Анна Юрьевна Барковская

9 месяцев без тревог: пошаговая инструкция по беременности на все три триместра

Посвящается моим детям Александре и Алексею, мужу Артему

© Барковская А.Ю., текст, 2023

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2024

От автора

Поздравляю вас с ответственным решением создать нового человека! Несмотря на то, что это происходит каждый день миллионы раз, – событие невероятное, если задуматься. Вот есть вы и ваш возлюбленный. А потом – вжух – и из ниоткуда появляется чудо, которое одновременно является вами обоими!

Какое это счастье – малыш в семье! Его маленькие ручки, толстенькие ножки, любопытные глазки, душистая головушка. И когда нам представляется эта идиллия, мы сразу слышим веселый смех и видим здорового малыша, а рядом – здоровую и счастливую мамочку.

Но ведь так бывает не всегда.

И потому вы здесь. Вам хотелось бы сделать все возможное, чтобы ваш ребенок родился здоровым, а вы прошли этот нелегкий путь, максимально обезопасив себя и сохранив вам обоим жизнь.

Да, от вас и вашего врача зависит не все. Но многое. Поэтому в каждой строчке этой книги я буду вашим проводником. Постараюсь развеять ваши тревоги, помогу сформировать здоровые ожидания от беременности и родов, дам инструменты, благодаря которым вы улучшите качество своей жизни во время беременности. А еще на основе этих знаний вы сможете выбрать достойного врача, который, быть может, будет сопровождать вас всю жизнь. Ведь как это здорово – наконец найти профессионала, который и словом, и делом доказал, что ему можно доверять!

А пока вы можете доверять мне. Я практикующий врач с опытом более пяти лет. Не впечатляет? А зря. Это пять лет интенсивной работы с самыми сложными клиническими случаями. Я помогаю женщинам тогда, когда «доктор, никто не понимает, что со мной делать». И я тот эксперт, к которому маршрутизируют пациентку коллеги, когда самостоятельно справиться не могут. Ко мне на прием приезжают из других городов и даже стран. В этой книге вы найдете истории моих пациенток.

Дело в том, что у меня низкая толерантность к неточностям. Я люблю докапываться до сути и иметь в голове четкие алгоритмы, поэтому я отслеживаю как российские, так и зарубежные исследования. Это помогает мне формировать комплексное представление о проблеме и развивать клиническое мышление.

А еще я мама. И скоро стану ею второй раз. Поэтому ваш путь я прошла собственными ногами. С удовольствием поделюсь с вами несколькими своими историями. Именно опыт – не только врачебный, но и личный – подтолкнул меня к написанию этой книги. Мне на «колесе фортуны беременности» выпало много приключений. В первую беременность у меня был жесткий анемический синдром, затем гестационный сахарный диабет в сочетании с расстройством пищевого поведения. Дальше тяжелый опыт родов и длительная депрессия после – крайне сложный путь принятия материнства. Во вторую беременность «повезло» еще больше. С 12-ти недель мучаюсь с обострением миалгии напряжения тазового дна, потом присоединился сакроилеит двусторонний. Если объяснять совсем просто, это когда ты всю беременность еле ковыляешь из-за сильной боли в тазу. Чем больше срок, тем более это выражено. В 16 недель у меня случился паралич Белла: половина лица просто перестала работать: глаз не закрывается, рот не может удержать воду и еду с одной стороны – веселуха! И были риски, что так останется навсегда (слава Богу, регрессировало). И беременность на момент написания книги еще не закончилась. Приключений может быть и больше!

Я говорю это все к тому, что у меня много НАСТОЯЩИХ проблем, связанных с беременностью.

И что было бы со мной, если бы я не знала, что с ними делать? А что, если бы на меня еще и постоянно «навешивали» выдуманные проблемы? Заставляли бы переживать из-за «чистоты» мазков и посевов? Тянущих болей внизу живота как угрозы преждевременных родов (которые в моем случае связаны с миалгией напряжения)? Клали бы меня на «сохранение» и запихивали в меня прогестерон? Что, если бы при ГСД мне дали «стандартную» диету, которую невозможно соблюдать? Да еще и при моем расстройстве пищевого поведения? О-о-о-о-о… Если бы все было так, я бы хорошенько подумала, прежде чем беременеть во второй раз.

К сожалению, так случается со многими беременными: страх, тревога и бесконечное чувство вины – три вечных спутника будущих мам.

Меня от этого спасают знания. И я очень хочу ими поделиться, чтобы ваш путь был максимально комфортным и светлым, и чтобы вы с теплотой вспоминали состояние беременности, когда ваш малыш появится на свет.

Надеюсь, вы вдохновлены началом нашего путешествия так же, как и я. Уверена, оно будет интересным. Я постаралась изложить материал легко, чтобы вы чувствовали мою поддержку и заботу.

Зачем вести беременность?

Странный вопрос. Уже несколько поколений выросло с убеждением, что беременная должна всегда находиться под наблюдением: это утверждение не требует доказательств.

Но у вас вообще-то есть выбор. Вы можете и вовсе не появляться у врача, в 30 недель получить больничный, а при поступлении в роддом оформить сертификат. Или рожать дома! Все-таки беременность и роды – физиологические процессы, давно и прекрасно срежиссированные матушкой-природой. Это действительно так: здоровая беременность не нуждается в наблюдении.

Как ни прискорбно, но та же матушка-природа предполагает, что часть беременных и плодов погибает. Пресловутый естественный отбор. И в масштабах эволюции такие издержки вполне приемлемы.

А что, если речь идет не о популяции, а конкретно о вас и вашем ребенке?

Что-то уже и не хочется рисковать, верно?

Именно поэтому во всем мире беременности тщательно наблюдают. Наша задача – отличить здоровое развитие от патологии: первому лишний раз не мешать, за вторым следить пристальнее и вовремя предпринимать меры помощи.

Выполняя алгоритм ведения беременности, мы можем снизить до 50 % случаев, когда у плода появляются аномалии роста, предотвратить 70 % случаев эклам- псии – самой частой причины материнской и младенческой смертности. Вторая по частоте причина – высокий риск тромбозов, в наших силах выявить и снизить его тоже.

В 90 % случаев можно выявить абсолютные показания к кесаревому сечению у тех, кому опасно рожать/рождаться через естественные родовые пути, а также рассчитать риск преждевременных родов и повлиять на предотвращение этого сценария.

Кроме того, можно с высокой точностью определить, есть ли у малыша хромосомные аномалии. УЗИ помогает выявить пороки развития. Если у плода есть отклонения, женщина имеет право прервать беременность на любом этапе. Если беременность продолжается, у нас есть время подготовиться к родам и оказать помощь особенному малышу.

В общем, не зря мы, акушеры-гинекологи, свой хлеб едим. Я убеждена, что качественное ведение беременности – доступная опция, которой нельзя пренебрегать. Даже если у вас абсолютно «книжная» беременность, в любой момент что-то может пойти не по плану и очень важно вовремя это заметить.

Как в России ведут беременность?

Замечательно, что никаким «авторским» подходам и фантазиям здесь места нет. Дело слишком важное. Существует несколько документов, регламентирующих этот процесс: рекомендации Министерства здравоохранения РФ от 2020 года «Нормальная беременность» и приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 года N 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»»[1]. Значит, в любом уголке России вам окажут помощь в одинаковом объеме. По крайней мере, так должно быть. Как на деле – обсудим.

Наличие четких регламентирующих документов – это здорово! Значит, есть стандарт, и на него можно опираться, чтобы оценивать качество оказания помощи. Но есть и обратная сторона: в этих документах немало лишнего, то есть того, что никак не влияет на тактику ведения беременности, но рекомендуется просто «для галочки» или «по традиции». В случае с ведением беременности в частной клинике – довольно спорный момент, ведь женщина за каждый шаг платит из своего кармана. Обидно заставлять ее сдавать те анализы, которые ни на что не влияют. Однако мы вынуждены так делать, ведь качество оказания помощи будут оценивать по регламенту.

Если вы подозреваете беременность…

Многие женщины начинают догадываться, что они беременны, за несколько дней до задержки. Что-то не так. Что-то изменилось.

Я, например, четко знала, что беременна, еще до того, как это доказали лабораторные методы исследований. Оба раза. Перед предполагаемой датой менструации я стала больше уставать и хотеть спать, у меня был стул с тенденцией к запорам, вздутие живота, боль в молочных железах, изменение аппетита (хотелось сметать все сладости на своем пути).

Тошнота и рвота, кстати, не являются первыми звоночками, как обычно показывают в кино, – они появляются позднее, и «на солененькое потянуло» – это тоже миф.

А еще довольно часто происходят нарушения менструации. Начинается какая-то мазня раньше срока или менструация прошла в срок, но странная: более скудная, более темного цвета, не по сценарию обычных месяч- ных.

В общем, вы знаете себя хорошо и действительно можете заметить необычное, но сразу же лететь в аптеку за тестом или сдавать кровь на ХГЧ не советую. Почему – расскажу в конце этой главы.

А пока давайте представим, что вы дождались задержки. Что делать дальше?

• Вариант 1. Ничего не делать

Ждать и наблюдать, пойдет ли менструация в ближайшие дни. Если нет, то при задержке более двух недель можно и к врачу заглянуть. Он может определить беременность во время вагинального осмотра по увеличенной размягченной матке. А первое УЗИ можно сделать в рамках первого скрининга: в 11–14 недель.

Плюсы:

① никаких затрат.

Минусы:

① вариант для женщин со стальными нервами;

② не позволяет определить, развивается беременность или нет (хотя если ждать достаточно долго – позволяет);

③ не позволяет своевременно выявить внематочную беременность.

• Вариант 2. Мочевой тест

Вот тут все, как в фильмах: купила, пописала на тест, узнала ответ: да – да, нет – нет. Более дорогой или более дешевый? Неважно, разница незначительная. Можно сделать несколько.

Плюсы:

① дешево и доступно (можно купить в круглосуточных аптеках хоть ночью).

Минусы:

① такие тесты часто врут, особенно по типу ложноотрицательных результатов;

② не всегда легко трактовать результат – на женских форумах полно сообщений с просьбами: «Девчат, гляньте, беременна я в итоге или нет»;

③ не позволяет определить, развивается беременность или нет;

④ не позволяет своевременно выявить внематочную беременность.

• Вариант 3. Анализ крови на ХГЧ

Идем в любую лабораторию и сдаем кровь на ХГЧ.

Плюсы:

① очень точно, хотя чувствительность и не 100 %;

② если сдать в динамике, то можно заподозрить замершую беременность или внематочную беременность. В обоих случаях ХГЧ будет расти менее чем в два раза за 48 часов;

③ можно вычислить, когда прийти на УЗИ: помним, что каждые два дня ХГЧ растет примерно в два раза. И на УЗИ идем, когда показатель перевалил за 1500–2000. Особенно актуально, если вы уже сталкивались с внематочной беременностью.

Минусы:

① надо взять кровь из вены;

② не во всех городах лаборатории находятся в шаговой доступности.

• Вариант 4. Сделать УЗИ малого таза при задержке более двух недель

Плюсы:

① довольно точно можно определить, маточная беременность или нет;

② можно оценить жизнеспособность эмбриона по наличию/отсутствию сердцебиения;

③ можно определить прочую гинекологическую патологию: миому матки, новообразования яичника, гидросальпинкс и прочее. Лучше о таких штуках узнавать на этапе планирования, но довольно часто место, где женщины впервые слышат эти слова, – как раз кабинет для скринингов.

Какая тактика лучше? Идеального пути здесь нет – есть только тот, который выберете вы вместе с врачом. Мне более комфортным кажется вариант 4, но немногие женщины готовы терпеть две недели неведения, поэтому они дополнительно используют варианты 2 и 3. Почему нет? Да и в первом варианте, по сути, нет ничего зазорного: во многих странах так и делают.

Есть два обстоятельства, из-за которых лучше перестраховаться на этом этапе: неразвивающаяся беременность и внематочная беременность.

Неразвивающаяся и внематочная беременность

• Неразвивающаяся беременность

Встречается относительно часто – около 15 % всех беременностей. Она нередко возникает незаметно для женщины, которая узнает о своем статусе на первом УЗИ. С одной стороны, психологически некомфортно постфактум узнавать, что несколько недель носила «мертвого ребенка» (прошу прощения, если вас задели эти слова, – так говорят мои пациентки). С другой стороны, прерывание неразвивающейся беременности потенциально угрожает жизни женщины: у нее может развиться выраженное кровотечение. Бывает редко, но бывает. Поэтому хотелось бы, чтобы женщина с неразвивающейся беременностью узнала о диагнозе как можно раньше и при этом была на связи с врачом. Тогда с высокой вероятностью опасность ей не угрожает.

• Внематочная беременность

Российская классика – невеста на фоне полного благополучия падает в обморок. Оказывается, у нее ранний срок беременности, да притом внематочной, и в тот момент у нее произошел разрыв трубы, открылось массивное внутреннее кровотечение. Сломя голову, бежим в операционную – лишь бы спасли. Таких историй, особенно из регионов, видимо-невидимо, но никому не хочется становиться ее героями, поэтому лучше узнать о внематочной беременности заранее. В этом случае женщину тоже будет ждать операция, но без ночных поездок на скорой и экстренной хирургии, которая всегда по качеству проигрывает плановой.

Как выявить внематочную беременность заранее? Сделайте УЗИ на раннем сроке, а еще лучше, помимо УЗИ, сдать кровь на ХГЧ. По ХГЧ будет понятно, можем ли мы увидеть плодное яйцо в матке или надо еще подождать, а также можно прикинуть, насколько хорошо нарастает ХГЧ (часто при внематочной беременности ХГЧ растет, но плохо). А УЗИ уже непосредственно покажет, в полости плодное яйцо или нет.

• Биохимическая беременность

Почему не стоит бежать сдавать ХГЧ, если вы заподозрили беременность, но задержки пока нет или она минимальная. Во-первых, кровь на ХГЧ – не на 100 % чувствительный метод: чем меньше концентрация гормона, тем выше вероятность ошибки (то же самое с мочевыми тестами). А во‐вторых, у вас больше вероятности столкнуться с биохимической беременностью. Это такая штука, когда сперматозоид с яйцеклеткой встретились, зачатие произошло, но получившийся эмбрион не смог имплантироваться. Чаще всего это происходит из-за генетических поломок – у эмбриона просто нет потенциала развития и он самоустраняется с очередной менструацией. Так природа защищает нас от рождения больных детей. Клинически женщина этого не замечает, или у нее возникают незначительные нарушения цикла. Если смотреть по анализам, то ХГЧ будет положительным, но в какой-то момент начнет падать. И это не выкидыш – это биохимическая беременность. Одно от другого отличает именно то, смог эмбрион пройти имплантацию или нет. Если да, то шансы на дальнейшее выживание у него где‐то 70–85 %. А если нет, то и шансов нет никаких.

Сколько зачатий в итоге закончится нормальной беременностью, а сколько биохимической – неизвестно. Поскольку в большинстве случаев вторые никак не регистрируются. Но, по некоторым данным, из всех зачатий около 70 % закончатся, так и не начавшись. А теперь давайте представим, что вы очень внимательны к себе и любопытны. Вы начинаете сдавать ХГЧ без задержки или при минимальной задержке. Вы видите положительный ХГЧ, радуетесь сами и радуете близких, а через несколько дней началась менструация и ХГЧ начал падать. Вы уже знаете про биохимическую беременность, поэтому не расстраиваетесь и продолжаете планирование. И вот снова положительный ХГЧ! И снова падает. И так несколько раз. Даже обладательницам твердого характера будет сложно справиться с паникой: раз эмбрионы формируются генетически несостоятельными, может быть, дело в нашей паре? Мы просто не сможем иметь детей?

В эту когнитивную ловушку попала моя родственница: вроде все понятно, но никак не получается абстрагироваться от мыслей, что с ней/партнером/сочетанием их генетических материалов что-то не так. И ей очень хочется пройти обследование по протоколу привычного невынашивания, хотя здесь ему нет места. Это большое, дорогое, длительное и часто бесперспективное обследование, когда причину выяснить не удается, даже если мы все делаем правильно.

У меня самой были две биохимические беременности. Да еще и на фоне бесплодия. То самое чувство, когда после долгих и мучительных попыток видишь положительный ХГЧ, а затем он срывается. Я не делала тест до задержки, у меня просто был нерегулярный цикл от 45-и до 80-и дней, поэтому понять, в какой момент началась «задержка», было невозможно. Я сдавала ХГЧ в случайные дни: хочу – на 50-й день сдам, хочу – на 80-й. В итоге это заканчивалось рыданиями над каждым отрицательным бланком, ощущением бессилия, дистресса и фрустрации. Не делайте, как я.

А вот когда наступила «настоящая» беременность – я почувствовала сразу. Поэтому совет на миллион: если планируете беременность (особенно если есть фон для возникновения репродуктивных трудностей, как у меня), дождитесь этого особенного чувства осознания или (что лучше и объективнее) действительно значимой задержки.

Потеря беременности

На этом этапе есть вероятность потери беременности. Я буду очень рада, если вас это не коснется, но лучше об этом знать. Невозможно быть полностью готовой к этой беде, но можно постараться обезопасить себя от сопутствующих ей неприятностей. Очень часто девушки, впервые столкнувшиеся с этой проблемой, чувствуют себя совершенно растерянными, одинокими и несчастными, особенно на фоне беззаботных будущих мамочек, выбирающих пеньюар для беременной фотосессии.

Запомните: вы не одни! К сожалению, потерями заканчивается 15–30 % беременностей.

Такой большой разброс зависит от возраста женщины, ее заболеваний (включая избыточную массу тела и ожирение), поведения партнера в период планирования беременности и т. д. Мы тут глубоко копать не будем. Главное, понимать, что положительный ХГЧ и маточная беременность по УЗИ – еще не повод идти в магазин за кроваткой. Нужно быть готовой и к другому сценарию.

Большая часть потерь происходит на сроке до восьми недель. И это тоже объясняется случайными поломками в генах.

• Что происходит в этом случае?

У нормальной беременности эмбрион вырабатывает специальный гормон, как раз ХГЧ, который очень похож на мамин гормон ЛГ. И первый, и второй поддерживают существование желтого тела. А оно, в свою очередь, поддерживает хороший уровень прогестерона – главного гормона беременности. Получается, эмбрион через ХГЧ сигнализирует: «Мама, я в порядке!» ХГЧ растет, поддерживает желтое тело, прогестерон вырабатывается, эмбрион развивается, и все у всех хорошо.

Если же эмбрион «не в порядке» и содержит поломки, то он вырабатывает ХГЧ плохо или вообще не вырабатывает. Это сигнал для маминого желтого тела, что беременность бесперспективная и от нее надо избавляться. Желтое тело без стимуляции атрофируется, уровень прогестерона падает, и начинается процесс, похожий по механизму на менструацию. Только в этом случае его называют выкидыш, или самопроизвольный аборт.

А что, если дать женщине прогестерон? Ведь аборт начался именно из-за падения уровня этого гормона! Вроде логично. И это стандартная практика: в России до 70 % коек гинекологических стационаров занимают беременные «на сохранении», и примерно столько же едят прогестерон. Если вы перечитаете внимательно предыдущий абзац, поймете, что это абсурд. Ведь эмбрион сам подал сигнал, что с ним что-то не так. И своими прогестинами мы только тормозим естественный процесс и увеличиваем риск того, что дело закончится «выскабливанием».

Справедливости ради, есть одна ситуация, когда назначение прогестерона беременной для предотвращения выкидыша раннего срока оправдано. Если у вас в прошлом были 2–3 потери примерно на таком же сроке, вы обследованы, и причины привычного невынашивания выяснить не удалось, а в текущую беременность у вас появились кровянистые выделения. В этом случае гинеколог с чистым сердцем назначит вам прогестерон, и это действительно может увеличить шансы на продление беременности.

Если у вас начались кровянистые выделения, и врач подтвердил, что беременность не развивается, идеальный исход – дать своему организму самому справиться с ситуацией. Как бы цинично это не звучало, для нас, людей, этот процесс абсолютно нормален. Такой сценарий задуман природой, и ничего страшного с точки зрения физиологии с вами не происходит. Если все завершилось самопроизвольным полным абортом – это очень хороший исход. Физически вы готовы к планированию следующей беременности, поскольку, повторюсь, произошедшее – физиологический сценарий для вашего организма. Он справился!

Если беременность замерла, но выкидыша нет…

Ответьте на вопрос: «А точно ли беременность не развивается?» Это непростой вопрос. И спешить не стоит. Поставить диагноз можно только по УЗИ-маркерам. И точка. Анализ ХГЧ в динамике и анализ на прогестерон носят лишь вспомогательный характер.

УЗИ-маркеры следующие:

① сердцебиение плода не регистрируется при его копчико-теменном размере (КТР) 7 мм и более;

② эмбрион отсутствует при среднем диаметре плодного яйца 25 мм и более.

• Что делать?

1. ВЫЖИДАТЕЛЬНАЯ ТАКТИКА

Часто получается так, что о замершей беременности мы узнаем достаточно рано. И механизм, который я описывала выше, еще не успел реализоваться. Если вы готовы, чувствуете себя хорошо, нет выраженного кровотечения, нет лихорадки – можно подождать до двух недель (по некоторым источникам, до четырех) в надежде на то, что механизм самопроизвольного аборта сработает. И в 60 % случаев так и происходит. Только вам необходимо всегда поддерживать связь с врачом и иметь доступ к медицинской помощи.

2. МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ АБОРТ

Не получается самопроизвольно? Или вы не готовы ждать и хотите, чтобы все поскорее закончилось? Есть такой вариант. Принцип работы препаратов – блокировать рецепторы к прогестерону и опорожнить содержимое матки. Но тут у нас начинается пляска со сроками, ведь препараты будут эффективны только до определенного момента. Производитель вводит самые строгие ограничения: 42 дня аменореи (шесть недель). А вот согласно рекомендациям, можно чуть ли ни до 9–12-и недель. Юридически, к сожалению, мы ориентируемся именно на аннотацию к препарату. Хотя потенциал наших возможностей гораздо шире. И это обидно. Что, если у вас нерегулярный цикл и он был в принципе больше 42-х дней? На механизм работы препарата это влиять не будет никак. А что, если беременность замерла на нужных шести неделях, а обнаружили мы это в 12? Ответа на эти вопросы нет. Тут можно только договориться с врачом. Мы очень хотим помочь женщинам нетравматично пройти через это, поэтому часто идем «навстречу». Вам нужно будет подписать ряд бумаг о назначении препарата «офф-лейбл» (не так, как в инструкции) и можно пробовать. В худшем случае не сработает, и можно переходить к пункту 3.

3. ВАКУУМ-АСПИРАЦИЯ

Это метод, при котором в полость матки заходят при помощи аспиратора (как шприц без ручки) и под действием отрицательного давления «высасывают» содержимое матки. Малотравматичная операция, которая проводится под наркозом и требует небольшого расширения цервикального канала. В целом неплохой вариант. Подходит, если вам нужна быстрая процедура или у вас не получилось сделать медикаментозный аборт (не сработал, или не смогли договориться с юридической точки зрения).

На мой взгляд, лучшая тактика при выкидыше раннего срока – не делать ничего. Главное, ничего не делать все-таки вместе с врачом и предпринимать действия (2, 3) при необходимости.

Правильного/неправильного ответа здесь нет: есть то, что подходит/не подходит конкретной женщине.

Поздний выкидыш и преждевременные роды

Еще одна неприятная тема, о которой не принято говорить. Что делать с преждевременными родами после 22-х недель? Такие женщины тоже ведутся в роддоме – вы не останетесь без помощи. Правда, обычно помощь заключается в том, чтобы тормозить роды изо всех сил, откладывать их как минимум на 48 часов и дальше рожать.

Что делать с поздним выкидышем? Это значит, что у вас начались схваткообразные боли и/или кровотечение на сроке от 12-и до 22-х недель. Такое происходит относительно нечасто, и можно быть совсем не готовой к этому.

Если при чтении вы чувствуете тревогу и понимаете, что вам будет сложно читать, пропустите этот раздел. Здесь невозможно обойтись без жутковатых подробностей. Если вы все же готовы к чтению, хорошо: возможно, кого-то эта информация сможет успокоить и подготовить.

Итак, первое правило безопасности, которое стоит соблюдать: во время беременности ни в коем случае не уезжайте в места, где медицинская помощь недоступна или малодоступна.

Эльбрус лучше покорять после беременности, идти в многодневные походы в леса Карелии не время, как и ехать в гости к бабушке в глубинку, где из медицинской помощи доступен только фельдшерско-акушерский пункт. Если едете за границу – позаботьтесь о хорошей страховке, останьтесь дома, если у вас есть сомнения в доступности медицинской помощи. Килиманджаро тоже подождет.

Второе правило: если у вас появились кровянистые выделения в любом объеме, обратитесь к врачу. Это не повод паниковать, а просто повод дополнительно продиагностировать ваше состояние. Болей стоит опасаться чуть меньше. Однако если вы понимаете, что они схваткообразные, становятся регулярными (раз в 10 минут и чаще), нарастают со временем, и их интенсивность мешает жить/работать/спать – вызывайте скорую.

Плохая новость в том, что как с поздними и ранними выкидышами, так и с преждевременными родами мы мало что можем сделать. Поэтому, если процесс запущен и это действительно выкидыш, – остановить его невозможно. Важно, чтобы вы при этом находились в безопасности.

Я наблюдала поздний выкидыш лишь раз, но этого хватило на многие годы. Выглядит он как обычные роды – схватки и кровь – но происходит все гораздо быстрее, за 20–60 минут. На сроке с 12-и до 22-х недель плоды без мам не выживают, и никто не борется за их жизнь, поскольку усилия будут тщетны. Это большое горе для всех, кто попадает в такую ситуацию. Очень много о нем пишет Анна Старобинец, автор книги «Посмотри на него». Посмотреть на него – отличный совет, поэтому, если вдруг это случилось, воспользуйтесь им. Он вряд ли уменьшит вашу боль, но это будет первым шагом на пути к здоровому гореванию, которое рано или поздно закончится.

Если вы столкнулись с потерей, особенно на таком промежуточном сроке, когда за жизнь человечка бороться не имеет смысла, не пренебрегайте помощью. Обратитесь, например, в замечательный фонд «Свет в руках», который занимается поддержкой женщин, прошедших через эту трагедию. Там вас точно не оставят в одиночестве. Хороший психолог с наименьшими потерями поможет вам пройти, а главное, завершить горевание.

Где наблюдать беременность?

Варианта три:

① встать на учет в женской консультации;

② наблюдаться в частной клинике;

③ не вставать на учет.

• Не хочу вставать на учет вообще

Мы уже обсудили, что, если беременность здоровая и вы тоже, – это не такая плохая идея. Только как это понять без медицинского образования? Не рекомендую рисковать в таком ответственном деле. Если вы все-таки хотите воспользоваться правом не вставать на учет, давайте кратко обсудим, что вас ждет.

Не вставая на учет, вы лишаетесь выплаты за раннюю постановку на учет. Далее возникают несколько затруднений: больничный, родовой сертификат и направление на госпитализацию, если она потребуется.

А также различные справки: на легкий труд, для авиаперелета, о наличии и сроке беременности. В целом это не так трудно. Все справки и направления можно получить во время визита к врачу (неважно, в женской консультации или в частной клинике). Больничный можно получить во время визита в 30 и более недель, а можно и в роддоме, как и родовой сертификат.

Существенный минус заключается в том, что выбрать роддом без обменной карты вы вряд ли сможете.

Приведу пример.

В Санкт-Петербурге есть обсервационный 16-й роддом, куда поступают рожать «необследованные» женщины. Часто это мигранты, потому что для них вести беременность, к большому сожалению, непосильно до- рого.

Если обменной карты у женщины нет (или она заполнена некорректно), то скорая помощь отвезет вас в 16-й обсервационный роддом. У вас не будет выбора. Рядом с вами может рожать такая же самостоятельная девушка, а может – девушка с открытой формой туберкулеза. Рисковать тоже как‐то не хочется.

Резюме: не становиться на учет – вполне реально, если вы готовы пойти на риск, но я считаю, что это опасно.

• Хочу наблюдаться в женской консультации

В женской консультации (ЖК) вас может ждать много хорошего и много плохого. Из плюсов: это бесплатно. В ЖК часто можно получить дополнительные бонусы типа бесплатных препаратов железа, витаминов для беременных. Иногда там есть молочная кухня. Хорошего эмпатичного врача там встретить можно.

Из минусов

① ТАЙМ – МЕНЕДЖМЕНТ. Я часто попадала на свой прием позже запланированного. Это неудобно, учитывая, что после нужно было быть на работе. Дело в том, что запись в женскую консультацию плотная, на одну пациентку уходит больше, чем 12–15 минут. Помимо этого, врач обязан принять всех беременных и пациентов с острыми жалобами, а они приходят без записи. Будьте готовы к тому, что зайти в кабинет вовремя – не всегда выполнимая задача.

② УДЕЛЕННОЕ ВРЕМЯ. Что такое «12–15 минут»? Если у вас все хорошо, этого времени достаточно. Врач выпишет направления на анализы, взвесит, измерит давление и живот и т. д. А если у вас возникли сложности, тревоги, вопросы, патология беременности – заниматься этим будет некогда. Столько же по времени занимает скрининг.

В моей женской консультации это были 15 минут на человека. За это время выяснить, все ли в порядке, просто невозможно! А на УЗИ (на минуточку) оценивают, насколько здоров малыш, правильно ли он сформировался и другие важные нюансы. Мне попался вдумчивый врач УЗИ. Ну и представьте, каких масштабов была задержка. Один раз мы ждали УЗИ 40 минут, хотя пришли вовремя.

③ КАЧЕСТВО КАДРОВ. Да, классного специалиста встретить можно – это факт, но давайте посмотрим правде в глаза: даже самого эмпатичного специалиста при таком образе жизни настигнет выгорание. Очень непросто долго проработать в ЖК, сохранив высокое качество оказания помощи и эмпатию.

Может, я и не права, но, по моему опыту, шесть пациентов в день четыре раза в неделю – перегруз. Я сгораю как спичка, притом что у меня вполне достойная зарплата. А что же происходит с людьми, которые принимают более 24 пациентов в день пять дней в неделю и получают за это 40–50 тысяч рублей (средняя зарплата по Санкт-Петербургу). Надеюсь, я не обидела коллег из женской консультации, я искренне считаю, что им надо ставить памятник.

④ ПАРАМЕДИЦИНСКИЕ СЛУЖБЫ. Работа регистраторов, администраторов, лаборантов и т. д. часто оставляет желать лучшего (что в принципе объяснимо). Вам никто не напомнит о приеме, а если ваш врач заболел – не ждите звонка с предупреждением. Помимо этого, анализы нужно сдавать строго в определенное время, опоздаете – пеняйте на себя.

В моей женской консультации принимали анализ мочи до 10:00. Я замешкалась с покупкой баночки (ее там не выдают) и принесла анализ в 10:05. На следующем приеме узнала, что мой анализ просто выбросили.

Был еще случай: меня пригласили сдать кровь первого триместра три раза. Отдельно талончик на ВИЧ, гепатиты В, С и сифилис (укол). Отдельно талончик на биохимический анализ крови, коагулограмму и группу крови (укол). И – барабанная дробь – отдельный талон на клинический анализ крови, который берется из пальца. Я не хотела сдавать кровь из пальца и осталась в недоумении, почему нельзя взять все эти анализы из одного образца крови?

⑤ ХАМСТВО. Можно столкнуться с этим где угодно, но топ историй про бестактные замечания и нервные выкрики – у меня из ЖК.

• Хочу наблюдаться в частной клинике

Не стоит впадать в иллюзию, что платное наблюдение – гарантия рождения здорового малыша. Даже если у вас самый лучший врач. Прежде чем выкладывать кучу денег, стоит сформировать здоровые ожидания. При адекватном и вдумчивом ведении шансы на успешное завершение беременности выше, но обращение в частную клинику не равно адекватному и вдумчивому ведению. Советую вам быть начеку.

Какие плюсы?

① СЕРВИС. Вероятнее всего, в частной клинике сервис будет на высоте. Администраторы выберут удобное время, предупредят об отмене приема или замене врача, если он заболел. Вас ждет комфортное место ожидания, где вас могут угостить чаем, помогут зарядить телефон и т. д. В кабинет вы тоже попадете вовремя.

② ТАЙМИНГ. На прием беременной, как и на скрининг, выделяется от 30 до 60 минут. Этого достаточно, чтобы ответить на ваши вопросы, поработать с тревогой и страхами. Часто врачи остаются на связи с беременными по телефону.

Минус в том, что это платно. Цена в Санкт-Петербурге в среднем 100 тысяч рублей за все триместры. Сумма немаленькая, но и беременность – событие нерядовое.

Если до опыта ведения беременности в женской консультации я была уверена, что платное ведение – это что-то дорогое и бесполезное, то вторую беременность я веду в клинике. Нервы и время дороже. Это лишь мое впечатление, а решение за вами.

Позвольте резюмировать и взять на себя смелость прикинуть, кому можно вести беременность в ЖК, а кому этот вариант вряд ли подходит.

