у взрослых есть достаточное количество исследований, подтверждающих их эффективность, то у детей таких исследований немного, они сравнительно небольшие, так что достоверно оценить действие ГКС пока нельзя. Зато мы точно знаем, что они безопасны даже при длительном использовании.

Вероятно, вы заметили, что за последние пару лет топические стероиды для полости носа перешли из разряда «Как вы можете такое капать, это же гормоны!» в «Ну попшикайте, должно стать получше». За это время ИГКС стали назначать при насморке направо и налево, несильно разбираясь в причинах заболевания и не задумываясь о целесообразности такой терапии. Успели появиться «авторские схемы»: препараты назначают в разных дозировках, с разной продолжительностью применения и разными схемами отмены.

Как работают ИГКС?

Топические стероиды – обширная группа лекарств с разными действующими веществами и не всегда схожими подходами к терапии. Несмотря на минимальные побочные эффекты, это серьезные препараты, которые нельзя назначать по собственному усмотрению. ИГКС обладают доказанной эффективностью и имеют четкие показания к применению – их-то мы и обсудим.

Пятьдесят лет лет назад, в 1973 году, British Medical Journal опубликовал статью о применении интраназального аэрозоля беклометазона дипропионата при аллергическом рините. Автор сообщал об отсутствии системного действия и высокой эффективности в лечении аллергического ринита. С тех пор началась новая эра в лечении аллергических и неаллергических заболеваний верхних дыхательных путей. На данный момент зарегистрированы следующие глюкокортикостероиды: беклометазон, будесонид, флутиказона пропионат, флутиказона фуроат и мометазона фуроат. Согласно исследованиям, активное лечение топическими стероидами проходят около 30 % взрослых, 40 % подростков и 50 % детей.

В настоящее время мы знаем, что ИГКС показаны не только при аллергическом рините, но и при многих других воспалительных состояниях. Например, считалось, что топические стероиды не следует применять при воспалительных процессах инфекционного характера, то есть при любой нейтрофильной инфильтрации слизистой[23]. Однако многочисленные клинические испытания, проведенные за последние 50 лет, доказали полезность ИГКС для терапии многих воспалительных состояний полости носа.

Рис. 45. Правила использования ИГКС

Причиной активного использования ГКС в терапии многих заболеваний является множественность механизмов их действия. Стероиды приводят к подавлению продукции медиаторов воспаления и оказывают противоаллергическое и противоотечное действие, так как ограничивают выработку тучных клеток и гистамина – медиаторов аллергии. При этом применение ГКС в качестве системных препаратов вызывает опасения по причине их многочисленных побочных эффектов.

Местная терапия респираторных аллергий практикуется еще с 1950-х годов. Но препараты того времени были похожи на системные ГКС, поскольку секрет кроется не в месте введения лекарства, а в его фармакокинетических[24] свойствах. Интраназальные препараты гидрокортизона или преднизолона по-прежнему остаются системными ГКС.

Для беклометазона и других ИГКС характерна значительная инактивация (потеря или уменьшение активности) при первом прохождении через печень. Поэтому их системное действие практически не наблюдается ни в клинических, ни в лабораторных исследованиях. Они обладают малой биодоступностью[25], что делает их безопасными препаратами.

Особый интерес представляют топические стероиды фуроатного класса: мометазона фуроат и флутиказона фуроат. Они очень медленно поступают в системный кровоток, быстро метаболизируются в печени и не оказывают центрального действия на организм, но при этом прекрасно всасываются в слизистую оболочку носа. Благодаря таким фармакокинетическим свойствам эти препараты имеют максимальный терапевтический результат при минимальном побочном эффекте.

На сегодняшний день мы знаем, что топические стероиды применяют при следующих заболеваниях верхних дыхательных путей с различными воспалительными механизмами:

• аллергический ринит;

• некоторые формы неаллергического ринита, в частности неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (NARES)[26];

• острый риносинусит;

• хронический риносинусит с полипами носа и без них;

• гипертрофия аденоидов.

Насколько целесообразно применять ИГКС при вирусном и поствирусном риносинусите?

Действенность топических стероидов в терапии вирусного риносинусита пока не установлена, в отличие от терапии бактериального риносинусита.

Кокрановский метаанализ от 2009 года показал, что применение ИГКС отдельно или в сочетании с антибактериальной терапией эффективно для лечения острого бактериального риносинусита. В EPOS-2012 и в обновлении от 2020 года рекомендованы высокие дозы ИГКС в качестве терапии выбора при этом заболевании.

Что касается использования ИГКС в терапии поствирусного риносинусита, то в настоящее время данных очень мало. Поиск на PubMed[27] выдает всего 5 статей, и ни в одной не упоминается применение топических стероидов. Все, что мы знаем на сегодняшний день, изложено в EPOS-2020. Есть исследования, проводившиеся среди взрослых, в которых несколько рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ)[28] с мометазона фуроатом, одно – с флуткизанона фуроатом. По детям обнаружилось всего две работы: в первой сравнивали терапию амоксициллином с терапией амоксициллином и ИГКС, а во втором – ИГКС с будесонидом в сравнении с плацебо, плюс дети получали амоксициллин на протяжении всей терапии.

Каков же вывод? Назальные кортикостероиды действительно снижают общее количество симптомов у взрослых и детей, страдающих острым поствирусным риносинуситом. Однако, основываясь на умеренном качестве доказательств и небольшом размере эффекта, руководящий комитет EPOS-2020 рекомендует назначать ИГКС только в случаях необходимости уменьшения симптомов заболевания у взрослых и не может рекомендовать их применение у детей.

Назначают ли ГКС при бактериальной инфекции?

Если происходит так, что вирусный риносинусит осложняется бактериальным воспалением, симптомы приводились выше, то в его терапии показано использование интраназальных глюкокортикостероидов и системных антибиотиков. Местные антибактериальные спреи не показали должного действия в лечении бактериального риносинусита. По этой причине они уступают в эффективности системным препаратам.

У взрослых при нетяжелом течении бактериального риносинусита разрешается даже ограничиться только топическими стероидами с оценкой эффективности проводимой терапии на 4–5-е сутки. Только 1 из 9 бактериальных риносинуситов у взрослых требует назначения антибиотиков, остальные вполне успешно выздоравливают без них. Но это достоверно известно и применимо исключительно ко взрослым пациентам, по детям такой информации пока нет.

Можно ли применять муколитики?

Другие препараты не показали своей эффективности в ускорении разрешения симптомов или в улучшении качества жизни. Даже муколитические препараты, которые разжижают мокроту и облегчают ее выведение из дыхательных путей. Детям до 5–6-летнего возраста многие ассоциации врачей-педиатров запрещают их использование из-за высокого риска осложнений. Муколитики увеличивают количество мокроты во всей системе дыхательных путей, в том числе и в легких. Дети дошкольного возраста ввиду незрелости нервной системы не умеют полноценно ее откашливать, что может привести к застою слизи в легких и развитию пневмонии или бронхобструкции[29].

В чем различия риносинусита, синусита и гайморита?

Если вы обратили внимание, я преимущественно использую слово «риносинусит», не упоминая отдельно синусит или гайморит. Дело в том, что в воспалительный процесс вовлекается не только полость носа, но и околоносовые пазухи. Степень их участия в воспалении может быть различной. Вы можете даже не подозревать, что с пазухами что-то не так, а можете, наоборот, испытывать характерные симптомы: от легкого дискомфорта до выраженных болей в области под глазами или лба. Получается, что любая ОРВИ протекает с синуситом или частным случаем синусита, воспалением верхнечелюстных пазух – гайморитом.

Рис. 46. Параназальный синусит

К слову, помимо верхнечелюстных пазух, у нас еще есть и лобные пазухи, клиновидные и клетки решетчатого лабиринта – маленькие ячейки решетчатой кости, которые располагаются между глаз, по обе стороны от перегородки носа. По этой причине в диагностике риносинусита не требуется выполнение рентгенографии околоносовых пазух. Ее проведение оправдано только при сложных клинических случаях и отсутствии компьютерной томографии. Рентген пазух носа также не применяется для диагностики бактериального воспаления, а это значит, что по нему нельзя принимать решение о назначении антибактериальных препаратов.

Я уже подчеркивал, что частый и длительный насморк в дошкольном возрасте – особенно у ребенка, посещающего детский сад или другие образовательные учреждения, – абсолютно нормальная реакция организма на встречу с новыми вирусами. Но что, если это не так, и теория под названием «во всем виноваты аденоиды» вовсе не теория, а тщательно скрываемая истина и всемирный заговор?

Гипертрофия аденоидов

Аденоиды (глоточные миндалины) представляют собой скопление лимфоэпителиальной ткани в области свода и задней стенки носоглотки. Они входят в лимфоидное глоточное кольцо Вальдейера – Пирогова – группы лимфоэпителиальных органов, включающих также парные небные миндалины, трубные миндалины в носоглотке и язычную миндалину.

В совокупности все они участвуют в иммунной системе слизистой оболочки глотки. Миндалины расположены на входе в желудочно-кишечный тракт и в дыхательные пути, где служат первой линией защиты на пути патогенных микроорганизмов, попадающих через рот или нос.

Рис. 47. Строение ротоглотки

В аденоидах у ребенка сконцентрирована основная масса лейкоцитов, можно сказать, это их «тренировочная база» – на протяжении всего детства именно там они учатся быстро распознавать инфекции, то есть формируют иммунологическую память. Наибольшая иммунная активность миндалин наблюдается у детей в возрасте от 3 до 10 лет, именно поэтому аденоиды наиболее заметны в это время, а по достижении ребенком 8–10 лет они начинают уменьшатся и исчезают полностью к 12–14 годам.

Очевидно, что аденоиды – очень нужный и важный для ребенка орган. Но как получается, что именно он доставляет больше всего проблем на протяжении всего дошкольного и младшего школьного возраста?

Для того, чтобы полноценно разобраться в этом вопросе, нам необходимо вернуться к мысли о том, что воспаление всегда затрагивает и полость носа, и околоносовые пазухи. Аналогично пазухам у взрослых, аденоидная ткань вовлекается в любой воспалительный процесс, так что каждая ОРВИ будет протекать с картиной риноаденоидита. А поскольку мы уже знаем, что ребенок может заболевать новой ОРВИ до 2 раз в каждые месяц-полтора, между которыми встречаются эпизоды поствирусного воспаления, то достаточно сложно представить себе хронический аденоидит, на который списывают все проблемы и который все активно пытаются лечить. Теоретически такое состояние, безусловно, возможно, но диагностировать его на практике весьма проблематично, учитывая, что быть постоянном воспаленными – прямая функция аденоидов, и термин «хронический аденоидит» нигде в зарубежной медицинской литературе не встречается.

Почему аденоиды мешают жить ребенку и беспокоят родителей?

Мы знаем, что аденоидная (лимфоидная) ткань присутствует в организме у каждого ребенка и что она может быть абсолютно любого размера. Да, в настоящее время достоверно известно, что аденоиды способны занимать разное пространство носоглотки и как вызывать, так и не вызывать жалобы.

Важно помнить, что под жалобами со стороны аденоидов понимается нарушение носового дыхания, или обструкция, а не постоянные сопли и частые ОРВИ. Скорее наоборот. Поскольку аденоидная ткань является частью периферической иммунной системы, она всегда с той или иной силой отвечает на воспаление, будь то вирусная/бактериальная инфекция или аллергическая реакция. На этом фоне нередко происходит ее «увеличение», которое приводит к нарушению носового дыхания в ночное время – синдрому обструктивного апноэ сна (СОАС).

Рис. 48. Увеличенные аденоиды

СОАС зачастую ассоциируется с остановками дыхания во сне. Стоит учитывать, что остановки дыхания – это достаточно тяжелая степень течения обструкции. В легкой или среднетяжелой форме будут превалировать сопение, храп, сон с открытым ртом. Днем вы также можете заметить, что у ребенка постоянно открыт рот (ротовое дыхание), появилась гнусавость голоса, рассеянность, «синяки» под глазами. Эти симптомы и объединяют в термин «гипертрофия аденоидов». Получается, что лечат не саму аденоидную ткань, а ее увеличение, которое из-за частых вирусных инфекций сохраняется на протяжении длительного времени, доставляет выраженный дискомфорт и негативно влияет на когнитивно-психическое развитие ребенка.

Гипертрофия аденоидов и ГЭРБ

Довольно часто в патологии аденоидов винят желудок, кишечник и молочные продукты. В октябре 2018 года опубликован анализ 6 наиболее качественных исследований (с участием 548 человек), рассматривавших взаимосвязь гастроэзофагиальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и аденоидов. И такая связь действительно подтверждена. Но надо помнить, что у детей ГЭРБ – относительно редкая патология, которая проявляется не только назальными симптомами.

Есть также публикации, указывающие, что ингибиторы протонной помпы (ИПП), применяемые в рамках терапии ГЭРБ, не показали эффективности в лечении гипертрофии аденоидов. Пациенты были разделены на две группы: одни получали ИПП, вторые – плацебо. Улучшение наступило в обеих группах, что ставит под сомнение связь между жалобами, характерными для ГЭРБ, и симптомами, сопровождающими гипертрофию аденоидов.

Как диагностируют гипертрофию аденоидов?

Сбор анамнеза

Существенное значение в диагностике гипертрофии аденоидной ткани у детей играет анамнез. Когда родители приходят на прием с видеозаписями ночного дыхания. Когда имеют представление, что открытый рот и ротовое дыхание бывают не только по причине увеличенных аденоидов, и проводят домашние тесты: прикрывают ребенку рот и оценивают качество носового дыхания. Все это сильно помогает в понимании патологии, ведь оториноларинголог видит ребенка бодрствующим, а не спящим. Информативны также различные тесты, разработанные для диагностики СОАС у детей. Самый популярный среди них – тест Мичиганского университета. Вот QR-код на его перевод и адаптацию:

Рентгенография в боковой проекции

Соотношение аденоидов и носоглотки было впервые описано М. Фудзиокой и другими исследователями в 1979 году. Авторы попытались измерить эту пропорцию у большого количества здоровых детей. В 1989 году появилась публикация, в которой указывалось, что среднее значение коэффициента AN (соотношение А к N, где А – размер аденоидов, N – размер носоглотки) для детей, отобранных для аденоидэктомии[30], составило 0,71. Параллельно ученые провели опрос среди родителей о наличии у детей симптомов нарушения дыхания и сделали вывод, что коэффициент AN > 0,71 может считаться показателем патологического увеличения аденоидов. Не так давно, в 2019 году, был проведен метаанализ этого и более поздних методов диагностики гипертрофии аденоидов по боковой рентгенографии. Признано, что метод AN ratio остается самым удобным и наиболее точным.

Рис. 49. Оценка аденоидов на боковой рентгенографии

Рентген в боковой проекции полезен для выявления гипертрофированных аденоидов, однако он плохо визуализирует открытые дыхательные пути, что приводит к ряду ложноположительных диагнозов почти в 40 % случаев, когда размер аденоидов или мягкого неба небольшой, но пространство дыхательных путей также невелико.

Кроме того, принципиальную роль играет любое изменение положения тела в ходе процедуры, поскольку тип дыхания во время рентгенографии оказывает сильное влияние на внешний вид мягких тканей носоглотки и верхних дыхательных путей. Боковые изображения рентгенограммы должны быть получены во время носового вдоха, когда мягкое небо расположено низко, а переднезадний диаметр полости носоглотки максимален. Снимки, сделанные во время выдоха, покажут сужение полости носоглотки, вызванное поднятием мягкого неба.

Как объяснить двухлетнему ребенку, когда вдохнуть, а когда выдохнуть? Никак. Основным ограничением этого метода является то, что трехмерная структура дыхательных путей представляется в виде двумерного изображения. Боковой снимок не позволяет точно оценить мягкие ткани, а объемная оценка невозможна, поскольку наложение многочисленных структур может сильно исказить 2D-изображение.

Эндоскопия носоглотки

Золотой стандарт в диагностике причин обструкции верхних дыхательных путей. Во время эндоскопии мы можем:

• подробно исследовать полость носа и ее патологию (искривление перегородки носа, увеличение нижних носовых раковин);

• осмотреть носоглотку;

• оценить состояние аденоидной ткани и размер свободных дыхательных путей;

• исключить новообразования;

• обследовать состояние глоточного отверстия слуховой трубы;

• выявить гипертрофию трубных валиков[31].

Рис. 50. Эндоскопия носоглотки

У эндоскопического исследования есть один большой минус – это инвазивная процедура. Она безболезненная, но довольно неприятная, так что не каждый ребенок даст ее провести. Да и эндоскоп, к сожалению, в наших реалиях есть далеко в каждой больнице.

Компьютерная томография

Конусно-лучевая компьютерная томография (КТ) – клинически простой, надежный и неинвазивный инструмент диагностики, позволяющий одновременно визуализировать всю структуру и поперечный разрез носоглотки и измерить размер аденоидов, а также объем дыхательных путей у детей с аденоидной гипертрофией.

КТ обладает высокой точностью, но на ее результат влияют многие факторы, такие как длина и осевая площадь дыхательных путей, толщина мягкого неба, положение пациента во время процедуры, а также сам процесс дыхания. Задерживал ли пациент дыхание во время исследования? Или он вдохнул/выдохнул?

После выполнения КТ мы получим красивую трехмерную картинку – некие цифры, которые должны сказать нам об обструкции дыхательных путей. Но, к сожалению, это пока лишь теория и нарабатываемая база знаний. На сегодняшний день нельзя сказать, что у ребенка с неким объемом сужения дыхательных путей на уровне носоглотки и аденоидов обязательно есть обструкция дыхания и что возникла она именно по причине гипертрофии аденоидной ткани.

Риноманометрия

В январе 2021 года был опубликован метаанализ, посвященный диагностике обструкции дыхания, вызванной увеличением аденоидной ткани, путем выполнения риноманометрии.

Риноманометрия – это оценка проходимости дыхательных путей. В ходе теста пациент дышит в отоларингологические оливы или специальную маску. На экране компьютера формируется график, на котором видно, где происходит уменьшение потока воздуха и его скорости, а также где повышается или понижается давление потока.

Основная проблема заключается в том, что не существует эталонного теста для интерпретации результатов. К тому же, нормальные значения сопротивления меняются с возрастом, что тоже затрудняет оценку результатов в случаях, находящихся в границах нормы. Как следствие, информативность риноманометрии в целях диагностики аденоидной гипертрофии остается под вопросом. Тест необходимо провести как минимум дважды – до и после удаления аденоидов.

Рис. 51. Риноманометрия

Помимо этого, риноманометрия – времязатратное исследование, процедура в среднем занимает до 20 минут. Неясно также, какой тип риноманометрии следует использовать. В идеале для определения степени обструкции дыхания следует выбрать задний тест, поскольку именно он измеряет сопротивление под гипертрофированной аденоидной тканью, а не перед ней. Однако задняя риноманометрия хуже переносится детьми, поскольку требует помещения пластиковой трубки в ротоглотку.