Вам подойдет ведение беременности в ЖК, если:

① вы имеете положительный опыт общения с определенным врачом и уверены в его компетентности;

② у вас высокая толерантность к критике, вы не склонны к тревоге и готовы к кропотливому самообразованию и отстаиванию своих прав.

НЕ рекомендую вести беременности в ЖК, если:

① у вас было 2–3 потери (при привычном невынашивании);

② у вас был опыт потерь на большом сроке (следующая беременность будет сопряжена с увеличением рисков и дополнительными тревогами);

③ у вас есть сопутствующая патология: сахарный диабет, хроническая анемия, гематологическая патология, гипертоническая болезнь, ревматологическая патология, ментальные расстройства и т. д. Эти случаи требуют большого внимания и вдумчивости. Боюсь, за 12 минут качественно оценить ситуацию и разработать тактику не получится;

④ у вас выявлены высокие риски преэклампсии, преждевременных родов и синдрома задержки развития плода, тромбоэмболии. Это вычисляется во время первого скрининга, а риски тромбофилии пересчитываются еще несколько раз. Если выявлены риски, тактика существенно меняется. Такие беременности требуют дополнительного внимания и аналитики, чтобы повысить вероятность успеха;

⑤ у вас многоплодная беременность. Она ведется по-особенному, поскольку сопряжена со многими рисками;

⑥ вы делали ЭКО. Такая беременность часто ассоциирована с дополнительными тревогами и хрупким ментальным здоровьем. Так долго шли к беременности, чтобы ее потерять? Ну уж нет.

Что вас ждет на приемах?

Вы приходите в учреждение, которое выбрали для ведения беременности. Приходить лучше в 9–10 недель: раньше могут не принять из-за высокого процента потерь. Наберитесь терпения.

Врач выдает вам обменную карту, которая ведется в двух экземплярах: одна остается в учреждении, вторая выдается на руки. Ее нужно всегда носить с собой. Если где-то поплохеет, что-то приведет к экстренной госпитализации, а это нередко случается во время беременности, у врачей скорой будет полная информация о том, кто вы, какие у вас проблемы со здоровьем, группа крови, а также контакты вашего врача и партнера, которым сообщат, что случилось.

В карту вносятся все проведенные исследования. Какие?

Если коротко, то вы сдаете кровь четыре раза за беременность.

В первом триместре в 10–12 недель: клинический анализ крови, биохимический анализ крови[2] (включая обязательно глюкозу), ТТГ, Ig G и Ig M к краснухе, коагулограмму[3], группу крови (если она резус-отрицательная, то попросят сдать и отца ребенка), антитела к ВИЧ, гепатиту В, С, сифилису, биохимический скрининг (PAPPA и ХГЧ). Этот анализ обязательно сдается натощак, поскольку в исследовании участвует глюкоза. Если она выше 5.1, вас направят к эндокринологу, выставив гестационный сахарный диабет (а возможно, манифест сахарного диабета на фоне беременности). Обязательно накануне придерживаться привычной диеты. И если вас за сутки перед походом в лабораторию вырвало несколько раз, отложите сдачу анализов.

Дальше кровь сдается во втором триместре на 16–20‐й неделе: повторяют клинический анализ крови, иногда ферритин. Ищут анемию. Сдавать кровь натощак необязательно. Главное, не есть жирную пищу за 2–4 часа до анализа.

В третьем триместре в 35–37 недель: клинический анализ крови, антитела к ВИЧ, гепатиту В, С, сифилису. Сдавать кровь натощак необязательно. Главное, не есть жирную пищу за 2–4 часа до анализа.

Моча сдается тоже три раза.

В 10–12 недель: общий анализ мочи и посев. Ищут грубые недиагностированные патологии почек и бессимптомную бактериурию.

Обсудим правила сдачи анализа. Лучше сдавать утреннюю мочу, собранную сразу после сна. Необходимо подмыть наружные половые органы. Закрыть влагалище ватным шариком или диском. Первая порция мочи – в унитаз, вторая – в баночку, третья – в унитаз. Поскольку в первом триместре нужно сдать две баночки, а сдать обе одинаково корректно не получится – приоритет за посевом мочи. Поэтому обе баночки лучше подписать. Постарайтесь внимательно отнестись к сбору материала для посева, иначе придется пересдавать и, возможно, даже пить антибиотики. Хотя дело может быть не в бессимптомной бактериурии, а в том, что вагинальные выделения попадают в образец мочи.

Далее общий анализ мочи сдается в 16–22 недели и в 35–37 недель. Сроки, как и в случае с кровью, здесь непринципиальны и их можно изменить.

С 22-х недель на каждый прием нужно носить с собой образец мочи. Его можно собирать по всем правилам утром, что предпочтительно, но можно и непосредственно перед приемом. Эту мочу врач будет проверять на наличие белка при помощи тест-полосок. Белок в моче – грозный предиктор преэклампсии, одной из главных патологий беременных. По неизвестной мне причине тест-полосок у врача может не оказаться (хотя это дешевле и оптимальнее, чем проведение общего анализа мочи). В этом случае нужно будет носить правильно собранную мочу в лабораторию перед каждым приемом с 22-х недель. Неудобно. Можете приобрести тест-полоски самостоятельно и приносить их на прием.

В 24–28 недель вам предстоит проходить скрининг гестационного сахарного диабета. Накануне ешьте привычную пищу. В день сдачи анализа нужно прийти натощак. У вас возьмут кровь, потом напоят очень сладкой жидкостью. Ближайшие два часа нужно провести в покое, за ютубчиком или книжкой. Нежелательно пить, но можно прополоскать рот водой. Нежелательно физически активничать, даже прогулку лучше исключить. Естественно, есть тоже нельзя. Тест неприятный, но зато крайне информативный. Его нельзя ничем заменить!

Что происходит на каждом приеме?

– Вас спрашивают о жалобах, есть ли проблемы со стулом, мочеиспусканием, отеками, шевелениями (после 18–20-й недели).

– Вносят все полученные исследования в обе карты.

– Измеряют давление на двух руках. Иногда беременных это смущает: неужели давление может быть разным? Может. Стенка локтевой артерии на одной из рук может быть более жесткой и хуже поддаваться компрессии со стороны манжеты. В том случае, если давление отличается, ориентируемся на руку, где значения были максимальными. Слышали о таком интересном феномене, как «гипертензия белого халата»? Вы измеряете – все в норме, измеряет врач – давление повышено.

Давление нужно измерять по особым правилам:

– пациент сидит в удобной позе, руки, ноги не скрещены, спина опирается на спинку стула, исследуемая рука находится на уровне сердца;

– при пограничных или высоких значениях измерение производится два раза с интервалом не менее минуты; при разнице 5 мм рт. ст. и более производят одно дополнительное измерение, а два последних значения усредняются;

– если у пациента сахарный диабет, измеряют в положении лежа.

Итак, ваши показатели должны быть не выше 140/ 90 мм рт. ст. И верхняя, и нижняя цифра должны быть ниже. Многие беременные не хотят верить в существование проблем с давлением: ведь такого никогда не было! Они обманывают себя: «Это я просто пробежалась» (чтобы данные были корректными, достаточно отдохнуть около трех минут), «Это я перенервничала» и т. д. Не стоит поддаваться самообману: у здорового человека давление не поднимается. Если подъем зарегистрирован однократно – повод к назначению терапии (если все выполнено по правилам выше). Если будут сомнения, врач попросит вас вести дневник – отнеситесь к этому заданию крайне серьезно. Поверьте, здесь перебдеть гораздо безопаснее, поскольку артериальная гипертензия будет незаметно подтачивать ваше здоровье и может сильно ухудшать прогноз по беременности. Артериальная гипертензия нас интересует как самостоятельный диагноз, но также важно учитывать ее в рамках выявления преэклампсии.

– Вас взвешивают. Я прошу своих пациентов измерять вес самостоятельно натощак после утреннего туалета: так показатели будут наиболее точными. Если такой возможности нет, то измеряют в кабинете вместе с одеждой, съеденной едой, мочой и каловыми массами, что добавляет 1–1,5 кг.

Взвешивание нас интересует с двух позиций: с одной стороны, у беременных часто наблюдается повышенный аппетит и желание есть «за двоих». Поэтому мы очень не хотим, чтобы они уходили в ожирение, ведь это сильно ухудшает прогнозы. С другой стороны, мы хотим определить скрытые отеки. Раньше отеки являлись критериями все той же преэклампсии. Сейчас – нет. Отеки все равно необходимо оценить, хотя сделать с ними, к сожалению, ничего не получится.

– За беременность вам предлагают сделать УЗИ. Первый скрининг проводится в 11–14 недель. Второй – в 18–22 недели. Иногда могут предложить третий (согласно новым клиническим рекомендациям, обязателен и третий скрининг).

– С 10-и недель обсуждают необходимость генетических исследований и НИПТ – это нужно, чтобы определить, ожидаем ли мы у этой пары рождение больного малыша, и насколько здоров этот конкретный плод. Согласно российскому приказу, обсуждать это врач не обязан, но по совести информировать о рисках и наличии такой возможности стоит.

– С 20-и недель начинают измерять высоту стояния дна матки и окружности живота. Это нужно для того, чтобы оценить примерный вес плода. Данные заносятся в специальную гравидограмму, и если вес идет в коридоре «нормы», то продолжаем измерять только окружность живота и высоту стояния дна матки. Если же значения по гравидограмме спустились ниже «нормы» или поднялись выше, то вас направляют на УЗИ. Потому что варианта здесь два: что-то не так с весом малыша (слишком толстенький или, наоборот, недостаточно быстро растет) или что-то не так с количеством вод (маловодие или многоводие).

– На каждом приеме проводится выслушивание сердцебиения плода. С 22-х недель это удобно делать фетальным доплером. До этого можно посмотреть по УЗИ. Врач также может использовать специальную деревянную воронку, но это не лучший вариант, поскольку сердцебиение должна слышать и пациентка тоже. Если в этот день делалось КТГ, то слушать сердцебиение необязательно.

– С 34-х недель на каждом приеме определяется предлежание плода. Что находится внизу: попка или головушка? Надо не пропустить тазовое, косое или поперечное положение плода.

– Осмотр на кресле два раза за беременность: в 10–12 недель и в 35–37 недель. Берут два раза мазок на флору. Специальная подготовка не нужна, просто воздержитесь от полового контакта за 48 часов. В 35–37 недель у вас должны взять посев или антигенный тест на стрептококк группы В из влагалища и прямой кишки. Этот анализ невероятно важен, ведь стрептококк может стать первой флорой, с которой столкнется малыш при прохождении через родовые пути. Это чревато пневмонией или сепсисом новорожденных – очень тяжелыми и нередко фатальными заболеваниями для малюток. А встречается он у 70 % женщин. Для них это нормальная флора, не вызывающая никаких проблем. Лечить стрептококк во время беременности не нужно, «положительным» женщинам однократно вводится антибиотик в родах. Такие простые действия помогают избежать огромных проблем.

Не брать посев на стрептококк можно в двух случаях: если планируется кесарево сечение, и если стрептококк группы был выявлен в посеве мочи. Титр не имеет значения, вы – выявленный носитель.

Опционально к этим стандартным мазкам могут добавить ПЦР на ИППП (разумно два раза за беременность), измерение рН (я бы заменила мазок на флору на рутинное измерение рН – это дешевле, быстрее и информативнее в тысячу раз), мазок на онкоцитологию (если сдавался более 3–5-и лет назад).

– По меньшей мере один раз до родов и один раз после женщина должна быть исследована на предмет депрессии по эдинбургской шкале (согласно новым клиническим рекомендациям, целесообразно также дважды посетить психолога).

– В третьем триместре в 35–37 недель измеряют таз, чтобы выявить претенденток на плановое кесарево сечение.

– Дважды за беременность вас должен осмотреть терапевт: в первом триместре и в третьем. Смысл в том, чтобы терапевт помог ответить на два вопроса: в первом триместре – «Безопасно ли этой женщине вынашивать беременность, или ее нужно прервать из соображений здоровья?», в третьем триместре – «Есть ли терапевтические противопоказания к рождению ребенка через естественные родовые пути?» Получается, чтобы эти визиты обретали смысл и не были формальными, нужно прийти к терапевту[4] как можно раньше в первом триместре и как можно позже (ближе к 37–39-й неделе) в третьем. Также нужно посетить стоматолога[5] и окулиста. Пояснить, зачем нужны эти специалисты, было бы несложно, если бы эти приемы были в третьем триместре, но они почему-то традиционно проводятся в первом. Я считаю, что их надо проходить тоже ближе к родам. К стоматологу лучше прийти в разгар второго триместра: можно будет спокойно полечить больные зубки, если обнаружатся проблемы. К офтальмологу – в то же время, что и второй раз к терапевту. Потому что задача этого врача – определить офтальмологические противопоказания к родам через естественные родовые пути.

Чуть позже мы еще раз обсудим список этих обследований, обращая внимание на то, как трактовать результаты этих исследований и какие основные ошибки допускаются в этом процессе.

Какие витамины нужны беременным?

Самый простой ответ: бежим в аптеку, покупаем витаминки с маркировкой «для беременных» и беззаботно жуем их всю беременность.

Мы, доказательные доктора, не очень любим поливитамины, потому что там много лишнего и легко не досчитаться того, что действительно нужно. Мы предпочитаем назначать витамины отдельно по мере необходимости.

Итак, то, без чего вы точно не обойдетесь: фолиевая кислота, йод, витамин D.

• Фолиевая кислота

Смысл приема фолиевой кислоты в том, чтобы минимизировать риски по дефектам нервной трубки у плода. Это тяжелый порок развития, появление которого можно легко избежать.

А точно ли для снижения рисков нужно пить фолиевую в виде таблеток? Может быть, ваш рацион питания близок к идеалу, и эти витамины вам не нужны? Фолиевая кислота – это витамин В_9, который содержится во многих продуктах питания. Можно ли сдать анализ на «дефицит» и узнать точно? Заодно и дозировку скорректировать, если выявлена большая недостаточность.

К сожалению, нет. Есть такое обследование: определение фолиевой кислоты в эритроцитах (норма: более 400 нг/мл или 906 нмоль/л) и сыворотке крови (норма: 7 нг/мл и более или 15.9 нмоль/л).

Если концентрация ниже референтных значений, то доза фолиевой кислоты должна составлять 1000 мкг (стандартно мы назначаем 400 мкг). Однако у такого подхода низкое качество доказательств. Эти размышления хороши на популяционном уровне, но не помогают рассчитать индивидуальные риски.

Поэтому сдавать этот анализ не нужно – он бесполезен.

А как насчет генетического анализа на мутации фолатного цикла? Несколько лет назад это был невероятно «модный» анализ. Смысл в том, что существует целая система преобразования фолиевой кислоты в организме, чтобы клеточка могла ее скушать. В этом участвует куча ферментов – работников, которые переделывают молекулы. И, конечно, у них бывают поломки – мутации. Так вот, несколько лет назад были популярны идеи, что эти поломки встречаются часто. И если дать такой «поломанной» женщине обычную фолиевую кислоту, то она просто не будет усваиваться в нужном объеме. Поэтому, чтобы снизить риски по развитию дефектов нервной трубки, ей надо пить уже переделанную молекулу. То есть обычная фолиевая кислота не подойдет, нужны метилфо- латы.

И как же понять, можно ли лично вам пить фолиевую кислоту или обязательно нужны более дорогие метилфолаты? Можно сдать анализ на мутации фолатного цикла, чтобы выявить поломки ферментов.

Идея интересная и логичная. Но она провалилась. Оказалось, что мутации фолатного цикла встречаются часто, но редко приводят к каким-то клиническим последствиям, к рождению больных детей. То есть практическая значимость оказалась на нуле. Врачи отказались от этой идеи: анализ на мутации фолатного цикла признан бесполезным.

А что, если начать просто так пить метилфолаты? Многие женщины хотят лучше заботиться о себе во время беременности и предпочитают более дорогие препараты.

Фолиевая кислота стоит от 50 рублей, а производные в виде метилфолатов – больше 1000. Получается, раз дороже – значит, лучше. Беру. Но нет, такая логика здесь не работает.

Дело в том, что фолиевую кислоту и ее влияние на беременность мы изучаем уже лет 70. Знаем, какие концентрации эффективны, знаем ее влияние на риски. Метилфолаты на нашем клиническом горизонте появились относительно недавно. Точно ли они снижают риски так же, как фолиевая кислота? Какие дозировки эффективны? Ответов на эти вопросы пока нет, данных мало. В теории некоторые женщины действительно получат преимущество при приеме метилфолатов. Но как определить, кто именно? Как не навредить? Пока что неясно. Ждем новых исследований, но проверять на себе не будем.

Назначают фолиевую кислоту обычно заблаговременно, поскольку нервная трубка формируется очень рано: в те сроки, когда женщина еще не знает о беременности. А скопиться может значительный дефицит. Поэтому правило хорошего тона – начать прием фолиевой кислоты за 2–3 месяца до планирования беременности. Если вы не знали об этом нюансе и очень переживаете, что теперь придется откладывать беременность – не стоит. Начинайте планирование, когда посчитаете нужным. Мы обсуждаем идеальный вариант. Если планирование заняло много времени и вы пьете фолиевую кислоту уже год, никаких перерывов делать не нужно, спокойно пейте.

Если же случился сюрприз, то начинайте пить фолиевую кислоту как можно раньше. Продолжайте пить ее, даже если беременность неясной жизнеспособности.

Большинство рекомендаций ограничивают прием 12–14-ю неделями, то есть можно заканчивать после того, как был сделан скрининг. Если продолжите или решите закончить пачку, никакого вреда не будет. Фолиевая кислота выполнила свою задачу. Хотя есть и рекомендации пить до конца грудного вскармливания. Но я нашла такие только в Канаде.

Стандартная рекомендуемая дозировка – 400 мкг в сутки, но она может быть увеличена. Например, согласно рекомендациям Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG), нужно принимать 4000 мг фолиевой кислоты за три месяца до зачатия и вплоть до 12‐и недель, если в семейном анамнезе были дефекты нервной трубки.

• Йод

Россия находится в районе умеренного йододефицита. Это значит, что концентрация его низка в воде и пище. Поэтому йод нужен всем людям, не только беременным. Обычный человек восполняет дефицит за счет сбалансированного питания и использования йодированной соли. Фортификация соли йодом – это гениальное решение, советую вам покупать только йодированную соль.

Почему йод важен во время беременности? Он влияет на работу щитовидной железы плода и матери.

Если щитовидная железа плода будет работать плохо, это скажется на когнитивном развитии малыша в будущем. Крайняя степень проявления йододефицита и, как следствие, дисфункции щитовидной железы – кретинизм. Однако многие врачи не уделяют достаточно внимания йоду во время беременности, а некоторые умельцы и вовсе его запрещают! Например, с гипотиреозом или аутоиммунным тиреоидитом вам запросто могут «запретить» пить йод. Хотя ваша потребность в йоде в этих состояниях только растет.

Единственная ситуация, когда запрет йода уместен, – это тиреотоксикоз, когда щитовидная железа сошла с ума и работает на полную мощность. Это состояние никак не сочетается с нормальной беременностью и ограничение в потреблении йода будет последней проблемой этой пациентки. Благо у беременных такие поражения встречаются нечасто. В остальных случаях йоду быть! И поскольку от него зависит когнитивное развитие будущего малыша, во врачебной среде появилась суровая шутка: умственные способности вашего малыша напрямую зависят от умственных способностей вашего гинеколога/эндокринолога. В среде, когда жизненно необходимый микроэлемент запрещают к приему без веских причин, по-другому и не скажешь.

Желательно начать прием йода еще на этапе планирования беременности по 150 мкг в сутки. Такой дозировки в России не зарегистрировано, поэтому пьем таблетку дозировкой 100 мкг, а остальные 50 мкг компенсируем за счет диеты и йодированной соли.

Во время беременности и грудного вскармливания дозировка выше: 220–250 мкг в сутки. Такой дозировки в России опять же не зарегистрировано, поэтому пьем таблетку 200 мкг, а остальные 50 мкг компенсируем за счет диеты и йодированной соли. Обращаю внимание, что йод мы пьем до конца грудного вскармливания, ведь после рождения малыш будет получать его только от вас – это важно!

Йод – это главная боль. В составе наиболее часто назначаемых витаминаов для беременных йода либо нет, либо его слишком мало – за это мы не уважаем мультивитамины.

А можно ли подобрать дозировку йода индивидуально, в зависимости от его концентрации в анализах? Бесполезно определять его в крови. Из методов исследования валидировано только определение йода в моче. Но опять-таки на расчет индивидуальных рисков это повлиять не может. Используется лишь для определения популяционных потребностей. Собственно, так мы и узнали, что все россияне страдают от йододефицита.

• Витамин D

Витамин D рекомендован в скромной дозировке всем.

И вы наверняка знаете, что витамин D часто определяют в крови. Многие врачи предлагают делать это на этапе планирования. На мой взгляд, это нужно делать только при наличии показаний, то есть если мы заранее подозреваем проблемы. Почему? Потому что в ином случае трактовать результаты сложно. Метод ИФА, который используется для определения 25-гидроксикальциферола очень неточный. Буквально +/– 50 %.

В наших клинических рекомендациях указано, что рутинный скрининг концентрации витамина D показан лишь группе высокого риска. Мне лично эта мысль импонирует, поскольку, как я и сказала, лучше выявить у тех, у кого мы клинически подозреваем дефицит. Информации на этот счет много. Приведу лишь ту, что касается планирования беременности. Итак, определять витамин D необходимо пациенткам:

① с индексом массы тела более 30;

② с темной кожей;

③ с гестационным сахарным диабетом;

④ с воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, целиакия);

⑤ перенесшим бариатрические операции (когда резецируют желудок или ставят кольцо для снижения веса);

⑥ принимающим или принимавшим в прошлом глюкокортикоиды, антиретровирусные препараты, противогрибковые препараты, холестирамин, противоэпилептические препараты.

Если мы все же решили поразвлекаться с определением витамина D, то обнаруживается интересный парадокс.

Норма витамина D в сыворотке крови ВО ВСЕМ мире – 30–40 нг/мл, а концентрация выше 50–60 нг/мл, вероятно, повышает риск переломов костей и некоторых видов рака (UpTodate).

Рекомендуемые целевые значения 25(ОН)D при коррекции дефицита витамина D по российским к/р 30–60 нг/мл. Хм… Чувствуете подвох, да?

Если вы относитесь к группе высокого риска или решили определить его «просто так» и ваш уровень 25-гидроксикальциферола менее 30 нг/мл – вам показаны лечебные дозы витамина D (в среднем около 5000 МЕ в сутки в течение короткого периода времени: от трех до шести месяцев, зависит от назначенной дозы препарата) и далее по достижении оптимального результата – более 30 нг/мл – переход на профилактическою дозу: 600–1000 МЕ в сутки. Все это делается только под наблюдением врача, дозировки я привожу просто, чтобы вы ориентировались.

Сейчас все помешались на витамине D: он и инсулинорезистентность лечит, и ожирение, и бесплодие помогает преодолевать.

Между тем чрезмерное увлечение этим чудо-витамином может увеличить риски рака молочной железы, поджелудочной железы, приводить к патологическим переломам и к образованию камней в почках.

Все хорошо в меру! На этапе планирования можно принимать профилактическую дозу 600–1000 МЕ. При этом неважно, лето или зима на дворе, на Юге вы или на Севере. Продолжайте спокойно пить, перерыва делать не нужно.

Зачем нужен витамин D во время беременности?

Его прием снижает частоту преэклампсии, преждевременных родов, рождение маловесных детей. Снижает риски рождения детей с аутизмом, развития бронхиальной астмы, атопического дерматита, пищевой аллергии, экземы.

Мы можем назначать от 400 до 4000 МЕ. Лучше и безопасней маленькая дозировка в 400–600 МЕ. Могут быть назначены и более высокие, но только по строгим показаниям. Пить витамин D нужно всю беременность и до конца грудного вскармливания.

Рекомендуемые препараты: «Вигантол» и «Аквадетрим». Дело в том, что эти препараты зарегистрированы на территории РФ как лекарственные. Значит, в одной капле точно будет 500 МЕ, а не как карта ляжет. Потому что остальные препараты относятся к БАДам, а они регистрируются как еда, а это значит, что точную концентрацию веществ в каждой капсуле производитель считать и указывать не обязан. Дозировка, которую вы видите на упаковке, приблизительная.

Подведем промежуточный итог. Во время беременности у вас будут три лучших друга: фолиевая кислота (400 мкг), йод (250 мкг) и витамин D (1000 МЕ). Эти мушкетеры показаны всем и всегда. Если вы решили принимать поливитамины, обязательно следите за тем, чтобы дозировка этих ребят была адекватной.

Есть еще три важных элемента, которые врачи должны всегда обсуждать с беременной. Это омега‐3, кальций и железо. Их дефицит может повысить риски неприятностей во время беременности. Лучший вариант – компенсировать их за счет диеты. Однако для этого нужно будет сделать акцент на некоторые продукты. Это приемлемо не для всех, поскольку у всех разные вкусовые предпочтения. Мы их уважаем и предлагаем альтернативу, если у вас не получается компенсировать нехватку «идеальной» диетой.

• Омега‐3

Нас интересуют докозагексаеновая кислота (DHA) и эйкозапентаеновая кислота (EPA).

Оптимальное потребление этих кислот снижает частоту преждевременных родов, риски пищевой аллергии, улучшает когнитивные способности будущего малыша.

Лучший вариант – получать омега‐3 из пищи. Сделать это несложно: нужно съедать 2–3 порции рыбы в неделю.

Идеальные кандидаты: атлантическая сельдь, мидии, устрицы, анчоусы, форель, дикий лосось, сардина, окунь. Ограничиваем рыбу с высоким содержанием метилртути: тунец, макрель, мясо акулы. Это не значит, что эти виды рыбы запрещены, но 2–3 порции тунца в неделю – плохая идея. Если тяжело, то хотя бы две порции + активно потребляйте растительные жиры (орехи, авокадо, все виды растительных масел).

Если никак не получается подружиться с рыбой, то можно пить рыбий жир (до 3000 мг) или отдельно омегу с концентрацией DHA 600–900 мг в сутки.

В российских клинических рекомендациях отдельно выделена группа курящих беременных. Им стоит уделять особое внимание омега‐3.

• Кальций

Кальций нужен для построения костной системы малыша. Во время беременности требуется гораздо больше кальция, чем в обычной жизни. Его дотация помогает снижать риск гипертензии беременных и снижает риск преэкламсии.

Можно ли сдать анализ на дефицит? Можно: ионизированный кальций можно посмотреть в крови, но лучше не стоит. Гораздо логичнее оценивать рацион. Если вы едите 2–3 порции молочных продуктов в день (молоко, кефир, творог, сыр, мороженое, йогурт), это отлично. Если нет, заведите дневник питания, обратитесь к диетологу и рассчитайте, хватает ли вам кальция из пищи. Если и это вам не подошло или у вас не получается работать с питанием, в сутки рекомендовано принимать 1500–2000 мг кальция.

• Железо

Благодаря железу мы можем профилактировать или лечить анемию матери, которая крайне негативно влияет на качество ее жизни и на развитие малыша.

Анализы для определения «достаточности» железа у нас есть, правда, плохонькие.

Что можно сдать?

• Ферритин. Его нормы, по мнению различных сообществ, разнятся, но в среднем 30–40 нг/мл. Анализ неточный и очень сильно вариабельный, особенно если сдавать в динамике. Ничего лучше пока не придумано, поэтому ориентируемся на него.

Если ферритин ниже нормы, а гемоглобин молодцом (для беременных свои нормы, их обсудим в главе «Анемия беременных»), то ставится диагноз «Латентный дефицит железа». Грубо говоря, преданемия. В этом случае назначается профилактическая доза железа: 20–80 мг в день.

Тут часто встает вопрос: какой препарат выбрать, лучше двухвалентное или трехвалентное железо?

Без разницы. В долгосрочной перспективе оба варианта показывают сопоставимую эффективность. Трехвалентное поднимает гемоглобин быстрее, но хуже переносится. Двухвалентное действует медленнее, зато прием комфортнее, и пациенты реже отказываются от терапии. Поэтому здесь ориентируемся на ваш комфорт: выбираем тот препарат, который вы лучше переносите.

Но! Можно упиваться железом, питаться исключительно говяжьей печенью, лежать в железной ванной, стоять на железных гвоздях и все равно проваливаться в анемию.

Важно, КАК именно вы пьете железо. Оно должно усваиваться и идти на пользу, а не в унитаз.

Правило № 1: пейте раз в 48 часов

Число молекул белка-переносчика в организме ограничено. И больше определенного количества железа не усвоится все равно (мы говорим про прием через рот), а пул этого белка обновляется каждые два дня. Неважно, пьете вы его ежедневно или раз в два дня – усвоится одно и то же количество препарата. А вот выраженность побочных эффектов, скорее всего, будет меньше, да и лекарства хватит подольше.

Правило № 2: пейте натощак

Это идеальный идеал. Если в ответ на это желудок отвечает бунтом, можно иначе: за час до еды или через два часа после еды. При этом ближайший прием пищи не должен содержать овес, кофе, чай, яйца.

Правило № 3: запивайте водой или соком

Не чаем, не кофе, не молоком или молочными продуктами.

Правило № 4: не пейте железо вместе с препаратами для желудка

А можно ли не мучаться и просто поставить пару капельниц?

Можно, но я к этой идее отношусь весьма скептически. Обсудите этот вопрос с врачом, если у вас есть показания (например, анемия не корректируется при помощи пероральных препаратов) или если вы на 39-й неделе, а ферритин равен двум (мы просто не успеем его поднять к моменту родов!). Но в целом капельницы с железом это:

ⓐ довольно дорого (6–7 тысяч рублей за одну, а понадобится не одна);

ⓑ довольно мучительно (под капельницей лежат часто более часа);

ⓒ довольно рискованно (есть ряд побочных эффектов от просто неприятных до довольно опасных).

Поэтому всеобщей любви к внутривенному железу не разделяю. Когда необходимо быстро «подняться», а альтернативы нет, можно обсудить (но, скорее, в контексте анемии). Просто так «лить» на низкий ферритин при хорошем гемоглобине не следует.

Как следует изменить образ жизни во время беременности?

• Питание

В целом мы настраиваем женщин не вводить строгие запреты и не стараться сделать «все правильно» до неврозов. Однако во время беременности следует учитывать некоторые нюансы.

Почему вообще у беременных есть какие-то ограничения в еде?

Мы боимся четырех всадников Апокалипсиса: листериоза, сальмонеллеза, токсоплазмоза и паразитарных инфекций. Они опасны для любого человека, а значит, правила, о которых я расскажу дальше, актуальны и для небеременных. К сожалению, в нашем распоряжении очень ограниченный спектр препаратов для лечения этих заболеваний у беременных. Более того, часть этих инфекций приводят к увеличению рисков потери беременности.

Самая коварная в этом отношении – листерия, которая может протекать бессимптомно. У беременных она регистрируется в 10–13 раз чаще, чем в популяции. Не потому, что листерии бросаются чаще на будущих мам, а потому, что у них выше шансы обнаружить эту инфекцию (ведь у нее будут последствия!), в то время как обычный человек переболеет и даже не обратится к врачу.

В первом триместре беременности листериоз может вызвать выкидыш. По мере того как беременность приближается к третьему триместру, мать подвергается большему риску. Листериоз также может привести к преждевременным родам, рождению ребенка с низкой массой тела или младенческой смерти. У плода с поздней инфекцией может развиться широкий спектр проблем со здоровьем, включая умственную отсталость, паралич, судороги, слепоту или поражение головного мозга, сердца или почек. У новорожденных Listeria monocytogenes может вызывать инфекцию крови и менингит. Спасибо, не надо.