К сожалению, до сих пор не существует совершенного метода диагностики гипертрофии аденоидов. Поэтому предпочтительнее использовать комбинацию всех доступных инструментов, чтобы получить наиболее полную картину.

Аллергия и аденоиды: есть ли связь?

С одной стороны, аллергия – важный фактор риска развития аденотонзиллярной патологии у детей, но в то же время в литературе имеются противоречивые данные. В 2021 году вышел большой метаанализ 21 статьи, собравший всю имеющуюся информацию по этой теме за последнее десятилетие.

Авторы пришли к выводу, что связь между аллергией и сочетанной аденотонзиллярной патологией, а также изолированной аденоидной гипертрофией все-таки есть, а вот между аллергией и изолированной гипертрофией небных миндалин – нет.

Аллергия практически никогда не является причиной обструкции, что обусловлено низким, по сравнению с инфекционным воспалением, уровнем вовлеченности аденоидов в воспалительный процесс и более слабыми клиническим проявлениями. Но аллергическая реакция может ухудшать течение болезни и повышать риск недостаточного эффекта как от консервативного, так и от хирургического лечения.

Нельзя также упускать из виду, что миндалины меняют свой размер в зависимости от возраста, с максимальным их ростом между 3 и 8 годами, поэтому все результаты исследований необходимо оценивать соответственно возрасту. Кроме того, положительные реакции на прик-тесты[32] тоже могут сильно зависеть от возраста, так как аллергены по-разному экспрессируются в разных возрастах.

Лечение

Как мы уже выяснили, мы лечим не сами аденоиды, а их гипертрофию. Гипертрофия аденоидов – это наличие патологических процессов и жалоб на обструкцию носового дыхания, прежде всего в ночное время. Если нет жалоб, то нет и гипертрофии аденоидов, даже если инструментально подтверждено их наличие и они занимают некий объем от полости носоглотки.

Напомню, что в основном беспокоящие симптомы, которые возникают при увеличении аденоидной ткани, связаны с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС). Именно поэтому ряд исследований, посвященных вопросам лечения гипертрофии аденоидов, ставит целью изучение эффективности препаратов по купированию СОАС, а не гипертрофии аденоидов.

Консервативное лечение

В настоящее время в основе консервативной терапии гипертрофии аденоидов лежат препараты из групп ИГКС и антилейкотриеновых препаратов.

ИГКС

В 2015 году вышло большое исследование, рассматривавшее эффективности ИКГС (мометазон и пр.) при гипертрофии аденоидов. Было отобрано 8 исследований высокого качества, которые объединили в один метаанализ. В результате использования ИГКС у пациентов наблюдалось уменьшение заложенности носа, храпа, кашля, ринореи по сравнению с контрольной группой. Также улучшение состояния отмечалось у пациентов с экссудативным отитом[33], протекающим на фоне гипертрофии аденоидов. Впоследствии эти данные были подтверждены в метаанализе 2021 года с пометкой о длительной терапии топическими стероидами.

Вообще, публикаций высокого качества по применению ИГКС при гипертрофии аденоидов предостаточно: только за последние 13 лет можно найти около 70 исследований. Все они построены на том, что гипертрофия аденоидов – это состояние аденоидной ткани, приводящее к СОАС. Иными словами, авторы оценивают влияние стероидов именно на СОАС. Все они говорят о статистически значимом улучшение у детей с гипертрофией аденоидов, получающих ИГКС, что позволяет рассматривать топические стероиды как эффективный способ медикаментозной терапии взамен оперативному вмешательству. Курс лечения в описанных случаях составляет не менее 1,5 месяцев, а в некоторых терапия длилась до 6 месяцев, наиболее распространенной дозировкой была доза в 200 мкг в сутки.

Антилейкотриеновые препараты

Все исследования по поводу применения монтелукаста у детей с гипертрофией аденоидной ткани тоже построены вокруг СОАС. Вне зависимости от того, изучали ли монотерапию монтелукастом или сравнивали монтелукаст с ИГКС и их мононазначения. Данные говорят о том, что после лечения исключительно стероидами/монтелукастом или комбинированной терапии (ИГКС + монтелукаст) на протяжении трех и более месяцев у пациентов улучшилось дыхание, стали менее выраженными симптомы СОАС и уменьшился объем аденоидов у детей с легкой степенью СОАС. Комбинированная терапия не показала превосходства над монотерапией монтелукастом или ИГКС, но удалось установить, что при сочетании препаратов эффект от лечения наступает быстрее.

Как врачу, так и родителям важно знать, что оценка действенности терапии по всем исследованиям происходит не ранее, чем через три месяца лечения. Да, эффект, вероятно, наступит значительно раньше, но он, скорее всего, будет недостаточным, а это может снизить комплаентность (приверженность лечению) родителей и заставит их искать альтернативные варианты терапии, если не обговорить такие вещи заранее.

Аденотомия

Существует несколько различных методов, используемых для хирургического удаления аденоидов в зависимости от конкретного клинического случая, предпочтений хирурга и оснащения лечебного учреждения.

Показания к аденотомии следующие:

• отсутствие эффекта от проводимой терапии на протяжении трех и более месяцев;

• частые острые средние отиты (более 4 за год или 3 за полгода);

• частые бактериальные риносинуситы (более 4 за год или 3 за полгода)[34];

• протекающий экссудативный отит, не поддающийся консервативной терапии (более 3 месяцев с двух сторон и 6 месяцев с одной стороны);

• остановки дыхания во сне (один из симптомов тяжелого СОАС)[35].

Стоит сразу сказать, что в настоящее время такие операции должны проводиться только в условиях общего обезболивания, то есть под наркозом. Никаких пыточных кресел с ремнями для рук и головы и вырезания аденоидов без соответствующей анестезии, как было раньше.

Золотым стандартом сейчас признана и адекватная визуализация операционного поля. Она подразумевает введение эндоскопа в носоглотку через нос и вывод изображения на монитор.

Рис. 52. Удаление аденоидов под эндоскопическим контролем

Больше никаких «на глазок» и оценки результатов операции пальцевым методом, когда через рот в носоглотку хирург вводил палец и на ощупь оценивал, достаточный ли просвет для дыхания и не осталась ли в носоглотке аденоидная ткань.

Правда, здесь стоит отметить, что операция называется аденотомия, а не аденоидэктомия, что подразумевает оставление небольшого количества аденоидной ткани в носоглотке. Делается это для того, чтобы предотвратить небно-глоточную недостаточность.

Что такое небно-глоточная недостаточность?

Небно-глоточная недостаточность – это неполное закрытие небно-глоточного сфинктера между ротовой и носовой полостями во время речи или глотания.

Рис. 53. Движение потока воздуха при нормальной речи и при небно-глоточной недостаточности

Симптомы небно-глоточной недостаточности достаточно вариабельны. Самые частые из них:

Гиперназальная речь: речь, характеризующаяся чрезмерным носовым резонансом, или «гнусавость».

Срыгивание из носа: напитки или жидкая пища могут попадать в носовую полость во время глотания.

Трудности с произношением определенных звуков речи. Например, носовых согласных вроде «м» и «н», требующих закрытия ротовых и носовых проходов.

Трудности с глотанием: в тяжелых случаях может нарушаться акт глотания, что приводит к таким проблемам, как аспирация (попадание пищи или жидкости в дыхательные пути).

Лечение обычно предполагает мультидисциплинарный подход и может включать:

Логопедическую терапию. Методики и упражнения, направленные на улучшение дикции и контроль мышц для того, чтобы научиться компенсировать недостаточное смыкание.

Протезные устройства. Для улучшения смыкания глотки и речевой функции могут быть использованы съемные или постоянные протезные устройства, такие как небные обтураторы.

Хирургическое вмешательство. В более тяжелых случаях или когда консервативных мер недостаточно, выполняют хирургические операции, в частности пластику мягкого неба.

Методы аденотомии

Традиционная аденотомия, или выскабливание

Здесь предусмотрено использование кюретки – инструмента в форме ложки с отверстием по середине и острыми краями.

Рис. 54. Кюретка

Шейверная аденотомия

При шейверной аденотомии применяют микродебридер – электрический прибор, представляющий собой полую трубку, к которой крепятся режущие насадки. Микродебридер может точно срезать и сразу отсасывать кровь и аденоидную ткань, обеспечивая хирургу отличный обзор операционного поля. Этот метод приводит к меньшей кровопотере по сравнению с традиционным выскабливанием.

Рис. 55. Микродебридер

Коблация

Коблация предполагает удаление тканей холодной плазмой с помощью специального инструмента – коблатора. Глубина воздействия плазмы на ткани меньше миллиметра, поэтому нижележащие структуры не травмируются. К преимуществам коблации относятся точность, быстрое заживление и реабилитация после вмешательства, а также меньшая выраженность послеоперационной боли.

Однако пока нет достаточного количества исследований, чтобы признать коблацию золотым стандартом в лечении гипертрофии аденоидов. Это звание остается за микродебридером.

Рис. 56. Коблатор

Могут ли аденоиды рецидивировать и вырасти вновь?

В июле 2020 года на этот вопрос был дан ответ в обзорной статье. Проанализировав все публикации 1995–2020 годов, иными словами, все возможные методы хирургического лечения гипертрофии аденоидной ткани, авторы пришли к определенным выводам. Частота ревизионной (повторной) аденоидэктомии в этом исследовании составила 2 %. Чаще всего это были пациенты с сопутствующими заболеваниями в виде аллергического ринита и астмы, что косвенно подтверждает связь аллергического ринита и гипертрофии аденоидов.

Молоко и слизь

Нельзя не затронуть такую животрепещущую тему, как повышенное скопление слизи в носу и носоглотке и употребление в пищу молочных и хлебобулочных продуктов. Тема эта, надо сказать, успела обрасти огромным количеством мифов и прочно укорениться в людском сознании.

Как появилась эта гипотеза?

Чаще всего в статьях ссылаются на «Трактат об астме» Моисея Маймонида (1135–1204), еврейского духовного лидера и придворного врача в Египте. Оригинальная арабская версия рукописи находится в Мадридской библиотеке. Рукописи, написанные на иврите, хранятся в Национальной библиотеке Франции и в Бодлианской библиотеке Оксфорда. В 1984 году в Journal of Asthma был опубликован разбор трактата Маймонида, состоящего из 13 глав. Автора анализа поразил логичный и систематический подход Маймонида к профилактике, диагностике и лечению болезней. Во второй главе средневековый врач описал продукты, которых следует избегать пациентам, страдающим астмой, так как, по мнению Маймонида, они вызывают повышенное выделение мокроты. К ним относятся жирная и обжигающе-горячая пища, продукты, усиливающие газообразование (например, бобы и горох), а также изделия из пшеничной муки грубого помола и мясо. Кроме того, он предостерегает от употребления сыра, а единственное упоминание о молоке заключается в том, что все его виды приводят к «дурной голове», и от них лучше держаться подальше.

Не стоит забывать и про традиционные китайские медицинские тексты, которые также связывают употребление молочных продуктов с повышением секреции мокроты и ее густоты. То же самое утверждение повторяется в книге американского педиатра Бенджамина Спока «Ребенок и уход за ним», впервые опубликованной в 1946 году, а уже к 1998 году проданной в количестве более 50 миллионов экземпляров. К сожалению, в последней редакции от 2011 года по-прежнему можно встретить следующую фразу: «Молочные продукты могут вызывать большое количество осложнений, связанных со слизью, и больший дискомфорт при инфекциях верхних дыхательных путей…»

Также существует гипотеза о связи потребления молочных продуктов и увеличения выработки слизи, которая рассматривает белок β-казоморфин-7 (β-CM-7), образующийся при расщеплении определенных видов молока. Этот белок усиливает экспрессию гена MUC5AC, производящего гелеобразующий муцин – основной компонент слизи, выстилающей поверхность дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Однако данное утверждение применимо только к толстой кишке.

Здесь же можно вспомнить и теорию «дырявого кишечника», объясняющую увеличение слизи в дыхательных путях повышенной проницаемостью кишечника во время воспалительных состояний, что позволяет молочным белкам поступать в системный кровоток. Но ОРВИ на кишечную проницаемость никак не влияет. И само собой, нужно иметь в виду, что адекватных научных подтверждений теории «дырявого кишечника» в настоящее время не существует, а вот доказательств, ее опровергающих, – более чем достаточно.

Есть ли научные доказательства?

Самая ранняя работа, автор которой попытался доказать связь между употреблением молока и увеличением выработки слизи, была опубликована в 1948 году в Калифорнии, США. В исследовании доктора Рэя Муса приняли участие 200 респондентов. На вопрос «Замечали ли вы у себя усиление выработки слизи при употреблении молока?» 25 % из них ответили утвердительно. Затем Мус разделил 647 пациентов на три группы в соответствии с их ежедневным потреблением молока (0–5, 6–9, ≥ 10 стаканов в неделю) и не обнаружил никаких различий. Оценка проводилась по жалобам на усиленное выделение слизи в горле, а также по данным осмотра носа и горла. Осмотр прошли 157 участников, не имевших в недавнем времени респираторных заболеваний. В результате у тех, кто пил молоко, по сравнению с теми, кто этого не делал, избытка слизи отмечено не было.

Следующая, более масштабная попытка изучить данный вопрос, состоялась в 1990–1993 годах в Австралии. В первом из трех исследований 60 добровольцев заразили риновирусом-2 и в течение 10 дней вели ежедневные записи о респираторных симптомах и потреблении молока и молочных продуктов. Количество назального секрета фиксировалось при помощи взвешивания. Для этого полученную слизь запечатывали в пробирки сразу после получения. Была собрана информация по 51 добровольцу, что соответствует 510 человеко-дням наблюдения. Испытуемые либо не потребляли молока вовсе, либо потребляли до 11 стаканов в день, а масса полученной слизи варьировалась от 0 до 30,4 г/день. Перед началом исследования также был проведен опрос, в котором 27,5 % испытуемых сообщили о том, что ограничивали потребление молока/молочных продуктов при простуде или назвали их употребление в период болезни вредным. В группе тех, кто упомянул про вред молока при простуде, 80 % респондентов в качестве причины указали «выделение большего количества слизи/мокроты».

По результатам исследования ученые пришли к выводу, что молоко никак не влияло на увеличение отека слизистой и затруднения дыхания как в верхних, так и в нижних дыхательных путях. Не было отмечено и обильного выделения слизи. Наоборот, наблюдалась тенденция к уменьшению кашля при увеличении потребления молочных продуктов в момент приступа. Однако этот эффект не был статистически значимым.

Те участники эксперимента, кто считал, что молоко вызывает выделение слизи или уменьшали потребление его при простуде, сообщали исследователям об усилении кашля и заложенности носа при употреблении молочных продуктов, но это были исключительно субъективные ощущения, которые не подтвердились по результатам исследования.

Та же австралийская группа уже в 1993 году обследовала 169 взрослых, из которых 41 % считали, что молоко виновато в образовании слизи. Таких пациентов попросили описать ощущения, сопровождающие употребление молока. Самой частой проблемой были трудности при глотании и ощущаемая густота слюны и слизи, но не ее повышенное количество. Те, кто верил в связь между молоком и слизью, сообщали о большем количестве респираторных симптомов (чаще всего это был кашель, которым они хотели избавиться от неприятных ощущений в горле) и, соответственно, старались пить его реже. Затем испытуемым предложили либо ароматизированный напиток из коровьего молока, прошедший ультратермическую обработку, либо приготовленный напиток из ультрапастеризованного соевого молока, ничем не отличавшийся на вкус от коровьего. Сразу после употребления 300 мл был отмечен рост трех жалоб среди испытуемых:

• «увеличение актов глотания» – 31 %;

• «налет/дискомфорт во рту, горле или языке» – 39 %;

• «более густая слюна, трудности при ее глотании» – 42 %.

Но разницы между теми, кто пил коровье молоко, и теми, кому достался соевый продукт, выявлено не было. Вероятнее всего, причиной является не физиологическое действие молока, а сенсорные характеристики (вкус и ощущение во рту). Вера участников в связь «молоко – слизь» никак не повлияла на результаты. Никакого воздействия не обнаружилось ни через 4, ни через 24 часа. Похоже, проблемы были обусловлены физическими свойствами слизи, а не ростом ее секреции.

Каков же вывод?

Молоко и правда может вызвать у некоторых людей ощущение, что слизь и слюна становятся гуще и затрудняют процесс глотания, но нет никаких научных доказательств того, что молоко приводит к чрезмерному выделению слизи.

Молоко и молочные продукты – важный источник калорий, кальция и витаминов для детей, поэтому нет никаких поводов ограничивать их присутствие в рационе. Если отоларинголог рекомендует убрать из рациона молочные продукты или хлебобулочные изделия из-за «аденоидита», обратитесь за вторым мнением.

Постинфекционный кашель

Какие слова возникают у вас в голове после прочтения термина «аденоидит»? У многих родителей в голову сразу приходит «кашель» и «отит». А что у вас ассоциируется с ними? Кашель обычно «длительный», «сухой», «непродуктивный», «пробуждающий посреди ночи». А отит – это «боль», «температура», «гной», «антибиотики». Давайте разбираться и развеивать страхи.

Постназальный затек

У детей кашель чаще всего (если он связан с верхними дыхательными путями) вызывают не аденоиды, а постназальный затек – стекание слизи по задней стенке глотки, которое и порождает дискомфорт в горле. Слизь всегда стекает по задней стенке глотки, но в здоровом состоянии мы этого не замечаем. А вот когда слизи становится слишком много, у человека появляются характерные жалобы – собственно, их и объединили этим термином. Дети дошкольного возраста могут не вполне осознавать такое ощущение, поэтому единственным симптомом будет кашель или поперхивание.

Постназальный затек – это симптомокомплекс, присущий различным болезням: инфекционным и аллергическим риносинуситам, риноаденоидитам и даже ГЭРБ. Терапия постназального синдрома заключается в лечении основного заболевания.

Вирусные и поствирусные риниты проходят самостоятельно, требуется лишь терапия, направленная на улучшение качества жизни. В основе ее лежит объемное промывание носа, о котором мы говорили ранее. Допустимо использование комбинированных спреев, содержащих ИГКС и антигистаминные препараты. Основным действующим веществом в этой связке будет антигистамин, так как он обладает антихолинергическим свойством, то есть способностью снижать секрецию слизи и повышать ее вязкость. Если данная комбинация не приносит желаемого эффекта, то используется спрей с ипратропия бромидом, у которого антихолинергический эффект – основной и единственный. В нашей стране нет назальных монопрепаратов с ипратропия бромидом, но есть комбинированные препараты с сосудосуживающими свойствами, что ограничивает длительность их применения. А значит, и необходимый эффект достигнут не будет.

При отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии прибегают к хирургическому лечению. Золотым стандартом является нейрэктомия – рассечение задней нижней носовой ветви небного нерва, выходящего из крыловидно-небного узла через небные нервы, отвечающей за иннервацию нижних носовых раковин в задних отделах полости носа, что приводит к уменьшению выработки слизи и купированию жалоб.