Итак, основные правила, касающиеся питания, такие:

• мойте фрукты и овощи перед употреблением. Клубничка с грядки – не наш вариант;

• избегайте непастеризованного сока, сидра и молока, мягкого сыра, творога. Хочу обратить ваше внимание на сыр. К сожалению, придется ограничить потребление термически необработанных сыров: камамбера, горгонзолы и бри. Больно, понимаю, но даже от самого добросовестного производителя на свете можно получить бактериальный сюрприз, ведь вы не можете проконтролировать, в каких условиях хранился этот сыр. О «бабушкином» творожке тоже придется забыть;

• избегайте некачественной воды. Если вы пьете привычную воду дома – хорошо, но в путешествии пейте бутилированную воду;

• избегайте недоваренного/сырого мяса, птицы и яиц. Стейки с кровью тоже. Также обращаю внимание на яйца: их перед приготовлением нужно мыть! И стараемся не употреблять их в сыром виде. Так что, пашот, скрэмбл и яйца Бенедикт, простите, друзья, но нам нужно расстаться;

• в идеале нужно иметь разные разделочные доски для каждого типа продуктов. Не круто, если вы нарезали сырое мясо и следом на этой же доске режете хлеб;

• мойте руки водой с мылом до и после приготовления пищи;

• избегайте или ограничивайте потребление рыбы с повышенным содержанием ртути. Например, тунца или акулы (хотя последнее мы едим не то чтобы часто). Это не значит, что нужно от них отказаться, просто не злоупотребляйте;

• избегайте сырой рыбы. «А как же Филадельфия?!» – спросите вы. Да и вообще, многие любят соленые лососевые, неужели и их нельзя? Рыба из рыбных хозяйств относительно безопасна, поскольку там осуществляется строгий контроль. По идее. Я не нашла исследований, где доказывалось бы, что заморозка убивает листерии, поэтому дискуссия открыта. Я очень не люблю что-либо запрещать, но ответ, скорее, такой: стоит воздержаться или свести к минимуму;

• избегайте охлажденных, неконсервированных или копченых морепродуктов. Морепродукты представляют опасность из-за листерии. Сырые – уж точно. Например, устрицы. Или какие-нибудь живые осьминоги. Да и как мы обычно варим кальмары или креветки? Заливаем кипящей водой и… готово (или я одна так делаю?). Нет, обязательно доведите до кипения и варите их несколько минут, даже в ущерб «нежности» мяса. И непастеризованная икра также летит в запрещенки;

• избегайте охлажденных неконсервированных паштетов;

• избегайте сырого теста;

• если вы разогреваете готовую еду из мяса или рыбы, то делайте это до тех пор, пока не появится горячий пар;

• выбрасывайте продукты, оставленные при комнатной температуре более, чем на два часа. Если температура в комнате была выше 30 °C, то уже через час продукт непригоден;

• раз в неделю проверяйте сроки годности и выбрасывайте продукты, если срок уже истек. Соблюдайте условия хранения, которые перечислены на этикетке;

• следите за чистотой холодильника. Это любимое место для листериозных вечеринок. Регулярно его мойте и не допускайте сырости.

А как же все-таки нужно питаться?

Во время беременности мы едим не «за двоих», а «для двоих».

Сейчас наше представление об идеальном питании сводится к максимально простой модели: методу гарвардской тарелки. Если простым словами, то свою стандартную тарелку 24–26 см в диаметре нужно поделить на четыре части. ²/₄ тарелки заполняем овощами и фруктами (в соотношении примерно 70 % к 30 %). ¼ – сложными углеводами (картофель, макароны, крупы). ¼ – белками (мясо, птица, рыба, бобы, грибы).

Удобство этой модели заключается в том, что вы можете вписать в нее что угодно, даже бургер. Убираете одну булку, вторая идет в «углеводы», сыр и котлетка идет в «белки», а затем добавляете к этому овощи и зелень сопоставимо с размером бургера. Идеально.

Избегайте или ограничивайте употребление кофеина до < 200 мг в день (обычно эквивалентно ≤ трем чашкам эспрессо). Помните, что кофеин содержится не только в кофе, но и в чае (особенно в зеленом), какао, горячем шоколаде, горьком шоколаде, кока-коле, энергетиках – все это плюсуем.

• Курение и алкоголь

Хроническая интоксикация крайне негативно сказывается на здоровье плода. В идеале беременные полностью перестают курить и употреблять алкоголь, но давайте разберемся.

Речь идет о ХРОНИЧЕСКОЙ интоксикации.

В Европе вы легко можете встретить беременную в баре с бокальчиком просекко, потому что от одного бокальчика ни с ней, ни с малышом ничего не случится. Однако не стоит думать, что алкоголь в небольших дозах полезен для человека. Сказки о том, что бокальчик в неделю полезен для сосудов, придумали лоббисты виноделен (наверное). Решение остается за вами.

А как же безалкогольные пиво и вино? На самом деле алкоголь там есть, просто его мало. Сколько именно – вы никогда не узнаете. Мы уже говорили, что такого рода продукты регистрируются как «еда». И производитель не обязан указывать точную дозировку алкоголя, ведь это не лекарственный препарат. Изначально и безалкогольное вино, и безалкогольное пиво были очень даже алкогольными. Их «очищают» позже и не так тщательно. Я проверяла, так что будьте осторожны.

Если вы курильщица со стажем, вам придется отказаться от пагубной привычки. Желательно сделать это на этапе планирования. Но бывает и так, что женщина узнает о своем положении не сразу. Существует миф о том, что, если она бросит во время беременности, случится выкидыш. Это неправда. Чем раньше и резче вы откажетесь от курения, тем лучше. Я никогда не курила, поэтому не знаю, каково это – избавляться от привычки. Говорят, тяжело. Если вы никак не можете отделаться от желания покурить, а сигареты вам уже снятся каждую ночь, от однократной «слабины» ничего плохого не случится. Повторюсь, значение имеет хроническая интоксикация.

• Физическая активность

Физические упражнения не только не противопоказаны беременным, но являются необходимой составляющей здорового образа жизни. Вы можете заниматься всем, чем занимались до беременности. Единственное, о чем мы просим, – ограничить те виды активности, которые ассоциированы с риском падения или ударов в живот. Идеально, если в вашей жизни присутствует физическая активность 150 минут в неделю. Это могут быть как прогулки, так и силовые тренировки с утяжелением (если вы занимались этим до беременности). Все, что в радость и не доставляет дискомфорта, – можно. Исключение составляют индивидуальные противопоказания, о которых обязательно сообщит ваш врач.

Постельный режим беременной никогда не идет на пользу.

Он не снижает риск выкидыша, преждевременных родов или преэклампсии, не улучшает исход беременности при многоплодной беременности или нарушении роста плода. Зато постельный режим может привести к снижению плотности трабекулярных костей, увеличить риск венозной тромбоэмболии, ухудшить состояние опорно-двигательного аппарата и создать значительное психосоциальное напряжение.

Кому оно надо? Так что двигайтесь! Двигайтесь как можно больше!

• Как ездить в машине?

Беременным рекомендовано использование трехточечных ремней безопасности. Они имеют дополнительную точку фиксации между ног. Если вы часто гоняете на машине, стоит приобрести такой ремень, потому что обычный двухточечный ремень в случае столкновения может нанести травму беременной матке.

С подушками безопасности дело обстоит сложнее. Было несколько исследований, где утверждалось, что для беременной риск от раскрытия подушки безопасности во время аварии выше, чем польза. Какое-то время даже рекомендовали отключать подушки безопасности на месте, где обычно ездит беременная. Якобы это приводит к увеличению числа преждевременных родов. Мы можем точно сказать, что данных пока слишком мало и на сегодняшний момент Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) все же рекомендует беременным пассажирам не отключать подушки безопасности.

• Что делать, если заболели зубы?

Мы настраиваем женщин решать свои стоматологические проблемы на этапе планирования беременности, однако беда может подкрасться неожиданно.

Среди стоматологов найдется немало тех, кто считает, что лечить зубы на фоне беременности нельзя, но это не так.

Профилактика, диагностика и лечение заболеваний полости рта не должны откладываться из-за беременности.

Можно смело делать:

① стоматологические рентгенограммы (с экранированием фартуком брюшной полости и щитовидной железы);

② выполнять местную анестезию;

③ удаление зубов;

④ обработку корневых каналов;

⑤ реставрацию зубов (амальгамой или композитом);

⑥ выполнять профессиональную чистку.

Все эти мероприятия лучше перенести на второй триместр, потому что в этот период ограничений меньше всего.

• Горячие ванны, сауны и бассейны

Можно, можно, можно!

Но помните, что длительное тепловое воздействие, сопровождающееся повышением температуры тела, ассоциировано с повышенным риском дефектов нервной трубки и, возможно, других врожденных дефектов. Стараемся избегать перегрева в первом триместре.

Как минимум, воздействие должно быть коротким, чтобы температура тела не повышалась, поэтому можно заходить в баньку не более, чем на 10 минут.

Что касается бассейнов, существует мнение, что средства дезинфекции могут оказывать тератогенный эффект. Это неправда.

И да, заразиться через бассейн тоже ничем нельзя. А между тем плавание – одно из самых приятных и безопасных занятий для беременной.

• Как спать?

Многие беременные с самого раннего срока боятся лежать на животе. На самом деле вы можете это делать до тех пор, пока такое положение не вызывает дискомфорт. Это неопасно и не навредит беременности.

Вопросы возникают на более поздних сроках. Считается, что положение на спине может снизить сердечный выброс и маточную перфузию из-за компрессии беременной маткой нижней полой вены полости (т. е. может сдавить вену и ухудшить кровоток матки). Большие исследования этого не подтверждают, поэтому вы можете лежать и спать в комфортном для себя положении. Некоторые женщины испытывают дискомфорт при лежании на спине в третьем триместре. Ну и не надо тогда. А если вам комфортно, не отказывайте себе в удовольствии.

• Как заниматься сексом?

Половую жизнь без специальных показаний ограничивать не нужно. Если такая необходимость возникнет, врач вам скажет. Никаких «технических» особенностей нет: выбирайте любую комфортную для вас позу. Правда, частенько в ваши планы на секс может ворваться миалгия напряжения мышц тазового дна и половой акт может причинить дискомфорт. А иногда, наоборот, после секса вы можете почувствовать облегчение.

Дело в том, что мышцы тазового дна – очень нежные ребята, но на них ложится ответственность за удержание всех органов малого таза. А теперь представьте, что один орган начинает активно расти, да еще и с пассажиром внутри. Нагрузка на мышцы тазового дна увеличивается, и иногда им очень сложно расслабиться. Они всегда находятся в тонусе, из-за чего может возникать боль. К 35–37‐й неделе я наблюдаю такое практически всегда. Лечится это несложно: самомассаж, растяжки, физическая активность и диафрагмальное дыхание. Обратитесь к своему врачу, он глянет и даст рекомендации.

Во время половой жизни целесообразно подумать об использовании презерватива. Ведь это не только метод контрацепции, но и защита от инфекций. Есть исследование, где всех беременных проверяли на ИППП в начале беременности и в конце. И в 6 % случаев в третьем триместре ранее отрицательные женщины имели инфекцию, то есть они заразились ею во время беременности. А ИППП очень плохо дружат с беременностью, их надо избегать всеми силами. Даже если у вас постоянный половой партнер, будет нелишним хотя бы обсудить это с ним.

Запомните: половой контакт не может стать причиной выкидыша. И нет, оргазм не является причиной «тонуса» матки и не провоцирует проблем. Так что живите и радуйтесь!

Существует миф, что «открытая» половая жизнь с эякуляцией внутрь рекомендована с 37-и недель. Якобы в сперме содержатся простагландины, которые помогают шейке «созреть» и приближают срок родов. Но нет, многочисленные исследования этого не подтверждают.

• Авиаперелеты и автопрогулки

Авиаперелеты неопасны во время беременности при физиологическом ее протекании. Можно вам лететь или нельзя, лучше уточнять у врача.

Однако нужно разъяснить несколько моментов.

Длительное нахождение в сидячем положении повышает риск тромбоэмболии, особенно у беременной. Поэтому желательно не планировать перелеты, которые длятся дольше восьми часов. Если необходимо лететь дольше, надевайте компрессионные чулки. Как только появляется возможность, гуляйте по салону самолета. Если вы сидите, старайтесь часто менять положение тела. Пейте больше воды.

То же самое касается и длительных автопрогулок. Желательно часто останавливаться на разминку, менять позу и пить больше воды.

Если вы на 30-й неделе беременности или более, при покупке билетов обращайте внимание на условия перевозки пассажиров в конкретной авиакомпании: некоторые из них могут не взять вас на борт уже с 33-х недель. Если вы беременны двойней, то ограничения могут быть наложены с 28-и недель.

• Путешествия

Самый классный период для путешествий – второй триместр: вы уже хорошо себя чувствуете, риск выкидыша и преждевременных родов минимален по сравнению с первым и третьим триместром.

Запомните несколько правил:

① в новой стране пейте только бутилированную воду и не пробуйте специфических блюд;

② позаботьтесь о расширенной страховке;

③ не стоит ехать туда, где медицинская помощь недоступна или ее трудно получить;

④ позаботьтесь о вакцинации перед поездкой в экзотическую страну. При беременности разрешено очень много прививок. Узнайте у врача о необходимости и возможности вакцинации.

а – живая вакцина, противопоказана во время беременности

в – беременность должна планироваться не ранее, чем через три месяца после вакцинации

Недавно поднимался вопрос, можно ли беременным делать прививку против клещевого энцефалита. В инструкции написано размыто: если польза превышает риск. А превышает она, если вы живете в эндемичном районе или планируете поездку туда. Я живу в Санкт-Петербурге и сделала ее на девятой неделе.

• Косметологические процедуры

Можно ли окрашивать и стричь волосы?

Использовать краску для волос при неповрежденной коже головы можно, она не имеет неблагоприятного влияния на плод. Однако советую вам избегать аммиака и перекиси и проводить окрашивание в хорошо проветриваемом помещении. Стричь волосы тоже можно.

Можно ли красить ногти?

Да, если используемые лаки не содержат толуол, формальдегид и дибутилфталат. Теоретически эти токсины можно вдохнуть при нанесении или всасывании с ногтевого ложа, поэтому разумно наносить лак для ногтей в хорошо проветриваемом помещении.

Можно ли использовать санскрины?

Нужно. Кожа во время беременности более чувствительна и более подвержена пигментации.

Как бороться с растяжками?

Никак. Это генетическая особенность кожи: у некоторых после десяти родов ни полосочки, у кого-то они появляются после первой беременности. Можно лишь уменьшить их проявление: увлажняйте кожу и старайтесь вести здоровый образ жизни, то есть обеспечьте умеренную физическую нагрузку и питайтесь по методу тарелки. Чем больше жира вы запасете за время беременности, тем более вероятно появление растяжек.

Не стоит переживать, если растяжки все-таки появились. Через некоторое время после родов магия косметологии поможет сделать их незаметными.

Как удалять волосы?

Для многих женщин важно всегда оставаться «при параде». Нередко пациентки хотят предстать во всей красе и перед гинекологом (хотя для нас, поверьте, это не имеет никакого значения). Ну и непосредственно перед поездкой в роддом возможно захочется удалить волосы в промежности. Не потому, что акушеры – чертовы эстеты, а потому что в случае разрывов или эпизиотомии зашивать будет гораздо удобнее без волос.

Итак, мы неминуемо подходим к важному, но обычно мало освещаемому вопросу: как удалять волосы во время беременности?

Бритва

Самый безопасный и безотказный метод. Да, с растущим животом брить промежность будет все сложнее и сложнее. В третьем триместре это физически невозможно, поскольку придется работать вслепую. Во избежание травм не стесняйтесь просить помощи у партнера. Если перед поездкой в роддом такой возможности не будет, можно попросить помочь медперсонал.

Крем для депиляции

Очень удобно, ведь риска травматизации нет: нанес, подождал, смыл. Чистота и красота. Но влияние сульфида бария и тиогликолята кальция на плод никто не изучал. В теории его быть не должно. Тем не менее, неэтично ставить эксперименты на беременных женщинах, поэтому достоверно мы не узнаем. Вы принимаете решение самостоятельно. Помните об аллергических реакциях: если вы никогда не использовали крем для депиляции, лучше сначала сделать аллергопробу. В свое время я выбрала именно этот вариант.

Эпиляция и шугаринг

Можно. Учтите только, что болевой порог во время беременности сильно снижается, особенно в начале. И повышается ближе к родам.

Лазерная и электроэпиляция

Вопрос вопросов: многие женщины предпочли бы использовать именно эти методы во время беременности. Если вы сообщите о своей беременности поставщикам таких услуг, то, скорее всего, получите отказ. Опять же, не потому, что вред для плода доказан, – мы не знаем. В теории маловероятно, что воздействие приведет к негативным последствиям, ведь лазер – это пучок света, который работает только на заданной глубине, и проникать глубже к малышу он не способен. Никто никогда не проводил подобных исследований и вряд ли проведет. Если вы все же решились продолжить лазерную и электроэпиляцию, избегайте области груди в третьем триместре и области живота. И помните, что болевая чувствительность во время беременности выше. Я делала лазерную эпиляцию во время беременности, правда, заметила, что результат стал менее выраженным.

• Нужно ли носить бандаж?

Живот растет, и ваша поясница может посылать вам болезненные приветы. Можно ли облегчить страдания? Для этих целей создан бандаж для беременных. Он представляет собой широкий пояс, который поддерживает живот снизу и укрепляет поясницу. Если вас мучают боли в спине, хороший вариант – попробовать носить бандаж. Его нужно надевать, лежа на спине, затягивать достаточно туго, но без ощущения дискомфорта. Если в бандаже вы чувствуете себя лучше – носите. Некоторые женщины не чувствуют разницы или испытывают дискомфорт от ношения бандажа, поэтому здесь придется действовать только методом проб и ошибок.

• Как будет меняться вес?

У женщин с разным индексом массы тела будет наблюдаться разная прибавка в весе. Бывает и так, что вес не меняется или даже снижается.

В среднем женщина набирает по 500 г в неделю. Точнее можно будет посмотреть по табличке в вашей обменной карте.

Сколько вы набираете веса и за счет чего?[6]

• Плод – от 3,2 до 3,6 кг

• Жировые запасы – от 2,7 до 3,6 кг

• Увеличение объема крови – от 1,4 до 1,8 кг

• Увеличение объема внесосудистой жидкости – от 0,9 до 1,4 кг

• Амниотическая жидкость – 0,9 кг

• Увеличение груди – от 0,45 до 1,4 кг

• Гипертрофия матки – 0,9 кг

• Плацента – 0,7 кг

Это значит, что сразу после родов вы попрощаетесь примерно с 10 кг.

Зачем мы вообще следим за весом?

• Чтобы не пропустить отеки. Раньше они входили в триаду клинической картины преэклампсии. Теперь их диагностическая ценность сомнительна, но все равно держим ухо востро.

• Чтобы предотвратить ожирение. Ожирение очень сильно ухудшает прогнозы по беременности и родам. От некоторых врачей можно услышать заветное «посиди на кефире с яблоками денек перед следующим посещением», но так делать не надо. Это очень вредный совет.

Вакцинация

• Какие вакцины мы предлагаем беременной?

• COVID‐19

Да-да, он никуда не делся. Рекомендуем пройти вакцинацию на этапе планирования беременности или после 22-й недели. Пожалуйста, не игнорируйте эту вакцинацию. У беременных болезнь протекает тяжелее за счет того, что иммунитет женщины в этот момент физиологически снижен. Помимо этого, большая матка поддавливает диафрагму, уменьшая экскурсию легких. Добавим к этому щепотку дыхательной недостаточности и получим качество жизни на уровне Марианской впадины. Самое опасное то, что во время беременности повышается склонность к тромбообразованию. COVID действует так же. Риск, помноженный на риск, дает колоссальный риск. Давайте попробуем его уменьшить за счет вакцинации.

• Грипп

Вакцинация против гриппа рекомендуется беременным в сезон гриппа, независимо от стадии беременности. Грипп – это не просто «кхе-кхе», как показано в рекламе. Это очень опасное заболевание, которое может лишить человека жизни. Беременная подвержена осложнениям респираторных заболеваний больше. Да, вакцинация проводится лишь от сезонного гриппа, и от всего она не защитит, но значительно снизит риск заболеваемости.

• Столбняк, дифтерия, коклюш

Начиная с 27-и недель, вам могут предложить сделать прививку «Адасель». Для организма беременной это не очень важно, но малыш получит первую вакцину от этих заболеваний только в три месяца. За это время инфекция может стать фатальной. Поэтому прививку делают женщине, чтобы передать ребенку антитела матери. Малыш рождается с защитой и спокойно дожидается своей прививки. Прививка важна для всех людей, но целесообразность этого мероприятия возводится в абсолют, если в доме есть еще маленькие дети, которые могут «принести» инфекцию из школы или сада.

• ВПЧ

Нередко бывает, что женщина не успела завершить вакцинацию от ВПЧ «Гардасилом» – ее также можно сделать во время беременности.

• Как защитить себя от опасных инфекций?

Обсудим мероприятия, помогающие избежать инфекций, которые крайне негативно сказываются на течении беременности.

• Инфекции, передающиеся половым путем

Они дают ряд опасных осложнений при беременности. Никто не защищен от риска заражения, поэтому всегда используйте презервативы.

Мы обсуждаем с женщинами контроль ИППП в третьем триместре повторно.

Тема скользкая и никому не хочется об этом думать, но факт остается фактом.

• Токсоплазмоз

Очень опасная инфекция при беременности, поскольку часто приводит к потерям.

Защититься можно: избегайте контакта с кошачьими фекалиями и садовых работ (да-да, теперь у вас есть официальная отмазка не копать картошку на даче).

Если контакт с кошками и землей неизбежен, тщательно мойте руки и избегайте прикосновений ко рту грязными пальцами.

• Цитомегаловирус

То же самое – опасно-преопасно. Профилактика первичных цитомегаловирусных инфекций основана на соблюдении правил личной гигиены на протяжении всей беременности:

① мойте руки с мылом после контакта с подгузниками или выделениями из полости рта и носа (особенно с ребенком, находящимся в детском саду);

② откажитесь от поцелуев с детьми в возрасте до 6-и лет (грустно, да?). Хотя бы минимизируйте. Очень сложно ограничивать контакты со старшими детьми. Помните: для вас опасна слюна;

③ не делитесь едой, напитками или предметами для ухода за полостью рта с маленькими детьми. Моя дочка любит отнимать у меня зубную щетку. Своей чистить невкусно. Во время беременности – опасная привычка. Еще я могу покормить ее со своей ложки и продолжить есть самой. Так тоже не стоит делать;

④ избегайте чистки игрушек, столешниц и других поверхностей, контактирующих с детской мочой или слюной. Если был контакт, нужно тщательно помыть руки.

С какими изменениями во время беременности вы можете столкнуться?

• Выделения

Выделения напрямую связаны с увеличением уровня эстрогенов в крови беременной. Чем больше срок, тем больше будет выделений. Часто пациентки пугаются их. А если и гинеколог еще поддержит это дело, то тревог не избежать.

Выделения без запаха, не сопровождающиеся дискомфортом, неопасны. Если хочется держать это дело под контролем, можно купить pH-полоски и измерять уровень pH. Подробнее об этом читайте по указателю «Бактериальный вагиноз».

За выделения можно принять околоплодные воды. Часто женщины, которые с этим впервые столкнулись, говорят: «Я ночью описалась: проснулась в луже жидкости» или «Сходила в туалет, а потом выделилась еще одна порция мочи». Подтекание любой жидкости из влагалища должно стать поводом для посещения врача. Особенно на сроке 22–37 недель. Врач сделает специальный тест на определение вод. Но эта ситуация не должна заставлять вас впадать в панику.

Часто вагинальные выделения могут быть настолько обильными и жидкими, что их запросто можно спутать с водами. Именно поэтому врач определяет воды не «на глаз», а при помощи специального теста.

Обильные розоватые выделения могут оказаться отошедшей цервикальной пробкой (обычно женщины говорят, что что-то прямо «вывалилось»), а могут быть просто обычными вагинальными выделениями. Отличить одно от другого, повторюсь, помогут специальные тесты.

• Слабость и быстрая утомляемость

За это мы говорим спасибо гормону беременности – прогестерону. Состояние слабости и быстрой утомляемости преследует многих женщин весь первый триместр. Хорошая новость: ваш дискомфорт временный. Не думайте, что всю беременность вы будете ходить, как зомби.

Такое состояние может возникнуть и при анемии. Если вы заметили одышку при минимальной нагрузке, слабость, снижение работоспособности, извращение вкуса (что-то из рубрики «мороженое с чесноком»), лучше сообщить об этом врачу и сдать анализы вне плана. Хотя в первом триместре анемия бывает редко. Подробнее об этом в соответствующем разделе.

• Запоры и вздутие живота

И снова виноват прогестерон. Он замедляет перистальтику кишечника, и вы ощущаете дискомфорт и вздутие. Помимо этого, в первом триместре могут возникнуть трудности с аппетитом: если женщина не ест, то и стулу взяться неоткуда. Это явление тоже временное. Решить проблему можно двумя путями:

① увеличьте физическую нагрузку. Без фанатизма, но чем больше вы двигаетесь, тем лучше работает кишка. Не удивляйтесь, если шевелиться вообще не захочется;

② ешьте больше клетчатки. Овощи и фрукты – наши друзья. А еще каши! Они содержат много клетчатки, которая вообще не переваривается. Клетчатка способствует формированию каловых масс, которые раздражают стенки кишечника, заставляя его работать лучше. Пусть овощи и фрукты составляют минимум половину вашего рациона. А каши – четверть.

Есть одна чудесная БАД. Торговых названий у нее много, но больше всего она известна под именем «Псиллиум». Это семена подорожника. Один из немногих примеров БАДов, которая пользуется уважением среди врачей, придерживающихся научно-доказательного подхода. По сути, это клетчатка, благодаря которой формируется более регулярный мягкий стул. Задайте вопрос по поводу «Псиллиума» своему врачу.

Осветим еще один деликатный вопрос: беременные часто боятся тужиться во время дефекации.

У меня была пациентка с привычным невынашиванием. У нее было пять потерь на ранних сроках и текущая беременность на постоянном стрессе. Она как раз столкнулась с проблемой сложно корректируемых запоров, потому что боялась тужиться. Говорила, что боится так потерять беременность. Все апелляции к здравому смыслу с ней не работали. Этот страх был сильнее логики. А страдания ее были выраженные, ведь она не ходила в туалет по нескольку дней. Даже когда тяжесть и дискомфорт уже были невыносимы, ей сложно было заставить себя сходить в туалет опорожнить кишечник. В ее случае идеальным решением стали глицериновые свечи. Они не имеют слабительного свойства и не вызывают привыкание. Они просто делают уже сформировавшийся стул более мягким и облегчают его прохождение через анальное отверстие за счет смазки. Пациентка использовала глицериновые свечи каждый день и со временем перестала бояться походов в туалет.

• Ринит беременных

Ринит беременных сопровождается ощущением заложенности носа, затруднением дыхания. Он может вас преследовать на протяжении всего периода беременности, но чаще затрагивает только начало. Мне с ринитом беременных приходилось сталкиваться дважды – штука очень неприятная. Сразу начинаешь ценить простые вещи: как же приятно дышать! Отличие ринита беременных в том, что он обостряется к вечеру и облегчается после сна. За отек слизистой носа стоит «благодарить» нашу «беременную» особенность задерживать жидкости.

Что делать?

Можно промывать нос водой, но иногда ее бывает недостаточно. В этом случае можно использовать гипертонический раствор. Он работает безотказно, потому что отзывает лишнюю жидкость из тканей и снимает отек. У некоторых врачей есть предубеждение по поводу использования альфа-адреномиметиков (это наши сосудосуживающие) при рините беременных, но на самом деле у нас нет достоверных данных об их вреде. Поэтому я сама использую, и своим пациенткам разрешаю, если ничто другое не работает.

• Тошнота и рвота

Бесспорно, визитная карточка первого триместра. Низкий поклон ХГЧ: чем его уровень выше, тем больше выражена тошнота. Поскольку пик концентрации ХГЧ выпадает на 8–10 недель, то и пик тошноты и рвоты будет выпадать на это время. После он резко сойдет на нет. Есть исследования, в которых изучалась корреляция между наличием тошноты и хорошим исходом беременности. Небольшое утешение: она существует! Получается, что, если тошнота есть и она нарастает, значит, и ХГЧ тоже нарастает. При этом бывает и так, что женщины с легкостью переживают первый триместр без всяких желудочных проблем. И это тоже норма. Видимо, это связано с чувствительностью рецепторов в головном мозге к ХГЧ.

Многие женщины говорили, что тошнота и рвота у них сохранялись всю беременность, но в этом случае речь идет не о «тошноте беременных», потому что это состояние напрямую коррелирует с концентрацией ХГЧ. Если у вас идет уже 12-я неделя, а жалобы остаются, обратитесь к гастроэнтерологу. Возможно, вы столкнулись с другой проблемой, которая напрямую не связана с беременностью.

Разберемся с утренней тошнотой при беременности. Что же делать, чтобы пережить первый триместр комфортно?

Самый банальный, но великолепный совет: поменяйте режим питания. Пусть оно будет дробным и частым. Да, эта фраза уже набила оскомину, но ее банальность не делает совет бесполезным. Если вы будете съедать половину или две трети привычного завтрака, вы заметите, что тошноты нет. Как только появляются первые ее признаки, нужно поесть еще немного. Потому что тошнота появляется в двух состояниях: желудок переполнен, желудок пуст. Нужно стараться избегать и того, и другого.

Многие девушки советуют «закидывать» в себя что-нибудь сразу после подъема и не откладывать завтрак. В ход идут крекеры, сухарики. Я спасалась горсткой кедровых орешков.

Что еще можно использовать?

Минеральная вода и кислые напитки. Как ни странно, газики хорошо убирают тошноту. Долька лимона сделает этот прием жидкости незабываемым. Если вас несколько раз вырвало, и есть повод побеспокоиться об электролитном балансе, можно пить спортивные напитки. Кислые напитки натощак подходят не всем. Используйте этот лайфхак, только если чувствуете себя хорошо после этого.

Имбирь. В любых своих проявлениях. Отвар. Чай. В виде приправы. Имбирные печеньки/пряники. Имбирные леденцы. Врачи даже советуют имбирный эль. Они отлично помогают справиться с тошнотой. Как и мята. Я заваривала корень имбиря с мятой – прекрасно работает.

Избегайте триггеров тошноты и рвоты. Например, попросите мужа поготовить и поубирать за котом вместо вас. А если триггером является то, что вы уже съели, почистите зубы после еды. Ментол прекрасно перебивает триггер. Также подойдут мятная конфета или жвачка.

На время можно отказаться от приема препаратов железа, потому что они сами по себе могут вызывать тошноту. Посоветуйтесь с врачом, в каких еще формах можно принимать железо. И не забывайте про правила приема железа, иначе будете страдать напрасно. Об этом читайте подробнее в разделе «Анемия».

Если эти советы не работают должным образом и качество жизни все равно страдает, обратитесь к своему врачу: с тошнотой можно справиться и медикаментозно.

А если тошнота заканчивается рвотой несколько раз в день, и при этом вы чувствуете слабость, головокружение, учащенное сердцебиение, теряете вес, замечаете, что моча приобрела необычный запах, а ее объем уменьшился, появился запах ацетона во рту, часто хочется пить – однозначно к врачу.

Боль во время беременности

Да, жизнь – боль, и беременность – тоже боль. О любом дискомфорте стоит сообщать врачу. Давайте обсудим, какие симптомы требуют наблюдения и дождутся очередного приема, а какие заставят обратиться за помощью незамедлительно.

• Боль в области поясницы

Во время беременности скелетно-мышечная система претерпевает изменения: матка растет и смещает центр тяжести. Напомню, что человечек с водами и плацентой весит около 10 кг – и эта масса ложится на ваш позвоночник. Осанка беременной женщины меняется следующим образом:

– увеличивается лордоз, то есть изгиб позвоночника в области поясницы становится глубже;

– шея выгибается вперед, плечи уходят вниз;

– мышцы пресса растягиваются и не могут в той же степени удерживать вертикальное положение тела, поэтому их нагрузку компенсируют мышцы спины;

– связки суставов растягиваются. Это происходит под действием релаксина, задача которого «расслабить» сочленения малого таза, чтобы человечку было легче родиться. Дело в том, что под этот замес попадают все суставы, из-за чего они становятся менее стабильными. Это может привести к болям, например, в коленях, в тазобедренных суставах, в лонном сочленении (соединение лонных костей в самой передней точке таза) и крестцово-подвздошных сочленениях (сустав между позвоночником и подвздошными костями таза);

– угол таза меняется и наклоняется спереди, из-за этого меняется походка, и может возникать дискомфорт в проекции ягодиц.

Естественно, все эти изменения не могут протекать без проблем, ведь костно-мышечная система работает в синергии. И если в одном месте мышца подрасслабилась, то в другом будет находиться в повышенном тонусе. А повышенный тонус, как известно, приводит к возникновению боли. Представьте, что вы сходили на тренировку: мышцы поработали, и при непривычно высокой нагрузке они будут болеть. Это происходит из-за накопления молочной и пировиноградной кислоты. Так вот, в мышцах, которые не могут расслабиться и находятся в тонусе всегда, обязательно появится боль.

Большая часть неприятных ощущений во время беременности – миогенные. Сделать с естественной перестройкой костной системы мы ничего не можем, но с мышцами можно работать. Поэтому беременной лучше не забывать про гимнастику и физическую культуру.

Вот еще советы, которые дают зарубежные коллеги, чтобы минимизировать дискомфорт:

① носите обувь на низком каблуке (но не на плоской подошве) с хорошей поддержкой свода стопы;

② просите помощи при подъеме тяжелых предметов;

③ обратите внимание на ваше спальное место: матрац не должен быть слишком мягким;

④ организуйте рабочее место (или место, где вы проводите много времени в сидячем положении) так, чтобы стул имел поддержку поясницы. Или приобретите специальную подушку для поясницы;

⑤ купите подушку для сна беременных. Думаю, эта вещь не нуждается в представлении: валик в форме банана или U-образный, который нужно класть между ног и спать на боку. Вещь великолепная – с ней трудно расстаться и после беременности.

Если боль становится выраженной, мешает вам спать, ходить, нормально функционировать, то надо обратиться к врачу. Гинеколог, вероятнее всего, отправит вас к травматологу-ортопеду и/или неврологу.

И тут же возникает закономерный вопрос: а можно ли делать беременной МРТ?

Можно. Показания те же, что и у небеременной.

НО! Это не должно быть исследование ради исследования. МРТ проводится лишь в тех случаях, когда предполагается инвазивное вмешательство: операция или инъекция стероидов, а также когда предполагаются опасные диагнозы и без МРТ их не исключить.

КТ или рентген менее предпочтительны, но их тоже можно сделать, если есть необходимость, и особенно если можно надеть защитный фартук на живот.

Однажды у меня наблюдалась образцовая беременная. Она выполняла все рекомендации, была очень развита физически и не хотела оставлять занятия на период беременности.

Все шло идеально: занятия йогой, прогулки. И вот на 30-й неделе у нее появилась боль в ягодице. Да такая надоедливая, что проходила только в покое. Надо было лежать и вообще не шевелиться, иначе стреляет. Девушка жаловалась, что передвигается по квартире с трудом. Я записала ее на прием к неврологу, а тот – на МРТ.

В итоге: воспаление подвздошно-поясничного сустава, сакроилеит. Мы с неврологом были в ступоре: состояние, очевидно, является следствием беременности, то есть пока девушка не родит, вероятнее всего, проблема останется. Но им всего 30 недель! Адекватной помощи мы тоже оказать не можем. НПВС на таком сроке крайне нежелательны (можно, но есть риск сильно навредить малышу и надо очень четко все мониторить). Можно дать парацетамол в максимальной дозировке, как мы и сделали. Девушка говорила, что ест его горстями без эффекта. Можно сделать блокаду (ввести в сустав гормон, снимающий воспаление), но во время беременности это технически сложно, и невролог может не попасть в сустав. Я всерьез задумывалась вообще дать девушке опиоидные анальгетики, но у них тоже есть серьезная цена. Между тем пациентка страдает: из активного человека она превратилась в бытового инвалида, который с трудом может сам себя обслужить.

В итоге мы решили, что в медицине нет лучше лекарей, чем время и адекватная ситуации физическая нагрузка. Невролог дал рекомендации, как снять гипертонус с мышц ягодиц и поясницы, а пациентка послушно их выполняла. Через пару недель наши муки прекратились. От болей не осталось и следа.

• Боль в области нижних ребер

Во время беременности растущая матка «поджимает» диафрагму. Чтобы в такой ситуации сохранился адекватный объем легких, и беременная не задыхалась, грудная клетка тоже меняется. Ребра расходятся в стороны, угол между ними становится больше, переднезадний размер грудной клетки увеличивается.

Для многих женщин это происходит незаметно, но на больших сроках при большой матке (крупный плод, двойня, плацентомегалия, многоводие и т. д.) могут возникать болезненные ощущения в области нижних ребер – больше справа.

Совет: следите за тем, чтобы одежда была свободной и делайте растяжки в области межреберья.

• Судороги ног

Судороги ног – обычное явление, возникающее во второй половине беременности. Часто они беспокоят по ночам, нарушая сон. Точная их причина неизвестна.

Что можно сделать? Эффективность (хоть и не фантастическую) продемонстрировали витамины группы В. В некоторых исследованиях говорится, что назначение 100 мг тиамина (витамина В_1) и 40 мг пиридоксина (витамина В_6) раз в день в течение двух недель помогает справиться с судорогами ног.

А вот магний, кальций, витамин D и витамин С бесполезны в этой ситуации. Витамин D мы и так пьем всю беременность, а кальций компенсируем диетой.

Будет прекрасно, если вы подключите растяжку. Чтобы растянуть мышцы голени, которые вас беспокоят, надо потянуть стопу на себя. Удерживаем в течение 20 секунд и делаем так три раза подряд и четыре раза за день. Вам станет лучше.

Что еще может помочь?

• Душ или теплая ванна перед сном.

• Массаж икр перед сном.

• Регулярные упражнения для улучшения физической формы, укрепления икр и растяжки.

• Пейте больше воды.

• Боль в ладонях

Тут на сцену выходит синдром запястного канала. Дело в том, что во время беременности существует тенденция к задержке жидкости, а это приводит к отекам. И отекает вообще все, включая периневральные пространства.

Запястный канал – неудачное анатомическое решение матушки-природы, потому что срединный нерв человека оказывается зажат в узком проходе между мышцами и связками. Он-то и является слабым звеном во время беременности: периневральное пространство отекает и сдавливает нерв. Это часто происходит по ночам во втором и третьем триместре. Женщина просыпается от ощущения, что она как будто отлежала руку. Рука немеет, возникает боль, жжение, бегают мурашки. Все проходит самопроизвольно через несколько минут.

А что, если это происходит несколько раз за ночь? Непередаваемые ощущения! Я с этим сталкивалась, правда, уже после родов. Так тоже часто бывает. Представьте, что вы несколько раз за ночь просыпаетесь, чтобы покормить малыша, а боль в ладонях донимает вас еще 2–3 раза. Ваши пальцы горят огнем, и все, что вы можете сделать сейчас, – это опустить их на несколько минут вниз. Но две руки сразу не опустишь, приходиться опускать одну, терпеть, а затем опускать вторую. Тот еще аттракцион!

Чем себе помочь?

Опять же гимнастика и упражнения на растяжку.

Еще есть специальные ортезы, которые фиксируют кисть в одном положении, и вы не можете ее согнуть. Вы надеваете ортез перед сном, и вероятность ночного приключения уменьшается. Это должно пройти после родов, но выдыхать рано. Вас может ждать еще тендинопатия де Кервена, которая возникает при повышенной нагрузке на кисть из-за малыша. Особенно она увеличивается, если вы с ним на грудном вскармливании. Протекает очень похоже.

• Боль в животе

Какая боль может быть при физиологической беременности, т. е. протекающей без осложнений?

Тянущие боли внизу живота – частые посетители первого триместра. Ощущение, что вот-вот начнется менструация. Многие трактуют их как угрозу выкидыша. И лет 10 назад все стационары были заполнены такими беременными. Но на самом деле эти боли нормальны и пугаться их не стоит. Они пройдут в конце первого триместра.

На ранних сроках беременности возникает растяжение круглой связки матки, что может быть связано с легкой болью в области таза, низа живота, промежности. Это нужно просто перетерпеть.

Во второй половине беременности, особенно в третьем триместре, шевеления плода могут вызывать дискомфорт в низу живота, но боли быть не должно. Угомонить своего футболиста или балерину, увы, не получится, хотя иногда очень хочется. Помните: активные движения говорят о том, что малыш прекрасно себя чувствует. Можно попробовать изменить положение тела, опорожнить мочевой пузырь или начать заниматься физкультурой. Но не факт, что поможет.

Также существуют нормальные прерывистые сокращения матки (схватки Брекстона-Хикса), которые ошибочно могут быть приняты за «повышенный тонус» матки или признаки преждевременных родов. Хоть мы и говорим, что схватки Брекстона-Хикса безболезненны, давайте будем честными: они неприятны. Начаться могут аж с 22-й недели, но бывает и раньше. С их частотой и интенсивностью ничего нельзя сделать.

Могут постанывать мышцы тазового дна. Их задача – удерживать органы малого таза, но если на них давят непривычные 10 кг, мышцы могут работать не совсем правильно: возникают гипертонус и боль.

По моим наблюдениям, с этим сталкиваются вообще все беременные: большинство ближе к 35-й неделе, но бывает чуть ли ни с первой недели. Я отношусь ко второй группе. Боль в промежности, ощущение напряжения, дискомфорт во время мочеиспускания – постоянные спутники моей беременности. Когда-то я чувствовала себя лучше, когда-то хуже. Помогают упражнения на растяжку и общеукрепляющие упражнения.

Не забывайте, что беременные – тоже люди, и у них есть кишечник. И довольно часто он напоминает о себе болезненными спазмами. Это отчасти связано с гормональным фоном беременной: замедление перистальтики, тенденция к запорам и вздутию живота. Бороться с этим можно при помощи коррекции диеты (ешьте больше овощей, клетчатки, меньше простых углеводов), следите за индивидуальной реакцией на съеденные продукты, старайтесь больше двигаться. В момент приступа помогут теплая ванна/душ, грелка на живот, физическая нагрузка, самомассаж живота (можно даже просто лечь на живот, пока размер позволяет).

Что должно вызывать беспокойство?

Стойкая боль, которая усиливается с течением времени. Если к ней присоединилась лихорадка, вызывайте скорую.

Чего стоит опасаться?

Острого живота. Напоминаю, что с беременной может случиться все то же самое, что и с обычным человеком: аппендицит, холецистит, кишечная непроходимость, разрыв кисты/перекрут яичников, панкреонекроз, тромбоз мезентериальных сосудов и пр.

Однако беременная все же особенный человек, поскольку анатомия ее органов очень сильно изменена. «Классические» симптомы, которые обычно помогают ставить точный диагноз, у беременной могут отсутствовать. Например, любой хирург поставит острый живот по одному признаку: пощупал переднюю брюшную стенку, а когда отпустил, пациент подпрыгнул от боли. Так вот, у беременной, особенно на большом сроке, такой реакции может и не быть, даже если в животе катастрофа, потому что мышечный каркас пресса у нее в принципе переживает не лучшие времена и выполнять защитную функцию не может.

Боль может иррадиировать куда угодно. У меня была пациентка с острым холециститом, и жаловалась она отнюдь не на боль в правом подреберье, а на боль в правой лопатке. Аппендицит, который в классическом понимании болит в правой подвздошной области, может болеть в проекции желудка или вообще слева.

С диагностикой почечной патологии тоже сложно: у многих беременных есть гидронефроз. Чашечки и лоханки расширены за счет сдавления большой маткой мочевыводящих путей.

Увеличенная матка может вызвать сдавление нижней половой вены в положении лежа – хорошо знакомая всем ситуация. Это приводит к головокружению и обморокам. Все происходит в положении на боку, но симптомы могут быть ложно отнесены к внутреннему кровотечению, разрыву селезенки или печени.

Даже если у беременной взять анализы крови, это может запутать еще больше.

• Количество лейкоцитов (WBC) увеличивается до нормального диапазона от 10 000 до 14 000 клеток/мм^3 во время беременности; в родах количество лейкоцитов может достигать 20 000–30 000 клеток/мм^3, возвращаясь к нормальному уровню до беременности примерно через неделю после родов.

• D-димер, фибриноген всегда повышены, а коагулограмма показывает тенденцию как будто бы к тромбообразованию.

• В клиническом анализе крови можно запутаться в количестве тромбоцитов и маркерах анемии. Из-за увеличения объема плазмы количество эритроцитов, тромбоцитов меньше добеременного, гематокрит ниже. Это можно ошибочно принять за признаки кровотечения.

Получается, что диагностика патологии брюшной полости у беременной может преподнести много сюрпризов. Врач должен быть предельно внимательным и вдумчивым.

Если хирургическая патология случилась у беременной, это неприятно, но не смертельно. Считать, что аппендицит у беременной обязательно приведет к катастрофе, – заблуждение. На самом деле ситуация «рядовая», и хирурги регулярно с таким сталкиваются. Поэтому, если короткая соломинка выпадет вам, не волнуйтесь! Мировой опыт говорит о том, что выживаемость находится на том же уровне, что и вне беременности, а риски потери после неосложненной лапароскопии или лапаротомии минимальны.

• Кровянистые выделения

Пожалуй, это самый пугающий симптом во время беременности. С ним сталкивается до 50 % беременных. При этом появление кровянистых выделений вовсе не означает конец всего, но они совершенно точно должны быть поводом обратиться за медицинской помощью!

Выделения могут быть коричневыми или алыми. И это две разные ситуации!

Коричневые выделения пугают нас меньше – это старая кровь. То есть уже давно произошло некое событие, а матка начала опорожняться только сейчас. В этом нет ничего плохого. Тем не менее, состояние плода оценить точно стоит, потому что коричневые выделения могут быть первым звоночком замершей беременности.

Алые выделения указывают на то, что с вами что-то происходит прямо сейчас. Самое опасное в этой ситуации то, что такое кровотечение непредсказуемо, и за несколько часов можно просто потерять жизнь. Так что с алыми выделениями будем держать ухо востро, особенно во второй половине беременности.

Повторюсь, что обращаться к врачу нужно в любом случае.

• Почему могут возникнуть кровянистые выделения?

1. Имплантационное кровотечение

Возникает через 10–14 дней после оплодотворения. Как вы понимаете, это один из вариантов физиологических выделений. Это тот самый момент, когда эмбрион внедряется в стенку матки, чтобы там поселиться на ближайшие девять месяцев. Иногда имплантационного кровотечения нет вовсе. Иногда это розовые «сопли». Иногда коричневая мазня. А иногда выделения так же обильны, как настоящая менструация.

2. Внематочная беременность

Мы обязательно должны ее исключить при любых кровянистых выделениях на ранних сроках.

3. Пузырный занос

Если коротко, это такая ситуация, когда беременность прервалась, но дальше ее никто не проконтролировал, и остатки эмбриональных тканей превратились в доброкачественную опухоль матки.

4. Субхориальная/ретрохориальная гематома

Вот это самая жара. Отслойки хориона бывают довольно часто, и никто особо не знает почему. Хорион – та же плацента (орган, служащий фильтром между мамой и плодом), только на более ранней стадии развития. Если отслойка случилась с края, возникают алые кровянистые выделения. Они могут быть обильными, но их обильность никак не коррелирует с прогнозами для беременной.

Если отслойка случилась посерединке, крови деваться некуда. Возникает ретрохориальная гематома.

Чаще всего ретрохориальная гематома – случайная находка на УЗИ. Женщину ничего не беспокоит. Считается, что, если размер гематомы составляет более 25 % от площади хориона, есть высокий риск прерывания. Но информация крайне сомнительная. Наличие/отсутствие гематомы мало коррелирует с прогнозами по беременности. Смотреть размеры гематомы в динамике и тем более ее лечить нет никакого смысла.

Моя пациентка с привычным невынашиванием кровила практически всю беременность, у нее были три огроменные гематомы. Она каждый раз просила меня посмотреть, как они там, но сказать мне было нечего: есть и есть. По итогу у нас прекрасная здоровая малышка, а это самое важное.

5. Аномалии прикрепления плаценты: низкое прикрепление плаценты, предлежание плаценты

Это ситуации, когда плацента или ее часть перекрывает область цервикального канала. В этом случае она может кровоточить. Пожалуй, единственный пример, когда мы всерьез просим сохранять половой покой. Дело не только в пенетративных практиках – любой оргазм может потенциально привести к отслойке. Конечно, не в 100 % случаев, но за таких женщин настолько страшно, что и проверять особо не хочется.

6. Травма живота, отслойка плаценты

Плацента является паренхиматозным органом, который состоит, по сути, из анастомозов сосудов. Она может кровоточить так, что можно потерять и женщину, и плод. Очень важно ограничить беременную от потенциальных травм живота, падений и т. д.

7. Патология шейки матки (цервицит, полипы, эктропион)

Это нестрашные варианты кровотечений. Цилиндрический эпителий может очень сильно меняться на фоне беременности. Это называется децидуоз. Выглядит реально жутковато. И может сильно кровоточить после полового контакта, осмотра или взятия мазка, одним словом, контактно. К прогнозам по беременности эти кровотечения не имеют никакого отношения. Нужно затампонировать и подождать. Или просто подождать. Полипы цервикального канала ведут себя точно так же, но их лучше не удалять на фоне беременности.

Под цервицитом подразумевается настоящий цервицит, а не тот, что «рисует» доктор. Одним из признаков цервицита на самом деле являются контактные кровянистые выделения. Помимо этого, должны быть гноевидные выделения из цервикального канала и покраснение шейки. Я искренних цервицитов на своем веку еще не встречала, тем более во время беременности. Хотя его любят «лепить» куда угодно на основании якобы повышенных лейкоцитов в мазке или «воспалительного типа мазка» в цитологии. Это абсурд. Не верьте.

8. Травмы влагалища, вульвы

9. Кровотечение из прямой кишки

Кровотечение из прямой кишки можно принять за вагинальное кровотечение (геморрой, трещины). Если вы увидели следы крови на белье, далеко не факт, что это из половых путей.

Что вам могут предложить в случае появления кровянистых выделений?

– Микронизированный прогестерон/дигидростерон. Их применение неэффективно для «сохранения» беременности. Классика жанра! Препараты прогестерона не работают. Существует исследование PRISM, признанное во всем мире, где сравнивали две группы женщин. Женщины первой группы кровоточили, и им «сохраняли» беременность при помощи препаратов прогестерона, а во вторую группу входили беременные, которым не делали ничего. Исход, как вы уже догадались, один и тот же. Исключение из этого правила есть: если предыдущие беременности (несколько) завершились выкидышем по неизвестной причине, а в эту есть кровянистые выделения по неизвестной причине. Тогда такие женщины получат от терапии некие преимущества. В этом случае отдаем предпочтение микронизированному прогестерону, поскольку дигидростерон скомпрометировал себя в плане безопасности.

– Транексамовая кислота, этамзилат. Да, они могут быть применены, если у вас обильное кровотечение. С одной единственной целью: предотвратить потерю железа. Профиль безопасности у транексамовой кислоты неплохой, но FDA ему так и не присвоила соответствующую категорию, так что данные о нем у нас ограничены. Я очень часто сталкиваюсь с тем, что транексамовую кислоту ошибочно назначают при коричневой мазне, то есть при кровотечении, которое уже произошло и самостоятельно остановилось. Мы наблюдаем лишь опорожнение этой скопившейся «старой» крови и все равно фигачим по ней кровоостанавливающими. Логики здесь нет.

– Свечи с папаверином, дротаверина гидрохлорид. Они не сохранят вам беременность. Абсолютно бесполезны.

Скрининги во время беременности

Скрининг – диагностическое мероприятие, когда проверяют всех беременных, чтобы выявить группы риска, за которыми позже будут наблюдать пристальнее. Он предполагает массовость, отсутствие каких-либо жалоб или особенностей анамнеза, и часто результатом диагностики является подозрение на диагноз, а не сам диагноз.

• Первый скрининг

Смысл этого мероприятия заключается в том, чтобы определить вероятность хромосомных патологий плода: синдрома Дауна, Эдвардса и Патау. В последние 10 лет мы еще определяем, каковы риски по самой беременности: высока ли вероятность развития преэклампсии, синдрома задержки развития плода, преждевременных родов.

Как это все выглядит?

С 10-и недель вы приходите сдавать кровь на PAPPA и ХГЧ. Когда приходит результат, многие беременные пугаются. Все же знают, что такое ХГЧ. Якобы он должен соответствовать неким табличкам в интернете: в пять недель столько, в восемь – столько, в десять – столько. Полученный результат оказывается ниже этих табличных значений. Что нужно знать? Во-первых, эти таблицы никто из врачей не использует (надеюсь). А во‐вторых, после 8–10 недели ХГЧ всегда начинает падать, потому что потребность в желтом теле становится все меньше и меньше (мы помним, что этот гормон существует, чтобы сообщить будущей маме, что все в порядке). Роль желтого тела со временем берет на себя формирующаяся плацента. И самое важное, ХГЧ и РАРРА измеряются в МоМах. Это интересная единица измерения, которая показывает, насколько полученный результат отличается от среднего в популяции. МоМ (от англ. «multiple of median»), т. е. кратное медианы. Его нормальное значение от 0,5 до 2. Так хорошо можно продемонстрировать именно степень отклонения от медианы.

Биохимический скрининг решает только одну задачу: помогает выявить риски хромосомных аномалий плода.

Далее вас приглашают на УЗИ. Нужно прийти в промежутке с 10-и до 13-и 6/7 недель. Время строго ограничено, поскольку нормы рассчитаны только для определенных сроков. При выборе срока стоит учитывать, что чем больше малыш, тем легче увидеть патологию. Поэтому ориентироваться лучше на 13–14 недель. И еще одно условие: должны быть готовы результаты биохимического скрининга, ведь именно их узист использует для расчетов.

УЗИ помогает нам:

① рассчитать риски выявления хромосомных патологий малыша;

② оценить риски развития преэклампсии, преждевременных родов и синдрома задержки развития плода;

③ первично оценить правильность закладки органов: сердца, почек, желудка, сосудов пуповины, головного мозга, а также сохранность конечностей и пальчиков на них;

④ уточнить количество плодов и их хориальность (сколько плацент), что имеет принципиальное значение при многоплодной беременности;

⑤ уточнить срок беременности.

Про последнее часто забывают. А зря. Ведь все дальнейшие исследования мы назначаем, исходя из срока. Если мы ошиблись… все результаты будут неверны. Ваш гинеколог обязательно должен пересчитать срок после прохождения УЗИ. Как это сделать?

Мы рассчитываем срок по дате последней менструации и по данным первого скрининга. Если разница между исследованиями менее пяти дней, то считаем по менструации. Если разница более пяти дней – по УЗИ[7].

Дальше узист задаст вам несколько вопросов по анамнезу: рост, вес, курите ли вы и т. д. Важный вопрос, который тем не менее может поставить вас в тупик: была ли преэклампсия у вашей мамы? Если есть возможность, уточните заранее. Да, она может этого слова не знать, но, вероятно, расскажет про «гестоз», повышенное давление в сочетании с отеками и белком в моче, про то, что ее хотели или родоразрешили раньше срока из-за высоких рисков. При этом неважно, речь идет о беременности вами или другим ребенком. Важно, сталкивалась ваша мама с подобным или нет.

На основании данных анамнеза, биохимического и УЗИ-скрининга узист делает расчеты. Какова вероятность выявления хромосомной патологии? Какова вероятность возникновения преэклампсии? Какова вероятность возникновения синдрома задержки развития плода? Какова вероятность преждевременных родов? Везде будут стоять циферки и словами будет написано: низкий, высокий или промежуточный риск.

Что будет, если выявлен высокий риск чего-либо? Есть определенные меры профилактики и меры по раннему выявлению возможных проблем, о которых вы можете прочитать в соответствующем разделе книги.

Обсудим риск хромосомной патологии.

Итак, повторюсь, для выявления этого риска мы используем значения биохимического скрининга (РАРРА и ХГЧ) и некоторые маркеры на УЗИ (толщина воротникового пространства, носовая кость и т. д.).

По итогам можно сказать, насколько вероятно рождение больного ребенка. Напоминаю, что при выявлении патологии плода мать на любом сроке может принять решение о прекращении беременности. Все исследования делаются ради того, чтобы беременная смогла сделать осознанный выбор, а не получать сюрпризы после рождения, когда назад уже нельзя будет вернуться.

Получается, что, если вы готовы родить ребенка даже при наличии хромосомной патологии, можно вот этим всем не заниматься? К чему все эти скрининги? Этим логичным вопросом задавалась и я в свою первую беременность: я чувствовала, что не смогу выполнить фетоцид, если человек потенциально жизнеспособен (я говорю сейчас только про свои ощущения, никого не осуждая).

Тем не менее, мне важно было «знать» все, потому что:

• на УЗИ можно выявить не только хромосомные патологии, но и пороки развития плода, несовместимые с самостоятельной жизнью, а также пороки, которые можно безболезненно скорректировать, но только при оказании своевременной помощи. Чтобы ее оказать, надо знать заранее;

• по УЗИ, напоминаю, можно не только оценить состояние малыша, но и дать прогноз по беременности, а это уже напрямую касается жизни и здоровья мамы;

• ну и конечно, если в утробе растет малыш с особенностями, наверняка разумнее подготовиться к его рождению. Пообщаться с психологом, почитать специализированную литературу, познакомиться с сообществом мам особенных детей. Все это будет гораздо сложнее реализовать после рождения малыша.

И таким образом, как ни крути, первый скрининг становится самым важным событием в беременности. К нему нужно отнестись ответственно. Поделюсь личными наблюдениями. Я искренне считаю, что не стоит делать скрининг в ОМС системе, потому что на него отведено крайне мало времени: 15 минут. Согласитесь, что лучше обследоваться дольше (60 минут!) и тщательнее. Более того, не все аппараты подходят для выполнения скрининга из-за качества визуализации. Ну и к выбору специалиста тоже стоит подойти серьезно. Обычно человек, который проводит скрининги, занимается только этим. Он не ведет приемы как клиницист и не проводит УЗИ негинекологических локализаций. Возможно, есть исключения, и я ошибаюсь, но для себя я выбрала моноспециалиста по скринингам и ни разу не пожалела. Это мое личное мнение, с которым можно спорить.

Может ли комбинированный скрининг ошибаться?

К сожалению, да. В этом плане «повезло» больше всего женщинам, которые по результатам скрининга получили высокий риск выявления хромосомной патологии. В случае с ними мы точно знаем, что делать: направить беременных на биопсию хориона или пуповины. Через живот длинной иглой делают прокол и забирают ткань на исследование, по результату которого можно однозначно сказать, есть проблема или нет.

Обратите внимание, что мы пока выявляем только РИСКИ, а не ставим диагноз! Если вы оказались среди женщин с высоким риском, не стоит паниковать. Сначала биопсия, а затем однозначный ответ.

Процедуры биопсии тоже бояться не стоит. Выглядит это не так страшно, как кажется. Со слов женщин, процедура переносится легко, физический дискомфорт минимальный, как и последствия для беременности: вероятность потери менее 1 %, зато все ответы на блю- дечке.

Вернемся к комбинированному скринингу и к женщинам с низким и промежуточным рисками. Вот тут начинается интересное. Многие врачи и пациенты «успокаиваются», получив результат, и не догадываются, что среди женщин с промежуточным риском мы ошибаемся с вероятностью 12 %. А среди женщин с низким риском вероятность «пропустить» патологию 5 %. Это ошибка, заложенная в самом методе, погрешность, которая не зависит от действий специалистов. Они все делают правильно.

Есть ли способ узнать точнее?

Да! На сцену выходит неинвазивный пренатальный тест (НИПТ). У вас берут кровь и ловят там ДНК малыша. НИПТ – метод, который позволяет повысить выявляемость частных хромосомных патологий (синдрома Дауна, Эдвардса и Патау) и снизить необходимость необоснованных биопсий хориона и пуповины.

Подчеркну, что НИПТ – это тоже скрининг, то есть стопроцентной правды он не раскроет, но позволит прикинуть риск. И, надо сказать, довольно точно:

• для синдрома Дауна – 99,5 %;

• для синдрома Эдвардса – 97,7 %;

• для синдрома Патау – 96,1 %.

Проводить исследование можно и для выявления других генетических заболеваний – обратитесь за разъяснениями к врачу. Часто проверяют аномалии по половым хромосомам, что позволяет бонусом точно определить пол.

Кому показан НИПТ?

ВСЕМ. В идеальном мире НИПТ мы бы делали ВСЕМ женщинам на свете, но мы не можем, потому что это дорого. И в тот же ОМС пока не включить. Хотя до меня доходят слухи, что при промежуточном и высоком риске в некоторых учреждениях готовы провести его за счет фонда. В остальных случаях – за ваш счет. Стоимость: около 20 тысяч рублей – не так уж и много, если прикинуть.

Более настойчиво мы предлагаем его женщинам, у которых интересный семейный или личный анамнез, а также тем, кому больше 35‐и лет, поскольку риск рождения детей с хромосомной патологией выше.

Врачи информируют всех, а дальше решение за вами.

Но у НИПТ есть и ограничения:

• выполнить его можно не раньше 10-и недель. Чем выше срок, тем больше вероятность «поймать» клетки эмбриона. Верхней границы здесь нет;

• при весе более 81 кг вероятность «поймать» клетки эмбриона меньше из-за большого объема крови. Это не значит, что нельзя попробовать;

• не стоит проводить его при многоплодной беременности, поскольку сложно будет отличить плоды друг от друга. Говорят, что некоторые лаборатории уже решили эту проблему, так что можете уточнить в своей;

• можно получить ложный результат на фоне антикоагулянтной терапии, онкологического заболевания, при недавнем переливании крови, при наличии трансплантации органов в анамнезе;

• будьте готовы к тому, что в 1–5 % случаев может понадобиться перезабор крови, поскольку клетки эмбриона не удастся обнаружить. Обычно за перезабор дополнительной платы не берут.

Еще раз напомню, что, несмотря на высокую чувствительность НИПТ, на его основании нельзя ставить диагноз. Если у женщины высокий риск по НИПТ, она направляется на биопсию хориона или пуповины и лишь после этого получает однозначный ответ.

Здесь возникает еще один логичный вопрос: если я хочу и могу сделать НИПТ, нужно ли мне делать менее точный комбинированный скрининг?

Ответ: все равно нужен комбинированный скрининг, потому что он помогает рассчитать риск преэклампсии.

• Второй скрининг

Второй скрининг проводится в промежутке с 18-й по 22-ю неделю. Как и с первым скринингом, чем позже вы его сделаете, тем лучше будут видны всевозможные изменения. У второго скрининга две главные задачи:

① еще раз оценить, есть ли патологии развития органов;

② измерить шейку матки.

Можно также уточнить срок беременности, если по какой-то причине это не было сделано во время первого скрининга.

Человечка наблюдают через живот. Смотрят, как он развивается, оценивают структуры мозга, сердце, почки, мочевой пузырь, легкие, желудок. На этом этапе пол определяется с вероятностью 99 %.

Оценивают пуповину: как она впадает в плаценту, сколько там сосудов. Смотрят на плаценту: как она расположена по отношению к шейке матки, ее размер, структуру.

Оценивают количество вод.

Что будет, если выявилась патология?

Женщину направляют в генетический центр и еще раз обследуют (или даже несколько раз). Могут порекомендовать выполнить МРТ плода. Другими словами, с плеча никто не рубит: сначала надо детально все изучить. Затем результаты обсуждает комиссия из нескольких специалистов: врача УЗИ, детского хирурга, генетика, гинеколога и т. д. Они совещаются, решают, каковы прогнозы у конкретного малыша и объясняют все маме. Мама вправе на любом сроке принять решение о прекращении беременности.

Если вы столкнулись с этими трудностями, лучший совет – не спешить. Можно поехать в другой город, пройти комиссию еще раз, послушать альтернативное мнение. Вам предстоит сложное решение, поэтому крайне важно получить достоверную информацию.

Следите за тем, чтобы комиссия не давила на вас: решение о прекращении беременности принимаете вы, а не комиссия. Их задача – информировать и рассмотреть вместе с вами оба варианта честно и открыто: что будет, если беременность прервать; что будет, если этого не делать. При этом не ждите однозначных ответов, знаете, как бывает в фильмах: «Вам осталось три дня». Врачи всегда ведут разговор о вероятностях и рисках, за исключением малого процента «черно-белых» ситуаций.

Если по результатам комиссии вы принимаете решение о прекращении беременности, то алгоритм следующий: в России сначала проводится фетоцид, то есть плоду вводится раствор, который останавливает сердце, а затем запускают процесс родов. До 22-х недель это называется «выкидыш», но на деле процесс очень похож на быстрые роды. На мой взгляд, это одно из самых психологически тяжелых испытаний в жизни женщины. Если вы столкнулись с этой ситуацией, обнимаю крепко. Вы невероятно сильная и смелая женщина, а ваше решение единственно верное, потому что оно ваше. Несмотря на всю трагичность ситуации, она переживается. У меня наблюдались несколько женщин, которые проработали ее и затем стали счастливыми мамами здоровых детей. Сил вам и бесконечной поддержки!

Итак, вернемся к скринингу. Чтобы оценить шейку, надо ввести датчик вагинально и измерить ее длину. Якобы длина шейки будет коррелировать с прогнозами по преждевременным родам: если «короткая», то высокий риск, если «длинная», то низкий. На самом деле не так однозначно. Женщина с шейкой 15 мм может доносить до 42-х недель, еще и стимулировать придется, а женщина с шейкой 40 мм может родить преждевременно.

Многие эксперты считают, что цервикометрию (измерение шейки) не нужно делать при скрининге, то есть вместо того чтобы проверять всех беременных, лучше выделить уязвимую группу женщин и проводить замеры только у них.

Дело в том, что массовая цервикометрия – это гипердиагностика, которая ведет к чрезвычайному повышению тревожности пациенток, к неоправданным медицинским вмешательствам и нецелевому расходованию средств. Я эти взгляды разделяю, потому что не понаслышке знаю о невероятных приключениях цервикометрии в России – к ним мы еще вернемся.

Условной нормой по длине шейки является 20–25 мм, но исследование должно быть проведено правильно:

– только лежа;

– на пустой мочевой пузырь;

– вагинальным датчиком;

– исследование длится минимум 3–5 минут, от введения датчика до начала измерения должно пройти не менее 30 секунд.

Вам могут предложить сделать цервикометрию и раньше 18-й недели. Это разумно, если вы как раз относитесь к группе высокого риска по преждевременным родам (об этом станет известно на первом скрининге). Тогда цервикометрию проводят с 16-й по 24-ю неделю.