Рис. 57. Перегородка носа и боковая поверхность полости носа – строение обонятельных нервов

Постинфекционный кашель

Но что происходит в организме, если кашель есть, а постназального затека нет? В таком случае можно предположить постинфекционный кашель. Он раздражающий, сухой и сопровождается отхаркиванием небольшого количества белой мокроты. Единственный плюс в том, что постинфекционный кашель – самопроходящее заболевание.

Оно преимущественно встречается у детей и значительно реже у взрослых, может иметь разные характеристики в разных возрастных группах. У детей обычно проявляется в течение первых 5 дней, достигает пика на 2–3-й день, а к 9–10-му дню постепенно сходит на нет примерно у 50 % больных. У взрослых кашель, связанный с вирусной инфекцией, как правило, возникает позже, пик приходится на 3–5-й день, симптоматика в большинстве случаев сохраняется до 10–12-го дня.

Согласно результатам одного исследования, в детском возрасте кашель зачастую выступает основным симптомом при ОРВИ, но как минимум у трети больных он может сигнализировать о заболеваниях бронхолегочной системы. У здоровых взрослых это расстройство больше встречается среди женщин: у них чаще, чем у мужчин, отмечается гиперреактивность бронхов[36].

Диагностика постинфекционного кашля

Диагноз постинфекционного кашля ставится, когда пациент жалуется на кашель, который сохраняется после симптомов ОРВИ в течение как минимум 3 недель, но не более 8 недель.

Согласно рекомендациям по оценке кашля у взрослых CHEST-2018, выпущенным Американским колледжем врачей-пульмонологов, выделяют следующую классификацию:

• Острый кашель: кашель < 3 недель.

• Подострый кашель: кашель от 3 до 8 недель.

• Хронический кашель: кашель > 8 недель.

Диагноз постинфекционного кашля является диагнозом исключения, то есть требует опровержения других причин. Тщательный сбор анамнеза, история болезни, контакты с инфекционными больными, а иногда и физикальный осмотр дают возможность выявить причину.

Механизм развития заболевания

Патогенез кашля, вызванного ОРВИ, представляет собой многофакторное явление, в котором важную роль играет воспалительная реакция организма: поражение дыхательных путей, вызванное вирусами, стимулирует кашлевые рецепторы, снижая порог их реакции на раздражитель. Многие медиаторы воспаления также способны вызывать сокращение гладкой мускулатуры бронхов и отек стенки дыхательных путей. Вот почему постинфекционный кашель может сопровождаться бронхообструкцией.

Постинфекционный кашель

Развитие постинфекционного кашля начинается уже с момента прикрепления вируса к эпителиальным клеткам, слияния клеточной мембраны и высвобождения вирусных белков внутрь клетки. В ответ на инфекцию эпителиальные клетки дыхательных путей высвобождают медиаторы воспаления. Лейкоциты – нейтрофилы, эозинофилы, тучные клетки, моноциты и лимфоциты – приходят в боевую готовность.

Рис. 58. Пять подгрупп лейкоцитов

Борясь с инфекцией, лейкоциты выделяют специальные белки, а также свободные радикалы кислорода. Они уничтожают патоген, но в то же время усиливают повреждение структур дыхательных путей, вызванное вирусом (цитопатический эффект).

Свободные радикалы и белки воспаления травмируют реснитчатый эпителий верхних дыхательных путей. Это приводит к потере ресничек и в конечном счете эпителиальному некрозу с прогрессирующим нарушением мукоцилиарного клиренса. Все это обнажает чувствительные нервные окончания (С-волокна) дыхательных путей, снижая порог ответа на раздражители.

Свободные кислородные радикалы и некоторые медиаторы воспаления активируют особые каналы на С-волокнах, тем самым вызывая кашель. В свою очередь стимуляция С-волокон при вирусных инфекциях запускает выработку гормонов, которые также являются индукторами кашля. Они воздействуют на рецепторы на С-волокнах, и нервная система дыхательных путей начинает по-другому реагировать на поступающие импульсы. Наконец, многие медиаторы воспаления – мощные констрикторы гладкой мускулатуры бронхов, заставляющие мышцы сжиматься. Это объясняет, почему постинфекционный кашель иногда сопровождается бронхоспазмом, хоть и едва выраженным.

Рис. 59. Микроскопическое изображение повреждения клеток дыхательных путей, как один из механизмов развития постинфекционного кашля

Поскольку воспаление дыхательных путей вызывает гиперсекрецию слизи, задержка секрета тоже может быть важным механизмом кашля.

Другим механизмом, который следует учитывать при постинфекционном кашле, является ГЭРБ. Хотя вирусная инфекция сама по себе не вызывает ГЭРБ, сильный кашель может усугубить уже имеющуюся у человека рефлюксную болезнь из-за роста давления в брюшной полости.

Лечение постинфекционного кашля

Для лечения постинфекционного кашля многие пациенты используют безрецептурные препараты. Кокрейновский обзор не смог продемонстрировать какой-либо эффективности различных безрецептурных препаратов в борьбе с постинфекционным кашлем у детей и взрослых. В основном для купирования кашля используют то, что посоветуют в аптеке. Самыми популярными лекарствами являются противокашлевые и муколитические препараты.

Противокашлевые препараты

Существуют два класса противокашлевых средств: центрального и периферического действия:

• Периферические противокашлевые средства воздействуют на периферические нервные волокна в дыхательной системе, снижая их реакцию на раздражители и уменьшая позывы к кашлю.

• Центральные противокашлевые средства действуют на центральную нервную систему. Эти лекарства влияют непосредственно на кашлевой центр в головном мозге, снижая его активность и уменьшая частоту и интенсивность кашля.

Обе группы противокашлевых препаратов противопоказаны детям: они блокируют кашлевой рефлекс, что приводит к задержке слизи в дыхательных путях, и могут вызвать серьезные побочные эффекты и осложнения.

Муколитические средства

Муколитики не рекомендованы для лечения поствирусного кашля, так как механизм их действия заключается в увеличении выработки слизи, что в свою очередь влечет усиление кашля. Детей тоже лучше не лечить муколитиками: как я уже упоминал, они не обладают навыком откашливания ввиду незрелости нервной системы и слабости мышц для совершения кашлевого толчка.

Комбинированные средства

Очень распространены различные комбинации противокашлевых препаратов, отхаркивающих средств, анальгетиков, деконгестантов (сосудосуживающих) и антигистаминов первого или второго поколения. Их применение также не эффективно и даже бывает более опасно, чем применение монопрепаратов.

Бронходилататоры

Наблюдение, что постинфекционный кашель может быть связан с бронхоспазмом, привело к испытанию бронходилататоров – препаратов, расслабляющих гладкую мускулатуру бронхов и расширяющих просвет дыхательных путей.

Кокрейновский обзор не обнаружил публикаций, демонстрирующих эффективность сальбутамола в снижении частоты неспецифического кашля у детей, но признал, что боронходилятаторы могут быть полезны тем, у кого есть бронхообструкция. Между тем исследование взрослых с постинфекционным кашлем показало, что ингаляционная форма сальбутамола в сочетании с ипратропия бромидом способна уменьшить тяжесть дневных и ночных симптомов. Согласно другой работе, в подавлении постинфекционного кашля у взрослых эффективен только тиотропия бромид.

Антилейкотриеновые препараты

Систематический обзор от 2015 года не продемонстрировал эффективность антилейкотриеновых препаратов при постинфекционном кашле.

ИНГКС

Если при поствирусном рините хорошо себя показывают интраназальные стероиды, то, быть может, подобные ингаляционные препараты подойдут и для лечения постинфекционного кашля?

Нет адекватных исследований среди детей, в которых оценивалась бы эффективность ИНГКС при постинфекционном кашле: систематический Кокрейновский обзор смог найти только две публикации подобного рода. В обеих отмечается незначительное снижение частоты кашля в группах, получавших лекарства, а не плацебо, однако улучшение симптомов не было статистически значимым. В связи с развитием возможных осложнений, а также с учетом того, что постинфекционный кашель проходит сам по себе, данный вид терапии не рекомендован к применению у детей.

О терапии кашля у взрослых есть три статьи. Эффективность ИГКС подтверждается всеми тремя. Краткосрочная терапия топическими стероидами также рекомендована в статье Chest Journal[37], но только если кашель сохраняется, несмотря на применение ингаляционного ипратропия бромида. Касательно последнего есть также публикация в Chest Journal от 2006 года с пересмотром в 2017, в которой рекомендовано использовать ипратропия бромид при длительном кашле у взрослых.

Поскольку постинфекционный кашель является самопроходящим заболеванием, то основа терапии – это облегчение симптомов и повышение качества жизни. Обильное питье, поддержание влажности и температуры воздуха в помещении. Особенно это касается детей. При отсутствии реакции на лечение необходимо рассмотреть постназальный затек, астму, коклюш или ГЭРБ как причину кашля.

Острый средний отит

Острый средний отит (ОСО) – распространенная патология детского возраста, в которой многие винят все те же несчастные аденоиды. Что он собой представляет? Это воспаление среднего уха – полости, расположенной за барабанной перепонкой.

По данным Канадского педиатрического общества (CPS), у 75 % детей бывает один эпизод ОСО в дошкольном возрасте, а согласно статистике Американской академии педиатрии (AAP) от 2017 года, примерно 60 % детей к 4 годам хотя бы раз переболели ОСО. В Великобритании на ОСО приходится до 14 % всех назначений антибиотиков у детей до 3 лет.

Разбирая это заболевание, я буду опираться на определение острого среднего отита, принятое в мировой практике. Отличие его от российского определения состоит в выделении клинических форм отита. В англоязычной литературе ОСО «гнойный» по умолчанию. Все остальное – либо дисфункция слуховой трубы, либо мирингит (воспаление барабанной перепонки), либо экссудативный отит, то есть самопроходящие состояния, которые не требуют патогенетического лечения[38].

Как возникает острый средний отит?

В течении заболевания можно выделить несколько этапов. В начале у человека развивается вирусная инфекция верхних дыхательных путей. Возникает отек слизистой оболочки носа, носоглотки и слуховой (евстахиевой) трубы. Из-за отека просвет слуховой трубы сильно сужается, что приводит к ее дисфункции – тубоотиту, или евстахииту.

Из-за обструкции слуховой трубы нарушается вентиляция и в среднем ухе создается отрицательное давление.

Рис. 60. Механизм возникновения евстахиита

Это, в свою очередь, может привести к скоплению секрета (экссудата), вырабатываемого слизистой оболочкой среднего уха, – экссудативному отиту. При открытии слуховой трубы и всасывании большого количества воздуха в среднее ухо попадают вирусы и бактерии, колонизирующие носоглотку. Так бывает и в здоровом состоянии, но во время болезни патогенных микроорганизмов гораздо больше, ток воздуха из носоглотки в полость среднего уха усиливается для компенсации отрицательного давления, а отекшая слизистая слуховой трубы не способна полноценно выполнять барьерную функцию. Так мы и получаем воспалительную реакцию в полости среднего уха – острый средний отит.

Рис. 61. Острый средний отит

Дети предрасположены к ОСО, потому что они чаще заражаются вирусными инфекциями, чем взрослые, и их слуховая труба короче и расположена более горизонтально.

Возбудители острого среднего отита

При ОСО в полости среднего уха диагностируются как бактериальные/вирусные, так и смешанные патогены. В нескольких исследованиях у детей с ОСО бактерии были обнаружены у 92 %, вирусы – у 70 %, и те и другие – у 66 %. С другой стороны, по данным Американской академии педиатрии (AAP), бактерии и/или вирусы могут быть обнаружены в жидкости среднего уха до 96 % случаев ОСО:

Исследования пациентов с ОСО показывают, что у 19 % детей с пневмококком (Streptococcus pneumoniae) и у 48 % с гемофильной палочкой (Haemophilus influenzae), культивируемых при первичном тимпаноцентезе[39], которых не лечили антибиотиками, бактерии исчезли во время второго тимпаноцентеза через 2–7 дней. И примерно 75 % детей, инфицированных грамотрицательной бактерией моракселлой катаралис (Moraxella catarrhalis), выздоравливали даже после лечения амоксициллином – антибиотиком, к которому эта бактерия нечувствительна. Это говорит о том, что воспаление может носить вирусный характер или что моракселла катаралис и некоторые штаммы гемофильной палочки обладают низкой степенью вирулентности (мера патогенности) и организм в состоянии справиться с ними сам.

Как врач диагностирует у ребенка острый средний отит?

В «Руководстве для педиатров Квинсленда» отмечено, что «не существует золотого стандарта диагностики острого среднего отита». На сегодняшний день диагностика ОСО состоит из оценки состояния барабанной перепонки, а также общих симптомов и признаков болезни.

Осмотр с помощью отоскопа

Тут все не так просто, нежели кажется на первый взгляд. Смотришь в отоскоп на перепонку и видишь что-то, что непонятно как соотносится с общим течением болезни. Отлично ситуацию с отоскопией описывает фраза из одного клинического руководства: «Единственным достоверным способом подтвердить, что картина, которую мы видим при отоскопии, соответствует острому среднему отиту, – выполнить парацентез[40] и посев содержимого»

В норме барабанную перепонку можно описать как перламутрово-серую, прозрачную, с четкими опознавательными контурами (слуховой косточкой и отражением света отоскопа на перепонке – световом конусе) и отсутствием содержимого за барабанной перепонкой, в полости среднего уха.

На что врач обращает внимание при подозрении на ОСО?

• Цвет барабанной перепонки. Барабанная перепонка красная, геморрагическая (расширены кровеносные сосуды), мутная и тусклая. Пропадет глянец, характерный для здоровой перепонки.

• Выбухание барабанной перепонки. При ОСО она чаще всего будет выпирать в сторону слухового прохода, но в первые сутки может быть и втянута, что, правда, бывает достаточно редко и больше характерно для экссудативного отита.

Рис. 62. Сравнение уха здорового человека и человека с острым отитом

Считается, что сочетание «мутной» выбухающей барабанной перепонки с нарушением подвижности, которую оценивают специальными инструментами, являются лучшими критериями ОСО без перфорации барабанной перепонки. В исследовании, проведенном в Финляндии, нарушение подвижности перепонки было наиболее точным признаком наличия жидкости в среднем ухе.

В другом эксперименте опытные отоскописты обследовали 264 ребенка, обратившихся в больницу с типичными симптомами ОСО, пытаясь выяснить, какой признак наиболее информативен в диагностике отита. Они пришли к выводу, что у всех пациентов с выбуханием перепонки и только у 8 % с нормальным ее положением был отит. Таким образом, выбухание – наиболее важный критерий для постановки диагноза.

Разумеется, наличие перфорации (отверстия) перепонки с выделением гнойного содержимого в наружный слуховой проход однозначно подтверждает ОСО вне зависимости от общих симптомов. Правда, в ряде работ отмечается, что в отдельных случаях возможно и простое наличие экссудата, не вовлеченного в воспаление, но также приводящего к выпячиванию перепонки. Такое состояние бывает трудно отличить от ОСО, особенно если нет других выраженных признаков острого заболевания.

Также стоит сказать, что покраснение барабанной перепонки без признаков выбухания или перфорации не всегда указывает на отит. Причиной может послужить инфекция верхних дыхательных путей (евстахиит/тубоотит), продолжительный плачь у детей или высокая температура.

Также не является достоверным критерием ОСО цвет жидкости за перепонкой. Чаще всего при этом заболевании

Рис. 63. Проведение осмотра с помощью отоскопа

гнойное содержимое имеет молочно-белый оттенок, но тут самое время вспомнить наш разговор про цвет слизи в носу: не все молочно-белое отделяемое бывает исключительно при ОСО, точно так же, как зеленое отделяемое встречается и при ОСО, и при экссудативном отите.

Зачем педиатру нужно уметь смотреть уши?

Представьте себе ситуацию, в которой ребенка, переносящего обычную вирусную инфекцию и идущего на выздоровление, начинает лихорадить без видимых на то причин, или у него сильно снижается слух. Что это?

Если со снижением слуха все довольно определенно, ведь есть конкретная жалоба и понятно, что нужно смотреть уши на предмет острого среднего или экссудативного отита, то в первом случае диагностический поиск огромен – начиная с ушей и заканчивая инфекцией мочевыводящих путей. Врач-педиатр, владеющий навыками отоскопии, всего за пару минут может значительно сузить круг поисков. Две минуты для педиатра – и несколько дней для вас с ребенком и непонятной лихорадкой. Не нужно вставать на очередь к ЛОР-врачу, не нужно гадать, примут ли вас по «острой боли» с температурой, не нужно искать частный центр, в котором оториноларинголог выезжает на дом, не нужно ждать талончик на кровь. К слову, платно кровь тоже сдавать не надо: этот анализ малоинформативен для постановки острого среднего отита.

Сбор жалоб

Разобравшись в ценных для диагностики критериях отита по данным отоскопии, можно обсудить и общие проявления болезни.

Жалобы на боль в ухе присутствуют только у 50–60 % детей с отитом. У детей старшего возраста с ОСО быстро возникает боль в ухе. Но у маленьких детей, которые еще не могут пожаловаться на боль, она проявляется неспецифическими симптомами: дотрагиванием/трением уха, чрезмерным плачем, лихорадкой или изменениями в режиме сна и поведении ребенка.

В исследовании опросили 469 родителей. Парадоксальным образом оказалось, что беспокойный сон, трение ушей, лихорадка и неспецифические симптомы со стороны дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта никак не отличали детей с ОСО. Что еще раз подчеркивает важность отоскопии, особенно той, которую может провести педиатр, так как к педиатру обычно попасть проще, чем к оториноларингологу.

Чем лечат ОСО?

Перед тем как мы выясним, когда надо назначать антибиотики, а когда нет, хочется обратить ваше внимание на пару важных вещей:

1. Для лечения требуется адекватное обезболивание системными препаратами, а не местными каплями.

2. Терапия ОСО предполагает назначение антибиотиков либо выжидательную тактику и активное динамическое наблюдение 48–72 часа с момента постановки диагноза.

Чем не лечат ОСО?

• Местная антибактериальная терапия не требуется! Барабанная перепонка состоит из трех весьма плотных слоев, и при отсутствии перфорации ни один местный антибиотик не проникнет через нее в полость среднего уха. А некоторые из местных препаратов могу окрашивать перепонку и слуховой проход в различные цвета, что затрудняет осмотр в дальнейшем.

• Нет необходимости в использовании антигистаминных препаратов. Они неэффективны для купирования отека, который вызван вирусом или бактерией. Их применение оправдано только для купирования отека, вызванного аллергической реакцией. Так что единственная причина для назначения антигистаминных препаратов – это острая аллергическая реакция (например, на цветение березы), которая приводит к ОСО или риниту.

• Не нужны муколитики так же, как не нужны они для лечения острого ринита или постинфекционного кашля. А вот промывать нос, да еще и большими объемами жидкости можно и иногда нужно. И нет, «намыть» отит, как многие считают, промыванием нельзя, но об этом ниже.