Обращаю ваше внимание, что значение 20–25 мм (по российским рекомендациям – 25 мм) известно ТОЛЬКО для периода скрининга. То есть в 18–22 недели, если у вас нет особенностей, и в 16–24 недели, если вы относитесь к группе высокого риска.

Поведаю вам случай из практики.

Однажды ко мне на консультацию пришла девушка с «короткой шейкой» – 24 мм. Шейку измерили на сроке в 23 6/7 недель, то есть в са-а-а-амый последний день максимального скрининга. При этом риск по преждевременным родам никто не считал.

Если она относится к группе высокого риска, у нас есть диагноз истмикоцервикальной недостаточности (короткой шейки), и я обязана назначить терапию.

Если она относится к группе невысокого риска, измерение шейки выполнено в нескрининговое время и мы должны пропустить мимо ушей информацию про короткую шейку – женщина здорова.

В итоге пришлось ретроспективно на приеме пересчитывать риск преждевременных родов. Поскольку он оказался низкий, женщина спокойно ушла догуливать беременность. Но нервы были потрепаны знатно.

• Третий скрининг

Последним приказом 1130Н третий скрининг отменен как рутинный. Он показан, только если есть какие-то особенности по течению беременности. Например, выявлены высокие риски беременности по преэклампсии, синдрому задержки развития плода, гестационный сахарный диабет и т. д. И, с одной стороны, это кажется логичным шагом, ведь именно третий скрининг во времена своей рутинной формы часто вносил смуту. Что-то кровотоки «плохие» намеряли, зачем-то шейку начали мерить и получили результаты, которые невозможно трактовать, плацента старовата. В итоге пациентки массово ложатся в дородовые отделения, а делать им там нечего. Да и в целом, зачем к здоровой беременной лишний раз лезть со своим датчиком?

С другой стороны, есть ряд поздно манифестирующих пороков развития, которые ранее срока 30–33 недели быть выявлены не могут. Например, тотальный аномальный дренаж легочных вен. Их несложно скорректировать сразу после рождения малыша и прогноз в этом случае хороший. Чего не скажешь о «пропущенных» пороках: малыш рождается, с ним что-то не так. Пока разберутся и диагностируют порок, переведут мальца в детскую больницу, организуют операцию, может быть упущено драгоценное время. Благо такие ситуации возникают редко. И все-таки никому не хочется быть исключением из правил.

Какие еще патологии можно выявить на третьем скрининге?

• Синдром задержки развития плода (который по тем или иным причинам не попал в скрининг).

• Неиммунная водянка и синдром Беквита-Видеммана (только в третьем триместре).

• Аномалии предлежания плаценты и прикрепления пуповины (некоторые регистрируются позже 30-й недели).

• Лиссэнцефалия (выявляется чаще всего после 22-х недель).

• Опухоли и кровоизлияния головного мозга, арахноидальные кисты (большинство кист вены Галена, манифестирующих в третьем триместре, около 30 % гидроцефалии и вентрикуломегалии, манифестирующих в конце второго триместра).

• Дакриоцистоцеле.

• Поздние стенозы аорты и легочной артерии, коарктация аорты (последнее реже), частичный аномальный дренаж легочных вен, опухоли сердца (выявляются чаще после 24-й недели).

• Атрезия толстого кишечника.

• Новообразования печени и образования почек.

• Крипторхизм (яички опускаются в норме до 32-х недель)[8].

А что насчет 3D УЗИ? Это чисто для развлечения или реально полезная вещь?

И то, и другое. 3D УЗИ – прекрасный инструмент в умелых руках. Можно подсмотреть за рутиной пузожителя: что он делает, как шевелится, машет ручками, открывает ротик, глазки. Можно снять видео и показывать на свадьбе детей.

Можно сделать фото для семейного портрета, когда человеку 20 недель, и у него уже появляются черты лица. Можно сказать, на кого больше похож. Можно довольно точно определить пол.

3D УЗИ существует и как инструмент, облегчающий работу врача и делающий диагностику точнее.

С помощью него можно выявить неуловимые ранее пороки развития центральной нервной системы, быстрее и точнее выполнять диагностику пороков развития сердца, определять истинные узлы пуповины, а также пороки костной системы: знаменитую «заячью губу» и «волчью пасть», которые довольно сложно выявить на 2D.

Поэтому (по аналогии с НИПТ) в идеале хочется, чтобы все скрининги были 3D, но поскольку сейчас это невозможно, каждая женщина решает за себя.

Беременность высокого риска

Помните, что на основании данных анамнеза, ХГЧ и РАРРА, а также данных УЗИ, мы рассчитали риски? Согласно приказу 1130H, расчет обязателен, но, к сожалению, во многих медицинских учреждениях эту необходимость игнорируют. Если у вас что-то не рассчитано, лучше своевременно обратиться в другое учреждение, поскольку потом эту информацию будет не восстановить. Рассчитать риски также можно на калькуляторах сайта FMF (https://fetalmedicine.org).

Так вот, что же делать женщинам, у которых высокая вероятность возникновения осложнений беременности? Мы должны относиться к ним внимательнее и предпринимать меры профилактики.

• Высокий риск преэклампсии

Преэклампсия – грозное осложнение, которым пугают всех беременных. И не зря. Ведь за ней стоит большая часть случаев материнской и младенческой смертности. Она характеризуется высоким давлением, отеками и появлением белка в моче.

Когда у беременной выявлен высокий риск преэклампсии, в ход идут первичные меры профилактики.

План такой:

① всю беременность 2–3 раза в день измеряем давление. И своевременно реагируем на повышение. Даже однократный подъем давления выше 140/90 мм рт. ст. (если измерение сделано по правилам) – повод для назначения терапии;

② ацетилсалициловая кислота с 12-й по 36-ю неделю 150 мг в сутки. Если вы видите у врача в социальной сети пост с заголовком «А вы знали, что аспирин при беременности применять нельзя?», бегите. Это ложь: аспирин может спасти вам и вашему малышу жизнь! Очень важно назначить его как можно раньше: как только выявили высокий риск, так сразу;

Я знаю женщину с высоким риском, врач которой по какой-то неведомой причине проигнорировал этот факт. Она обратилась за вторым мнением на сроке более 20-и недель, и ей вдогонку доназначили лекарство. Итог: тяжелая преэклампсия в 24 недели и экстренное кесарево сечение. Новорожденный не выжил. Этой ужаснейшей ситуации можно было попытаться избежать. Действие очень простое: рассчитать риск и своевременно назначить аспирин.

③ назначение кальция. Считается, что он тоже может снизить риск преэклампсии. Помните, мы говорили про питание и достаточное потребление кальция? Если в вашем рационе присутствует хотя бы одна порция молочных продуктов, то дополнительно кальций не назначают. Если вам так некомфортно, назначают 1500 мг в виде капсул;

④ ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного кровотока во втором скрининге. На основании этих данных можно уточнить риски и пересчитать их;

⑤ обязательное проведение третьего скрининга.

• Высокий риск синдрома задержки развития плода

Что это такое? Начну издалека.

Раньше во всех дородовых отделениях города лежали пациентки с «плацентарной недостаточностью». Это ситуация, когда плацента не выполняет свою функцию: не может накормить малыша маминым кислородом и нутриентами, и из-за этого он растет плохо. Он рождается недоношенным, несмотря на то, что по срокам должен быть огурцом. Оценивать плаценту – дело неблагодарное и субъективное. Насколько она престарелая? Кому как покажется, тот так и опишет. Плацентарную недостаточность пытались ставить и по параметрам кровотока на третьем скрининге. Однако эти показатели очень вариабельны и меняются каждую секунду, поэтому их нельзя использовать как маркер диагностики. В итоге решили оценивать «конечный продукт» – предполагаемый вес малыша. Если набор веса замедляется, выставляется диагноз «синдром задержки развития плода».

Какие профилактические меры стоит принять, если у вас высокий риск по развитию СЗРП?

① Назначается ацетилсалициловая кислота с 12-й по 36-ю неделю 150 мг в сутки, как и при риске преэклампсии.

② С вами должны обсудить отказ от курения и нормализацию массы тела (чтобы скорректировать ожирение или, наоборот, набрать вес, если у нас недовес).

③ При наличии подозрительных факторов, например, привычного невынашивания или случаев антенатальной гибели плода, назначается обследование на антифосфолипидный синдром – состояние, при котором есть «лишние» антитела, увеличивающие риски возникновения тромбов (закупорки сосудов).

④ Ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного кровотока во втором скрининге.

⑤ Измерение предполагаемого веса плода в 28 недель и далее каждые 3–4 недели при выявлении отклонений.

⑥ Проведение третьего скрининга.

• Расчет рисков тромбоэмболии

Расчет рисков тромбоэмболии – еще одна важная часть ведения беременности, которая нередко упускается из виду и воспринимается как формальность. Гораздо чаще в контексте тромбозов ведутся разговоры про курение и КОК.

Важно помнить, что во время беременности и в послеродовой период повышается риск инсультов, тромбоэмболии легочной артерии, которые могут закончиться инвалидизацией и смертью, а также антенатальной гибелью плода.

Дело в том, что организм беременной готовится к большой кровопотере в родах, поэтому показатели свертываемости крови у будущих мам всегда выше (D-димер, фибриноген и т. д.). Не стоит на них ориентироваться, в прогнозировании рисков они не помогут.

Надо прикинуть риски для конкретной беременной и, что важнее, своевременно принять меры.

Самый универсальный для этого инструмент на сегодняшний день – это система RCOG. Все очень просто: посмотрел в таблицу, сопоставил с данными анамнеза пациентки и выставил определенное количество баллов.

Таблица выглядит следующим образом:

Заполняться она должна минимум 3–4 раза за беременность: при первом посещении в каждом из триместров. И обязательно сразу после родоразрешения! Запомните, что самые опасные первые 48 часов после родов.

Что же делать, если баллов набралось немало?

• Если общий балл во время беременности ≥ 4, стоит рассмотреть возможность тромбопрофилактики с момента выявления.

• Если общий балл во время беременности равен 3, стоит начать тромбопрофилактику с 28-и недель.

• Если общий балл в послеродовом периоде ≥ 2, стоит рассмотреть с врачом возможность тромбопрофилактики в течение как минимум 10-и дней.

Почему везде фигурирует осторожная формулировка «стоит»? Потому что используются серьезные препараты: производные гепарина (как правило, в уколах). Нужно четко сопоставить риски с пользой, поскольку кровотечение во время беременности и родов не менее опасно, чем тромбоэмболия.

В таких случаях лучше проконсультироваться с гематологом.

Когда риск от производных гепарина все же превышает пользу?

• При известных нарушениях свертываемости крови (например, при гемофилии, болезни Виллебранда или приобретенной коагулопатии).

• При активном дородовом или послеродовом кровотечении.

• Если женщина подвержена повышенному риску кровотечения (например, из-за предлежания плаценты).

• При тромбоцитопении (количество тромбоцитов <75 × 109/л).

• При остром инсульте за предыдущие четыре недели (геморрагический или ишемический).

• При тяжелом заболевании почек (скорость клубочковой фильтрации [СКФ] <30 мл/мин/1,73 м^2).

• При тяжелом заболевании печени.

• При неконтролируемой артериальной гипертензии (артериальное давление > 200 мм рт. ст. систолическое или> 120 мм рт. ст. диастолическое).

Как видите, тема довольно сложная, но чрезвычайно важная. Если ваш врач или акушер в роддоме запамятовал рассчитать риск по RCOG, обязательно напомните ему об этом. Ошибка и недосмотр может дорого стоить!

Какие анализы нужно сдавать по триместрам и где можно ошибиться?

• Анализы первого триместра

Когда вы приходите становиться на учет, доктор берет у вас мазки.

Во-первых, это мазок на флору: он прописан в регламентирующих документах, хотя стоит признать, что это бессмысленно. По нему пытаются вычислить наличие гонореи и трихомониаза, но, к сожалению, сделать это можно только с очень большой погрешностью. Лет 30 назад другого выбора не было: инфекции бушевали и бесконтрольно распространялись из-за плохой диагностики. Сейчас у нас есть ПЦР. В рекомендациях «Нормальная беременность» ПЦР на хламидии, трихомонаду, микоплазму генитулиум и гонорею прописаны как НЕрекомендованные для женщин без жалоб. Это, опять же, лишено смысла, поскольку при этих инфекциях жалоб чаще всего и нет – на то они и называются «скрытыми». А между тем эти пропущенные друзья могут стать причиной поздних выкидышей, преждевременных родов, а также передаться плоду.

Вопреки российским клиническим рекомендациям я всегда обсуждаю целесообразность этого обследования с беременными.

А вот мазок на флору – действительно лишнее. Вырванный из контекста, он не несет в себе никакой информации, а только плодит вольные трактовки. Кто-то начинает изживать найденную кандиду. Кто-то начинает лечить лейкоциты. Это абсурдно с учетом того, что мазок берется, как правило, на фоне отсутствия жалоб.

Зато ни в приказе, ни в клинических рекомендациях нет указаний обязательно проводить измерение рН, хотя в одной графе обменной карты (приказ 1130н) встречается его упоминание. Почему-то создатели регламентирующих документов не довели дело до конца и не потребовали обязательного заполнения этого пункта, а это было бы крайне логично.

Дело в том, что рН – идеальный инструмент для выявления бактериального вагиноза. Это ситуация, когда баланс флоры влагалища смещен в сторону условно-патогенной флоры. И при этом возникают специфические изменения, которые должен фиксировать врач. Проблема: бактериальный вагиноз далеко не всегда заявляет владелице о своем присутствии. Иногда жалобы есть, а иногда нет. Во время беременности бактериальный вагиноз обязательно должен быть пролечен, ведь он может повышать риски преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, воспаления плодных оболочек. И желательно выявлять его даже тогда, когда он протекает с минимальными жалобами.

Если уровень рН нормальный, можно исключить бактериальный вагиноз, а если повышен, то доктор обязан искать и другие его признаки. Я измеряю рН всем пациенткам в момент забора мазка.

На первом приеме по беременности вам могут предложить мазок на онкоцитологию. Целесообразно это делать только в том случае, если подошло время скрининга (делали более трех лет назад до 30-и лет и более пяти лет назад после 30-и лет) или если предыдущие результаты цитологии были не в норме.

По опыту в ЖК, этот мазок берут у всех без разбора. Ничего ужасного и вредного в этом нет, но это гипердиагностика. Довольно часто пациенткам забывают напоминать, что после забора онкоцитологии появляются кровянистые выделения, иногда довольно обильные. И тут начинаются приключения с «угрозами прерывания», госпитализацией и т. д. А ведь всего лишь надо было предупредить.

Это мазки, которые берет гинеколог. Далее пациентку направляют на контроль анализов крови.

1. Клинический анализ крови

Здесь нам интересен гемоглобин и гематокрит. По этим показателям мы выявляем анемию. Обращаю ваше внимание, что практически все показатели крови на фоне беременности имеют другие нормы, отличные от норм «обычного» человека.

2. Биохимический анализ крови

Обычно оценивают показатели работы печени: АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин. Показатели работы почек: креатинин, мочевина. Общий белок и глюкозу крови.

Самое интересное кроется как раз в последней. Мы должны вычислить женщин с самым высоким риском гестационного сахарного диабета (ГСД). И первая остановочка на этом пути – глюкоза крови натощак. Все, что больше 5,1 ммоль/л – ГСД. Информация о столь раннем клейме «ГСД» может вызывать у вас недоумение и дистресс. Беременность только началась, а вы уже «нездоровы». В России действительно одни из самых строгих норм по диагностике ГСД и они, правда, не всегда справедливы. В этой теме, поверьте, лучше перестраховаться, поэтому проследите, пожалуйста, чтобы доктор не проигнорировал высокий уровень глюкозы натощак и своевременно информировал вас о диагнозе и тактике.

3. Коагулограмма[9]

Я не смогла придумать, зачем она здесь нужна. В клинических рекомендациях «Нормальная беременность» тоже не смогли. «Надежная доказательная база необходимости данного исследования отсутствует, но оно принято в отечественной практике». Обожаю. Спасибо за честность. На показатели коагулограммы во время беременности не стоит ориентироваться, потому что они отличаются от небеременной нормы, что постоянно создает проблемы. Увидели высокий фибриноген и поехали: к гематологу направляем, D-димер сдаем, гомоцистеин контролируем. Назначили курантил, актовегин, конские дозы фолиевой кислоты. И даже тяжелую артиллерию в виде аспирина и производных гепаринов.

Вы помните, что гепарины мы рассматривали в контексте высоких рисков тромбозов, и я особо подчеркнула, что препарат незаменим в определенных ситуациях, но представляет собой нехилую опасность кровотечения? Умножьте это на высокую стоимость лечения и выраженный дискомфорт оттого, что несколько раз в день в течение всей беременности нужно делать уколы в живот. Ужаснулись? Одно дело, когда на риски, финансовую нагрузку и субъективный дискомфорт мы идем, исходя из соображений сохранения жизни, здоровья и сохранения беременности. И совсем другое, когда все это нужно терпеть ПРОСТО ТАК. Из-за чужой глупости. Таких историй в моей практике, к сожалению, было много. Если вы еще раз обратитесь к табличке, где приведены расчеты рисков тромбозов, вы не найдете ни одного показателя коагулограммы. Поэтому, если ваш врач «придрался» к коагулограмме, не поленитесь получить второе мнение.

4. ТТГ

ТТГ – гормон, который регулирует работу щитовидной железы и одновременно является довольно точным маркером ее функции. Здесь мы попадаем в небольшую ловушку. Дело в том, что в «Нормальной беременности» есть референс в 3 МЕ/мл. В некоторых источниках – 2,5 МЕ/мл[10]. Это довольно сурово и имеет крайне низкую степень доказательности, но не подчиняться мы не можем: всех женщин с высоким ТТГ нужно направить к эндокринологу. Хотя вариабельность анализа (и индивидуальная, и лабораторная) очень высока. Иногда такой особенностью мы, доказательные доктора, пользуемся: если ТТГ чуть выше «нормы», можно его просто пересдать и, скорее всего, получить совсем другой результат, который нас удовлетворит. Если же он выше, пациентке предлагают сдать антитела к ТПО. Если и они высокие, то назначают заместительную гормональную терапию. В ней нет ничего страшного. Однако, как и во всем, хочется иметь достаточно аргументов, прежде чем называть беременную «больной» и назначать лечение.

5. Антитела к краснухе

Это еще одна загадка. Трудно понять, почему именно краснуху выделили из наших любимых ToRCH-инфекций и решили контролировать на фоне беременности. ToRCH-инфекции – аббревиатура самых опасных инфекций во время беременности: токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус и вирус простого герпеса. Если женщина впервые столкнется с ними во время своего интересного положения, это может закончиться печально: потерей, пороками развития плода, синдромом задержки развития плода. Слава богу, сейчас ToRCH перестали брать во время беременности и подготовки к ней, хотя раньше это было повсеместно. И вокруг них разворачивалась нереальная врачебная самодеятельность, хотя некоторые умельцы до сих пор берут не только краснуху, но и ToRCH. Выявили у беременной иммуноглобулины G к токсоплазме, к примеру, и направляют ее на аборт, запугивая, что ребенок родится с пороками развития плода. Это не шутка. Так реально было. И происходит до сих пор с несчастной краснухой, благо гораздо реже. Но даже один случай прерывания по этой причине вызывает у меня желание рвать волосы на голове.

Как должно быть на самом деле? Выявление иммуноглобулинов G говорит о том, что организм уже встречался с этими инфекциями и готов к новой атаке с их стороны. Это работает не совсем так, но теория такая. Поэтому выявление Ig G к ToRCH это, скорее, хорошо. Но это вовсе не значит, что беременной теперь можно есть сырое мясо и умываться кошачьей мочой. Для токсоплазмы, цитомегаловируса и вируса простого герпеса есть меры неспецифической профилактики (мы их обсуждали в соответствующем разделе). Соблюдать эти правила нужно ВСЕМ, а не только тем, у кого нет антител к ToRCH. Именно поэтому их контроль лишен смысла. Почему из ToRCH выделили именно краснуху? Она действительно отличается от остальных тем, что, помимо неспецифической профилактики, есть вакцина. Поскольку она живая, во время беременности ее сделать нельзя – только на этапе планирования. Поэтому на кой черт нам информация о краснухе в первом триместре – загадка для меня. Но в «Нормальной беременности» написано, значит, делаем.

4. Группа крови

Это очень важный анализ. Самое главное – определить резус-принадлежность мамы. Конечно, в первую очередь ищем отрицательных. Не забывайте, что это имеет значение лишь при резус-положительном партнере. Хотя конфликты с плодом бывают и по другим системам, помимо резуса, но редко. В любом случае, даже если у вас 10 тысяч раз до этого брали группу крови и в паспорте стоит отметка, – все равно сдаем, потому что показатель важный. И хоть процент неправильного определения невысок, каждый такой случай – катастрофа. Поэтому ЕЩЕ раз будет нелишним.

5. Антитела к ВИЧ, гепатиту В, С, сифилису

Та же ситуация: даже если вы сдавали 10 тысяч раз до этого, показатель очень важный и лучше перестраховаться. Дело в том, что, если женщина окажется положительной, ВИЧ и гепатиты она может передать плоду. А мы можем это предотвратить. Пренебрегать такой возможностью не стоит!

Еще один момент насчет сифилиса. Вам может прийти положительный результат. Ложноположительный. Это заставляет всех беременных сразу разводиться и часами лежать в культурных обмороках. У меня было аж три таких случая. Если не вдаваться в подробности, то тест, который мы используем для экспресс-диагностики, очень неточный. Если пришел положительный, нужно просто кое-что сдать еще раз, а не рубить с плеча.

С кровью закончили.

Есть еще два анализа, которые обычно сдают в первом триместре: общий анализ мочи и посев мочи. Зачем существует первый, мне непонятно. Трактовать его результаты без жалоб невозможно. Разве что можно впервые выявить какую-то тяжелую патологию почек, если будет зашкаливать белок при правильно сделанном анализе. Но это казуистика.

А вот посев мочи – это и правда важно. Он помогает выявить бессимптомную бактериурию, когда с мочой выделяется большое количество бактерий, что, хоть и не вредит хозяйке мочи, может повышать риск преждевременных родов.

Критерии диагностики такие: нужно в моче, собранной правильно (средняя порция утренней мочи с закрытым тампоном/ватным диском влагалищем после подмывания) высеять бактерию в количестве 10^5 КОЕ/мл или выше. Причем, если это выявлено в одном анализе, надо посеять еще раз по прохождении не менее 24 часов. Диагноз считается достоверным, если в двух пробах высеяна одна и та же бактерия в количестве 105 КОЕ/мл и более. Тогда пациентка направляется к урологу и ей назначается антибиотик.

Если этой бактерией оказался стрептококк группы В в любом количестве, то в третьем триместре можно не сдавать посев на него: мы уже поняли, что вы его носительница. Это будет иметь значение в родах.

На практике, как вы понимаете, работает все чуть иначе. Посеяли. Выявили несчастную кишечную палочку 10^2 КОЕ/мл. И давай ее мочить антибиотиками. Были у меня женщины, которые не по одному курсу прошли, ибо еще и контрольные посевы сдавали (чего делать не нужно даже при искренней настоящей бессимптомной бактериурии). Мне вот в похожей ситуации вообще канефрон назначили… В общем неадеквата здесь тоже хватает.

• Анализы второго триместра

Второй триместр – это самое благостное время в жизни беременной: организм уже адаптировался к беременности, а живот еще не слишком большой, чтобы мешать. Лучшее время для планирования путешествий.

Что сдаем?

Клинический анализ крови, ферритин, мочу.

С чем можно налажать?

Можно проигнорировать анемию. Между тем незначительная анемия существенно снижает качество жизни.

Когда я была беременна первой дочкой, где-то в 18 недель поняла, что пробежаться до остановки за автобусом – для меня проблема. Проблема – подняться на чет- вертый этаж. Любая, даже самая незначительная нагрузка заставляла чувствовать себя плохо: появлялись резкая слабость, одышка, ощущение сердцебиения. Я подумала тогда, что из-за беременности у меня манифестировало какое-то сердечно-сосудистое заболевание. Аритмия там или еще чего. Сразу побежала на ЭКГ, ЭХО-КГ, повесила на себя суточный монитор. А потом терапевт мне сказала: «А вы не хотите начать с клинического анализа крови?» Я пошла сдаваться. В моей голове анемии и быть не могло, ведь я уже несколько недель на тот момент пила железо. Но оказалось, все верно: гемоглобин 104 г/л (а норма 105 г/л для второго триместра). Меня в тот момент поразили два факта. Все это время я пила железо неправильно (как надо, потом расскажу). А с другой стороны, то, что насколько незначительное снижение гемоглобина значительно сказывалось на качестве моей жизни. Ведь я буквально несколько минут задыхалась от любой физической нагрузки. Начала пить препараты железа по правилам, и проблему как рукой сняло.

Еще во втором триместре нужно сдать анализ мочи. Особое значение он приобретает после 22-х недель, ведь нас поджидает красавица-преэклампсия. Главное, что нужно усвоить здесь: моча во время беременности нас интересует преимущественно в контексте белка. Если он там появляется (при условии правильной сдачи анализа) более 0,3 г/л, это ой-ой-ой. И сразу наводит на мысль о преэклампсии.

После 22-х недель каким-то образом мониторить белок в моче нужно на каждом приеме. Удобнее для этого использовать тест-полоски. Вы собираете мочу по всем правилам, приносите ее на прием. Прямо на приеме доктор окунает специальный индикатор в мочу и по его цвету может определить, есть ли белок и в каком количестве. Если индикатор показывает более 0,3 г/л, этот образец отправляется в лабораторию, чтобы определить точно.

С тест-полосками работать очень удобно и врачу, и пациенту. Не надо сдавать заранее и стоимость диагностики существенно ниже. К сожалению, тест-полосками пользуются не все.

И самый важный анализ второго триместра – тест на толерантность к глюкозе. Он же «сахарная кривая», он же ПГТТ. И тут начинается: «Съешьте банан, кашу, выпейте чай с сахаром и приходите, возьмем у вас кровь после нагрузки!», «Ой, а давайте глюкометром кровь у вас возьмем, зачем много раз вену колоть?!», «А вы уверены, что хотите делать этот тест?! Представьте, какая это нагрузка на поджелудочную! Причем не только на вашу, но и на поджелудочную малыша!!!»

Давайте разберемся, что такое «сахарная кривая» и зачем она нужна. Если коротко, то мы смотрим, как работают ваши компенсаторные механизмы: даем глюкозу и наблюдаем, как вы с ней справляетесь, потому что во время беременности поджелудочная работает как лошадь и имеет право не выдюжить. Даже если в обычной жизни она держится огурцом. Таким образом мы диагностируем гестационный сахарный диабет – демоверсию диабета, которая истекает с окончанием беременности. Безусловно, у ГСД есть факторы риска: СПКЯ, ожирение, нарушение толерантности к глюкозе вне беременности, прием некоторых препаратов. Но вообще-то ГСД может возникнуть у каждой. Это я к тому, что частенько от ПГТТ отговаривают худеньких девушек или девушек с нормальной массой тела. Мол, зачем вам, если ГСД не грозит. Еще как грозит. Моя знакомая наблюдала беременность в одном крутом месте. Она всегда была очень миниатюрной, и под видом «заботы о пациенте» врач уговорил ее не проводить ПГТТ. Итого: крупный плод, «узкий таз» и плановое кесарево. Я не знаю, был у нее в итоге ГСД или нет, и никто никогда об этом не узнает, поскольку на скрининг забили. Однако есть вероятность, что, если бы тактика у врача была другой, малышка не была бы такой крупненькой и кесарева удалось бы избежать.

В чем заключается зло ПГТТ в понимании таких докторов, я не знаю. Во время проведения теста мы даем беременной 75 г глюкозы. Для сравнения, в баночке колы (0,5 л) – 53 г сахара, в кусочке медовика (150 г) – 80 г углеводов. Что-то я не видела ни одного врача в булочной, который выбивал бы из рук беременной медовики с увещеваниями, какая это нагрузка на поджелудочную!

Медовик, конечно, поприятнее, чем раствор глюкозы. Да и сам тест приковывает беременную на два часа к стулу у процедурного кабинета. Хотя ПГТТ не занятие мечты, его значимость слишком высока. Придется потерпеть.

Как проводится тест?

Тест проводят на 24–28-й неделе. Можно до 32-х недель.

Специальной подготовки этот тест не требует: сдается натощак и при соблюдении привычной диеты.

Берется кровь из вены натощак (накануне в ней мы определяем тощаковый уровень глюкозы плазмы венозной крови).

Затем, в течение пяти минут, пациент должен выпить определенный раствор: 75 г безводного порошка глюкозы, растворенного в 250 мл воды, ИЛИ 87,5 г порошка моногидрата глюкозы, растворенного в 300 мл воды.

Далее два часа пациент должен сидеть. Пить, есть, ходить, курить нельзя – все это влияет на диагностическую значимость теста. Допустимо съесть дольку лимона, если будет чувство дискомфорта от выпитого сладкого раствора. Обычно лимон сразу примешивают в глюкозный коктейль, поэтому лучше взять его с собой.

Дальше берется кровь через час от нагрузки и через два часа. Все. Вы свободны.

Алгоритм очень простой и универсальный. Но и тут фантазия не дает покоя исполнителям.

① Есть любители перед «нагрузкой» измерить уровень сахара в крови глюкометром. Если он «выше нормы», тест как будто можно не проводить. Так делают довольно часто. Аргумент следующий: если у беременной уже есть проблемы с тощаковым сахаром, то нет смысла проводить тест. Мы же уже можем поставить ГСД на этом основании. Логично. Эта же логика работала в первом триместре, когда мы сдавали глюкозу натощак, помните? Все, что выше 5,1 ммоль/л – автоматом ГСД или вообще пропущенный истинный сахарный диабет. Но проблема в том, что измерение глюкометром – это что-то на шаманском.

История. У меня ГСД. Знакомая дала мне свой глюкометр, а он мне постоянно показывал низкие или нормальные данные. Даже если я съем кусок торта. ГСД в моей голове: «Это все, сиди на овощах и индейке». Я долго экспериментировала с этим глюкометром и едой, но у меня закралась тревога: а вдруг он просто неправильно работает. А я тут суши с тортами наворачиваю. Я побежала в сервисный центр. Для проверки глюкометров используют тестовые растворы с уже известной концентрацией глюкозы.

Так вот представьте мое удивление, когда я узнала, что в тестовом растворе используется не конкретное значение, а диапазон значений. И диапазон этот аж в две целых! Я не помню точно, но, например, капнули раствор 9–11 и получили на глюкометре цифру 9,8 – приемлемо. Меня развернули: глюкометр работает корректно, то есть он имеет право ошибаться на две целых!!!

Как вы уже поняли, получить цифру на глюкометре 5,3 – значит, грубо говоря, получить диапазон от 4,3 (норма) до 6,3 (не норма). Я немного утрирую, но суть вы уже уловили: для точной диагностики глюкометр не подходит.

② Есть любители заменить глюкозу на что-нибудь еще: шоколадку или медовик с примерно таким же содержанием сахара. Ключевое слово здесь «примерно». У нас есть четкие представления о том, как трактовать результаты ПГТТ, но они могут быть применены ТОЛЬКО в том случае, если строго соблюдались стандарты диагностики. Поэтому нарушать правильный алгоритм ПГТТ нельзя.

Тест НЕ проводится:

• если ГСД уже поставлен в первом триместре на основании тощаковой глюкозы;

• на фоне острого заболевания;

• на фоне тошноты и рвоты;

• на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.).

Что значит «нормальные результаты ПГТТ»?

Это когда мы видим цифры:

натощак – менее 5,1 ммоль/л;

через один час после нагрузки – менее 10,0 ммоль/л;

через два часа после нагрузки – менее 8,5 ммоль/л.

Если вы видите цифры натощак более 7,0 и 11,1 в любой точке – это, вероятнее всего, манифестный сахарный диабет.

Почему вместо ПГТТ не сделать анализ на гликированный гемоглобин?

Замечательная идея! Ведь гликированный гемоглобин покажет колебания сахара за последние три месяца. Это вроде как информативнее и позволяет оценить ситуацию в целом. А еще это один забор крови вместо трех, пять минут времени вместо двух часов, и не нужно пить мерзкую сладкую жижу.

Но нет.

Вспоминаем сроки проведения ПГТТ: от 24–28 недель до 32-х недель. Почему именно они? Потому что статистически именно с этого срока нагрузка на поджелудочную возрастает настолько, что она может перестать вывозить. Если вы сдадите гликированный гемоглобин в 24 недели, то он, грубо говоря, покажет вам колебания уровня глюкозы с 12-й по 24-ю неделю. Он, скорее всего, будет в норме, а все приключения начнутся позже. Почему тогда нельзя сдать на 32–34-й неделе? Мы же захватим интересующий нас период. Да, но в случае выявления ГСД мы пропустим три месяца и можем словить осложнения. А еще гликированный сам по себе имеет относительно высокую лабораторную и индивидуальную вариабельность, так что на его моноконтроль лучше не рассчитывать. После 34-й недели его можно сдать, чтобы ретроспективно убедиться в том, что вы действительно контролировали свой ГСД хорошо. Я так и сделала, и это чуть-чуть меня успокоило. Помните, что это скользкая дорожка: результаты могут вас как успокоить, так и напрячь из-за высокой вариабельности самого анализа.

Можно ли провести ПГТТ ранее срока в 24 недели?

Можно.

• Если ваш ИМТ 30 кг/м2 и более.

• Если у вас уже были роды плодом с массой тела 4,5 кг.

• Если ранее был диагностирован ГСД, и у вас отягощенный по сахарному диабету семейный анамнез.

В этих случаях провести ПГТТ можно при первой явке.

• Анализы третьего триместра

Мы продолжаем мониторить уровень белка в моче при каждой явке: либо каждый раз сдаем мочу на общий анализ, либо делаем это при помощи тест-полосок.

В 35–37 недель сдаем кровь:

• общеклинические (общий анализ крови и мочи, биохимия, коагулограмма)[11];

• антитела к ВИЧ, гепатитам В, С, сифилису.

Все это мы подробно обсуждали в анализах первого триместра, поэтому останавливаться подробно не будем.

Хочу обратить внимание на три момента:

– коагулограмма все еще не имеет значения, даже если выглядит устрашающе. Организм готовится к родам и к большой кровопотере, поэтому тенденция к гиперкоагуляции совершенно нормальна;

– нормы гемоглобина и гематокрита в третьем триместре другие: 110 г/л и 33 % соответственно. Так что по незнанию врача вы можете попасть в «анемички» незаслуженно;

– анализы на ВИЧ, гепатиты В, С и сифилис нужно обязательно внести в карту. Это чистая формальность, но она может стоить вам нервов. Так что не поленитесь проконтролировать этот вопрос. Дело в том, что положительные женщины рожают в обсервационных роддомах. С одной стороны, это немного абсурд, потому что они не представляют большой опасности для персонала или других рожениц. С другой – врачи этих роддомов лучше заточены под специфические проблемы, лучше к ним готовы и у них есть специальные укладки для экстренной профилактики ВИЧ. Так вот, проблема в том, что необследованных женщин и тех, про которых ничего не известно, автоматически зачисляют в потенциально положительных и везут рожать в обсервационный роддом. Такие учреждения абсолютно нормальные, всем там прекрасно рожается, но: а) женщина может предпочитать другой роддом; и б) не всем пациентам комфортно рожать рядом с «положительными» (хотя я против стигматизации, прекрасные женщины, люблю/целую).

История. Моя коллега валяется с лихорадкой в бессознательном состоянии дома. Ранним утром ей звонит пациентка, состоящая на учете, и в панике рассказывает, что у нее начались роды и скорая хочет увести ее в обсервационный роддом из-за отсутствующих сведений по ВИЧу и друзьям. Она хотела в другой роддом, но ее туда не примут без анализов. Анализы были сданы, но не вписаны. Муж коллеги подрывается, едет в клинику, распечатывает анализы, мчит на другой конец города в этот роддом с бумажками, но девушку уже «упекли». В итоге она родила, все прекрасно, но позже выяснилось, что анализы таки были вписаны, но врачи скорой помощи их не нашли. Вроде конец и счастливый, но у девушки и ее семьи, у коллеги и ее мужа была веселая ночка из-за такой мелочи.

Кровь сдали – молодцы.

В 35 недель нужно по приказу сделать два важных мазка: мазок на флору и посев (или антигенный тест) на стрептококк группы В. Могут предложить еще раз взять на ИППП. И я обычно измеряю рН (смотрите подробное обсуждение в анализах первого триместра).

Про мазок снова ничего нового не скажу: без жалоб он бесполезен.

Даже если там три тысячи лейкоцитов в поле зрения, а кандида залепляет объектив лаборанту. Вот здесь любителей поездить по ушам будет много – готовьтесь. Существует поверье, что если не «полечить лейкоциты», то будут разрывы в родах. Я не шучу. Некоторые акушеры так и говорят: мол, воспаленные ткани… больше подвержены разрыву… а их потом ушивать… а они потом расползутся… Под этим соусом вам продают «санацию влагалища» вагинальным хлоргексидином или еще какой-нибудь ерундой. Если в первом триместре вам предстояло противостоять напору врача, ведущего беременность, то теперь может придраться и акушер, с которым вы проходите собеседование для заключения договора на роды.

Почему санация влагалища – бесполезная затея? Потому что при нормальном рН ваша флора точно в порядке. Санировать там нечего, некого выгонять. Если бы во влагалище на самом деле было воспаление, вы бы почувствовали это первыми. Зуд, боль, жжение, отек, краснота. Если есть жалобы, их, безусловно, надо полечить. А если их нет, то и лечить нечего (при условии нормального рН). Если рН высокий, нужно поискать бактериальный вагиноз, даже если жалоб у вас нет. Нашли? Его и правда нужно полечить. Даже если срок доношенный и преждевременные роды уже нам не угрожают. Потому что бактериальный вагиноз – фактор риска инфекционных осложнений после родов, нам его не надо. И пролечить бактериальный вагиноз нужно качественными препаратами, а не вагинальным хлоргексидином, клиндамицином или метронизадолом. Теперь понимаете, почему я измеряю рН, даже при условии, что это не прописано в клинических рекомендациях и приказе? Очень простой инструмент позволяет профилактировать так много плохого.

Второй важный мазок – посев (или антигенный тест) на стрептококк группы В. Что же это за зверь и почему он нас интересует?

Стрептококк группы В – это представитель условно-патогенной флоры человека. Обитать он может и во влагалище, и в кишке, и на коже, и во рту. Окружает нас повсюду. Может быть причиной всяких инфекционных заболеваний, если разбушуется, но в целом ведет себя нейтрально по отношению к носителю. Беременной женщине он не вредит. Но!

Когда малыш движется по родовым путям матери, он в первый раз знакомится с ее флорой. И если среди всего разнообразия будет наш герой, иммунитет новорожденного может не вынести эту встречу. Увеличиваются риски по развитию пневмонии, менингита и сепсиса новорожденных, что, в свою очередь, может привести к летальному исходу. В наших силах существенно снизить этот риск.

Для этого всего лишь нужно посмотреть, обитает ли стрептококк В в родовых путях конкретной женщины. Этим мы занимаемся на 35–37-й неделях. Сроки условны: можно сделать и раньше, и позже, главное – иметь эту информацию к моменту наступления родов.

Что берем?

Нужен посев или антигенный тест на стрептококк группы В. Обычный посев на флору из цервикального канала может не подойти. Лучше использовать специализированную среду. Берем из влагалища и прямой кишки.

История. Я наблюдала беременность в ЖК в 2021 году. Мой врач про посев на стрептококк не вспомнил. И мне пришлось инициировать обследование самой. Я обошла пять специалистов, прежде чем мне взяли мазок. Каждый, с кем я разговаривала, не понимал, о чем речь (хотя это прописано в «Нормальной беременности»). Пришлось распечатывать рекомендации, идти к заведующей ЖК и спрашивать: «Какого черта?» Для меня было не проблемой сдать платно, но это было дело принципа. После похода к заведующей моя просьба была удовлетворена: был взят посев. На флору. Из цервикального канала. Вообще не то и не оттуда. Но мне повезло и в общем мазке высеялся-таки именно стрептококк группы B. Хотя вместо него могло быть что угодно и это вовсе не означало бы, что стрептококка там нет. В родах я всем напоминала про стрептококк: врачам, медсестрам, санитаркам. Мне было страшно, что про него забудут. Но нет, не забыли и все сделали правильно.

Что же делать, если у вас выявили стрептококк группы В? Как вы уже поняли из моей истории, ничего. Кроме того, чтобы всем в родах об этом рассказывать. Если у женщины выявлен такой попутчик, то в родах ей однократно вводится антибиотик, который на короткий период (пока не родится малыш) подавляет рост стрептококка.

Лечить его ДО родов нет никакого смысла, как делают многие. Мы уже говорили, что живет он буквально вокруг нас и избавиться от него невозможно. Да и нет необходимости, потому что интерес он представляет только в момент родов.

Кому можно не делать посев на стрептококк?

• Если он уже выявлен в посеве мочи в первом триместре (пункт, где мы говорим про бессимптомную бактериурию).

• Если у вас планируется кесарево сечение по безапелляционным показаниям. Если есть даже небольшие сомнения, что могут быть роды через естественные родовые пути, лучше взять.

Ну вот и все! Это все анализы, которые вам понадобятся во время беременности.

Кардиотокография (КТГ)

Кардиотокография – исследование, когда одним датчиком слушают сердце малыша, а другой ставят на дно матки и следят за ее сокращениями. КТГ используют и во время беременности, и в родах, когда есть схватки.

Суть метода заключается в том, чтобы посмотреть, как организм малыша адаптируется к стрессу. Для них стрессом является движение. Это настолько выраженная нагрузка, что у них увеличивается частота сердечных сокращений, то есть для малыша пошевелить ножкой, как для нас, например, подняться на третий этаж. Поэтому жизнь ребенка только кажется легкой:)

Если с малышом все хорошо, на каждое движение он реагирует увеличением частоты биения сердечка. Наша задача – это зафиксировать.

В родах стрессом может являться и схватка. Поэтому оценивают реакцию малыша и на нее тоже.

Во время беременности КТГ начинают с 33-й недели один раз в две недели.

На хорошем КТГ четко должны быть видны периоды «покоя», где кардиограмма выстраивается в линию и периоды активности, когда на КТГ появляются пики. Пики соответствуют движениям малыша. Когда он движется, ЧСС увеличивается. Это называется «акселерации». Обратная ситуация, когда появляются ямки, – урежение сердцебиения. Во время беременности это может быть нехорошо.

В конце доктор оценивает КТГ по Фишеру, где 10 – это идеально, а все, что меньше семи, уже заставляет задуматься. При не самой фантастической КТГ могут предложить госпитализацию. Не стоит пугаться: за вами понаблюдают, проведут доплер. Если все наладится и тревога была ложной, отпустят. Если нет, простимулируют роды или проведут кесарево. Это связано с тем, что по КТГ можно судить о том, насколько хорошо работают компенсаторные механизмы у плода. Если они декомпенсированы и нам удалось это зарегистрировать, малыша надо спасать. К счастью, такое случается редко. Препаратов, способных улучшить КТГ, не существует. А вот ложных тревог довольно много.

В чем еще можно накосячить в трактовке КТГ?

Самая частая ошибка – пытаться трактовать данные токограммы. Мы уже обсудили, что один из датчиков ставится на дно матки и он регистрирует ее сокращения. Во время родов это имеет значение, так как на этих «точках» мы и будем смотреть реакцию сердца ребенка, но во время беременности токограмма не нужна. Сокращения там действительно могут регистрироваться и даже иметь какую-то периодичность. И вот эти бессимптомные «схватки» некоторыми докторами трактуются как предвестники преждевременных родов. И начинается… Госпитализации, гинипрал, дексаметазон, пара-тройка седых волос и т. д. А женщина при этом совершенно здорова, и никаких схваток у нее нет. Схватки, знаете ли, сложно не заметить. Поэтому, если вы пишете КТГ, и у вас что-то пишется на токограмме, – все хорошо.

Анемия беременных

Около 40 % пациенток сталкиваются с анемией беременных. Это связано с тем, что в их рационе не всегда хватает железа, чтобы компенсировать потребности двоих.

Я уже рассказывала о том, как самое минимальное понижение гемоглобина сказывалось на качестве моей жизни. Я никогда не была гемоглобиновым богатырем, он всегда был около 113–115 г/л. И когда во время беременности он опустился чуть ниже нормы 104 г/л (при норме для второго триместра 105 г/л), я ощущала выраженную одышку и слабость при самой минимальной нагрузке (пробежаться за автобусом, подняться на четвертый этаж было трудно). Мне требовалось несколько минут, чтобы прийти в себя. Не хочу, чтобы это случилось с вами, поэтому читайте и внимайте.

В этом разделе мы будем рассматривать только железодефицитную анемию, но нужно понимать, что она существует не одна. Например, частенько можно встретить тщетные попытки «поднять» гемоглобин железом у пациентки, а он почему-то не поднимается. Мы увеличиваем дозу, даем внутривенно, но все равно нет. Все потому, что некоторые формы анемии не железодефицитные. В идеале любой врач должен уметь разбираться в клиническом анализе крови, но жизнь есть жизнь. Логично, что пациентку даже с «банальной» анемией врач может направить к профильному специалисту – гематологу. И это более адекватный подход, чем бездумно пичкать пациентку железом и причитать: «почему же оно не работает».

Беременность – фактор риска по развитию железодефицитной анемии. Потребление железа растет за счет нужд плода, а поступление не увеличивается.

Вы находитесь в зоне риска по развитию анемии, если:

• вы уже сталкивались с железодефицитной анемией;

• вам предстоит родить третий раз (или более);

• у вас многоплодная беременность;

• интервал между родами и новой беременностью менее одного года;

• у вас есть диетические ограничения (например, вегетарианство);

• вам менее 18‐и лет;

• у вас были обильные менструации.

Если всех факторов риска нет, это не значит, что анемичная участь вас минует. Меня вот нет.

Почему своевременная диагностика и коррекция анемии важны, даже если вы чувствуете себя хорошо? Потому что без них ухудшается исход беременности и повышается риск:

① материнской смертности;

② послеродовых кровотечений;

③ послеродовой депрессии;

④ инфекционных осложнений, сепсиса матери.

При анемии матери у малыша тоже повышаются риски:

① ранней смерти;

② анемии новорожденного;

③ задержки развития нервной системы;

④ формирования расстройства аутистического спектра, синдрома дефицита внимания и гиперактивности и умственной отсталости, снижения когнитивных способностей;

⑤ преждевременных родов, маловесности при рождении.

Звучит жутковато? Да, но не волнуйтесь: это РИСК, а не диагноз. И касается он тяжелых и в течение долго времени некорректируемых форм анемии. Мы же с вами сдали все анализы и не оставили патологии шанса!

Как выявить анемию беременных?

Начнем с любимой темы. Ферритин.

Идея профилактировать анемию вместо того, чтобы с ней бороться, собирая все побочки и риски, сталкиваясь с неудачами терапии, – гениальна! Какой параметр оценивать, чтобы его можно было использовать как надежный предиктор анемии? Пока лучше ферритина ничего не придумали, потому что он косвенно показывает «запас» железа и на фоне терапии растет последним.

Почему косвенно? Потому что единственный способ узнать точно – сделать пункцию костного мозга и оценить запасы железа там. Мы этого с вами, естественно, делать не будем. Считается, что уровень ферритина лучше других показателей коррелирует с «золотым стандартом».

Но, повторюсь, инструмент неидеальный. Что с ним не так?

– До сих пор никто не определил норму. То ли 40, то ли 60, то ли 100, то ли равное весу… и так далее. Разные профессиональные сообщества дают разные данные: гематологи – одно, гастроэнтерологи – другое, онкологи – третье и т. д. А уж врачи из соцсетей как только не фантазируют!

Но все же «средней» нормой мы считаем 30 нг/мл. Я лично ориентируюсь на нее, но даже при этом чувствительность определения 98 %, а специфичность 92 %. Это значит, что 2 % пациентов с уровнем ниже 30 не будут иметь железодефицита. А 8 % с ферритином выше 30 – будут.

– Сам анализ имеет большую индивидуальную и лабораторную вариабельность. Это значит, что оценивать его в динамике очень сложно. Грубо говоря, можно сдать два раза в течение часа и получить результат с разницей в 40 %! Та-да-а-ам! Поэтому «вырасти» ферритин может и без лечения, а также остаться на прежнем уровне или даже «упасть» на фоне лечения.

– Ферритин может быть высоким и вне контекста богатырских запасов железа. Дело в том, что ферритин – это белок острой фазы, и он может реагировать на минимальное воспаление. Проскочила ОРВИшка – и ферритин 100. Чтобы разобраться, можно взять ферритин вместе с С-реактивным белком: если он высокий, то и ферритин высокий из-за воспаления, а если нормальный, значит вы просто немного Тони Старк.

Но на фоне беременности С-реактивный белок может быть повышен и просто так. А в сочетании с ожирением – так вообще.

Что в итоге-то, не брать?

В «Нормальной беременности» написано: брать. Хотя, если ориентироваться на более авторитетные источники, анализ на ферритин показан только тем, у кого мы точно подозреваем развитие анемии (данные из UpToDate):

• если выявлена анемия в анамнезе;

• вегетарианкам;

• пациенткам с низкой массой тела или ожирением;

• если были/есть эпизоды крови в моче;

• если после предыдущих родов прошло менее двух лет;

• пациентам с воспалительными заболеваниями кишки (НЯК, болезнь Крона и т. д.);

• ВИЧ-инфицированным;

• пациентам с сахарным диабетом;

• курящим.

Я много пишу насчет ферритина, потому что тема вызывает много споров. Я очень хочу, чтобы вы понимали все подводные камни диагностики и не давали портить себе нервы. Пару лет назад я писала пост про ферритин, который немного взорвал общественность: адекватные врачи разделились на два лагеря. Кто-то меня знатно раскритиковал, а кто-то, наоборот, обеими руками поддержал. А поводом для поста послужила история моей пациентки, которую до невроза довели с этим ферритином. Она, как послушная пациентка, хотела качественно спланировать беременность и сдала ферритин. Эти бланки будут теперь сниться ей в кошмарах. Ведь там ферритин был 14! Она пропила препараты железа (кстати, как именно их пить, чтобы железо усваивалось, никто не потрудился объяснить). И, о боги, на «контроле» ферритин вырос только до 16. Она пропивала несколько курсов железа, терпела тошноту и прочие побочные эффекты, но ферритин так и колебался от 14 до 20. И тогда доктор назначил ей несколько капельниц с железом. После первой ферритин был 60 – по мнению врача, недостаточно. И вот пациентка обратилась на этой стадии ко мне. Ей (внимание!) год НЕ РАЗРЕШАЛИ приступать к планированию беременности, то есть, несмотря на желание, она сидела на контрацепции из-за ферритина. Вернее, с самим ферритином-то все в порядке, просто в неадекватных руках он превратился в орудие пытки. И ко мне она обратилась уже в истеричном припадке: «Я просто хочу уже начать планировать». Получается, что из абсолютно здоровой девушки сделали «больную». Она выкинула на это десятки тысяч рублей, истрепала весь свой моральный ресурс и ничем не улучшила свои прогнозы. И все это из-за абсолютного непонимания и нежелания врача разобраться, с каким именно инструментом он работает: все берут, и я беру. А как потом трактовать результат – неважно.

Этой истории уже пара лет, но недавно мне точно такую же рассказала моя школьная подруга. Ей тоже ЗАПРЕЩАЮТ беременеть. Я ее успела остановить до капельниц и благословила на успешное планирование. Объяснила, как правильно и в какой дозировке пить железо во время беременности. Вам, разумеется, тоже расскажу:)

Итак, какой же вывод? Ферритин не идеальный, но хороший инструмент при условии, что ваш врач умеет трактовать результаты. Ферритин действительно позволяет выявить «латентный дефицит железа», своевременная коррекция которого может профилактировать анемию.

Саму же анемию можно выявить при помощи клинического анализа крови. Имеет значение снижение двух показателей: гемоглобина и гематокрита.

Гемоглобин – белок, на котором нацеплены молекулы железа, благодаря чему происходит захват кислорода. Если грубо говорить, то без гемоглобина не будет происходить тканевого дыхания: кислород из легких не будет усваиваться на клеточном уровне.

Гематокрит – это степень разбавления крови. Например, гематокрит 33 % означает, что в 100 мл крови содержится 33 мл эритроцитов. Этот показатель нужен, чтобы нас не сбивали с толку ложно высокие или ложно низкие показатели количества эритроцитов и гемоглобина.

Напоминаю, что нормы для беременных отличаются от норм для обычного человека. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) определяют анемию беременных следующим образом:

• первый триместр – уровень гемоглобина <110 г/л (приблизительно эквивалентно гематокриту <33 %);

• второй триместр – уровень гемоглобина <105 г/л (приблизительный гематокрит <31 или 32 %);

• третий триместр – уровень гемоглобина от <110 г/л (приблизительный гематокрит <33 %);

• после родов – уровень гемоглобина 110 г/л (приблизительный гематокрит <30 %).

Почему нормы для разных триместров разные?

Дело в том, что объем циркулирующей крови беременной увеличивается. Резче всего это происходит во втором триместре (поэтому нормы самые низкие). Он увеличивается аж на 50 %. Грубо говоря, кровь «разбавляется», и клеточные элементы не успевают вырабатываться. «Падает» количество эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Хотя на деле не падает – это нам так кажется. Это важно учитывать, если мы начали проводить терапию анемии, а на этом фоне показатели «ухудшаются». Или растут не по-богатырски. Это нам так кажется.

Что же делать для лечения анемии?

Используются препараты железа.

Начнем с выбора препарата: лучше двухвалентное или трехвалентное железо?

На самом деле все равно. В долгосрочной перспективе оба варианта показывают сопоставимую эффективность. Трехвалентное поднимает гемоглобин быстрее, но хуже переносится. Двухвалентное действует медленнее, зато прием комфортнее и пациенты реже отказываются от терапии.

Это я объясняю для того, чтобы вы понимали: если назначенный препарат переносится плохо (тошнит, запоры, металлический привкус во рту), то можно обсудить с врачом замену.

Для коррекции латентного дефицита железа потребуется 20–80 мг в сутки.

Целевые дозировки для анемии 100–200 мг в сутки.

Чем выше дозировка, тем выше вероятность столкнуться с побочными эффектами.

При возникновении побочных эффектов со стороны ЖКТ (тошноты, запоров, боли в животе), окей, если доктор снизит дозировку, заменит препарат или назначит прием через день.

Как контролировать?

Берем клинический анализ крови через 2–3 недели терапии: нас устроит подъем гемоглобина не менее 110 г/л и нормализация ферритина.

Принимать железо лучше продолжить в течение трех месяцев после нормализации как минимум и не менее шести недель после родов. Причем вне зависимости от того, кормите вы грудью или нет.

Как пить так, чтобы препарат усваивался лучше?

• Идеальный вариант – на голодный желудок.

• Если не натощак, то лучше за час до еды или через два часа после.

• Запивать водой или соком (не молоком, не чаем, не кофе).

• Не принимать с антацидами, ингибиторами протонной помпы.

• Отдельно от некоторых продуктов (молочка, злаки, яйца, кофе, чай, овес, отруби, соевый белок).

Когда используем «тяжелую артиллерию»?

Целесообразно назначить внутривенное железо, если:

• неэффективен прием перорально;

• если прием непереносим из-за побочных эффектов;

• если есть патологии ЖКТ, ассоциированные с плохим всасыванием железа (НЯК, болезнь Крона, атрофический гастрит, резекция, бариатрические операции, цилиакия);

• если нужно поднять гемоглобин быстро (после 30-й недели).

Внутривенное железо не стоит использовать в первом триместре.

В Америке всем женщинам назначают 30 мг в сутки, всем-всем, или 60 мг через день в качестве профилактики анемии наравне с нашей фолиевой кислотой. По-моему, это прекрасная идея! За исключением того, что мне лично довольно сложно уловить «идеальный момент» для того, чтобы выпить железо между приемами пищи. Но если вы более организованный человек, такая тактика тоже имеет место. Это как раз более адекватно, чем тюкать несчастную женщину, планирующую забеременеть с «низким» ферритином.

Преэклампсия

Это настоящая королева патологий во время беременности. Преэклампсия и ее осложнения являются одной из ведущих причин материнской и младенческой смертности. И самой частой причиной индукции преждевременных родов и экстренных кесаревых сечений.

Часто протекает бессимптомно, поэтому пациенткам трудно понять, почему, увидев зеленую тест-полоску мочи и давление 140+, доктор бледнеет и сразу спихивает пациентку в стационар. У нее же все хорошо! Ее ничего не беспокоит. Иногда бывает сложно объяснить, что это ПОКА все хорошо, и что мы на пороге катаст- рофы.

Преэклампсия встречается в 3–7 % всех беременностей и уносит жизни 76 000 женщин и 500 000 малышей в мире ежегодно.

Никто до сих пор не понимает, почему возникает преэклампсия. Считается, что причиной становится неправильное формирование связи между плацентой и маткой. Вследствие чего возникает дисфункция мелких сосудов по всему организму. Понятно, что вам это ни о чем не говорит. Я хочу подчеркнуть важный момент: преэклампсию можно профилактировать, но лишь до завершения процесса формирования плаценты.

Помните, в первом скрининге мы рассчитывали риск развития преэклампсии? Если мы обнаруживали женщину с высоким риском, мы назначали ей терапию как можно раньше, до 16-и недель. В этом случае назначается аспирин в низких дозах.

В интернетах некие хайпожоры распространяют информацию, что аспирин во время беременности принимать нельзя. И в итоге женщины с высоким риском преэклампсии отказываются от терапии. Я не знаю, чем руководствуются такие врачи: то ли стерильным отсутствием совести, то ли тотальным невежеством. Аспирин принимать во время беременности МОЖНО. По показаниям, разумеется. И в контексте профилактики преэклампсии польза превышает риск.

Также в качестве меры по профилактике преэклампсии используют кальций и омегу.

Преэклампсия – патология, которая встречается только во время беременности, причем во второй ее половине, а ее осложнения могут нас нагнать в первые дни после родов.

Это та причина, по которой на каждом приеме нужно измерять давление, взвешивать и смотреть белок в моче.

Раньше у этого заболевания было три критерия диагностики: высокое давление, белок в моче и отеки. Надо было все это не пропустить, чтобы вовремя оказать помощь. Сейчас критериями считают только давление и белок в моче. Отеки можно учитывать, но к ним больше никто не придирается, потому что они встречаются очень часто, могут быть выраженными и мучительными, но не являются критерием плохого прогноза.

Итак, сосредоточимся на давлении и белке.

Введем два понятия.

Умеренная преэклампсия – осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й недели беременности САД ≥ 140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией ≥ 0,3 г в сутки или ≥ 0,3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом в шесть часов.

Тяжелая преэклампсия – осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й недели беременности САД ≥ 160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 110 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией ≥ 5 г в сутки или ≥ 3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом в шесть часов, или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности.

Симптомы: головная боль, не реагирующая на одну дозу НПВС, изменение зрения, постоянная боль в эпигастрии (в проекции желудка) или правом верхнем квадранте живота (в проекции печени).

Справедливости ради, нужно сказать, что сочетание повышенного давления и белка в моче не всегда ведет к преэклампсии.

История. У меня наблюдалась пациентка с белком 3 в разовой порции и давлением 160/120. Была госпитализирована. В процессе диагностики выяснилось, что в суточной моче белка нет. Давление нормализовали лекарственно, но выписали ее все равно с диагнозом «преэклампсия». Но это не она. Настоящая преэклампсия не имеет обратного развития. Она всегда развивается стремительно. У этой пациентки было сочетание артериальной гипертензии (неизвестно причем, гестационной или она была уже до беременности) + не совсем качественный забор мочи. Видимо, попали вагинальные выделения. Но перепугались мы знатно.

Признаки того, что ситуация выходит из-под контроля

• Белок в моче, определенный при помощи тест-полосок или клинического анализа, более 1 г.

• АД систолическое выше 140 мм рт. cт., или диастолического выше 110 однократно или выше 90 в двух измерениях с интервалом в четыре часа.

• Повышение креатинина более 90 мкмоль/л.

• АЛТ и АСТ выше 40 МЕ, боль в правом подреберье.

• Спутанность сознания, судороги, выпадение полей зрения, нечеткость зрения, искры, острая головная боль.

• Снижение тромбоцитов ниже 150.

• Задержка роста плода при высоком риске ПЭ.

Почему преэклампсия так опасна и почему мы боимся ее пропустить?

Страшна не она, а то, к чему она ведет. Это ПРЕсостояние, которое может обернуться катастрофой. И единственный способ лечения – родоразрешение.

Чего мы боимся на самом деле?

• Эклампсия – серия судорог. Это те самые страшные истории, когда беременная падает и ее начинает трясти, как во время приступа эпилепсии. Пена изо рта, перекошенное лицо, бессознательное состояние… Очень страшно, поверьте моему врачебному опыту. И последствия заключаются не только в возможности получить травмы, хотя и их тоже: высока вероятность инсульта и отека мозга. В таком состоянии можно легко потерять и женщину, и малыша. Поэтому так важно поймать процесс ПРЕэклам- псии.

• HELLP-синдром – состояние, которое связано с разрушением эритроцитов, тромбоцитов и клеток печени. Помните, мы смотрели на клинический анализ крови? Там ищем признаки анемии, снижения тромбоцитов. Также понадобится биохимический анализ крови: будут повышены АЛТ, АСТ, били- рубин.

Даже на моей скромной акушерской памяти была девушка, погибшая из-за HELLP-синдрома. Спортсменка 27‐и лет, первая беременность. Малыша с трудом спасли, а ее нет. Отец остался один с новорожденным ребенком. Очень страшно.

• Тромбозы. Помните, мы рассчитывали с вами риск ВТЭО? При установлении диагноза преэклампсия, он должен быть тут же пересмотрен: + 1 балл.

• Отек легких и головного мозга.

• Увеличивается риск инфаркта и инсульта.

• Полиорганная недостаточность.

• Гибель плода.

• Отслойка плаценты и кровотечение.

Лечения преэклампсии не существует, единственный способ ее купировать (весьма условно, кстати) – родоразрешить женщину. Тут всегда идет игра соотношений польза маме/вред малышу. Если преэклампсия возникла после 37-и недель, запускаем роды и не переживаем. А что, если раньше, как часто бывает? Провоцировать преждевременные роды, ухудшая прогнозы для малыша? Идея сомнительная. Хотя если тяжелая преэклампсия, ее никак не удается контролировать или возникла одна из форм осложнения, то и на это пойти разумно.

Если же преэклампсия умеренная, женщину можно наблюдать, но очень тщательно.

Нам понадобятся:

• самомониторинг АД три раза в день;

• подсчет шевелений плода;

• гипотензивная терапия;

• еженедельное посещение врача;

• КТГ и доплер раз в 7–10 дней;

• фетометрия один раз в 3–4 недели;

• оценка количества вод один раз в 7–10 дней;

• анализы еженедельно (чаще, если есть опасения, что состояние беременной ухудшается);

• креатинин сыворотки;

• ферменты печени;

• количество тромбоцитов.

Если все хорошо, то таким образом пациентку доводят до 37-и недель.

Обязательна гипотензивная терапия.

В качестве сопровождающей терапии могут предложить магнезию. Но вопреки распространенному мнению, это не является терапией преэклампсии, разве что симптоматической. Магний используется для профилактики судорожного припадка (эклампсия – помните?) и защиты головного мозга малыша при угрозе преждевременных родов. Для нейропротекции. Если коротко и по сути, то это значит, что введение сульфата магния может снизить риск возникновения ДЦП у детей, рожденных РАНЬШЕ срока (после 23-х, но ДО 32-х недель беременности).

Введение препарата целесообразно не более 24-х часов, а не капельницы – в течение 7–14 дней! И только один раз за всю беременность. Если через время возникает повторная угроза преждевременных родов, магнезию не используют.

Магнезия снижает давление, но это, скорее, побочный эффект: в качестве гипотензивной терапии не используется.

Все это не информация ради информации. Понимая цели терапии магнезией, вы можете отказаться от ее использования в стационаре, если чувствуете себя плохо. Вот эта моя пациентка с преэклампсией без преэклампсии писала мне из стационара, что у нее очень кружится голова, она не может встать с кровати. Мы с ней прикинули пользу/риск и пришли к выводу, что в ее случае от магнезии можно отказаться: пользы нет, а качество жизни снижается.

Конечно, при возникновении преэклампсии раньше 34-й недели обсуждается профилактика РДС плода, поскольку высока вероятность преждевременных родов. Подробнее поговорим в разделе «Преждевременные роды».

Таким образом тянем-потянем до 37-й недели – с этого срока плод считается доношенным. Дальше провоцируют роды. Нужно ли тянуть позже 37-и недель? Испытание HYPITAT не показало пользы для выжидательной тактики после 37‐и недель.

Можно попробовать и естественные родовые пути при удовлетворительном состоянии мамы и малыша. Может быть предложено и экстренное кесарево сечение.

Особенность преэклампсии еще и в том, что вы с ней не прощаетесь сразу после родов. В течение нескольких дней она все еще представляет опасность.

Нужно еще раз пересчитать ВТЭО: например, преэклампсия + преждевременные роды – это уже 2 балла и повод 10 дней вкалывать специальные препараты в послеродовом периоде.

Истмико-цервикальная недостаточность и преждевременные роды

Самая болезненная тема. Большей каши в российской интерпретации рекомендаций и представить себе нельзя. Это основная тема для путаницы и неадеквата со стороны врачей. Начнем с истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН). Это не патология сама по себе – это лишь фактор риска преждевременных родов. Суть ее заключается в том, что шейка матки не способна удержать плод со всей амуницией внутри матки, и поэтому случаются преждевременные роды. Наша знаменитая «короткая шейка».