Антибиотики

Согласно клиническому руководству «Острый средний отит» (The Royal Children’s Hospital Melbourne), «в большинстве случаев острый средний отит у детей проходит спонтанно, антибиотики не рекомендуются».

С какого возраста возможно динамическое наблюдение?

Авторы рекомендаций доступных международных руководств склоняются к варианту динамического наблюдения, а не немедленного назначения антибиотиков у детей старше 2 лет. А вот в отношении детей в возрасте от 6 месяцев до 2 лет такой консенсус пока не достигнут. В некоторых странах (Австралия, Португалия, Польша, Бельгия и Нидерланды) возраст, после которого разрешается наблюдение, составляет 6 месяцев. После 1 года можно наблюдать отит в таких странах, как Норвегия и Швеция. Все остальные государства, включая Россию, сходятся в том, что у детей до 2 лет при наличии отоскопических признаков ОСО необходима антибактериальная терапия вне зависимости от тяжести общих симптомов.

Стоит обратить внимание на обоснование этой границы: «Клиническое улучшение у детей младше 2 лет с острым средним отитом может занять больше времени, чем у детей старшего возраста, и, хотя они с большей вероятностью получат пользу от антибиотиков, как профилактику осложнений, острый средний отит у многих детей может пройти без них». Получается, что допускается возможность осторожного выжидательного подхода даже у детей в возрасте 6–24 месяцев с легким течением? Возможно да, но здесь нужно иметь в виду, что большую роль в течении заболевания играет одно- или двусторонний воспалительный процесс. Согласно ряду исследований, среди детей от 6 до 23 месяцев без серьезных признаков или симптомов наблюдение допускается только в случае одностороннего ОСО.

В Германии обязательно назначают антибиотики пациентам с кохлеарными имплантами. Дело в том, что ОСО способен привести к инфицированию устройства, его отторжению и даже менингиту. В первые два месяца после имплантации антибиотики вводят внутривенно. Затем пациенты с кохлеарными имплантами должны получать стандартную пероральную антибактериальную терапию.

Также все рекомендации сообщают, что при назначении антибактериальной терапии обязательна оценка ее эффективности через 48–72 часа. Это тот период, в который станет ясно, подействовали ли препараты и не нужно ли их заменить на другие.

Какие препараты назначают?

В данном вопросе международное медицинское сообщество едино в своих рекомендациях. Лечение первой линии – амоксициллин в высоких дозах: 80–90 мг/кг в день в два приема или амоксициллин + клавулановая кислота (90 мг/кг амоксициллина, 6,4 мг/кг клавулановой кислоты) в день в два приема.

При аллергии на пенициллин рекомендованы различные цефалоспорины, за исключением антибиотика цефиксим. Выбирая между ним, антибиотиком III поколения и антибиотиком этой же группы, но более «свежего» поколения, отдают предпочтение последнему. Связано это с тем, что в 70–80 % случаев острые средние отиты вызываются пневмококком, который обладает природной устойчивостью к цефиксиму. Иными словами, либо терапия им не будет эффективна, либо после курса возникнет рецидив[41]. В таком случае назначается уже цефтриаксон – антибиотик, не имеющий форм для приема внутрь, только внутримышечную или внутривенную. А это боль и сильный стресс для ребенка.

Насколько антибиотики эффективны?

Существует одно масштабное и качественное исследование, посвященное антибактериальной терапии при отите. Мы знаем, что антибиотики уменьшают болевой синдром в достаточно большом интервале: от двух-трех до десяти – двенадцати дней для полного купирования боли от первоначальной оценки, но при этом они сильно уменьшают перфорацию барабанной перепонки, эпизоды контралатерального отита по сравнению с плацебо.

Однако в странах с высоким уровнем дохода ОСО в большинстве случаев проходит спонтанно и не вызывает осложнений. При назначении антибактериальных препаратов врачу необходимо сопоставлять возможные риск и пользу. Согласно той же работе, у 1 из 14 детей, принимавших антибиотики, наблюдались нежелательные явления (например, рвота, диарея или сыпь).

Антибиотики наиболее эффективны у детей в возрасте до 2 лет с двусторонним ОСО или ОСО с перфорацией барабанной перепонки. Для большинства пациентов с легкой формой заболевания выжидательный и наблюдательный подход кажется более оправданным, но должен обговариваться в каждом конкретном случае.

Обезболивающие капли

Отдельно остановимся на обезболивающих каплях. Их можно использовать, они достаточно эффективны, но есть несколько правил, о которых стоит знать: капли в любом случае уступают по силе и длительности действия системным обезболивающим препаратам, таким как ибупрофен или парацетамол.

• Нет никакой необходимости использовать капли каждые 4–5 часов. Они никак не влияют на причину отита, лишь купируют боль и улучшают качество жизни. Поэтому их применяют по требованию.

• Обезболивающие капли могут «смазать» картину болезни. Одним из критериев начала антибактериальной терапии является болевой синдром. Используя эти препараты, которые часто назначают каждые 4–5 часов, вы полностью «перекрываете» время их действия, и становится непонятно: болевого синдрома действительно не было или это эффект от капель? Назначать антибиотики или нет?

• Любые обезболивающие капли содержат в себе лидокаин. Этот анестетик токсичен для структур внутреннего уха, а влиять он на них будет даже при попадании в полость среднего уха. Такое возможно при нарушении целостности перепонки – ее перфорации, а до врачебного осмотра вы можете не подозревать о наличии отверстия. В 2011 году в Италии был опубликован обзор препаратов, вызывающих ототоксичность при их попадании в среднее ухо. Все препараты были разделены на три группы.

Лидокаин вызывает третий тип нарушений со стороны внутреннего уха. Согласитесь, лучше, чем перспектива полной глухоты, но ребенок с нарушениями координации – картина не из приятных.

Профилактика острого среднего отита

Вакцинация

Большую роль в снижении заболеваемости ОСО среди детей сыграла 7-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина (PCV)[42], а потом и 13-валентная. Из 615 детей в возрасте до 4 лет, начиная с 2006 по 2016 г., за год отитом заболели только 23 %, за 2 года – 42 % и за 4 года – 60 %. До вакцинации заболеваемость составляла 62 % за 1 год и 83 % за 3 года. В исследовании, проведенном в Израиле, сообщалось о снижении частоты отитов на 85 % с момента введения PCV13. Не стоит забывать и про вакцинацию от гемофильной палочки – второго по частоте встречаемости возбудителя, вызывающего воспаление в полости среднего уха.

Антибиотики

А вы знали, что антибиотики могут применяться не только для лечения, но и для профилактики ОСО? По данным одной публикации от 2013 года, длительное применение низких доз антибиотиков используется для лечения детей с рецидивирующим ОСО для предотвращения последующих эпизодов. Правда, в 2006 году, в Кокрейновском обзоре были проанализированы 16 исследований длительного применения антибиотиков при ОСО и установлено, что оно в 1,5 раза уменьшало количество эпизодов отита в год, но только во время профилактического приема антибиотика. Скромная польза, которую дает 6-месячный курс антибиотикопрофилактики, не имеет длительного эффекта после отмены препаратов.

Промывание носа. Можно ли «намыть» отит?

В 2015 году был опубликован Кокрейновский обзор, посвященный эффективности промывания носа для лечения симптомов при ОРВИ. В него включили три исследования у детей (544 ребенка) и два исследования у взрослых (205 человек). Оценку проводили по ряду критериев:

1. Изменение тяжести симптомов, связанных с ОРВИ. В большинстве исследований не было выявлено статистической разницы в показателях симптомов в группе испытуемых, промывавших нос, и в группе контроля, за исключением дневной ринореи и ночной заложенности носа.

2. Время уменьшения симптомов. У пациентов из группы, получавшей изотонический назальный раствор, улучшение наступило через 7 дней по сравнению с 11 днями для контрольной группы. Это не считается статистически значимым результатом.

3. Побочные эффекты, связанные с лечением. Серьезных побочных эффектов не наблюдалось ни в одном исследовании. У трех детей в одном из экспериментов начались носовые кровотечения, которые были связаны с использованием систем для промывания с высоким давлением. Незначительные побочные эффекты: дискомфорт, жжение, сухость и болезненность в носу – встречались достаточно часто (от 12 до 30 %).

Рис. 64. Вымывание пыли и грязи в носовой полости для уменьшения количества бактерий

В 2020 году опубликован систематический обзор и метаанализ промывания носа солевым раствором при острых инфекциях верхних дыхательных путей у младенцев и детей. Были отобраны РКИ, включавшие младенцев в возрасте до 3 месяцев и детей в возрасте до 12 лет (569 детей). Сравнивалось использование изотонических солевых растворов с группой контроля или другого лечения.

Важным критерием отбора исследований стало использование различных методов промывания:

• 0,9 % физиологический раствор (по 4 капли в каждый носовой ход каждые 2 часа по мере необходимости) в течение 3 дней у детей от 3 недель до 2 лет.

• 0,9 % физиологический раствор и 3,2 % гипертонический раствор (6 раз в день) с использованием «струи» различной степени интенсивности: от мелкодисперсного облачка до струи со средней степенью силы у детей в возрасте 6–10 лет.

• 0,9 % физиологический раствор по 15–20 мл 1–3 раза в сутки с помощью одноразового шприца в течение 3 недель у детей в возрасте 3–12 лет.

Статистический анализ подтвердил эффективность промывания носа изотоническим раствором при лечении инфекции верхних дыхательных путей у детей в возрасте от 3 месяцев до 12 лет. В исследованиях не сообщалось о каких-либо серьезных побочных эффектах, а возникновение незначительных реакций (сухость, жжение, дискомфорт в носу) было редким. Таким образом, промывание носа рекомендуется при лечении инфекции верхних дыхательных путей у детей.

В двух метаанализах, что мы рассмотрели выше, нет ни слова про развитие ОСО как осложнения при промывании носа. Так есть ли взаимосвязь?

Быстрый поиск по статьям выдает два свежих исследования 2019 года. Первое – о влиянии промывания носа на детей с рецидивирующими ОСО, второе – о влиянии промывания на функцию слуховой трубы у детей до 3 лет.

Промывание носа и рецидивирующие отиты

Рецидивирующие средние отиты зачастую связаны с нарушением микрофлоры в носоглотке. В основном это состояние вызвано ростом бактерий и формированием ими биопленок. Бактериальные биопленки представляют из себя конгломерат микроорганизмов, клетки которых прикреплены друг к другу. Обычно клетки погружены в выделяемое ими внеклеточное вещество – слизь, благодаря этому они могут быть очень устойчивы к внешним факторам и к антибактериальным препаратам в том числе.

Рис. 65. Формирование биопленок

В первом исследовании детям в возрасте 1–3 лет были назначены ежедневные промывания носа 0,9 % солевым раствором (два раза в день с помощью шприца по 10 мл), а детям старше 3 лет – по 20 мл. Вдумайтесь: шприц 10 мл для годовалого ребенка! Это нормально.

Младенцев укладывали на бок, дети постарше наклонялись над раковиной, опустив голову вниз и немного в сторону (примерно как при использовании лейки «Аквамарис»).

При контрольном посещении было зарегистрировано значительное снижение числа эпизодов ОСО, а также лечения антибиотиками у детей, получавших промывание носа. Однако, учитывая, что стандартизированных терапевтических протоколов для проведения промывания пока нет, а схем и устройств – великое множество, желательно, чтобы врач обучил родителей основным правилам.

Промывание носа и функция слуховой трубы

Во втором эксперименте приняли участие 44 ребенка в возрасте до 3 лет, которых разделили на две группы. Всем детям предварительно провели отоскопию, тимпанометрию и назальную аускультацию[43].

Детям из первой группы промывали нос 0,9 % солевым раствором с использованием устройства низкого давления (шприцевого типа) объемом не более 50 мл. Ребенка усаживали на колени, его голову слегка наклоняли вперед и поворачивали в сторону промываемой ноздри. Раствор поступал в верхнюю ноздрю и выходил из нижней. Процедуру повторяли до получения чистой промывной жидкости. Затем вызывали внезапный и глубокий носовой вдох кратковременным закрыванием рта ребенка после продолжительного выдоха, чтобы обеспечить полную очистку области носоглотки (резкий глубокий вдох «тормозит» выход и движение слизи из носоглотки в полость носа).

Результаты показали, что у детей, которым был проведен туалет полости носа, улучшилось пиковое давление среднего уха (момент выравнивая давления по обе стороны перепонки и максимальной ее подвижности) по результатам тимпанометрии, чего не было в группе контроля. Известно, что существует связь между отрицательным давлением в полости среднего уха и обструкцией полости носа и носоглотки. Таким образом, можно утверждать, что промывание носа уменьшает симптомы ринореи, восстанавливает носовое дыхание и улучшает вентиляцию и дренаж среднего уха.

Получается, нет никаких данных, подтверждающих возможность «намыть» отит. Последнее исследование, хоть и небольшое, но доказывает скорее обратное.

У меня нет ответа на вопрос, почему в исследованиях промывали нос с незначительным наклоном головы вбок. Так же как нет ответа, почему в инструкции к различным устройствам для промывания написано, что ОСО – это противопоказание, если последняя работа указывает на улучшение функции слуховой трубы. Но одно сказать точно можно: промывание носа широко назначается как простой, недорогой и хорошо переносимый способ регулярной очистки верхних дыхательных путей. Нет ограничений по использованию устройств низкого давления и высокого объема (шприц и его фабричные аналоги) для промывания носа у детей младше 3–4 лет. Но важно показать и рассказать, как правильно проводить туалет носа. Например, мало кто знает, но раствор, которым мы промываем нос, предварительно необходимо подогреть до температуры тела. Это более комфортно для слизистой, снизит недовольство ребенка и вызовет более быстрое привыкание к процедуре. Отличный пример правильного промывания носа у ребенка системой Долфин вы сможете найти, перейдя по QR-коду ниже. Эти же правила распространяются и на детей более младшего возраста, которым нос промывают при помощи шприца.

Какие еще существуют факторы риска?

Не стоит забывать про то, что дети на искусственном вскармливании, дети, подвергающиеся пассивному курению, а также дети, проживающие в неадекватных микроклиматических условиях, чаще страдают отитами. Помните, что оптимальная температура воздуха не должна превышать 21 °C, а влажность составлять 45–60 %.

А вот бассейн, как мы уже выяснили, не играет никакой роли в развитии ОСО. Точнее, является фактором риска, но сам процесс купания или ныряния здесь ни при чем. Истинная причина в том, что бассейн – это замкнутое пространство со средой, благоприятной для размножения вирусов, и с большим количеством детей, то есть с новым антигенным окружением, новыми патогенами, к которым надо выработать иммунитет. Вот откуда возникает риск развития вирусных инфекций верхних дыхательных путей, которые могут осложняться ОСО.

Экссудативный средний отит

В разделе, который был посвящен механизму развития острого среднего отита, я упомянул про скопление секрета, вырабатываемого слизистой оболочкой среднего уха, – экссудативный отит. Пришло время разобраться, что такое экссудат и есть ли отит на самом деле.

Экссудативный средний отит (ЭСО), также известный в отечественной практике как серозный средний отит, мукозный отит или «клейкое ухо», представляет собой состояние, характеризующееся наличием жидкости в среднем ухе без признаков активной инфекции.

ЭСО возникает, когда слизь, которая вырабатывается в среднем ухе и в норме уходящая из него по слуховой трубе в носоглотку, скапливается в среднем ухе за барабанной перепонкой. Достаточно часто такая патология встречается у детей 3–4 лет, но, по некоторым данным, у детей до 2 лет до 70 % инфекций верхних дыхательных путей осложняются экссудативным отитом, протекающим бессимптомно и проходящим самостоятельно.

Основная жалоба при ЭСО – снижение слуха, которое может появиться как во время, так и после перенесенного воспаления полости носа и носоглотки. Кроме того, ребенка может беспокоить дискомфорт в ухе, вызванный втяжением перепонки или наличием посторонних шумов. К сожалению, во многих случаях дети не могут адекватно объяснить, что именно их беспокоит, поэтому в основном жалуются либо на боль в ухе, либо родители замечают, что ребенок стал часто трогать уши.

Как развивается экссудативный отит?

Связано такое заболевание с частыми инфекциями полости носа и носоглотки, а также особенностями анатомии слуховой трубы. У детей слуховая труба – мышечно-костная трубка, соединяющая полость уха и носоглотку, – короче, чем у взрослых, и имеет горизонтальное расположение, в то время как у взрослых она находится под углом в 45°.

Рис. 66. Расположение евстахиевой трубы у ребенка и взрослого

Оба этих фактора способствуют нарушению оттока жидкости из среднего уха, так как во время инфекции носоглоточное отверстие слуховой трубы оказывается заблокировано из-за отека слизистой. Накапливаясь, экссудат негативно влияет на функционирование среднего уха, приводя к нарушениям слуха, ощущению заложенности и потенциальным проблемам с речью и развитием у детей при длительном нахождении жидкости в ушах.

Есть и другие возможные причины развития ЭСО:

1. Аллергический ринит так же, как и вирусное или бактериальное воспаление, может нарушать нормальное функционирование евстахиевых труб, способствуя скоплению жидкости в среднем ухе.

2. Анатомические факторы, такие как волчья пасть или другие аномалии развития уха или носа, увеличивают риск возникновения ЭСО.

3. ОСО может разрешаться через экссудативный отит. Когда спало активное воспаление и ребенок идет на поправку, в полости среднего уха еще какое-то время может оставаться жидкость.

Что, если экссудативный отит обнаружили случайно?

Если ЭСО является находкой на приеме и в последние недели у ребенка не было проявлений ОРВИ, то четкого ответа, как поступить в такой ситуации, нет. Различные клинические руководства дают противоречивую информацию. Кто-то считает, что экссудат находится в полости среднего уха уже три месяца и такого пациента следует направить на хирургическое лечение, кто-то рекомендует рассматривать это наоборот, как первый день болезни и уже исходя из этого выстраивать дальнейшую тактику ведения пациента.

Терапия экссудативного отита

Наблюдение

У многих ЭСО протекает бессимптомно и случайно обнаруживается на приеме во время проведения отоскопии. Это не значит, что данное состояние не требует лечения, но важно понимать, что в основе терапии – бдительное наблюдение. Большинство ЭСО разрешаются самостоятельно и не требуют лечения. Вообще, у данной патологии нет эффективного медикаментозного лечения. Не помогут ни ушные капли, ни антигистаминные препараты, ни муколитики, ни антибиотики, ни спреи для носа. За исключением только топических стероидов, если они назначены на фоне аллергического ринита, послужившего причиной развития экссудативного отита. Таким образом, большинству пациентов требуется регулярное, динамическое наблюдение, особенно если речь идет о легких или краткосрочных случаях.

Жевательная гимнастика

Для ускорения разрешения ЭСО можно использовать различные упражнения, так называемую гимнастику для слуховой трубы, или жевательную гимнастику. Смысл состоит в том, что в момент разговора, жевания и глотания слуховая труба открывается, чтобы в ухо мог поступить воздух, а жидкость – выйти. В состоянии покоя она закрыта. Соответственно, чем активнее мы что-то жуем или глотаем, тем чаще происходит открытие слуховой трубы и тем выше шансы на консервативное разрешение данного состояния.