Если вам поставили диагноз ИЦН, самое сложное – понять, есть ли она на самом деле. Поэтому приготовьтесь к информационной душноте.

ИЦН ставят на сроке с 18-й по 22-ю неделю, а в случае выявления высокого риска преждевременных родов – с 16-й до 24-й недели. Обычно шейку смотрят во время второго скрининга. Тактика может меняться от страны к стране.

Нужно ли проверять шейки всем?

Думаю, это не очень хорошая идея, и многие страны отказались от рутинного скрининга. Не потому, что им лень или не хочется тратить деньги (хотя и это тоже), а потому, что рутинный скрининг по данным многих исследований не позволяет снизить материнскую и детскую смертность, возникновение преждевременных родов. Это говорит о том, что невозможно на основании данных по длине шейки составить точный прогноз, будут или не будут у беременной преждевременные роды, и профилактировать их.

Но в России на это никто не обращает внимания: скрининг повсеместный. И у такой тактики могли бы быть плюсы, если бы среди врачей было понимание процесса и адекватное отношение к ИЦН. К сожалению, это не всегда так.

Основная проблема – весьма неконкретные формулировки в клинических рекомендациях.

В них определение звучит так: истмико-цервикальная недостаточность характеризуется укорочением длины шейки матки менее 25 мм и/или дилатацией цервикального канала более 10 мм (на всем протяжении) ранее 37‐и недель беременности без клинической картины преждевременных родов.

Но это определение не совпадает с мнением остального мира в отношении ИЦН. Не совпадают параметры: во многих странах «норма» длины шейки – это 20 мм и более, или есть разделение (более 25 мм для женщин с преждевременными родами в анамнезе и 20 мм у женщин без особенностей). Но самое важное – это несовпадение по срокам: ИЦН – укорочение шейки не просто ранее 37-и недель, а во вполне конкретный промежуток времени: с 16-й по 24-ю неделю. Считается, что «норм» по длине шейки в другие сроки просто не существует. И не потому, что никто не удосужился измерить и показать нам статистику, в каком сроке какая длина «хороша». А потому, что длина шейки матки в других сроках не позволяет давать прогнозы: с шейкой 45 мм в 30 недель можно родить завтра, с шейкой 15 мм в 26 недель можно с трудом индуцировать роды в 42 недели.

Российские рекомендации, несмотря на возмущения адекватных врачей, несмотря на многократные переиздания, все еще игнорируют эту важную информацию по срокам.

И что из этого выходит?

Даже самый прекрасный доктор на свете не может не поставить ИЦН женщине с «короткой» шейкой до 37-и недель. Иначе придет дядя-следователь и сделает доктору а-та-та.

Именно поэтому последний оплот адекватной российской помощи в контексте ИЦН – не измерять шейку вне срока 16–24 недели. Когда ко мне приходят женщины старше 26‐и недель и просят измерить шейку, я стараюсь отказать. Потому что трактовать результаты НЕВОЗМОЖНО. Если нам «повезет», и шейка оказывается длинная, это может успокоить беременную. А если нет? Сложно будет ее убедить в том, что это ничего не значит.

Давайте подведем итог: как поставить ИЦН, чтобы это был реальный диагноз, а не плод фантазий?

Шаг 1: рассчитать риск преждевременных родов на первом скрининге:

• если он высокий, то вам шейку надо измерить раньше, чем остальным: начиная с 16-й по 24-ю неделю;

• если риск низкий, то шейку измеряем, как всем: с 18-й по 22-ю неделю.

Шаг 2: провести цервикометрию:

• если в срок скрининга (16–24 или 18–22 недели) шейка более 25 мм, поздравляю, вы победили. Больше вашу шейку никто никогда смотреть не должен (разве что, если у вас начались преждевременные роды, но об этом позже);

• если в срок скрининга у вас шейка менее 20–25 мм, это ИЦН.

Все вроде достаточно просто.

Что же делать, если у вас-таки есть диагноз? Во-первых, не паниковать. Если у вас реальный ИЦН, и мы ничего не будем делать, то риски по преждевременным родам – 30–50 %. Не 100 %. Но мы же вас выявили, чтобы что-то сделать, верно?

Можете зайти на сайт FMF в раздел «Калькуляторы» и выбрать калькулятор «Preterm birth – cervix»:

Там вы указываете, были ли у вас преждевременные роды в анамнезе, и если да, на каком сроке. А также вводите данные по длине шейки в 20–26 недель. И вам рассчитывают риск преждевременных родов. Да, калькулятор неточный, но прикинуть прогноз помогает.

История. Ко мне на онлайн-консультацию записалась девушка. Она в панике звонит из роддома: в 26 недель ее госпитализировали с шейкой 19 мм. Дескать, есть угроза преждевременных родов, хотя девушка чувствует себя прекрасно и ни на что не жалуется. Ей капают гексопреналин, чтобы остановить схватки, которых не было и нет. У нее от капельницы уже началась одышка, и сердце выпрыгивает из груди. Еще ей вкалывают дексаметазон, чтобы помочь раскрыться легким плода, который, по словам врачей, появится чуть ли ни с минуты на минуту. Отказаться страшно, потому что: «Ты что, хочешь ребенка-инвалида?» Во всем этом аду девушка додумывается позвонить мне (вынуждена где-то прятаться и скрываться). В итоге мы вводим ее данные в калькулятор, и оказывается, что ее «шансы» на преждевременные роды в ближайшие две недели – 0,9 %. Занавес. Она тогда выписалась, «смотала удочки» и переехала в Питер, чтобы стоять у меня на учете и больше не попадать в такие ситуации. На момент написания этого текста у нее уже 40 недель. Прекрасная беспроблемная беременность.

Что мы можем предпринять, чтобы снизить вероятность преждевременных родов с искренним ИЦН?

Единственный метод, доказавший свою эффективность, – это серкляж, то есть буквальное зашивание шейки матки. А после 37-и недель или в начале преждевременных родов швы снимают. Строгим показанием к наложению шва является шейка короче 10 мм в сроке 16–26 недель. Также серкляж могут предложить женщине, у которой уже были преждевременные роды ранее 37-и недель, и в текущую беременность ее шейка менее 25 мм. Наложить шов нужно успеть до 22-х недель, потому что сама манипуляция довольно агрессивная и может спровоцировать осложнения, в частности поздний выкидыш. После 22-х недель наложить тоже можно, но для этого женщина должна быть госпитализирована в стационар третьего уровня. Наложение шва может вызвать преждевременные роды. После 26-и недель в теории это сделать также можно, но целесообразность уже под большим вопросом.

Второй вариант терапии, который может быть использован как отдельно, так и в сочетании с серкляжом, – прогестерон. Если точнее, микронизированный прогестерон (утрожестан и его друзья). Спорный, очень спорный вариант. По данным некоторых исследований, прогестерон помогает снизить вероятность преждевременных родов (весьма слабо, но тем не менее). В других исследованиях он оказался совершенно бесполезным, но хотя бы невредным.

История. Наблюдалась у меня девушка, первая беременность, все благополучно. Только девушка была очень тревожная. И вот случилось страшное: на скрининге в 22 недели узист намерил шейку 23 мм. Мы с ней сидим и думаем, как это трактовать. Формально все верно: у нее ИЦН. Хотя существует еще классификация, которая предусматривает «норму» в 20 мм и более для женщин без преждевременных родов в анамнезе – речь как раз про нее. То есть ИЦН без ИЦН. Ее риски родить ранее 34-х недель (наиболее критичный срок) – менее 3 %. Отправлять ее накладывать шов и создавать реальные риски преждевременных родов, помноженные на ее тревожность? Не делать ничего?

Я была за второй вариант, но ментальные особенности девушки не позволяли так поступить. Поэтому, несмотря на все спорные моменты, мы-таки назначили утрожестан: 200 мг в сутки с 22-й по 34-ю неделю. Ей хорошо, она спокойна. Родственники не волнуются, мы же что-то да делаем. Мне хорошо, потому что запрос был удовлетворен. В 34 недели спокойно все ответили. Никаких контролей не делали. И благополучно родили на 41-й неделе. Идеальный кейс.

И последнее: пессарий. Это такая нашлепка на шейку, которая якобы помогает перераспределить вес плода с амуницией и снизить нагрузку. Был очень популярен во всем мире. Был, а в России – до сих пор. Эффективности не доказал, даже больше: есть исследования, где при использовании пессария увеличивалось количество мертворождений – ненамного, но все же. Единственная группа женщин, для которых пессарий может быть полезен – это женщины с многоплодной беременностью + ИЦН. В этом случае – да, прогноз может быть улучшен.

С пессарием печальная история. Одна часть врачей такой метод для коррекции ИЦН не рассматривает в принципе из-за доказанной неэффективности (к ним отношусь и я). Другая часть, которая работает в государственных больницах и роддомах, где приход дяди-следователя вероятнее, все понимает, но пессарии ставит. Потому что «ИЦН – это укорочение шейки матки менее 25 мм в сроке до 37‐и недель…».

Вот додумался кто-то измерить шейку в 33 недели на третьем скрининге. Намерил шейку в 19 мм. Женщину напугал, и она приехала «преждевременно рожать с ИЦН». Что вы можете ей предложить? Шейку зашить? Рисков намного больше, чем пользы. Утрожестан назначать поздно. Остается только пессарий. Чтобы дядя-следователь по шапке потом не надавал за бездействие. А потом эта бедная женщина возвращается в женскую консультацию, и ее там сеять начинают, вынимать пессарий и мыть, антибиотиками лечить и т. д. Короче, катастрофа из ничего.

Ну и есть третья часть врачей, которые ни о чем не задумываются: написано в российских рекомендациях, что пессарий эффективен – зачем что-то еще проверять? Тем более, что это выгодно.

Как образ жизни может повлиять на риск преждевременных родов при ИЦН?

Существует «замечательная рекомендация» – лежать. В ординатуре даже помню несколько случаев, когда беременная с ультракороткой шейкой несколько месяцев лежала в стационаре из-за угрозы преждевременных родов. Реально несколько месяцев. Могу представить, каково ей было без привычной пищи, без родных и без возможности даже гулять, в постоянном страхе и ожидании тех самых преждевременных родов.

Это было преступление против женщины. Врачи, давая такую рекомендацию, не только не улучшали, а ухудшали ее прогноз.

Вмешательства в образ жизни (прекращение работы и физических упражнений, воздержание от полового акта, постельный режим/ограничение активности) не получили адекватной оценки в хорошо спланированных медицинских исследованиях. А между тем страдает ментальное здоровье, растет вес и увеличиваются риски тромбозов, что существенно ухудшает прогноз и для беременности, и для жизни. Слава богу, в тех случаях, которые я помню, печальных последствий не было. Хотя на ментальное здоровье этих женщин никто не обращал внимания, но хоть физическому не навредили. Уже спасибо.

Есть еще история. Была у меня на онлайн-консультации девушка – третья беременность с шейкой 19 мм. До этого были преждевременные роды два раза на сроке ранее 34-х недель. В эту беременность сделали серкляж, пихнули прогестерон. На этом можно было закончить, но нет – ей запретили физическую активность. А она фитнес-тренер, и это ее хлеб. Она не может работать, и отсутствие спорта вызывает огромный дистресс, поскольку это дело ее жизни. И вот она обращается ко мне с вопросом: на самом ли деле ей нельзя ходить в зал? Конечно, можно! В таких случаях не стоит начинать делать вещи, которыми раньше не занимался. Но она-то в зале как рыба в воде. Я сомневалась, но причин запрещать ей что-то просто не было. В итоге она прекрасно родила сама в 40 недель, притом проводила тренировки и сама занималась до победного. Долго еще писала благодарности за то, что я ее поддержала и не стала лишать последней радости.

Вот такие дела с ИЦН. А теперь переходим к обсуждению преждевременных родов. Вам предстоит узнать много неожиданного и интересного.

Преждевременные роды

Преждевременные роды – роды, которые начинаются в сроке от 22-х до 37-и недель.

Срочные роды (то есть роды в срок) – роды, произошедшие на 37–42-й неделе беременности.

По статистике, около 10 % детей рождаются досрочно. Перспектива преждевременных родов пугает женщин, поскольку непонятны прогнозы по малышу. Да, мы научились в большинстве случаев делать так, чтобы новорожденные выживали, но последствия могут быть довольно серьезными. Не хочу вас пугать, поэтому перечислять их не буду.

Суть в том, что часто беременные безумно боятся преждевременных родов. И когда я достигала срока в 22 недели, что в первую беременность, что во вторую, мое сердечко немного ускорялось: теперь до 37-и недель я буду на фоновой тревоге. Каждый божий день может случиться ЭТО. Базовый риск у неосложненной беременно около 1 %. Это немало. И такой расклад лучше принять с самого начала: да, это может случиться с вами. И да, вы вряд ли что-то сможете сделать, чтобы это остановить. Как и врачи. К сожалению. Поэтому я предпочитаю радоваться каждому совместному дню, ведь каждый проведенный с мамой день делает прогноз для малыша более благоприятным. Вот мы прошли срок 22–24 – самый критичный. Вот 24–28 недель. Вот 28–34 недели. Маленькими шажочками мы с малышом движемся к счастливой встрече.

Часто пациенты задают вопрос: какой срок самый критичный? Когда можно расслабить «булочки»? В 37 недель. А «булочки» лучше вообще не напрягать, потому что в истории с преждевременными родами практически ничего сделать нельзя.

Однако хотелось бы их вовремя распознать. А еще лучше – понимать, когда это точно не они. Потому что страшнее преждевременных родов может быть только акушерское насилие, которое связано с их якобы предотвращением.

Итак, что вас может беспокоить?

• Менструальноподобные боли после 22-х недель.

• Умеренные, нерегулярные болезненные маточные сокращения, которые мешают спать/работать/вести привычный образ жизни, нарастающие по продолжительности, силе и частоте в течение времени.

• Тянущая боль в спине, больше в поясничной области.

• Ощущение давления, распирания во влагалище или тазу.

• Выделения из влагалища: розоватые или слегка кровянистые, жидкие. Это может быть слизистая пробка или во`ды.

А если каменеет матка и вы чувствуете, как она сокращается – это угроза? Скорее, нет. Такое случается довольно часто. Это называется схватки Брекстона-Хигса или тренировочные схватки. Они могут возникать с 22-х недель и вплоть до самых родов. Могут и раньше: во вторую беременность я ощущаю их недель с 16-и. При этом во время первой беременности их не было вообще. Это тоже нормально.

Как же тогда отличить ложные и истинные схватки?

Это бывает непросто. Даже врач стационара иногда не может сходу сказать, ложные они, или это уже начавшиеся преждевременные роды.

Но все же ориентиры есть.

Ложные схватки нерегулярные, нет четкой периодичности, и они не усиливаются в течение времени. Ложные схватки часто возникают в ответ на шевеления, на перемену положения тела, на физическую нагрузку, на стресс. Они проходят во время отдыха, покоя и смены положения тела.

Ложные схватки не приносят сильных болезненных ощущений, а только дискомфорт, и он может быть действительно неприятным. Их возникновение никак не сказывается на течении беременности – это невредно.

Истинные схватки – регулярные. Сначала это может быть неочевидно: раз в 10 минут, например. Длятся 30–60 секунд. Но при этом они нарастают по силе, по продолжительности и становятся чаще: раз в пять минут, раз в две минуты.

Болезненность истинных схваток может быть небольшой поначалу. Но они все равно помешают, например, заснуть, и она будет нарастать в течение времени.

Понимаю: отличия звучат туманно, поэтому я и сказала, что «на глаз» даже врач определить не сможет. Если у вас началось что-то подобное, и исключить истинные схватки самостоятельно вы не можете, езжайте в стационар. Адекватный доктор может госпитализировать, но не притронется к вам, пока не разберется.

Самое главное отличие истинных схваток от ложных в том, что первые приводят к структурным изменениям шейки матки, а вторые – нет.

Шейка становится более мягкой, укорачивается и раскрывается.

Схватки являются обязательным симптомом при угрозе преждевременных родов.

Итак, что же будет происходить с вами с стационаре при подозрении на преждевременные роды? Мы пока рассматриваем только вариант адекватной помощи.

① Вас расспросят о жалобах. Как вы уже поняли, они имеют решающее значение.

② Вам измерят длину шейки УЗИ-датчиком. Если шейка более 25 мм на сроке 22–37 недель, то, скорее всего, с вами все в порядке. Могут оставить в стационаре понаблюдать дальше, но, вероятно, больше ничего. Если менее 25 мм, то данных за начало преждевременных родов +1 в копилочку. Но все равно не факт. Смотрят также раскрытие. Если оно есть, то предложат осмотр руками. Руками можно определить структуру шейки матки (ее «зрелость») и оценить величину раскрытия. Лезть к женщине с угрозой преждевременных родов (мнимой или реальной) без раскрытия со своими руками нельзя! Это даже в наших рекомендациях написано.

③ В сомнительных случаях могут предложить тест с фибронестином или тест для определения фосфорилированного протеина‐1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР‐1). В России и странах СНГ первого не найдешь, зато есть второй. Его можно приобрести и самостоятельно. Это специальные тест-полоски, которые дают цветную реакцию. Если она положительная, то преждевременные роды с большой долей вероятности случатся в ближайшие 1–2 недели. Это еще +1 балл в нашу диагностическую копилочку.

④ Могут предложить сделать тест на подтекание вод. На вид выделения тоже не всегда можно идентифицировать как воды. Хотя воды – это реально воды. Женщины часто думают, что немного описались, но у беременных и нормальные выделения могут быть достаточно жидкие. Поэтому без ста граммов не разберешься. Для более точной диагностики есть специальные тесты и их тоже можно приобрести самостоятельно.

Вот сколько факторов нужно учитывать, чтобы поставить диагноз «преждевременные роды» или распознать их угрозу и приступать к лечению.

А теперь, как это происходит на практике.

Моей школьной подруге повезло забеременеть двойней. В целом здоровая молодая девушка и прекрасная в сухом остатке беременность, но из-за многоплодности внимания к ней было в три раза больше. В данном случае это, скорее, плохо, чем хорошо.

Где-то с 16-и недель ее послали на первую цервикометрию и гоняли каждые две недели. И вот в 27 недель подруга «попалась»: намерили 24 мм. Она звонит мне в девять часов вечера в слезах. Говорит, что с утра ходила на УЗИ, ее там напугали короткой шейкой, сходила к своему врачу и теперь сидит в приемном покое стационара с «преждевременными родами».

– Тебя что-то беспокоит?

– Нет, мне просто страшно.

Маленькая деталь: она приехала из небольшого города в более крупный на УЗИ, поэтому у нее не было никаких вещей и никого из близких рядом.

Естественно, к ней сразу полезли со своими руками. Довольно грубо осмотрели на кресле и сразу вынесли вердикт: надо колоть дексаметазон.

Суть в том, что он вкалывается, чтобы помочь легким малыша/малышей раскрыться и улучшить их шансы на выживание. Это надо успеть сделать в течение 1–2 суток.

Я говорю ей: «Не надо ничего колоть, у тебя нет данных о преждевременных родах – нет ни схваточки. Можно полежать, понаблюдать, а еще лучше выписаться». Надо сказать, что подруга довольно эрудированная девушка, и все, что я говорила, она и так знала.

Но врач настаивал на уколах и не выпускал жертву: «У тебя дети родятся инвалидами! ДЦПэшниками! Или вообще умрут. Непонятно, что лучше».

Подруга робко, но все же отражает атаки. Анаконда немного ослабляет хватку и говорит: «Тебе времени час на решение этого вопроса».

Девушка ревет. Звонит родным и мне. Получает противоположные советы. Стресс, паника, давление. И в бессилии она соглашается на уколы, несмотря на весь здравый смысл.

Никаких преждевременных родов, конечно, не случилось.

В сухом остатке эта же история моими глазами: здоровую девочку госпитализировали, запугали, вкололи ненужный препарат, который имеет последствия, отпустили. Зачем – непонятно. И если бы это была единственная вопиющая история… Но я столько их слышала!

В роддомах очень много таких «преждевременно рожающих» беременных. Неделями лежат. Многие даже постфактум не понимают, что их надули. Целуют руки «спасителям» беременности и не понимают, что беременности нужно было просто не мешать.

Давайте вернемся к диагностике и резюмируем, при каких сценариях вам могут поставить диагноз «преждевременные роды» и начать их лечить:

① регулярные маточные сокращения (≥ четырех каждые 20 минут или ≥ восьми за 60 минут);

②2 схватки, сопровождающиеся раскрытием шейки матки и/или ее укорочением, сглаживанием.

При этом по шейке мы видим, что:

– есть расширение шейки матки ≥ 3 см;

или

– длина шейки матки < 20 мм при трансвагинальном ультразвуке;

или

– длина шейки матки от 20 до <30 мм при трансвагинальном УЗИ и положительном фетальном фибронектине.

Самое важное – если процесс преждевременных родов запущен, остановить его невозможно. Можно только отсрочить для введения глюкокортикостероидов для созревания легких плода.

Если преждевременные роды начались, но затем их удалось остановить, это точно были не они.

И тут стоит рассказать про токолитики – препараты, которые позволяют приостановить схватки. Они применяются в течение 48–72‐х часов, чтобы успеть ввести преднизолон (для облегчения раскрытия легких плода). Также можно воспользоваться отведенным временем и госпитализировать беременную в стационар более высокого уровня, чтобы организовать более качественную помощь малышу. Далее применение этих препаратов бессмысленно и даже вредно. Их цель достигнута, но сколько же женщин лежит под токолитическими капельницами неделями!

При этом срок ее проведения – 24–34 недели. В сроке 22–24 недели терапия считается неэффективной (хотя попробовать можно). После 34-х недель – бессмысленна, поскольку бессмысленно и введение стероидов: прогнозы по респираторному дистресс-синдрому (РДС) новорожденного (которого мы и боимся) у ребенка после 34-х недель и доношенного одинаковы.

В 24–32 недели беременности можно выбрать индометацин. Он имеет хороший профиль безопасности при коротких курсах (не более 72‐х часов). И дружит с сульфатом магния. Помните, мы говорили про магнезию? Она применяется для нейропротекции (защиты головного мозга) недоношенного малыша и вводится в течение суток, чтобы снизить риски ДЦП.

После 32-х недель индометацин использоваться не должен: повышаются риски по преждевременному закрытию артериального протока плода (это происходит только после рождения).

В 32–34 недели нифедипин является препаратом первой линии.

Если препарат первой линии не подавляет маточные сокращения, то его заменяют на медикаменты второй линии: нифедипин в 24–32 недели и тербуталин в 32–34 недели. Последний прям красавчик. Помню, как в ординатуре в 2018 году о нем в роддоме отзывались с придыханием: инновационный, только для избранных. Хотя на 2018 год он уже широко использовался в мире. Впечатление от него у меня до сих пор осталось как от чего-то сакрального.

В России же всенародным любимцем в токолитической терапии является гексопреналин. Работу свою выполняет неплохо, но профиль безопасности оставляет желать лучшего. Если использовать его по показаниям коротким курсом с контролем побочных эффектов, то вполне рабочий инструмент.

Во время введения гексопреналина должно контролироваться потребление жидкости, объем выделенной мочи. Также важно обращать внимание на такие симптомы, как одышка, боль в грудной клетке и учащенное сердцебиение. Если частота сердцебиения перевалила за 120 ударов в минуту, введение гексопреналина прекращают.

Помните пациентку с «преждевременными родами» в 26 недель? Ей как раз гексопреналин и капали. У нее была одышка, частота сердечных сокращений за 140. Но кого это волнует? Если никого уже не волновало то, что они останавливали схватки, которых не было…

Также контролируются глюкоза крови и калий каждые 4–6 часов во время введения препарата, поскольку может возникать гипергликемия (уровень глюкозы в крови повышается) и гипокалиемия (калия становится мало). Выраженную гипокалиемию следует корректировать, чтобы свести к минимуму риск возникновения нарушения сердечного ритма.

Теперь давайте подробнее про профилактику респираторного дистресс-синдрома новорожденного и вот это вот все.

Итак. В ходе последних сроков беременности и родов в организме малыша накапливается большое количество глюкокортикостероидов. Это гормоны стресса. Они помогают легким малыша «дозреть» и успешно совершить первый вдох. Как мы уже обозначили, этот процесс можно считать успешным при достижении срока 34 недели.

У детишек, родившихся до 34‐х недель, вопрос с дыханием стоит довольно остро: легкие раскрываются не полностью, человек плохо дышит, ткани получают мало кислорода.

Таким деткам можно помочь, если сымитировать процесс выработки гормонов до их рождения, то есть ввести дополнительное количество глюкокортикостероидов. Это позволяет снизить смертность недоношенных детей на 50 %. Просто вау!

Помимо этого, кортикостероиды уменьшают вероятность возникновения у недоношенных детей кровоизлияния в желудочки головного мозга, сепсиса и некротизирующего энтероколита.

И вот штука в том, что чтобы достичь необходимого эффекта, гормонам нужно время: минимум 48 часов. А роды протекают гораздо быстрее. Именно для этого и существует токолитическая терапия: отложить роды, чтобы успеть ввести гормоны.

Делают два или четыре укола маме каждые 12 или 24 часа.

Все это целесообразно делать только раз за беременность. Повторные введения бессмысленны, поскольку необходимый эффект уже достигнут, а вот побочки можно схлопотать в полной объеме. В редких случаях, когда первый курс был проведен ранее 28‐и недель, а теперь есть повторная (реальная) угроза в сроке меньше 34‐х недель, могут рассмотреть вопрос о повторном введении. Но больше двух раз за беременность – точно нет.

И теперь мое любимое: почему бы не перестраховаться и не колоть гормоны, например, всем женщинам с «короткой» шейкой? Ну круто же: родят преждевременно, а соломка уже постелена. Не родят – мы ничего не потеряли. Такой логики и придерживаются те странные доктора-пугатели, с которыми столкнулась, например, моя подруга с двойней. Но в медицине, как всегда, у всего хорошего есть своя цена. Когда речь идет о снижении риска смерти новорожденного на 50 %, ценой можно пренебречь. Но если сделать уколы без показаний?

Использование стероидов может привести к изменениям в работе эндокринной системы ребенка, повлиять на его поведенческие, эмоциональные и интеллектуальные способности, нарушить функцию и увеличить риски возникновения метаболических, сердечно-сосудистых заболеваний и мозговых расстройств уже в его взрослой жизни.

Исследования на животных постоянно сообщают о неблагоприятных последствиях. Например, различные дозы дексаметазона, вводимые беременным макакам, приводили к серьезным неблагоприятным воздействиям на мозг (изменения в гиппокампе, недоразвитость мозжечка, воздействие на кору головного мозга).

Есть обеспокоенность в отношении ДЦП у детей. На реальных беременных никто исследований не проводил: ну кто догадается вводить стероиды просто так? Хе‐хе, приезжайте в Россию! Поэтому эта информация пока очень размытая, не конкретная. Но в любом случае вводить что-то без показаний – всегда плохая идея.

Гестационный сахарный диабет

У меня с ним личные счеты. Сейчас расскажу.

Напоминаю, что диагноз можно поставить на основании уровня глюкозы натощак в первом триместре или на основании ПГТТ на сроке 24–36 недель (до 32-х недель).

Так что же делать?

В большинстве случаев понадобится только диета. В редких случаях добавляется инсулин, если диета не помогает. Поскольку такие пациентки наблюдаются у эндокринолога, и это выходит за рамки моей компетенции, в этом разделе не буду описывать критерии диагностики и методы лечения. Поделюсь лишь личным опытом.

В 24 недели первой беременности я послушно сдала ПГТТ. И там все циферки засияли красненьким: у меня гестационный сахарный диабет. Ничто не предвещало беды: питалась я нормально, вес изначальный был нормальный и его набор тоже. Но я «попалась». Врач женской консультации выдал мне огромный список продуктов, которые теперь нельзя. А нельзя там было все: картошечку, хлеб, макарошки, рис, булки, все сладости и т. д. Даже свекла с морковкой согрешили. И виноград – главный злодей, конечно. Никаких сладких напитков. А это всего лишь 24‐я неделя, так что несколько месяцев мне нужно было безрадостно существовать.

Но на помощь пришла коллега-эндокринолог, которая мне объяснила: можно есть все, но надо мониторить сахар и ограничить быстрые углеводы, поскольку с высокой вероятностью они будут его повышать. Она дала мне глюкометр. Моей задачей было колоть палец четыре раза в день: натощак и через час после каждого приема пищи. Поначалу это пугало, но количество уколов в палец быстро сократилось: я начала проверять только те продукты, которые ранее не проверяла. То есть у меня уже были сформированы представления, на что поднимается сахар, а на что нет. И в целом он не поднимался ни на что. Я постепенно смелела и смелела – начала есть запретные суши и тортики. И все было окей. Только пару раз выходила за установленные границы нормы и быстро ориентировалась, какие продукты есть не стоит. Заметила, что, если заточить конфеты натощак, сахар подскочит. А если пообедать нормальной едой и съесть пару конфет, все будет хорошо. И в целом было прекрасно. Только после 34-х недель «проверенные» продукты начали давать сбой. У меня начал сильно повышаться сахар на арбузы, черешню, белый хлеб. И к моменту родов ограничений было уже довольно много, но инсулина все же удалось избежать.

И история была бы хорошей и жизнеутверждающей, если бы не одно «но»: у меня расстройство пищевого поведения. РПП + ГСД – это «отличное» комбо. У меня компульсивное переедание и булимия, то есть я большой фанат резко себя в чем-то ограничивать, потом срываться, обжираться «запрещенным», испытывать невероятное чувство вины, ненавидеть себя, бежать в туалет и опорожнять содержимое желудка в унитаз. И так по кругу. Я могу продержаться чуть меньше/чуть дольше, но история все равно повторится. А ГСД – это почти всегда ограничения. И моим РППшным мозгом они возводятся в абсолют. Стоит быть осторожным с тортиками – значит, отказаться от них насовсем. Но я люблю тортики – значит, будет срыв. И если в обычное время «ценой» срывов была только туманная перспектива набрать вес (что катастрофа), ну или его не снизить (что больше характерно для меня, ведь я худею всю жизнь), то во время беременности срыв – это значит, что «ради гастрономических утех ты подвергаешь риску жизнь ребенка и ухудшаешь его прогнозы». Однократное повышение глюкозы выше семи никак не сказалось бы на здоровье малышки, но это такой сладкий повод себя ненавидеть. И я каждый раз пользовалась этой возможностью. Приклеила на холодильник стикер «Не меняй ребенка на еду». И меняла. Каждый раз. Чувствуя себя свиньей. Ходила на УЗИ каждые две недели и в панике измеряла малышку, нет ли у нее признаков макросомии за мои грехи?

РПП и аутоагрессия превратили вторую половину моей беременности в ад, а ГСД – в диагноз, способный вызывать вьетнамские флешбэки. Но если убрать мой личный эмоциональный опыт проживания ГСД, то это диагноз, к которому можно вполне комфортно приспособиться, особенно если заручиться поддержкой адекватного врача.

Синдром задержки развития плода

Вес малыша при рождении – генетически детерминированный показатель. Синдром задержки развития плода ставится тогда, когда вес плода не достигает предустановленного. Более легкая форма этого же синдрома называется «маловесный плод» или «малая масса плода к моменту рождения».

Ну и что же здесь криминального? Ну, растет дюймовочка – рожать легче же.

К сожалению, этот синдром в восемь раз повышает риск ранней младенческой смерти и довольно сильно может сказаться на развитии нервной системы человечка. С этим синдромом сталкивается до 10 % беременных (хотя с диагностикой у нас большие проблемы).

Внутриутробное лечение недоступно. Здесь делаем акцент на профилактике и своевременном выявлении.

Для того чтобы корректно поставить диагноз, нужно сопоставить вес плода и срок беременности. Уже давно разработаны номограммы – таблички, которые показывают разброс «нормальных» вариантов. Если мы выходим за пределы границ этого коридора, значит есть проблемы.

Как определить срок беременности?

• По первому дню последней менструации.

• По первому скринингу.

Если данные первой и второй даты разнятся больше чем на пять дней, ставим срок по данным УЗИ[12]. Подчеркну, что здесь имеется в виду именно первый скрининг (выполняется в 11–14 недель, эмбрион должен быть размером не менее 45 мм, но не более 84 мм), а не первое УЗИ.

Если было ЭКО, то легко посчитать от даты подсадки.

Дальше надо определиться с весом плода. Первый шаг, который можно для этого сделать, – это заполнить гравидограмму. Для этого каждый прием с 20–22‐х недель врач измеряет высоту стояния дна матки. Дальше показатель вносит в специальный график, который сопоставляет высоту стояния дна матки и срок беременности. Если вы входите в коридор нормальных значений – прекрасно. Если вы оказываетесь выше или ниже «нормы», значит, вас надо направить на УЗИ. А еще можно ориентироваться на другую цифру: если отставание высоты стояния дна матки от «эталонного» более чем на 4 см у беременных низкого риска по СЗРП. А эталонный – это срок беременности +/– 3 см. То есть если срок беременности 23 недели, то ожидаем высоту стояния дна матки 20–26 см. Высота дна матки может зависеть и от количества вод (так можно диагностировать многоводие или маловодие), и от веса плода (диагностика СЗРП). Очень дешево, быстро и точно. Но этого метода недостаточно для постановки диагноза, нужно УЗИ.