Для таких целей можно использовать питье густых жидкостей через коктейльные трубочки: чем сложнее сделать глоток, тем сильнее открывается слуховая труба. Но важно понимать, что дети в силу возраста могут не понять, что именно от них требуется, либо выполнять такие упражнение неправильно.

Специально для решения этой проблемы было разработано устройство под названием отовент-шар («носодуй»). Оно состоит из специальной оливы, которая вставляется в ноздрю, и нескольких воздушных шариков различной жесткости.

Рис. 67. Использование отовент-шара

Насадка-олива вставляется в одну ноздрю, вторую ноздрю ребенок должен зажать пальцем, закрыть рот. Сначала нужно надуть шарик: в это время в активную работу включается комплекс мышц, открывающих слуховую трубу. Затем следует втянуть воздух из шарика обратно в нос, продолжая держать закрытыми ноздрю и рот. Таким образом в носоглотке и области слуховой трубы создается положительное давление, что вновь приведет к открытию последней. Не беспокойтесь, это никак не травмирует слизистую и не усугубит проблему.

Продувание слуховой трубы по Политцеру

А вот продуванием слуховых труб, когда положительное давление искусственно создает врач, нажимая на специальный синий баллон, пока пациент произносит слово «па-ра-ход», заниматься не стоит.

Рис. 68. Продувание слуховой трубы по Политцеру

Однократно как диагностическая манипуляция эта ЛОР-процедура важна и нужна, но не в терапевтических целях. Выполняемая один раз в день или один раз в два дня, с созданием неконтролируемого давления в полости носа, она не оказывает необходимого эффекта и может быть опасна: резкое повышение давления способно травмировать слизистую носа.

То же самое касается и «продувания» слуховых труб путем введения в них металлического катетера, по которому потом нагнетается воздух или вводится лекарство. Такие катетеры вводятся вслепую, без визуального контроля, и могут сильно травмировать слизистую носоглотки, а лечебного эффекта, даже при введении препаратов, не оказывают.

Пневмомассаж барабанных перепонок

Пневмомассаж барабанных перепонок выполняется специальными наушниками, которые создают высокочастотное давление на перепонки со стороны наружного слухового прохода. Данный метод тоже не показал своей эффективности, но, пожалуй, это самый безопасный способ из всех вышеперечисленных. Давление, создаваемое наушниками, регулируется аппаратом, кроме того, его хорошо снижает наружный слуховой проход (это одна из его функций).

Рис. 69. Наушники для пневмомассажа барабанных перепонок

Хирургическое лечение

Единственный достоверный метод лечения – хирургическое вмешательство. Оно может подразумевать установку вентиляционных (тимпаностомических) трубок/шунтов в барабанную перепонку либо балонную дилатацию – установку специального расширительного баллона в слуховую трубу, чтобы устранить ее дисфункцию.

Показания для хирургического лечения

Дети из группы риска, которым показано хирургическое лечение сразу после установки диагноза:

• дети с потерей слуха, не связанной с ЭСО;

• дети с расстройствами развития (к примеру, с синдромом Дауна, расстройством аутистического спектра);

• дети с черепно-лицевыми аномалиями развития (волчья пасть);

• дети с некорректируемыми нарушениями зрения (слепые дети, критически зависимые от нормального слуха).

При постановке диагноза ЭСО таких детей направляют на консультацию к сурдологу для оценки снижения слуха и выполняют шунтирование барабанных перепонок сразу после постановки диагноза.

Дети вне группы риска также могут быть направлены на консультацию сурдолога, но необязательно в срочном порядке.

Как ведут детей вне группы риска?

При нормальном слухе (с потерей слуха до ≤ 20 дБ) дети, не имеющие проблем с речью или развитием, продолжают наблюдаться в течение 3–6 месяцев в зависимости от дву- или одностороннего процесса до разрешения ЭСО либо до ухудшения состояния.

При умеренной потере слуха (21–39 дБ) решение о ведении пациента принимается индивидуально.

Готовы ли родители смириться со снижением слуха и другими жалобами ребенка на протяжении срока наблюдения?

Красные флаги:

• Задержка или ненормальная речь маленького ребенка, плохая успеваемость в школе, связанная с расстройствами поведения у детей более старшего возраста.

• Двусторонний ЭСО продолжительностью > 3 месяцев или одностороннее поражение продолжительностью > 6 месяцев, или различные эпизоды экссудативного отита общей продолжительностью > 6 месяцев за предыдущий год.

• Возраст < 3 лет.

• Рецидивирующие эпизоды ОСО, но только в том случае, если жидкость в среднем ухе присутствует во время осмотра вне эпизода заболевания.

• Низкое качество жизни (например, нарушение сна, изменение поведения) по мнению родителей.

• Сопутствующие симптомы (например, нарушение координации, изменения в поведении, нарушение сна).

• Домашняя среда, не способствующая нормальному развитию речи (асоциальные семьи).

При выраженной потере слуха (≥ 40 дб) детям рекомендовано хирургическое лечение в максимально ранние сроки с момента постановки диагноза.

Тимпаностомические трубки

Тимпаностомические (вентиляционные) трубки представляют собой небольшие трубочки из пластика или металла, которые устанавливаются в предварительно выполненный разрез на барабанной перепонке.

Установка тимпаностомичестких трубок – это достаточно простой и эффективный способ борьбы с дисфункцией слуховой трубы или ЭСО. Если быть точным, они используются не для лечения ЭСО, а для удаления экссудата и выравнивании давления между окружающей средой и полостью среднего уха. Таким образом вентиляционные трубки улучшают слух и снижают частоту рецидивов ОСО.

Рис. 70. Механизм установки тимпаностомической трубки

Введение вентиляционных трубок у детей выполняется под наркозом. Хирург делает небольшой разрез в барабанной перепонке, удаляет всю имеющуюся жидкость из полости среднего уха и вставляет трубку в отверстие. Трубка остается на месте до тех пор, пока не выпадет сама либо не будет удалена медицинским работником, что обычно происходит через шесть месяцев после установки.

Все тимпаностомические трубки можно разделить на две группы:

• Трубки на короткий период чаще всего имеют форму втулок или песочных часов и устанавливаются на срок от 4 до 18 месяцев.

• Трубки на длительный период Т-образной формы, устанавливаются на срок до 35 месяцев.

Трубки длительного ношения устанавливаются при:

• патологии барабанной перепонки;

• предыдущем раннем выпадении втулочных трубок;

• потребности в вентиляции в течение многих лет.

После установки трубок требуется регулярное наблюдение у оториноларинголога. Первая оценка уровня слуха проводится сразу после операции, а первый плановый осмотр с контролем уровня слуха – через 4 недели.

Рис. 71. Виды тимпаностомических трубок

Последующий плановый осмотр необходим на сроке от 4 до 6 месяцев. Внеочередной осмотр требуется только при наличии жалоб (боль, выделения из уха, снижение слуха) или направлении от педиатра, который во время отоскопии заподозрил патологию или не смог визуализировать трубку. Трубка выполняет свою функцию, только если видно, что она установлена в барабанной перепонке, ее просвет свободен и отсутствуют выделения из среднего уха.

Чаще всего трубки, устанавливаемые на короткий период времени, выпадают самостоятельно, чего нельзя сказать о Т-образных трубках. Для удаления трубок есть определенные показания:

1. Отсутствие самостоятельного выпадения через 2–3 года у шунтов короткого ношения, если только нет необходимости удалить их раньше (что обычно и происходит). Шунты в таком случае снимают через 6 месяцев, Т-образные трубки – через 4 года.

2. Односторонняя трубка у ребенка в возрасте 6 лет или старше, когда перепонка на втором ухе не повреждена и не было острого или экссудативного отита в течение по крайней мере одного года.

3. Трубки с двух сторон у ребенка с нормальной функцией слуховой трубы в результате роста, медикаментозной терапии или хирургического вмешательства, или развивающаяся стойкая перфорация вокруг трубки.

Осложнения при установке трубок могут быть, как и при любой хирургической манипуляции. К наиболее распространенным относится преждевременное выпадение трубок и их засорение серными массами и слущенным эпителием. Такие тяжелые осложнения, как ретракционный карман[44], холестеатома[45], мирингосклероз[46] не исключены, но встречаются гораздо реже. Любое осложнение также будет служить поводом удалить тимпаностомическую трубку и провести лечение осложнения, а уже после принимать решение, как вести такой экссудативный отит дальше.

Как быть при контакте с водой?

Главный вопрос у родителей, детям которых установлены тимпаностомические трубки: «Как быть при контакте с водой? Можно ли с трубками в бассейн?» В исследованиях у детей с трубками частота отореи (отделяемое из уха) была одинаковой у тех, кто плавал с защитой ушей и без нее. Влияние особенностей (нырял или нет) и местоположения (бассейн с хлорированной водой или водоем) водной активности не вполне определено. Поэтому закрывать уши во время душа, возможно, и не требуется, но при активных видах водного спорта стоит обсудить этот вопрос с вашим лечащим врачом.

Кинетоз, или укачивание

Укачивало ли вашего ребенка в машине? Спасались ли вы от этого состояния крестообразным наклеиванием пластыря на пупок?

Основными признаками и симптомами укачивания являются тошнота и рвота. Они могут быть вызваны как визуальным, так и физическим движением, что подтверждается укачиванием слепых с рождения людей. Провоцирующие факторы обширны. В основном сюда относятся всевозможные виды транспортных средств, включая наземные, морские и воздушные. С развитием технологий к причинам добавилась виртуальная реальность.

Кого укачивает сильнее?

Считается, что дети в возрасте 6–12 лет и женщины более восприимчивы к укачиванию. Но этому нет подтверждения: дети по своей природе более чувствительны, чем взрослые. Дети почти всегда сидят на заднем сиденье и пристегнуты ремнями в автомобильных креслах. Они не смотрят прямо на дорогу, не могут предвидеть предстоящие ухабы, повороты и ускорение автомобиля.

Существует мало данных, подтверждающих какие-либо различия в склонности к кинетозу между мужчинами и женщинами. Исследования не показали значимой разницы в жалобах, а также в наблюдаемых и регистрируемых физических показателях. А вот доказательства этнической разницы существуют: азиаты более восприимчивы к укачиванию, но причина, по которой так происходит, еще не установлена.

Почему нас укачивает?

На сегодняшний день существует несколько теорий развития кинетоза.

Центральную роль в механизме укачивания играет вестибулярный анализатор. Данный факт подтверждается тем, что вызвать симптомы укачивания у людей или животных, не имеющих вестибулярной функции, путем воздействия физического движения практически невозможно.

Мы знаем, что наше тело получает информацию о своем положении через вестибулярный аппарат. Он представлен структурами внутреннего уха (лабиринта): тремя полукружными каналами и преддверием лабиринта.

Рис. 72. Строение внутреннего уха – костный и перепончатый лабиринты

Рис. 73. Строение полукружных канальцев и их участие в равновесии

Рис. 74. Различные системы, которые принимают участие в равновесии организма

Полукружные каналы расположены во взаимно перпендикулярных плоскостях и заполнены полупрозрачной жидкостью – эндолимфой. Внутри каналов находятся чувствительные волосковые клетки (рецепторы), погруженные в жидкость. При малейшем перемещении тела или головы в пространстве эндолимфа приходит в движение, смещая волоски и порождая импульсы в окончаниях вестибулярного нерва, – в мозг мгновенно поступает информация об изменении положения тела.

Рецепторы воспринимают линейное ускорение, вызванное изменением скорости движения вперед-назад, вверх-вниз. Наиболее распространенной формой линейного ускорения является ускорение силы тяжести. Волосковые клетки полукружных каналов также реагируют на угловое ускорение, возникающее при поворотах головы. Информация от вестибулярного аппарата направляется по вестибулярному нерву в продолговатый мозг, а оттуда – к вестибулярным ядрам и мозжечку.

Также в этом процессе участвует соматосенсорная проводящая система – пути глубокой чувствительности, отвечающие за осязание, чувство температуры, ощущение положение частей тела относительно друг друга, а также механические, тепловые или химические воздействия, превышающие порог возбудимости. Соматосенсорная система также оценивает положение головы относительно туловища. И, безусловно, свой вклад в развитие кинетоза вносят и органы зрения: визуальные сигналы предоставляют нам информацию о движении нашего тела и об окружающей среде.

Рис. 75. Участие ЦНС в равновесии

Теория сенсорного конфликта

В основе кинетоза лежит конфликт между сенсорными системами.

Выделяют две категории конфликта, каждая из которых содержит три подтипа.

Категория A включает конфликты между визуальной и вестибулярной системами:

• Конфликт типа A1. Обе системы сообщают о движении, но расходятся во времени. К примеру, когда человек наблюдает за волнами с палубы качающегося корабля.

• Конфликт типа A2. Зрительная система сообщает о движении, а вестибулярная система – нет. Поскольку в этом случае тело фактически не находится в движении, такое явление также называется псевдоукачиванием. Примером может служить кинетоз при воздействии симулятора, когда человек наблюдает сцены движения по кривой.

• Конфликт типа A3. Вестибулярная система сообщает о движении, а зрительная система – нет. В качестве иллюстрации можно взять чтение на покачивающемся корабле или поездку на заднем сиденье автомобиля.

К категории B относятся конфликты, вызванные рассогласованной информацией, поступающей от вестибулярного аппарата в головной мозг. Иначе говоря, это конфликт между тремя полукружными каналами и преддверием, содержащим в себе отолитовый аппарат[47].

• Конфликт типа В1, или вестибулярная реакция Кориолиса. Движение головы, не совпадающее с осью вращения тела. Примером может служить кивание головой при вращении на стуле (кресло ускорения Кориолиса).

• Конфликт типа B2. Полукружные каналы стимулируются, а отолитовый аппарат – нет. Такое возможно, если вы двигаете головой в условиях невесомости, или, что более реально, если вы перебрали с алкоголем.

• Конфликт типа B3. Достаточно редкое явление, создается преимущественно в лабораторных условиях. При этом конфликте стимулируются только отолитовые органы, например, при постоянном вращении тела вокруг своей оси в горизонтальном положении («вращение барбекю»).

Концепция постуральной нестабильности

Авторы этой концепции полагают, что в основе кинетоза лежит неэффективный контроль положения тела в пространстве, а также положения частей тела относительно друг друга, когда соматосенсорные пути еще не адаптировались к новой ситуации. Подобные гипотезы не опровергают теорию сенсорного конфликта, а дополняют ее.

Почему возникают тошнота и рвота?

Сигналы от вестибулярного аппарата участвуют во всех сенсорных конфликтах и поступают в те же участки головного мозга, что и информация от органов зрения.

Рис. 73. Работа рвотного центра при укачивании

В первую очередь нас здесь интересует IV желудочек продолговатого мозга – область ствола головного мозга, которую для простоты также называют рвотным центром. Сенсорный конфликт нарушает стимуляцию рвотного центра – это и приводит к появлению тошноты и рвоты.

Исследования на животных показали, что рвота из-за укачивания может начинаться и без вовлечения коры больших полушарий.

Кроме того, ученые выяснили, что возникновению рвоты способствует гистамин. Эксперименты указывают на прямую связь между кинетозом и метаболизмом этого нейромедиатора. После активного движения концентрации гистамина во внутреннем ухе и головном мозге у подопытных животных значительно возрастали. Данное наблюдение подтверждается опытами, во время которых пища с высоким содержанием гистамина усугубляла у испытуемых симптомы кинетоза.

Лечение кинетоза

На сегодняшний день механизм развития кинетоза убедительнее всего объясняет теория сенсорного конфликта, рассматривающая сложную нейрофизиологическую передачу сигналов, а потому и подходы к лечению этого «расстройства» столь же затейливы и разнообразны.

Немедикаментозная терапия

Смотреть в направлении движения транспортного средства или фокусироваться на горизонте – это самые простые меры, которые позволяют облегчить симптомы укачивания за счет сглаживания сенсорного конфликта.

Одним из методов профилактики является отказ от продуктов с высоким содержанием гистамина: тунца, некоторых видов сыра, салями, квашеной капусты и красного вина.

А вот по поводу клеящегося на пупок лейкопластыря, который, судя по рассказам, очень хорошо помогает, информации, к сожалению, не имеется. Пока мы не можем утверждать, эффективен он или нет.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение основано на роли гистамина в патофизиологии укачивания. Здесь на первый план выходят антигистаминные и антихолинергические препараты.

АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Для профилактики укачивания используются антихолинергические средства, например, скополамин. Принимать препарат следует за 6–8 часов до начала поездки или до ожидаемого приступа кинетоза. Однако нет ни масштабных исследований подобного лечения, ни каких-либо достоверных сравнительных испытаний с другими препаратами.

АНТИГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА

Основным методом лечения головокружения, тошноты и рвоты, вызванных укачиванием, являются блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов второго поколения. Метоклопрамид не показан для лечения укачивания. Он может вызывать выраженные расстройства координации у детей и подростков, особенно в высоких дозах. По этой причине метоклопрамид применяют для профилактики тошноты и рвоты после химио- и лучевой терапии или вызванных острой мигренью у взрослых.

Глава 5

Подросток

Прежде всего давайте договоримся о терминах. В этой главе я буду трактовать слово «подросток» достаточно широко и относить к этой возрастной группе людей от 13 до 19 лет[48].

Что чаще всего беспокоит подростков, которые оказываются на приеме у врача-оториноларинголога? Заложенность носа, частая боль в горле по причине хронического тонзиллита, неприятный запах изо рта и оральный секс, который практически всегда бывает незащищенным. Про нежелательную беременность и инфекции, передающихся половым путем (ИППП) при прочих видах половых контактов подростки знают, а о том, что слизистая ротовой полости не менее уязвима (или, наоборот, опасна) – нет. И не имеет значения, как распределялись роли.

Воспалительные заболевания слизистой ротовой полости встречаются у обоих полов, но, согласно статистике, молодые девушки обращаются с такими проблемами чаще.

Тонзиллофарингит

Острый тонзиллофарингит – острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки, таких как небные миндалины и лимфоидные фолликулы задней стенки глотки. Сам термин «тонзиллофарингит» имеет два корня и объединяет, соответственно, острый тонзиллит (воспаление небных миндалин) и острый фарингит (воспаление задней и боковой стенок глотки). При ОРВИ у большинства больных в воспалительный процесс вовлекаются обе области, за исключением пациентов, перенесших тонзиллэктомию.

Вирусный тонзиллофарингит

Острый тонзиллит вызывают различные инфекционные агенты. В 9 из 10 случаев причиной является вирусная инфекция: риновирус, вирус гриппа или вирус Эпштейна – Барр (возбудитель инфекционного мононуклеоза[49]).

У пациентов с тонзиллофарингитом, вызванным респираторными вирусами, обычно бывают и другие симптомы инфекции верхних дыхательных путей, такие как слабость, заложенность носа и кашель. Кроме того, могут наблюдаться насморк, конъюнктивит, чихание, охриплость голоса. Правда, некоторые вирусы (например, вирус Эпштейна – Барр) бывает достаточно сложно отличить от бактериального воспаления.

Рис. 74. Различие между нормальными и воспаленными миндалинами

Чем лечить?

Лечение точно такое же, как и при любой другой ОРВИ. Напомню, что вирусные инфекции разрешаются самостоятельно и не требуют специального лечения – только симптоматической терапии.

В случае с острым тонзиллофарингитом основной жалобой является боль или дискомфорт в горле. С ней нам и нужно бороться. Проблема решается приемом анальгетиков – ибупрофена или парацетамола. Пероральные анальгетики действуют системно, а значит, устраняют и другие признаки общей интоксикации организма: лихорадку, ломоту и головную боль.

Можно применять и местные обезболивающие средства в виде пастилок или спреев. Главное их преимущество – попадание анальгетика в высокой концентрации непосредственно на область воспаления и более быстрый эффект (правда, и более краткосрочный). Обычно местная терапия рекомендуется в качестве дополнения к пероральным препаратам.

Облегчение также способны принести замороженные продукты (лед или мороженое) или, наоборот, теплые жидкости (чай, суп). Холод действует подобно анестетику, он временно уменьшает или смягчает болевой синдром при глотании. Продукты, которые обволакивают горло, включая мед и леденцы, тоже могут временно облегчить дискомфорт.

Бактериальный тонзиллофарингит

Если говорить про бактериальные тонзиллофарингиты, то основным источником воспаления является пиогенный стрептококк. Могут быть и другие возбудители, но все диагностические тесты и последующая антибактериальная терапия выстраивается вокруг стрептококка.

Во-первых, после него бывают достаточно тяжелые и грозные осложнения как местные (паратонзиллярный абсцесс – скопление гноя вокруг миндалины, которое лечится хирургическим путем, вскрытием абсцесса), так и системные (острая ревматическая лихорадка – то самое поражение сердца, суставов и других органов).

Во-вторых, остальные бактерии являются низковирулентными, то есть малозаразными, и имеют тенденцию к саморазрешению без использования антибактериальных препаратов.

Для диагностики стрептококкового тонзиллита применяют как диагностические шкалы с оценкой выраженности симптомов, так и специальные экспресс-тесты, благодаря которым за 5–10 минут можно узнать результат и назначить адекватное лечение.

Рис. 75. Стрептатест

Чем лечить?

Антибиотиком выбора при лечении стрептококкового тонзиллита является обычный амоксициллин. Он обладает замечательной чувствительностью к этой бактерии, но важно довести курс терапии до конца (а это 10 дней), даже несмотря на то, что пациент почувствует облегчение уже в первые – третьи сутки терапии.

Стрептококк может бессимптомно колонизировать ротоглотку – такой человек называется носителем. Как правило, нет необходимости проверять у каждого наличие носительства или лечить это состояние. Носительство – весьма распространенная находка у детей до трех лет. При наличии острого тонзиллофарингита и положительного исследования на стрептококк считается, что такой ребенок является носителем. В этой ситуации не требуется назначения антибиотиков, так как у детей до трех лет практически не бывает осложнений, связанных со стрептококком.

Что еще может вызывать острый тонзиллофарингит?

Кроме вирусных и бактериальных причин боли в горле стоит выделить и неинфекционные причины, такие как аллергический риносинусит и стекание слизи по задней стенке глотки, а также ГЭРБ, курение (в том числе пассивное), воздействие сухого воздуха, особенно зимой.

Еще одну, менее очевидную, но в действительности довольно типичную причину боли в горле – оральный секс – мы обсудим отдельно (см. раздел Инфекции, передающиеся половым путем).

Паратонзиллярный абсцесс

Одним из тяжелых и грозных осложнений острого тонзиллофарингита является скопление гноя в области миндалины – паратонзиллярный абсцесс.

Паратонзиллярное пространство состоит из рыхлой соединительной ткани, и поэтому оно очень восприимчиво к воспалению, как результат распространения инфекции на данную область, сначала вызывая паратонзиллит, а затем развиваясь в абсцесс.

Рис. 76. Паратонзиллярный абсцесс

В основном подобные пациенты жалуются на усиливавшуюся при глотании боль в горле, которая чаще всего становится односторонней. Может быть иррадиация боли в ухо с той же стороны, что и абсцесс. По мере того, как размер абсцесса растет, могут появиться жалобы на затруднение при глотании, гнусавость в голосе, тризм жевательной мускулатуры (затруднение при попытке открыть рот).

Лечение паратонзиллярного абсцесса сводится к адекватному обезболиванию, снятию отека, адекватной антибиотикотерапии, а также к хирургическому лечению – вскрытию абсцесса. Лечение происходит в условия стационара с пристальным наблюдением за состоянием дыхательных путей.

Хронический тонзиллит

Настало время обсудить один из самых загадочных диагнозов в оториноларингологии – хронический тонзиллит. Если вы думаете, что сейчас я приведу здесь точное определение хронического тонзиллита и по полочкам разложу, как лечить АСЛ-О[50], то вы ошибаетесь. Во-первых, АСЛ-О лечить не надо, а во-вторых, от словосочетания «хронический тонзиллит» в последнее время и вовсе принято отказываться. Но обо всем по порядку.

Воспаление – норма для миндалин?

Небные миндалины, как и аденоиды, состоят из лимфоидной ткани. Их величина и форма вариабельны, так что не стоит пугаться таких формулировок от врача, как «какие они у вас большие» или «какие они у вас рыхлые».

Дети достаточно часто, а точнее постоянно контактируют с большим количеством вирусов и бактерий, и, чтобы защитить организм, миндалины вынуждены работать. На их задней поверхности находятся глубокие и узкие ходы – лакуны, – в них-то и протекают иммунные реакции. Еще в структуре небных миндалин имеются лимфоидные фолликулы – скопления лимфоцитов в ткани миндалины. Они играют ключевую роль в процессе иммунного ответа.

Рис. 77. Строение небных миндалин

Иммунный ответ в небных миндалинах происходит постоянно, а значит, миндалины «воспалены» постоянно. Именно по этой причине диагноз «хронический тонзиллит» не самый удачный. К тому же, любую боль в горле без видимых инфекционных причин у нас любят с порога называть хроническим тонзиллитом и назначать гору бессмысленных обследований.

ЧТО НЕ ТАК С АСЛ-О?

Самый популярный показатель, который активно стараются снизить, – антистрептолизин-О, или АСЛ-О.

На самом деле АСЛ-О представляет собой антитела к антигену (стрептолизину) пиогенного стрептококка. В теории это высокочувствительный показатель стрептококковой инфекции. Но на практике известно, что уровень АСЛ-О повышается не сразу, а через 10–20 дней с момента контакта с инфекцией, снижаться начинает только через 3–5 недель и продолжает снижение еще около полугода. Даже через 2–3 месяца после болезни анализ может показать повышенный уровень АСЛ-О.

Кроме того, помните наш недавний разговор про бессимптомное носительство? Очень много людей является носителями пиогенного стрептококка и не подозревает об этом. Постоянный контакт с носителями бактерии будет приводить к повышению уровня АСЛ-О. Представьте себе, что вы три раза в неделю ездите на работу в одном и том же автобусе и пересекаетесь там с один и тем же кондуктором. Вы уже знаете друг друга в лицо и даже здороваетесь, но по факту вы каждый раз контактируете с носителем стрептококка. И каждый раз уровень антистрептолизина в вашем организме неизменно повышается. О какой информативности анализа в таком случае может идти речь?

Пробки в миндалинах

Еще один миф, укоренившийся в отечественной медицине, гласит, что хронический тонзиллит связан с наличием в миндалинах белых пробок (тонзиллолитов), часто вызывающих неприятный запах изо рта. Тонзиллолиты на самом деле не имеют никакого отношения к хроническому тонзиллиту. Пробки в миндалинах состоят из кусочков пищи, бактерий и эпителия самой миндалины.

Это не гной и не хронический тонзиллит! Пробки есть у всех и не причиняют никакого вреда.

Небные миндалины устроены таким образом, что регулярно самоочищаются. Тонзиллолиты формируются в лакунах и эвакуируются оттуда во время жевания, глотания и разговора. Это непрерывный процесс, который иногда начинает приносить дискомфорт или становится причиной галитоза.

В таком случае в домашних условиях можно полоскать горло. Важен сам процесс полоскания, определенная работа различных мышц, которые «раскрывают» миндалину и выталкивают тонзиллолиты, а не сам раствор для промывания. Достаточно обычного физиологического раствора: он самый безопасный и никак не навредит слизистой.

Рис. 75. Пробки в миндалинах

Наиболее эффективной и безопасной процедурой по избавлению от пробок является промывание лакун небных миндалин. Может выполняться шприцом со специальной насадкой или аппаратами с вакуумным отсасыванием содержимого. Но это не должны быть курсовые промывания по пять-семь-десять процедур. Достаточно однократного удаления тонзиллитов.

Рис. 79. Промывание лакун небных миндалин

Причины часто рецидивирующих тонзиллолитов те же, что и у жалоб, которые приписывают хроническому тонзиллиту. Это те самые неинфекционные причины боли в горле. В настоящее время мы понимаем, что все то, что называлось хроническим тонзиллитом, по большому счету имеет внегорловые причины, такие как ротовое дыхание, стекание слизи по задней стенке глотки, ГЭРБ, кариес, респираторная аллергия и пр.

Так что же такое хронический тонзиллит и как его лечат?

Если все же посмотреть на определение хронического тонзиллита, то, согласно Европейскому обществу оториноларингологов, это наличие инфекции и/или воспаления в ротоглотке или миндалинах не меньше трех месяцев. То есть это постоянное, непреходящее воспаление с болью в горле на протяжении как минимум трех месяцев. Не думаю, что у кого-то из читателей три месяца каждый день, не переставая, болело горло.

Когда же все-таки можно поставить диагноз хронический тонзиллит? Забегая вперед, скажу, что в некоторых странах этот диагноз называется острый рецидивирующий тонзиллит, и данный термин гораздо корректнее.

Лечение такого состояния только хирургическое – тонзиллэктомия, то есть удаление небных миндалин, или частичная резекция при их гиперплазии (разрастании).

Показанием для тонзиллэктомии являются критерии paradise:

• три эпизода острого тонзиллофарингита ежегодно в течение трех лет;

• пять эпизодов острого тонзиллофарингита ежегодно в течение двух лет;

• семь эпизодов острого тонзиллофарингита в год.

Каждый эпизод тонзиллофарингита должен быть четко задокументирован врачом.

Другими показаниями к проведению операции считаются:

• первый эпизод паратонзиллярного абсцесса с предшествующими ему тремя эпизодами острого тонзиллита в предыдущем году;

• значительная обструкция верхних дыхательных путей при лечении первичного абсцесса;

• повторный паратонзиллярный абсцесс.

Многие клинические руководства в качестве показаний также упоминают:

• подозрение на злокачественный процесс;

• синдром обструктивного апноэ сна;

• устойчивый галитоз из-за пробок в миндалинах (редко).

Риниты

Представьте, что вы пережили детский сад, бесконечные вирусные инфекции, храп из-за гипертрофии аденоидов и отдали ребенка в школу, где все наконец-то нормализовалось. Но буквально год, максимум два, и снова здравствуй постоянный насморк, кашель и заложенность носа. Глаз опять начинает дергаться, а подросток подсаживается на сосудосуживающие спреи. Распространенность различного вида ринитов, по оценкам исследователей, достигает 30 % от общей численности населения.

Какие риниты выделяют?

Инфекционный риносинусит

Развивается на фоне вирусного, поствирусного или бактериального воспаления. Напомню, что в этом случае не бывает изолированного воспаления слизистой полости носа – в процесс непременно вовлекаются околоносовые пазухи. Именно поэтому мы говорим о риносинусите, как я уже писал в предыдущих главах.

Аллергический ринит

С одной стороны, тут все достаточно просто: контакт с аллергеном вызывает реакцию слизистой дыхательных путей, но с другой – не стоит забывать про локальную форму аллергического ринита (ЛАР). При ЛАР аллерген-специфический иммуноглобулин IgE в крови не определяется, а результаты кожных проб отрицательные, хотя прослеживается четкая связь жалоб и контактов с аллергеном.

Неаллергический (и неинфекционный) ринит

Неаллергический ринит протекает без клинических признаков инфекции или аллергического воспаления. Эта группа заболеваний зачастую обозначается аббревиатурой НАР. Согласно руководству Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) от 2017 года, выделяют следующие типы НАР:

• Лекарственно-индуцированный ринит, включая медикаментозный ринит.

• Ринит пожилых людей (сенильный) – беспричинная ринорея у пациентов старше 65 лет. Механизм объясняют нейрогенной дисрегуляцией, поскольку антихолинергический препарат ипратропия бромид эффективен для уменьшения тяжести и продолжительности ринореи.

• Гормональный ринит, включая ринит беременных, вызванный изменением уровня гормонов во время менструального цикла, пубертата, беременности, менопаузы или эндокринными нарушениями, такими как гипотиреоз и акромегалия[51].

• Профессиональный ринит – воспаление слизистой оболочки носа из-за воздействия рабочей среды. Его следует отличать от аллергического ринита, обостряющегося на работе.

• Вкусовой ринит – водянистая ринорея после приема горячей и острой пищи, заложенность носа после употребления алкоголя.

• Идиопатический (вазомоторный) ринит – около 50 % пациентов, обращающихся за медицинской помощью.

Лекарственно-индуцированный ринит

Данную форму ринита можно разделить на две группы:

• ринит на фоне системного лечения;

• ринит на фоне злоупотребления деконгестантами, наиболее известный как медикаментозный ринит.

По механизму действия лекарственно-индуцированный ринит делят на:

Медикаментозный ринит

Термин «медикаментозный ринит» был впервые использован в 1946 году врачом Лейком, а за два года до этого, в 1944 году, Файнбергом и Фридлендером для описания заложенности носа, возникающей после применения нафазолина, был использован термин «синдром рикошета». По словам авторов, медикаментозный ринит определяется усугубляющейся заложенностью носа при повторном применении деконгестантов или после прекращения их использования.

Одни из первых деконгестантов производились из эфедрина, после длительного применения которого пациенты жаловались на заложенность носа. Установлено, что данные жалобы могли возникать уже после 3 дней использования препарата, а также после 4–6 недель использования. Однако считается, что риск развития медикаментозного ринита при применении современных сосудосуживающих средств невелик.

Как работают деконгестанты?

Сосудистая система слизистой оболочки носа может делиться на «сосуды сопротивления» (артериолы), которые преимущественно регулируются альфа-2-адренорецепторами, и «емкостные сосуды» (венозное сплетение), регулируемые как альфа-1-, так и альфа-2-адренорецепторами. Стимуляция этих рецепторов приводит к противоотечному эффекту: происходит сужение крупных венозных синусов и собирательных вен, что приводит к ослаблению кровотока и последующему уменьшению отека носа и ринореи.

Табл. 2. Виды сосудосуживающих препаратов

Производные бета-фенилэтиламина (фенилэфрин) вызывают сужение сосудов посредством активации альфа-1-адренорецепторов. Имидазолины (оксиметазолин) оказывают свое действие через альфа-2-адренорецепторы. Эта разница в чувствительности адренорецепторов делает имидазолиновые препараты более эффективными при уменьшении кровоснабжения слизистой оболочки из-за их сосудосуживающего действия как на артерии, так и на вены.

Почему развивается медикаментозный ринит?

В отношении медикаментозного ринита было выдвинуто несколько гипотез, хотя точный механизм развития заболевания до сих пор неизвестен. Длительное применение сосудосуживающих средств влечет за собой изменение сосудистого тонуса, которое приводит к повышению проницаемости сосудов и отеку в межклеточном пространстве. Происходит «утомление» констрикторных (суживающих) механизмов. Снижается чувствительность адренорецепторов к назальным деконгестантам, поэтому человеку требуется более высокая доза лекарства (тахифилаксия). Период активности бета-адренорецепторов может быть длительнее, чем процессы, приводящие к восстановлению вазодилатации.

Как лечат медикаментозный ринит?

В основе терапии медикаментозного ринита лежит отмена используемого препарата. Пациенты, которым рекомендовано отказаться от деконгестантов, должны знать о том, что заложенность носа может усилиться после прекращения использования сосудосуживающих.

Гипертонический раствор натрия хлорида

В качестве альтернативы в этом случае может быть предложен 3 % гипертонический раствор натрия хлорида. Он обладает слабым противоотечным действием, но показал свою эффективность в нескольких исследованиях. Пациенты, страдающие аллергическим ринитом и использующие 3 % гипертонический раствор натрия хлорида три раза в день на протяжении двух недель, отмечали улучшение состояния в период цветения аллергена, а также отсутствие необходимости использовать деконгестанты.

Топические стероиды

иНГКС обладают признанной эффективностью при лечении заложенности носа. Тем не менее нет исследований, подтверждающих эффективность топических стероидов в терапии именно медикаментозного ринита. Но правильно собранный анамнез позволяет установить истинную причину заложенности носа, из-за которой пациент был вынужден использовать деконгестанты, и провести успешную гормональную терапию.

Другие интраназальные препараты не оказывают никакого действия на заложенность носа и сами по себе не являются альтернативой назальным противоотечным средствам.

Хирургическое лечение

Не стоит забывать и про хирургическое лечение. Возможны различные варианты хирургии нижних носовых раковин: от вазотомии (рассечение или разрушение сосудов, без повреждения слизистой оболочки носа) до турбинопластики (удаление избыточной кавернозной ткани c сохранением слизистой оболочки).

Есть ли смысл использовать ИГКС при неаллергическом рините?

В апреле 2011 года была опубликована статья о лечении неаллергического ринита препаратом флунизолид в дозировке 1 мг в сутки в рамках восьминедельного клинического исследования, включавшего 60 человек. По результатам испытаний авторы пришли к выводу, что интраназальное введение флунизолида может быть вариантом терапии при неаллергическом рините.

В 2019 году был опубликован Кокрейновский обзор, посвященный терапии неаллергического ринита топическими стероидами, в который вошло 13 РКИ. Согласно результатам обзора, в настоящее время неясно, снижают ли интраназальные кортикостероиды тяжесть заболевания по сравнению с плацебо в долгосрочной перспективе (более трех месяцев). Хотя надо сказать, в отдельных РКИ отмечалось улучшение в лечении неаллергического ринита в сравнении с плацебо или другими лекарственными препаратами.

NARES – неаллергический эозинофильный ринит – хроническое воспаление слизистой полости носа, не обусловленное аллергией, которое способствует появлению гипертрофических разрастаний слизистой (микрополипоз). Доказано, что при NARES диагностируется высокий уровень интерлейкина IL-4, одного из основных медиаторов Th-2-воспаления[52]. Это означает, что NARES имеет тот же тип воспалительного ответа, что и другие заболевания, которые хорошо отвечают на терапию топическими стероидами, например, хронический риносинусит с полипами носа. Логично предположить, что неаллергический эозинофильный ринит так же хорошо отвечает на терапию ИГКС.

Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП)

Оральный секс хоть и считается половым актом с меньшим риском по сравнению с другими видами секса, но он часто становится причиной заражения ИППП. Оральный секс включает как ороанальные, так и орогенитальные практики. В большинстве случаев люди практикуют незащищенный орогенитальный контакт.

По оценке Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) США, ежегодно регистрируется около 26 миллионов новых случаев ИППП. На молодых людей в возрасте от 15 до 24 лет приходится почти половина из них. Отсутствие доступа к медицинской помощи, страх признаться родителям и стигматизация мешают пациентам вовремя обратиться к врачу.

В настоящее время известно, что при оральном сексе могут передаваться различные вирусные и бактериальные ИППП, в том числе генитальный герпес, сифилис, гонорея, вирус папилломы человека. Нужно иметь в виду, что ИППП в полости рта часто протекают бессимптомно, так как слизистая рта – это входные ворота для инфекции. Она всегда «готова» встать на защиту и инактивировать возбудителя, но часто такие инфекции просто колонизируют слизистую, превращая ее в «резервуар» для патогенов.

Гонорея

Влажность, температурный диапазон и уровень pH слизистых оболочек полости рта, половых органов и прямой кишки делают эти области идеальной средой для размножения гонококка. Столбчатый эпителий, выстилающий шейку матки и мочеиспускательный канал, и переходный эпителий слизистой оболочки ротоглотки и прямой кишки являются точками проникновения гонококковой инфекции.

Многослойный плоский эпителий, из которого состоит кожа и слизистая полости рта, оказывается более устойчивым к этой бактерии. Поражения полости рта не являются признаком системного заболевания гонореей, но гонококковые инфекции глотки могут возникнуть после орально-генитального контакта с инфицированным человеком. При наличии инфекции пациенты могут жаловаться на боль в горле, покраснение или белый, «творожистый» налет, но до 90 % случаев заболевания протекают бессимптомно.

Сифилис

Древнейшее заболевание, распространенное еще со времен Средневековья, когда оно было известно как «люэс»[53]. Вызывается бледной трепонемой, способной проникать в организм через неповрежденные ткани слизистой оболочки и через мелкие ссадины на коже.

Обычно сифилис передается от человека к человеку при прямом контакте с шанкрами (сифилитическими язвами) во время вагинального, орального или анального секса. Ротоглотка при заражении сифилисом имеет выраженные специфические поражения: при первичном поражении на слизистой образуется твердый шанкр – инфильтрат с участком распада, в центре красного цвета, правильной округлой формы. Высыпания на слизистой оболочке рта у больных вторичным сифилисом обычно сливаются в сплошные очаги поражения в области дужек, мягкого неба, миндалин (сифилитическая эритематозная ангина). Пораженная область имеет застойно-красный цвет, иногда с медным оттенком, резкие границы.

Папулезный сифилид – самое частое клиническое проявление вторичного сифилиса на слизистых оболочках, чаще возникает на миндалинах, дужках, мягком небе (папулезная сифилитическая ангина); локализуется также на языке, слизистой оболочке щек, особенно по линии смыкания зубов, деснах, твердом небе. Сифилитическая папула на слизистой оболочке – плоская, слабоинфильтрированная, почти не возвышается, застойно-красного цвета, круглой формы, резко отграниченная, безболезненная. Их следует учитывать при дифференциальной диагностике других заболеваний, так как на каждой из трех стадий сифилиса клинические проявления могут отличаться. Поражения полости рта, образующиеся на различных стадиях сифилиса, заразны для других.

Хламидиоз

ИППП, вызываемая хламидией. Специфических оральных проявлений хламидийных инфекций не существует. Пациенты могут жаловаться на боль в горле или на генерализованное воспаление глотки и/или миндалин. Невозможно диагностировать хламидиоз, основываясь исключительно на этих симптомах. После постанови диагноза заболевание лечат с помощью антибактериальной терапии. Лечение хламидиоза должны пройти все половые партнеры, с которыми контактировал инфицированный человек.

ВПЧ

Вирус папилломы человека (ВПЧ) является наиболее распространенной ИППП во всем мире, что подтверждено большим количеством исследований. Орогенитальный контакт – это основной канал попадания ВПЧ в ротовую полость. Проявлений у ВПЧ множество: плоскоклеточные папилломы, оральные вульгарные бородавки, остроконечные кондиломы и плоскоклеточный рак.

Подтипы ВПЧ, обнаруживаемые в ротовой полости, относятся к подтипам низкого онкогенного риска.

Плоскоклеточные папилломы обычно называют обычными оральными бородавками, которые могут иметь половой путь передачи.

Остроконечные кондиломы вызывает ВПЧ 6-го и 11-го подтипов, тоже относящиеся к группе низкоонкогенных штаммов. Как правило, это доброкачественное поражение с преимущественным аногенитальным распространением, однако практика орального секса способствует распространению кондилом в полость рта с поражением слизистой оболочки губ, мягкого неба, уздечки языка и самого языка.

Подтипы ВПЧ 16, 18, 31 и 33 связаны с раком шейки матки, а также являются фактором риска развития рака анального канала, полового члена и ротоглотки. Из всех подтипов ВПЧ большинство плоскоклеточных карцином ротоглотки связано с ВПЧ 16-го подтипа, заболеваемость которым увеличилась за последние два десятилетия.

Связь между оральным сексом и орофарингеальной инфекцией ВПЧ в настоящее время хорошо изучена. Пациенты с плоскоклеточным раком ротоглотки, ассоциированным с ВПЧ, как правило, белые мужчины моложе 60 лет, практически не подвергающиеся воздействию табака и с хорошим социальным статусом.

Герпес

Вирусы простого герпеса и вызываемые ими инфекции тоже чрезвычайно распространены.

ВПГ-1

Вирус простого герпеса-1 (ВПГ-1) вызывает рецидивирующий губной герпес, известный в обиходе как «герпес», или «волдыри с лихорадкой».

Типичная клиническая картина включает отдельные пузырьки, которые сливаются в более крупные образования на слизисто-кожном стыке кожи и губ. Эти пузырьки разрываются, и на их месте возникают неглубокие язвы, окруженные эритематозной ярко-красной каймой. Места изъязвления содержат большое количество живых вирусных частиц, передающихся другому человеку при прямом контакте.

ВПГ-1 может передаваться и через половые органы во время незащищенного секса (около 50 % генитальных герпетических инфекций вызываются ВПГ-1). Язвы на слизистой, как один из этапов воспаления, обычно заживают без образования рубцов в течение двух недель, но у пациентов со сниженным иммунитетом может наблюдаться обширное поражение и длительное время заживления.

Начальная инфекция ВПГ-1 (первичный герпетический гингивидоматит) часто встречается у детей. Внутриротовые проявления наиболее заметны именно на этой стадии. Поражения могут возникать на твердом и мягком небе, деснах, языке, губах и коже вокруг рта. Изъязвления полости рта обычно имеют эритематозную кайму, в то время как ткани десен кажутся отечными с ярко-красным краем. Инфекция может затруднить способность есть, глотать и поддерживать гигиену полости рта.

Кроме того, первичная инфекция ВПГ-1 может сопровождаться шейным увеличением лимфатических узлов, недомоганием, лихорадкой и раздражительностью. Хотя первичный герпес у человека с нормальным иммунитетом проходит в течение двух недель, вирус не выводится из организма. Он мигрирует в тройничный ганглий, пучок нервов, где остается в латентном состоянии.

Рецидив запускает какой-либо провоцирующий фактор: психологический/эмоциональный стресс, чрезмерное воздействие солнечного света, болезнь, травма или снижение иммунитета. Инфекции, вызванные ВПГ-1, строго не считаются ИППП, хотя вирус может передаваться при тесном контакте со слюной (например, при поцелуях) и сексуальной активности (например, при оральном сексе) в период «обострения».

Вакцины или лекарства от ВПГ-1 не существует. Системные противовирусные препараты вроде ацикловира сокращают продолжительность и уменьшают тяжесть рецидивов, но не излечивают полностью. Местная терапия препаратами ацикловира неэффективна и никак не ускоряет процесс выздоровления.

ВПГ-2

Вирус простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2) связан с большинством случаев генитального герпеса. Хотя генитальный герпес и является ИППП, уровень заболеваемости точно неизвестен, поскольку случаи заражения не подлежат регистрации.

Основной способ передачи ВПГ-2 – прямой половой контакт. Он также может передаваться при орально-генитальном контакте или после мастурбации.

Герпетические поражения полости рта, вызванные ВПГ-2, клинически неотличимы от поражений, вызванных ВПГ-1. Примерно у 1–3 % инфицированных ВПГ-2 болезнь протекает бессимптомно. При этом они могут выделять вирус в любое время.

Как и в случае с ВПГ-1, вакцины или лекарства от ВПГ-2 не существует. Противовирусные препараты используются для контроля продолжительности, частоты и тяжести обострений. Разрешение активной инфекции, вызванной ВПГ-2, может занять несколько недель, при этом рецидив возможен в любое время.

Признаки сексуального насилия

При оральном сексе половой член соприкасается с мягким небом с переменной интенсивностью, что может вызвать синяки или кровоподтеки в области контакта (обычно в области между мягким и твердым небом). Хотя эти поражения могут появляться в контексте сексуального насилия, они также наблюдаются и в случае контактов по обоюдному согласию, часто у молодых женщин или гомосексуальных мужчин. Травматические поражения неба часто остаются незамеченными: либо они протекают бессимптомно, либо человек, имеющий их, не решается обратиться к врачу по причине стигматизации или (если речь о подростке) боязни сообщить родителям.

Наличие синяков и/или кровоподтеков на небе у детей при отсутствии клинических признаков инфекции и заболеваний, связанных с нарушением свертываемости крови, четкого анамнеза бытовой травмы должно наводить на мысль о возможном сексуальном насилии.

Слизистые оболочки полости рта уязвимы для прямого заражения многими из ИППП, при этом практика орального секса в значительной степени способствует возникновению многих случаев сифилиса и гонореи. Врачам важно знать об их клинических проявлениях, чтобы своевременно поставить диагноз и назначить адекватное лечение, а пациентам не бояться осуждения со стороны родственников или медицинских работников и вовремя сообщать о таких проблемах, не скрывать анамнез, если они все же дойдут до врача.

Профилактика орогенитального пути воспаления – это в первую очередь использование презервативов, знание базовых правил защищенных половых контактов и оральных симптомов ИППП.

Галитоз

Последняя проблема, которую мы разберем в этой книге и которая может сильно снизить качество жизни подростка или взрослого, особенно в области личных отношений, это неприятный запах изо рта, или галитоз. Этот термин происходит от латинского слова halitus – «дыхание» и имеет греческий суффикс – osis, указывающий на патологический процесс. Неприятный запах изо рта может доставить множество проблем и даже привести к социальной изоляции.

Что такое галитоз?

Галитоз – неприятный запах изо рта с интенсивностью, выходящей за пределы социально приемлемого уровня. Принято различать:

• Физиологический галитоз – неприятный запах изо рта, не имеющий конкретной причины. Обычно возникает по утрам и связан с уменьшением выделения слюны в ночное время.

• Истинный галитоз – наличие неприятного запаха, подтверждаемое объективными методами исследования.

• Псевдогалитоз – едва уловимый запах изо рта, воспринимаемый пациентом как чрезмерно интенсивный и неприятный.

• Галитофобия – разновидность псевдогалитоза, при которой пациент испытывает постоянное беспокойство по поводу неприятного запаха изо рта, несмотря на его очевидное отсутствие.

Причины развития галитоза

Внутриротовые

Большинство случаев галитоза возникают по внутриротовым причинам. Также причинами могут стать запущенный кариес, кусочки пищи, застрявшие между зубами, или обильный налет на языке. Вообще, наличие налета на языке абсолютно нормально, в течение дня его может становиться то больше, то меньше, и обычно он не вызывает неприятный запах изо рта, но, когда по каким-то патологическим причинам его становится слишком много, может возникать галитоз.

Сухость во рту (ксеростомия) также способствует появлению неприятного запаха, так как именно слюна обеспечивает антибактериальную защиту слизистой рта. Количество бактерий во рту растет, накапливается зубной налет и налет на языке. Сухость во рту может появиться на фоне длительного приема различных препаратов, например, мочегонных, антидепрессантов и психотропных веществ. Конечно, не стоит забывать про тонзиллолиты – пробки в миндалинах, о которых мы говорили ранее. Они тоже могут быть причиной галитоза.

Внеротовые

Внеротовые причины можно разделить с анатомической точки зрения на носовые, респираторные (нижние дыхательные пути), гастроэзофагиальные (очень редко), системные.

• Со стороны носа причиной галитоза может стать острый или хронический воспалительный процесс, постназальный затек или длительное нахождение инородных тел в полости носа.

• Со стороны нижних дыхательных путей сюда относятся бронхоэктазы, абсцессы легких и любая другая бронхолегочная патология. Все это достаточно тяжелые заболевания, которые, разумеется, не проявляются только галитозом. О таких заболеваниях человек чаще всего знает сам и проходит лечение у профильного специалиста.

• Со стороны желудочно-кишечного тракта причиной галитоза может быть дивертикул Ценкера[54], различные свищевые ходы – редкие и тяжелые заболевания ЖКТ. Связь между галитозом и ГЭРБ или инфекцией H. pylori не доказана.

• К системным причинам галитоза относят прогрессирующие заболевания почек или печени, декомпенсированный сахарный диабет, различные генетические патологии (триметиламинурия, или синдром рыбного запаха[55]).

Диагностика галитоза

Чтобы установить причину галитоза, бывает достаточно собрать подробный анамнез:

• Как часто беспокоит неприятный запах?

• В какое время суток?

• Меняется ли его интенсивность в течение дня?

• Замечают ли неприятный запах окружающие люди?

Необходимо расспросить о сопутствующих симптомах. Например, сухость во рту из-за ротового дыхания может направить диагностический поиск в сторону патологии пазушно-носовой системы.

Если после сбора жалоб и анамнеза, а также проведения осмотра со смежными специалистами причина не установлена, то прибегают к различным тестам. Первый из них – органолептический тест. Врач оценивает выраженность неприятного запаха изо рта пациента. Оценивается интенсивность запаха в выдыхаемом воздухе из носа или рта, запах во время соскабливания налета с языка, запах после использования зубной нити. Данные тесты считаются золотым стандартом, несмотря на их субъективность. Пациента просят выдохнуть, сам врач в это время стоит на расстоянии 5–10 сантиметров. Согласитесь, для врача это не самая приятная процедура, но преимущества органолептического теста – его низкая стоимость и возможность проведения без специального оборудования.

Газовая хроматография позволяет оценить уровень выделений летучих соединений серы (ЛСС) даже там, где их уровень чрезвычайно низок. А ЛСС – одни из главных виновников неприятного запаха. Образцы собираются через одноразовый пластиковый шприц, вставленный глубоко в ротовую полость и удерживаемый губами. Пациент должен закрыть рот на 30 секунд перед исследованием, затем выдохнуть в измерительное устройство 0,5 см^3 воздуха. Газовая хромография обладает высокой точностью, но, к сожалению, это дорогостоящий метод диагностики.

Еще существуют портативные детекторы, которые проверяют наличие сульфидов в выдыхаемом воздухе. Пациент держит специальную трубку во рту в течение 5 минут и дышит только через нос. Детектор идентифицирует ЛСС в выдыхаемом воздухе и выдает соответствующие показания. Однако это исследование, равно как и газовая хроматография, не способно обнаружить иные молекулы, вызывающие неприятный запах изо рта, кроме ЛСС.

Лечение галитоза

В основе терапии галитоза лежит устранение или контроль основной патологии, его вызывающей. Но что делать человеку, пока он проходит лечение? А если причина вовсе не установлена?

Тогда пациенты могут прибегнуть к различным мерам по уходу за собой, включая изменения образа жизни:

• жевательные резинки без сахара, стимулирующие выработку слюны;

• увлажнение воздуха и, как следствие, слизистых оболочек;

• снижение потребления алкоголя и кофе;

• надлежащая гигиена полости рта, включая ежедневное использование зубной нити и чистку задней части языка;

• полоскание ротовой полости перед сном и после приема пищи.

Заключение

С этой книгой вы совершили увлекательное путешествие в мир оториноларингологии и нашли ответы на свои вопросы.

Я постарался собрать в этой книге все те болезни, с которыми чаще всего сталкиваюсь на приеме, и распределить их так, чтобы они были в привязаны к возрасту, в котором возникают.

Это не учебник и не метаанализ статей (хотя в некоторых главах так может показаться) – это небольшая часть ЛОР-заболеваний, рассказанных так, как я делаю это на приеме с пациентом: подробно, досконально и доступно.

Одна из целей, которую я пытаюсь достичь на приеме и постарался перенести в книгу – сделать так, чтобы вы были максимально подробно информированы о заболевании, о том, почему оно развилось и что с ним делать, какие варианты лечения могут быть. Надеюсь, что у меня получилось.

Будьте здоровы и дышите свободно.

Список литературы

Int J. Pediatr Otorhinolaryngology. 1997 Feb 14;39(1):59–65. doi: 10.1016/S0165-5876(96)01464-4.

Neonatal rhinitis, C. O. Nathan, A. B. Seid

Daly K. A., Giebink G. S. Clinical epidemiology of otitis media. Pediatr Infect Dis J. 2000; 19(suppl 5):31–36

Scariati P. D., Grummer-Strawn L. M., Fein S. B. A longitudinal analysis of infant morbidity and the extent of breastfeeding in the United States. Pediatrics. 1997;99(6).

McNiel M. E., Labbok M. H., Abrahams S. W. What are the risks associated with formula feeding? A re-analysis and review. Breastfeed Rev. 2010;18(2):25–32

Proc Finn Dent Soc. 1991;87(1):127-38. Relationship between mandibular incisor crowding and nasal mucosal swelling. D. G. Woodside, S. Linder-Aronson, D. O. Stubbs

Comparative Study J Dent Child (Chic). 2013 Sep-Dec;80(3):107-10. Mothers’ reports on systemic signs and symptoms associated with teething Joana Ramos-Jorge, M. L. Ramos-Jorge, P. A. Martins-Júnior, P. Corrêa-Faria, I. A. Pordeus, S. M. Paiva

Eur J. Paediatr Dent 2011 Dec;12(4):249-52. Prevalence of systemic and local disturbances in infants during primary teeth eruption: a clinical study, K. Kiran, T. Swati, B. K. Kamala, D. Jaiswal

Practice Guideline Otolaryngol Head Neck Surg. 2017 Jan; 156(1_suppl):S1-S29. doi: 10.1177/0194599816671491.Clinical Practice Guideline (Update): Earwax (Cerumen Impaction) Seth R. Schwartz, Anthony E. Magit, Richard M. Rosenfeld, Bopanna B. Ballachanda, Jesse M. Hackell, Helene J. Krouse, Claire M. Lawlor, Kenneth Lin, Kourosh Parham, David R. Stutz, Sandy Walsh, Erika A. Woodson, Ken Yanagisawa, Eugene R. Cunningham Jr.

CMAJ. 2012 Nov 20; 184(17): E904–E912. doi: 10.1503/cmaj.111864 PMCID: PMC3503923PMID: 23071371 Efficacy and safety of the “mother’s kiss” technique: a systematic review of case reports and case series Stephanie Cook, BM BCh, Martin Burton, DM, and Paul Glasziou, PhD

Australian Family Physician Volume 42, Issue 5, May 2013 Mother’s kiss for nasal foreign bodies

Mother’s kiss: Nasal foreign bodies The HANDI Working GroupView all authors and affiliations Volume 13, Issue 7

LifeVac: A Novel Apparatus to Resuscitate a Choking Victim 1624 Lih-Brody, Lisa MD, FACG1; Lih, Arthur2; Brody, Edward Jr. MS3; Singer, Michael. American Journal of Gastroenterology 110():p S695, October 2015.

A systematic review on the effectiveness of anti-choking suction devices and identification of research gaps February 2020Resuscitation 153 DOI:10.1016/j.resuscitation.2020.02.021

Resuscitation Plus Volume 5, March 2021, 100067 The efficacy and usability of suction-based airway clearance devices for foreign body airway obstruction: a manikin randomised crossover trial Emma Patterson, Ho Tsun Tang, Chen Ji, Gavin D. Perkins, Keith Couper

European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020

Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Nov;137(5):815-21. doi: 10.1016/j.otohns.2007.07.034. The effect of saline solutions on nasal patency and mucociliary clearance in rhinosinusitis patients

Journal of Cystic Fibrosis Volume 17, Issue 5, September 2018, Pages 650–656 Hypertonic saline has a prolonged effect on mucociliary clearance in adults with cystic fibrosis

Impact of isotonic and hypertonic saline solutions on mucociliary activity in various nasal pathologies: clinical study Published online by Cambridge University Press: 28 October 2008 A Ural, T. Kocak Oktemer, Y. Kizil, F. Ileri and S. Uslu

Hypertonic saline (salt water with at least 3 % salt) nebulised as a fine mist through a mask or mouthpiece for cystic fibrosis Published: 14 June 2023 Authors: Wark P., McDonald V. M., Smith S.

Br Med J. 1973 Nov 24; 4(5890): 464–466. doi: 10.1136/bmj.4.5890.464 PMCID: PMC1587569PMID: 4586044. Local Effect of Intranasal Beclomethasone Dipropionate Aerosol in Hay Fever Niels Mygind

Cochrane Database of Systematic Reviews Topical steroid for chronic rhinosinusitis without polyps DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD009274 Database: Cochrane Database of Systematic Reviews Version published 10 August 2011

Br J. Gen Pract. 2013 Nov; 63(616): 611–613. doi: 10.3399/bjgp13X674620 PMCID: PMC3809423PMID: 24267853. A guide to the management of acute rhinosinusitis in primary care management strategy based on best evidence and recent European guidelines

Medicine (Baltimore). 2018 Oct; 97(41): e12540. Published online 2018 Oct 12. doi: 10.1097/MD.0000000000012540 PMCID: PMC6203580PMID: 30313042. The relationship between adenoid hypertrophy and gastroesophageal reflux disease Xun Niu, MB, Zeng-Hong Wu, MB, Xi-Yue Xiao, MB,∗ and Xiong Chen, PhD

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 Aug;147(2):329-34. doi: 10.1177/0194599812444528. Epub 2012 Apr 11. The role of proton pump inhibitors in adenoid hypertrophy in children. Farim Rizal Wong Iqbal 1, Bee See Goh, Ami Mazita. PMID: 22496101 DOI: 10.1177/0194599812444528

AJR Am J Roentgenol. 1979 Sep;133(3):401-4. doi: 10.2214/ajr.133.3.401. Radiographic evaluation of adenoidal size in children: adenoidal-nasopharyngeal ratio. M Fujioka, L W Young, B R Girdany. PMID: 111497 DOI: 10.2214/ajr.133.3.401

Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2021 Dec:151:110969. doi: 10.1016/j.ijporl.2021.110969. Epub 2021 Nov 11. Assessing the effect of adenoidectomy on nasal resistance and airflow. A systematic review and meta-analysis. Christian Calvo-Henriquez, Ana María Branco, Jerome R Lechien, Vilma Sandoval-Pacheco, Byron Maldonado-Alvarado, Juan Maza-Solano, Marilena Trozzi, Irene Rivero-Fernández, Gabriel Martínez-Capoccioni, Carlos Martin-Martin

J Clin Med. 2022 Feb; 11(3): 507. Published online 2022 Jan 20. doi: 10.3390/jcm11030507

PMCID: PMC8836378PMID: 35159959 The Long-Term Effects of 12-Week Intranasal Steroid Therapy on Adenoid Size, Its Mucus Coverage and Otitis Media with Effusion: A Cohort Study in Preschool Children

Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):138S-146S. doi: 10.1378/chest.129.1_suppl.138S. Postinfectious cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines

Ngo C. C., Massa H. M., Thornton R.B., Cripps A. W. Predominant bactcria detected from the middle ear fluid of children experiencing otitis media a systematic review. Pl.oS One. 2016; II: eO 150949.

FROM THE AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS| CLINICAL PRACTICE GUIDELINE| The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media Allan S. Lieberthal, MD; Aaron E. Carroll, MD; Tasnee Chonmaitree, MD; Theodore G. Ganiats, MD; Alejandro Hoberman, MD; Mary Anne Jackson, MD; Mark D. Joffe, MD; Donald T. Miller, MD; Richard M. Rosenfeld, MD; Xavier D. Sevilla, MD; Richard H. Schwartz, MD; Pauline A. Thomas, MD; David E. Tunkel, MD

Nasal saline irrigation for acute upper airway infection symptoms. Published:

20 April 2015 Authors: King D., Mitchell B., Williams C. P., Spurling G. K. P.

Paediatric Respir Rev. 2020 Nov:36:151–158. doi: 10.1016/j.prrv.2019.11.003. Epub 2020 Feb 21. Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections in infants and children: A systematic review and meta-analysis

Front Pediatr. 2019; 7: 218. Published online 2019 May 31. doi: 10.3389/fped.2019.00218 PMCID: PMC6554444PMID: 31214553. Supervised Nasal Saline Irrigations in Otitis-Prone Children. Sara Torretta,Lorenzo Pignataro,Tullio Ibba, Francesco Folino, Miriam Fattizzo, and Paola Marchisio

Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 Feb;154(1 Suppl):S1-S41. doi: 10.1177/0194599815623467.Clinical Practice Guideline: Otitis Media with Effusion (Update)

Richard M. Rosenfeld, Jennifer J. Shin, Seth R. Schwartz, Robyn Coggins, Lisa Gagnon, Jesse M. Hackell, David Hoelting, Lisa L. Hunter, Ann W. Kummer, Spencer C. Payne, Dennis S. Poe, Maria Veling, Peter M. Vila, Sandra A. Walsh. PMID: 26832942 DOI: 10.1177/0194599815623467

Eur Arch Otorhinolaryngol. 2016; 273(4): 973–987. Published online 2016 Jan 11. doi: 10.1007/s00405-015-3872-6. PMCID: PMC7087627PMID: 26755048. Clinical practice guideline: tonsillitis I. Diagnostics and nonsurgical management. Jochen P. Windfuhr, Nicole Toepfner, Gregor Steffen, Frank Waldfahrer, and Reinhard Berner

Tonsillitis and Peritonsillar Abscess Guidelines. Updated: Feb 18, 2022. Author: Udayan K. Shah, MD, FACS, FAAP; Chief Editor: Arlen D. Meyers

Lake C. F. Rhinitis medicamentosa. Proc Staff Meet Mayo Clin, 1946, 21: 367-71.

Proc Am Thorac Soc. 2011 Mar;8(1):106-14. doi: 10.1513/pats.201008-057RN. Pathophysiology of allergic and nonallergic rhinitis. Betul Sin. PMID: 21364228 DOI: 10.1513/pats.201008-057RN

Cochrane Database of Systematic Reviews. Intranasal corticosteroids for non‐allergic rhinitis. Christine Segboer, Artur Gevorgyan, Klementina Avdeeva, Supinda Chusakul, Jesada Kanjanaumporn, Songklot Aeumjaturapat, Laurens F. Reeskamp, Kornkiat Snidvongs, Wytske Fokkens. Version published: 02 November 2019

Противоречивые аспекты современных представлений о проблеме хронического тонзиллита. С. Я. Косяков, И. Б. Анготоева, Д. П. Поляков, А. А. Мулдашева ФГБОУ ДПО Российская медицинская акздемия непрерывного профессионального образования Минздрава России.

Примечания

1

Эмбриогенез – физиологический процесс, в ходе которого происходит образование и развитие эмбриона. – Здесь и далее примечания редактора, если не указано иное.

2

Анеуплоидия – явление, при котором клетки организма содержат измененное число хромосом.

3

https://мороздгкб. рф/rasshchelina-guby-i-noba-ispravit-porok-mozhno/

4

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.04.2007 № 307 «О стандарте диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни».

5

Риноскопия – метод визуальной диагностики заболеваний ЛОР-органов с помощью эндоскопа, представляющего собой тонкую трубку, оснащенную световолоконной оптикой.

6

Дентация – то же, что прорезывание зубов.

7

Здесь и далее перевод мой. – Прим. авт.

8

Гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) – физиологический механизм, регулирующий обмен веществ между кровью, спинномозговой жидкостью и мозгом. ГЭБ предотвращает проникновение нейротоксичных химических соединений и патогенов в мозг.

9

Акроцианоз – синюшная окраска кожи, связанная с недостаточным кровоснабжением мелких капилляров. При расстройствах кровообращения цианоз выражен на наиболее удаленных от сердца участках тела: пальцах рук и ног, кончике носа, губах, ушных раковинах.

10

Иммуноглобулины, или антитела, – белки плазмы крови, выделяющиеся клетками иммунной системы и служащие для нейтрализации клеток патогенов и вирусов, а также белковых ядов и некоторых других чужеродных веществ.

11

Интактный – неповрежденный, не вовлеченный в какой-либо процесс.

12

Стридор (стридорозное дыхание) – свистящее шумное дыхание, обусловленное турбулентным воздушным потоком в дыхательных путях.

13

Тахипноэ – учащенное поверхностное дыхание.

14

Гипопноэ – эпизод неполной остановки дыхания продолжительностью минимум 10 секунд, сопровождающийся реакцией пробуждения и/или уменьшением воздушного потока, а также падением уровня кислорода в крови.

15

Обструкция дыхательных путей – нарушение их свободной проходимости.

16

Абдоминальный (мед.) – относящийся к животу, брюшной.

17

Костная мозоль – структура из соединительной ткани, образующаяся в ходе регенерации костной ткани при заживлении перелома.

18

Риноаденоидит – острое инфекционное заболевание глоточной миндалины, сопровождающееся воспалением ротоглотки или слизистой полости носа, насморком, болевым синдромом, повышением температуры тела.

19

Риносинусит – воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух.

20

Воспалительный инфильтрат возникает в очаге воспаления и состоит из перемещенных через стенки кровеносных сосудов клеток крови и лимфы.

21

Риноманометрия – измерение скорости и объема вдыхаемого и выдыхаемого через нос воздуха с помощью специального оборудования в виде маски, надеваемой на лицо.

22

Сфеноидит – воспалительное заболевание, поражающее слизистую оболочку клиновидной пазухи.

23

То есть процессе, в результате которого в слизистой накапливаются нейтрофилы – разновидность лейкоцитов, белых кровяных телец, эмигрирующих через стенку кровеносного сосуда и образующих в ткани выпот, инфильтрат, скопление сывороточной жидкости.

24

Фармакокинетика – биохимическая трансформация молекул лекарства в организме.

25

Биодоступность – в широком смысле – это количество лекарственного вещества, доходящее до места его действия в организме, то есть способность препарата усваиваться.

26

Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (NARES) – хроническое воспалительное заболевание слизистой полости носа, характеризующееся заложенностью носа, ринореей, чиханием, снижением обоняния, не обусловленное аллергической реакцией.

27

PubMed – англоязычная бесплатная поисковая система по биомедицинским исследованиям, созданная Национальным центром биотехнологической информации (NCBI) в 1997 году.

28

Рандомизированное контролируемое испытание – клиническое исследование, в котором пациенты распределяются по группам лечения случайным образом (с помощью процедуры рандомизации) и имеют одинаковую возможность получить исследуемый или контрольный препарат (препарат сравнения или плацебо).

29

Бронхиальная обструкция – одна из форм дыхательной недостаточности, нарушение проходимости бронхиального дерева, приводящее к неадекватной легочной вентиляции и затруднению отхождения слизи из бронхов.

30

Аденоидэктомия – полное хирургическое удаление аденоидов.

31

Гипертрофия трубных валиков – разрастание лимфоидной ткани в области устья слуховой трубы.

32

Прик-тест (от англ. prick – прокол, укол) – аллергологическая проба, во время которой пациенту наносят на кожу каплю аллергена и через нее производят укол на глубину не более 1–1,5 мм.

33

Экссудативный средний отит – патологический процесс в полости среднего уха с накоплением жидкости в барабанной полости, снижением слуха, часто при отсутствии болевого синдрома и целой барабанной перепонке.

34

Нужно помнить, что диагностировать у детей бактериальный риносинусит бывает достаточно трудно, приходится прибегать к эндоскопии. – Прим. авт.

35

Это достаточно спорный пункт, так как остановки дыхания во сне получается купировать медикаментозно за достаточно быстрый срок, а легкая степень СОАС уже не будет является поводом к немедленной аденотомии. – Прим. авт.

36

Гиперреактивность бронхов – выраженная реакция бронхов в виде бронхоспазма на различные раздражители (резкие запахи, дым, пыль, холодный или влажный воздух, физическая нагрузка и др.). Ведущая характеристика бронхиальной астмы.

37

Chest Journal – рецензируемый медицинский журнал, посвященный заболеваниям грудной клетки и связанным с ними вопросам, включая пульмонологию, кардиологию, торакальную хирургию, трансплантацию, дыхание, заболевания дыхательных путей и неотложную медицину. Журнал был основан в 1935 году.

38

Патогенетическое лечение – лечение, направленное на механизмы развития заболевания.

39

Тимпаноцентез – диагностическая процедура, подразумевающая прокол барабанной перепонки, дренирование жидкости из среднего уха для выделения возбудителя инфекции.

40

Парацентез – прокол барабанной перепонки.

41

Рецидивом считается возобновление жалоб, которое произошло в течение 14 дней с последнего дня приема антибиотика.

42

Конъюгированная вакцина – вакцина, в составе которой к полисахаридам, полученным из возбудителей инфекции, добавлен белковый носитель. Благодаря этому иммуногенные свойства полисахаридов усиливаются. Такая прививка не вызывает сильной иммунологической реакции, поэтому ее можно делать детям раннего возраста.

43

Аускультация – физикальный метод медицинской диагностики, заключающийся в выслушивании звуков, образующихся в процессе функционирования внутренних органов. В данном случае назальные звуки собирались с помощью стетоскопа на расстоянии 5 см от носа. Каждый звук записывался в цифровом формате в течение 15 секунд, после чего данные кодировались и рандомизировались независимым исследователем. Закодированные звуки были проанализированы группой экспертов, которые классифицировали их как «обструктивные» и «необструктивные». – Прим. авт.

44

Ретракционный карман – патологическое состояние среднего уха, выражающееся во втяжении участка барабанной перепонки в барабанную полость.

45

Холестеатома – опухолевидное образование (полость), содержащее омертвевшие эпидермальные клетки и смесь других веществ, окруженное соединительной тканью в виде капсулы. Локализуется в среднем ухе с возможностью распространения на сосцевидный отросток, реже затрагивает околоносовые пазухи. В ходе разрастания разрушает соседние ткани.

46

Мирингосклероз – атрофия барабанной перепонки.

47

Отолитовый аппарат – крошечные кристаллы карбоната кальция, погруженные в желеобразную мембрану, которая покрывает рецепторы вестибулярного аппарата. Под действием силы тяжести отолиты смещаются и раздражают волосковые клетки.

48

Примерно так же, как это делает Всемирная организация здравоохранения. Согласно ее классификации, подростки – это люди в возрасте от 10 до 19 лет. – Прим. авт.

49

Инфекционный мононуклеоз – острое вирусное заболевание, которое характеризуется лихорадкой, поражением зева, лимфатических узлов, печени, селезенки и характерными изменениями состава крови.

50

АСЛ-О (антистрептолизин О) – это антитела к стрептолизину O, одному из токсинов, продуцируемых бета-гемолитическим стрептококком группы А.

51

Акромегалия – заболевание, связанное с нарушением функции передней доли гипофиза. Сопровождается увеличением (расширением и утолщением) кистей, стоп, черепа, особенно его лицевой части, и др.

52

Th2-воспаление – патологический иммуноопосредованный процесс, лежащий в основе таких заболеваний, как атопический дерматит, бронхиальная астма, хронический полипозный риносинусит, эозинофильный эзофагит.

53

В переводе с латыни – «зараза».

54

Дивертикул Ценкера – выпячивание слизистой оболочки в начальном отделе пищевода – глоточно-пищеводном переходе. Дивертикул возникает из-за слабости мышечной стенки пищевода. При проглатывании пищи в пищеводе возрастает давление и пищевой комок движется в сторону наименьшего сопротивления – в дивертикул, что приводит к растяжению слизистой и увеличению размеров дивертикула.

55

Триметиламинури́я (синдром рыбного запаха) – наследственное заболевание, при котором организм неспособен метаболизировать триметиламин из пищи. Из-за накопления триметиламина в организме от тела больного исходит неприятный запах, напоминающий запах рыбы, иногда гниющей рыбы, особенно после употребления пищи, богатой холином.

Content

Дмитрий Игоревич Якушев
Сопливый ребенок и его спокойная мама: первая помощь маленьким носикам, горлышкам и ушкам

Введение

Глава 1 Внутриутробное развитие

Уши

Носовая полость

Ротовая полость и горло

Оценка носовой кости в 1-м триместре беременности

Врожденные пороки развития

Глава 2 Новорожденный

Аудиологический скрининг

Нарушения слуха в детском возрасте

Неонатальный ринит

Уход за ушами

Глава 3 Первый и второй год жизни

Прорезывание зубов

Вода и уши

Инородные тела в ЛОР-органах

Травмы носа

Глава 4 Дошкольный и младший школьный возраст

Инфекционные риниты

Гипертрофия аденоидов

Молоко и слизь

Постинфекционный кашель

Острый средний отит

Экссудативный средний отит

Кинетоз, или укачивание

Глава 5 Подросток

Тонзиллофарингит

Хронический тонзиллит

Риниты

Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП)

Галитоз

Заключение

Список литературы

Примечания