Предполагаемый вес по УЗИ рассчитывается на основании окружности головки, животика, длины бедра и окружности живота. Эти данные тоже отмечаются в номограмме и уже на основании этого ставится диагноз, если показатель сильно отличается от «нормы».

Кто в зоне риска?

• Беременность с плацентарной недостаточностью. Мы уже обсуждали, что диагноз очень расплывчатый и субъективный. Первичная плацентарная недостаточность, когда плацента по каким-то причинам сформировалась неправильно и не может выполнять свою функцию полноценно, существует. Но вот как ее диагностировать – загадка. Поэтому пока этот диагноз – исключение, когда других очевидных причин нет. Другие причины, которые могут привести к СЗРП: оболочечное прикрепление пуповины и единственная пупочная артерия.

• Материнские факторы. С одной стороны, огромное значение имеет соматическое здоровье матери. Артериальная гипертензия, сахарный диабет, почечная недостаточность, антифосфолипидный синдром без должной коррекции с высокой вероятностью приведут к СЗРП. С другой стороны, играет роль и образ жизни матери: курение, хроническое потребление алкоголя и наркотических веществ могут также увеличивать риски СЗРП. Сюда же относится прием противосудорожных, варфарина и некоторых химиопрепаратов.

• Факторы плода. С одной стороны, могут быть генетические аномалии самого малыша, по причине которых он в недостаточной мере набирает вес. То есть мамин организм и плацента работают исправно, кислород и питательные вещества поставляют на совесть. А вот малыш не может воспользоваться всеми этими ресурсами. Сюда же относим наши любимые инфекции: токсоплазма, цитомегаловирус, ветряная оспа, корь, краснуха, листериоз и т. д. Напомню, что риски такого сценария можно снизить, лишь соблюдая меры безопасности по питанию и образу жизни, которые мы обсуждали выше.

Подчеркну еще раз: диагноз серьезный и пугающий, но точность диагностики оставляет желать лучшего, даже если все делать правильно. Поэтому при диагностике СЗРП важно помнить, что вред от гипердиагностики может быть пострашнее самого диагноза. Ведь диагноз выводит тревожность беременной на метауровень, может привести к проведению стимуляции преждевременных родов без показаний. Поэтому голову всегда держим включенной.

Лечения СЗРП нет. Актовегин покапать, мельдоний, витаминки, в коленно-локтевой позе постоять – все это не работает. Единственное, что мы можем, – следить за состоянием малыша и своевременно родоразрешать. Да, иногда приходится стимулировать преждевременные роды. И к сожалению, угадать с моментом очень тяжело. При подозрении на выраженный СЗРП в сроке более 37-и недель – без страха и упрека стимулируем. Риски для малыша с каждым днем продолжения беременности в этом случае будут не уменьшаться, а увеличиваться. До 37-и недель тянем всеми силами. Решиться вызывать роды до 37-и недель – дело непростое. Поскольку польза может быть меньше потенциального вреда недоношенности. Но и на такое, к сожалению, приходится идти в критической ситуации, чтобы не потерять малыша.

Именно поэтому в истории с СЗРП делаем огромный акцент на профилактике: рассчитываем риск и ведем беременность аккуратно и дотошно, в случае выявления высокого – используем все инструменты.

Тазовое дно и беременность

Мышцы тазового дна поддерживают органы малого таза. И иногда они нетривиально напоминают о своем существовании болью. По статистике, с миалгией напряжения сталкиваются до 78 % людей (и беременные, и небеременные женщины, и мужчины).

Когда матка начинает расти, и там появляется житель, нагрузка на мышцы начинает увеличиваться. К последним срокам на них давят лишних 10–12 кг матки, плаценты, вод и веса драгоценного малыша. Естественно, у большинства женщин мышцы тазового дна от такой нагрузки начинают стонать.

По моим личным наблюдениям, с этой проблемой сталкивается каждая: кому-то везет и она чувствует дискомфорт лишь на больших сроках. Кто-то мучается с первых недель.

Мне «посчастливилось» попасть во вторую категорию;)

Патогенез миогенной боли как у беременных, так и у небеременных неясен: почему у одних все хорошо, а другие мучаются.

Боль в мышцах тазового дна может возникать как непосредственно при пальпации этих мышц, так и стрелять куда угодно. Боль может ощущаться в тазу, в промежности, в проекции яичников, над лоном, в пояснице, ягодицах, бедрах, проекции анального отверстия и тазобедренных суставов. О, это классическая ситуация, когда пациентка приходит и говорит, что у нее «болят яичники». А на самом деле так хитро на свое положение жалуются мышцы тазового дна. Это может быть боль, жжение, ощущение тяжести.

Также дисфункция мышц тазового дна может вызывать нарушение мочеиспускания: затрудненное мочеиспускание, дискомфорт, особенно в конце акта, учащенное мочеиспускание, императивные позывы. Да это же классические признаки беременности! Если на поздних сроках эти же самые симптомы мы объясняем тем, что большая матка давит на мочевой пузырь и с этим сделать ничего нельзя, то на ранних сроках может присутствовать то же самое и матка тут не при чем: могут быть виноваты мышцы тазового дна и с ними можно рабо- тать.

Еще может возникать дискомфорт во время/после половой жизни, оргазма. Ощущение спазма во влагалище и прямой кишке. Боль в проекции мочевого пузыря. Боль и дискомфорт во время/после дефекации.

Часто «обострение» болей можно получить в результате непривычной физической нагрузки (долго ходила, долго сидела, поднимала тяжести), переохлаждения, стресса, ношения тесной одежды.

Если вы понимаете, что, похоже, эта проблема настиг- ла и вас, стоит обратиться к врачу. Вариантов по коррекции достаточно много: от физической и когнитивно-поведенческой терапии до медикаментозной и инъекционной терапии. Скажу только, что стоит по возможности избегать триггеров, например, длительного сидения. Как в первом классе – делать физкультминутки, одним словом. Отказаться от тесной одежды. Физическая нагрузка здесь – наш лучший друг. Но стоит быть аккуратной со скручиваниями и нагрузками, ассоциированными с резким повышением брюшного давления (прыжки, иногда бег), ездой на велосипеде и верхом, упражнениями Кегеля. Все это лучше отложить до консультации с врачом. А вот в чем себе можно не отказывать, так это в растяжке. Здесь можно использовать все, что вы любите. Особенно упражнения на растяжку мышц поясницы, спины, ягодиц, передних мышц бедра, внутренней поверхности бедра.

Если ваш срок беременности перевалил за 35 недель, стоит попросить врача осмотреть ваши мышцы тазового дна и научить вас технике самомассажа. Потому что, как я сказала, в доношенном сроке вы вряд ли избежите мышечного бунта. Техника самомассажа промежности – единственный доказанный способ снизить риск тяжелых разрывов промежности во время родов.

Если у вас с мышцами тазового дна все в порядке, то вы можете уже на этапе беременности запрограммировать более легкое восстановление после родов. Речь идет о любимых упражнениях Кегеля. Прежде чем приступить к их выполнению, обязательно проконсультируйтесь с врачом! Их неверное выполнение или выполнение на фоне гипертонуса мышц тазового дна может очень сильно навредить. Доктор должен проверить, все ли в порядке с мышцами, научить вас и проверять, насколько корректно вы выполняете упражнения.

Упражнения Кегеля предполагают одно простое движение. Вы можете его ощутить, если попробуете остановить струю мочи. Попробуйте сделать это однократно, просто чтобы почувствовать те самые мышцы. Заниматься упражнениями Кегеля, сидя на унитазе, – значит, заработать себе кучу проблем. Также вы можете ввести палец во влагалище и попробовать его сжать мышцами тазового дна. Один раз.

Делаем упражнение только лежа. В сокращении не участвует пресс, мышцы ягодиц и бедер. Лучше еще синхронизировать движения с дыханием.

Вдох. Зажимаем на несколько секунд. Выдох. Расслабляемся.

Упражнения Кегеля предполагают, что вы концентрируетесь не только на фазе сокращения, но и на фазе расслабления. Это очень важно.

Беременность и депрессия[13]

Раньше мне казалось, что беременность и депрессия – это взаимоисключающие процессы. Беременность – это пора надежд и чаяний, «весны жизни». Как можно быть в депрессии в ожидании чуда? Я никогда так не ошибалась. По статистике около 10 % беременных сталкиваются с депрессией. И я не стала исключением… В этой главе моя история.

ДИСКЛЕЙМЕР: мое описание самой темной стороны депрессии носит личный характер, поэтому, если вы эмоционально вымотаны, лучше воздержаться от чтения.

Итак, коротко о депрессии. Я сталкивалась с ней, по крайней мере, дважды: после рождения первой дочки и во время моей текущей беременности. Второй раз меня сразила депрессия в самом классическом ее понимании. И об этом позже.

В первый раз у меня было состояние дисфории и тревоги, постоянная неудовлетворенность, сниженная работоспособность и усталость. Я обсуждала его как-то раз в ординаторской, и коллега довольно резко отреагировала: «Вообще-то депрессия – это когда ты встать с кровати не можешь. А то, о чем ты рассказываешь, называется “просто грустно”. И не надо тут приписывать себе несуществующую болезнь. Это неуважительно по отношению к по-настоящему страдающим людям». Может, она сказала иначе, но я так услышала. Диагноз на тот момент был поставлен врачом, и были назначены антидепрессанты. Я описала этот эпизод, потому что мой рассказ о болезни ни в коем случае не обесценивает другие варианты протекания депрессии. Просто она бывает разная, разной степени тяжести. И если мне тяжелее, чем вам, это не значит, что у меня настоящая болезнь, а вы «просто ноете». Помните эпизод в «Эйфории», когда Ру не могла встать с кровати пописать, и на этом фоне у нее начался цистит? Это не выдумка. Теперь это моя реальность (хотя до цистита не дошло).

Для меня было неожиданно столкнуться с тяжелым эпизодом депрессии, хотя мой психотерапевт говорил, что звоночки были давно. Триггер в таких ситуациях обычно неважен. Им может стать как что-то «пустяковое», так и реально выбивающее, например, болезнь или смерть близкого.

В моем случае триггером стали переживания о финансах, вернее, осознание того, что мы стали тратить больше, чем зарабатывать. Близится предполагаемая дата родов. Скоро я останусь без дохода. В начале беременности у меня был план: сделать некий инфо-супермаркет, в котором женщины могли бы за приемлемые деньги получить исчерпывающую информацию о своей проблеме. Я писала гайды, продавала их и получала бы пассивный доход в декрете. Но процесс шел со скрипом, хотя чего можно ожидать от дела, за которое взялся впервые? Качественный гайд написать сложно: первый я писала около трех месяцев, а второй – около месяца. Нужно перелопатить кучу информации, написать, оформить, перепроверить, дать тестовой группе, переделать, дать задание дизайнеру, продумать маркетинг, все отснять, прописать. В итоге за шесть месяцев только два продукта. И, учитывая зарплату помощницы, я в плюсе на 30 тысяч рублей. Этого мало. Надо создать больше продуктов, тогда дело пойдет. Однако беременность отнимает все больше и больше сил. И в какой-то момент я понимаю, что из-за интенсивной работы их уже просто не осталось.

А тут я еще занялась подсчетом расходов/доходов и поняла, что, несмотря на мои старания, мы тратим невероятное количество денег. И все это НУЖНОЕ. Никаких излишеств: только сад, ипотека, еда и т. д. До рождения малыша три месяца. Мой идеальный план по пассивному доходу провалился. Работать больше я уже не могу. У мужа фиксированный доход (работает в госке) с таким графиком, который даже в теории не подразумевает подработок. Плюс я выясняю, что мы умудряемся тратить больше, чем зарабатываем. А в перспективе минимум на 3–6 месяцев не станет моего основного дохода. Родится малыш, расходы только возрастут. На декретные выплаты я не рассчитываю, поскольку они будут равны 1,5 моим нынешним зарплатам. А уж выплаты по уходу – так вообще копейки по сравнению с нашими расходами.

Великолепный расклад для человека, который никогда не сталкивался с финансовыми трудностями. Который шел на вторую беременность с полным ощущением контроля и безопасности. Который никак не рассчитывал на понижение качества жизни. Который и без того испытывает чувство вины по отношению к первому ребенку: а вдруг мое эгоистичное желание размножаться приведет к тому, что дочь будет в чем-то обделена? И вот наступил день, когда я поняла, что не вывожу. Я осталась одна с этой неразрешимой проблемой: нужно зарабатывать больше, а сил у меня нет даже на то, чтобы встать со стула.

Я коснулась самого дна.

Поймала себя на мысли, что удовлетворение базовых потребностей превратилось в настоящее испытание. Лежу в кровати и не могу заставить себя сходить в туалет. С трудом доношу себя до кухни и не могу поместить еду в рот, несмотря на то, что испытываю сильнейшее чувство голода. Еду надо жевать, глотать. Каждое такое маленькое привычное действие превращается в превозмогание.

При этом, когда ложишься назад в постель, не испытываешь облегчения. Я не хочу лежать, у меня уже болит голова от горизонтального положения. И спать тоже не хочу. Вообще ничего не хочу – полный вакуум. Думаю о том, что может мне помочь, порадовать.

Душ? Слишком энергозатратно.

Вкусная еда? Шоколад? Тортик? Может, заказать что-то? Все на вкус, как пепел, и столь сложно переносить саму необходимость жевать.

Сериал? Книга? Порисовать? Я ни на чем не могу сконцентрироваться. И удовольствия это точно не доставит.

Не хочется ничего. Не хочется быть нигде. Не хочется никого видеть, ни с кем разговаривать. Даже мысли такие вязкие, медленные, липкие, что от них не избавиться. Хочется просто лопнуть как мыльный пузырь и перестать существовать. Бульк.

А еще изматывающая бессонница. Просто просыпаешься в три часа ночи и не можешь уснуть. Ворочаешься. В голове роятся тревоги, страшные видения. Встать и пойти делать дела сил нет. Приходится ждать и терпеть до 6–7 утра, пока не пора будет собирать дочку в сад.

При этом обычную жизнь никто на «стоп» не ставил. Надо идти на работу (но на работе мне всегда становилось лучше). Надо заниматься дочкой. И как же мне «повезло», что именно в этот момент она пошла в детский сад и открылась «великолепная» перспектива адаптации. Когда водишь ребенка на час-два-три в течение пары недель. То есть надо ее довести. Прийти домой. Опять пойти в сад. Забрать. И сидеть с ней до вечера. До этого она ходила в частный сад, и я в будние дни проводила с ней не так много времени. А теперь надо каждый день.

Прогулка до сада занимает полчаса. Полчаса по хорошей погоде, по красивому поселку. Все это могло бы быть терапевтично, но не для человека в депрессии, которому хочется при каждом шаге лечь на асфальт. Полчаса туда.

Полчаса обратно. И снова туда. Снова обратно. Плюс ко всему в это время Я НЕ ЗАРАБАТЫВАЮ, я не должна здесь быть – я должна работать! А значит, плюс два часа наедине со всепоглощающей тревогой.

А еще этот великолепный процесс планирования, когда все это еще как-то надо совместить с работой, состыковать няню, мужа, у всех свои графики, которые неизвестны наперед. И ты в течение пары недель вынуждена еще и этот мыслительный пазл собирать в бесконечной тревоге, что чего-то не учтешь.

Ну и детские приколы тоже никто не отменял: хоть моя дочка и самый комфортный человечек в общении – она все еще двухлетка и она меня постоянно дергает, трогает, издает громкие звуки, отвлекает от дел.

Однажды я доставала мусорный пакет из бака, а дочка потрогала меня за бедро и сказала «Мама». Я взорвалась. Орала на нее: «Оставь меня в покое! Просто оставь меня в покое!»

Одновременно захлестывали гнев и чувство стыда, «guilty pleasure» оттого, что наконец выплескиваешь негативные эмоции. И вину, потому что передо мной самое беззащитное существо на свете, которому не повезло любить такого монстра.

Я упала на четвереньки и начала выть как животное. Моя доченька в моменты маминой слабости, с которой она сталкивалась не раз, обычно обнимает меня маленькими теплыми ручками. Гладит, заглядывает в глаза. Но на этот раз я настолько ее напугала, что она в слезах убежала в другую комнату и боялась подходить, несмотря на то, что я звала ее.

Я поняла, что страх перед будущим и перспектива вывозить «вот это вот все», включая походы в туалет и жевание еды, пугает меня гораздо больше, чем смерть. Все, чего я хочу – это просто перестать существовать. Просто чтобы это закончилось.

Мысли об «уходе» из пугающих стали успокаивающими. Как хорошо было думать о том, что в любой непонятной ситуации есть «план Б».

Но это еще не самое страшное.

Несколько лет назад я читала новость о том, что недавно родившая мама взяла своих детей – младенца и двухлетнего ребенка – и выпрыгнула в окно. Все трое погибли. В комментариях писали: «Ну что за идиотка? Хотя бы детям могла бы дать шанс». Я находила такие умозаключения разумными и верными.

Но на дне я так явственно поняла: мать не может бросить своего ребенка. И я не могла. Я ни за что не лишила бы Сашу мамы. Но мы могли бы уйти вместе. Мне казалось, что, если бы я могла ей все объяснить, она бы согласилась. Помню, как целую ее в головушку и думаю о том, как сильно я ее люблю и как нам будет хорошо уходить вместе. И я уже придумала как.

Я точно знала, какое именно мне нужно купить лекарство. Что обязательно нужно выпить противорвотное. Чтобы наверняка. Ведь страшно, что ничего не получится и нас спасут.

Я ясно представляла, как подмешиваю препараты в ее бутылочку. Как выпиваю сама. Как обнимаю ее. И мы засыпаем вместе. Без страха. В покое и любви.

Вас пугает то, что я пишу? Меня тоже. Но в тот момент эти мысли обволакивали, успокаивали и дарили чувство безопасности. Такие злые шутки может играть наш мозг, подменяя факты и искажая восприятие реальности. Такая хитрая болезнь.

Между тем какие-то остатки критического мышления у меня еще оставались, и я решила рассказать об этом мужу и психотерапевту. Муж на мои слова отреагировал спокойно: попытался воззвать к логике. Что, мол, с финансами у нас не так плохо, есть «подушка безопасности» и «ты катастрофизируешь». Но триггер уже не имел никакого значения, его слова уже не могли помочь.

Психотерапевту я позвонила на следующий день. Отвела дочку в сад. Мой «план» был хорош, но самое лучшее было в нем то, насколько осознанно я совершала каждый следующий шаг: окончательное решение должно быть принято максимально взвешенно.

Свое состояние я понимала, но не было никакого желания с ним бороться. Однако был страх того, что контроль я потеряю. Это называется острый психоз: люди начинают делать вещи без критической их оценки. Психоз в мой план не входил, и именно его я хотела обсудить с психотерапевтом. Я знала, что пока дочка в саду, точно ничего не случится. Ведь без нее я ни за что не уйду.

Разговор с психотерапевтом я начала с заявления, что разговаривать с ней вообще не хочу. Спасать меня не надо. Я не жду и не хочу никакой помощи. Но поскольку решение важное, стоит его все же обсудить.

Она ожидаемо предложила госпитализацию. Я знала, что так будет.

Мы говорили целый час. И несмотря на то, что мой врач никогда не позволяла себе оценочных суждений, на этот раз мой «план» был безоговорочно раскритикован. Она говорила: «Аня, суицид – это ни план “б”, ни “в” и даже ни “г”. Это вообще не план. Мы не можем рассматривать суицид как реальный вариант».

Меня это искренне возмущало! Я хотела бросить трубку. В смысле, не план? А какие есть еще варианты, если будущее безрадостно, а каждая секунда жизни причиняет страдание?

Но поскольку человеку я доверяла, и мое доверие ни разу не было обмануто, какой-то краешек моего измененного сознания ее слова все же зацепили: а вдруг и правда есть еще варианты?!

Их было предложено три:

• госпитализация здесь и сейчас. И надо учитывать, что в таких ситуациях госпитализировать можно и без моего согласия;

• начать пить антидепрессанты;

• попробовать разговорную терапию в постоянном контакте с ведением дневника и ежедневной связью. С последующей госпитализацией «без капризов» в случае, если врачу то-то не понравится.

Госпитализация – значит, 3–4 недели провести в очень плохом месте. Я много раз была в психиатрических больницах, поскольку подруга болела шизофренией. Там плохо. Очень плохо.

Наверняка, в России существуют и вполне комфортные психиатрические стационары. Я транслирую только свой опыт.

• Госпитализация – значит, бросить на время дочь, а я этого не хочу.

• Госпитализация – значит, бросить мужа, а я не готова обрушить на него всю ответственность.

• Госпитализация – значит, поставить в известность родителей. Ведь в течение 3–4-х недель они будут мне звонить, а я не смогу ответить. И кто-то должен будет им все объяснить.

• Госпитализация – значит, не работать и создать еще одну огромную финансовую дыру в «катастрофической» ситуации.

Короче, госпитализация – явно не вариант. И я знала, что, если не пойду на «переговоры», психотерапевт имеет право не спрашивать моего разрешения.

Антидепрессанты. Эффект стоит ожидать только через 3–4 недели. А я «уже все» прямо сейчас. Плюс есть ряд не слишком дружелюбных побочных эффектов для меня и малыша. Больше всего меня напугал риск отслойки плаценты. Умирать в родах точно не входит в мой «идеальный» план. И хотя у меня сугубо положительный опыт приема антидепрессантов во внебеременном состоянии, я не хочу их пить сейчас.

Остался один вариант: постараться вытянуть на разговорной терапии.

Мы договорились, что я буду писать каждый день о своем состоянии. И если снова появляются «эти мысли», я могу позвонить в любое время дня и ночи.

Разговор с психотерапевтом оставил смешанные чувства: с одной стороны, мой «идеальный план» безосновательно раскритикован. С другой стороны, если выйти из эмоционального контекста, сложно не признать, что она была права.

«Валидация» моих чувств и объективное обсуждение ситуации без осуждения сыграло положительную роль: мне стало лучше.

Когда я говорила о своих намерениях мужу, я захлебывалась слезами и не могла выговорить ни слова. Когда я говорила с врачом, признание мне далось гораздо легче. В третий раз я-таки рассказала маме. И когда ты выпускаешь эту черноту вербально, а не варишься в своих мыслях, – становится реально легче.

Так прошла неделя, которая длилась вечность. Так мне показалось. Мне удалось донести до мужа тяжесть моего состояния без шантажа и обвинений. Он давал мне столько поддержки, сколько мог. Я писала отчеты врачу и чувствовала поддержку. Пришлось разок все же внепланово созвониться, хотя мне претит нарушать границы личной жизни другого человека. Но мне помогло. Были моменты просветления. Были моменты тревоги и дисфории. Я заметила, что после отдыха становится лучше. Я лежала изо всех сил. Сколько было возможности. Я лежала, спала и «втыкала» в потолок. Пришлось отказаться от большей части работы. И я буду продолжать «отрезать» нагрузку и ответственность до тех пор, пока не полегчает.

Жить тяжело. Очень. Но то, что мне становится лучше после отдыха, позволяет сделать хороший прогноз. То, что я решилась написать об этом, тоже.

«Отрезать» работу очень больно. И разрешать себе отдыхать и не думать о будущем тоже. Потому что, когда плохо, очень хочется идти по уже знакомой дороге. Но она приведет меня в никуда. Поэтому приходится прямо на пике депрессии ломать привычные механизмы адаптации и пробовать по-другому. Два предыдущих года те- рапии – хорошее подспорье. И надо сказать, что после того, как я через силу притащила себя на встречу с психотерапевтом, «донные» мысли больше не посещали.

Впереди еще минимум 10 недель беременности. И послеродовый период.

Справляюсь я так себе. Малейший триггер может погрузить меня на эмоциональное дно. Продолжает периодически возникать бессонница, отказываюсь от еды. Иногда чувствую, как тревога физически сковывает мое тело. И выйти из этого состояния сложно.

Иногда я думаю: да пофиг уже, дайте мне антидепрессанты! Я не справляюсь, и перспектива «справляться» меня пугает. Но тут же понимаю, что эмоциональный подъем и появившиеся силы я буду направлять не в созидательное русло, а в разрушительное: я буду еще больше работать. В итоге это приведет меня в ту же яму, где я сейчас. Я сделаю круг и приду в ту же точку. Вместо этого мне стоит прорабатывать свои проблемы, а не бегать от них.

В какой-то момент я поняла, что у меня «синдром отложенной жизни». Я живу в «плохом» будущем вместо того, чтобы жить в «хорошем» настоящем. Но я ведь не могу знать наверняка, будет ли будущее на самом деле плохим? Зато наверняка порчу настоящее. У меня есть дочь. У меня растет малыш внутри и, вполне возможно, что это последняя моя беременность. Переживать пиночки маленькими ножками я больше не буду никогда. И точно буду по ним скучать. И да, моя вторая беременность – это сущий ад, и я жду, когда она закончится. Считаю дни и перечеркиваю колышки, как заключенный. А потом думаю, что вообще-то беременность – это невероятный опыт и уникальная суперспособность организма женщины. Я теряю все это из‐за того, что пытаюсь «подстелить соломку» на будущее, хотя не факт, что мне вообще что-то угрожает.

Мне кажется, это самая верная мысль, которая может меня спасти: надо стараться видеть хорошее здесь и сейчас. И возможно, это выведет меня к свету.

Я не психотерапевт, но поскольку рефлексирую над ситуацией довольно давно, позволю дать несколько обывательских советов, которые помогают мне держаться. Возможно, они помогут и вам, если вы оказались в подобной ситуации.

① Надо говорить. Это может быть безумно страшно. Когда я в первый раз сказала мужу о своем желании совершить суицид и инфантицид, я захлебывалась слезами и не могла произнести страшных слов. Потому что «снаружи» эти слова реально пугают, потому что, озвучив эти мысли, ты вынуждена проанализировать их как будто со стороны. А «внутри» может казаться, что план реально хорош. Чем чаще вы будете произносить это вслух, тем легче вам будет. Тем будет безопаснее для вас и ваших близких. При этом не стоит ходить в шантаж и манипуляцию, ведь тогда будет как в сказке «Петя и волк»: если вы на самом деле перестанете справляться, близкие могут не воспринять это всерьез.

② Просить, но не требовать. В период депрессии сложно быть эмпатичным: существуют только твоя боль, твой страх и твоя тревога. Но важно не забывать о том, что близким тоже нелегко. И если они не дают вам поддержки, возможно, они просто не могут. Поддержку лучше искать у профессионала, а еще лучше научиться ее находить в самой себе. Депрессия разрушает не только вашу жизнь. Она тянет за собой всех. Да, поддержка близких бесценна, она дает силы жить. И важно о ней просить. Но «просить», а не «требовать», а это значит, быть готовым к отказу.

③ Ограничить общение с людьми, которые высасывают силы. К сожалению, это могут быть самые близкие. Навыки нетоксичного общения, валидации чувств, принятия без осуждения – этого в школе не проходят. Я не знаю, что за прикол, но отрицательное подкрепление чувством вины и стыда – наша база. «Странно, у меня не было депрессии, я очень хотела своих детей». «Ты же беременна долгожданным вроде как сыном?». «Тебе не жалко малыша?» И все это произносится без зла, во благо! Наверняка, ради мотивации и духоподъема. Как будто должно стать стыдно за свои слова/эмоции и я такая: «Нет, я так чувствовать больше не буду».

Вот только я купаюсь в чувстве вины! И подобные фразы только топят еще глубже.

Моя депрессия развилась на фоне беременности. И я очень тревожусь о том, что моя жизнь с появлением малыша станет невыносима: накроет послеродовая, с мужем сядем на сухари и придется думать о том, как экономить, плюс, колоссальная нагрузка декрета и ухода за новорожденным. То есть рождение малыша = трагедия в моей больной головушке, склонной к катастрофизации. И на этом фоне естественны мысли о том, что, может быть, я поторопилась со второй беременностью, может быть, рождение ребенка – это ошибка. Что это из‐за него мне сейчас так плохо. И чего греха таить, в самые темные моменты ты…боже, даже писать страшно… надеешься, что проблема «решится сама собой». Думаю, понятно, о чем речь. Мне стыдно за эти мысли, я испытываю огромный комплекс вины по отношению к нерожденному малышу. В темные моменты мне кажется, что его никто не ждет. И мне очень жаль крошку, ведь все должно было быть по‐другому: дети заслуживают рождаться в любви. А страх блокирует любовь. Мне безумно, безумно стыдно.

И на эту «благодатную» почву – такие ужасные фразы. Повторюсь, сказанные от любви и с искренним желанием помочь. Такой вот парадокс.

Поэтому совет один: да, стремиться к общению в депрессии – это правильно и хорошо. Но это должны быть люди, которые: а) абсолютно точно искренне желают вам добра; и б) умеют общаться нетоксично. И первое, и второе, и их сочетание – большая редкость. Поэтому, если кандидатов на экологичное общение нет, лучше отказаться от всякого. И общаться только со своим терапевтом.

④ Стараться фиксировать внимание на настоящем. Хорошо помогают техники, связанные с телесностью. Например, бодискан: стараешься проанализировать, в каком положении находятся части твоего тела: чего касается пятка, что ощущает ладонь, чувствует ли прохладу рука и т. д. Будущее предсказывать мы не умеем, а вот настоящее потерять можем. Поэтому надо видеть, слышать, ощущать, обонять здесь и сейчас.

⑤ Не бороться с депрессией в одиночку. Вам однозначно нужно обратиться к врачу. Внимание: к врачу! Не психологу (по крайней мере, не только к психологу). Нет денег? Психиатры есть и по ОМС. А кризисное консультирование в моменте можно получить по телефону доверия, который работает и доступен в каждом городе.

⑥ Разрешить себе быть беременной. Беременность и подготовка к родам, сами роды, являются естественным состоянием женщины. Даже более естественным, чем менструация: природа создавала тело в первую очередь для реализации репродуктивной функции. Социальное давление идет вразрез с этой концепцией. Современная женщина откладывает беременность до более старшего репродуктивного возраста: ей нужно максимально долго оставаться работоспособной, держать хватку. Она вынуждена жить в фоновом стрессе, в условиях многозадачности. Хотя во время беременности задача у нее должна быть одна – вынашивать беременность. Если на свете есть женщины, способные так организовать свою жизнь, чтобы их единственной задачей было вынашивание, думаю, они счастливицы. И зуб даю, у них осложнений во время беременности и родов будет гораздо меньше.

Я в этом отношении хороший антипример. Работаю до изнеможения, доползаю до кровати, в кровати тоже решаю рабочие задачи. Во время первой беременности работала до 39-и недель, а в 39 4/7 недель родила. Через две недели выполняла свою первую рабочую задачу. Как странно, почему же мое тело оказалось не готово к родам и они длились 36 часов из-за отсутствия раскрытия шейки матки? Хм… Я потом аналогичные истории от коллег слышала.

Сейчас у меня рано началась так называемая «энцефалопатия беременности». Это состояние, когда угнетается кора головного мозга. Женщина становится забывчивой, туго соображает, тупит, ей сложно сосредоточить внимание. Зато ей хорошо удаются дела, связанные с «гнездованием»: забота о семье, организация уюта, уборка, готовка, рукоделие.

Как вы уже догадались, процесс этот естественный и создан как раз для того, чтобы будущая мамочка подготовилась к появлению малыша: кора головного мозга угнетается, и просыпаются подкорковые структуры, древние, животные. «Хорошие» беременные поддаются этому процессу, и матушка-природа берет все в свои руки, ведь она точно знает, что нужно делать. «Плохие» беременные, как я, сопротивляются. Я же работаю! Я не могу позволить себе рассеянность и невнимательность. Я врач, ко мне люди приезжают из других городов, надеются на меня, записываются за несколько недель вперед, задают вопрос: «А когда вы в декрет?» И наверняка хотят получить ответ: «Никогда». Я не могу себе позволить становиться «курочкой». Поэтому я стала вести триллион заметок в телефоне, ставить по три напоминания на одно дело, чтобы ничего не забыть: концентрация внимания на приеме стоит вдвое бо`льших усилий, чем обычно. И я злюсь на себя за то, что «курочность» прогрессирует и прогрессирует, и бороться с ней все сложнее.

И это НОРМАЛЬНО.

Нормально уйти в 30 недель в декрет и вязать пинетки. Но я понимаю, что даже если усилием воли я себя заставлю вязать, я не смогу успокоиться. Я буду писать книги, читать статьи, учиться, ходить на приемы к коллегам, писать посты в соцсетях, консультировать онлайн. Все что угодно, но не заниматься вынашиванием беременности и подготовкой к родам.

Вот такая болезнь XXI века.

И если у вас есть ресурс «не болеть» – не болейте ею, пожалуйста. Позвольте своей подкорочке взять контроль над жизнью и плывите по течению, которое она определяет.

Тогда у вас однозначно получится лучше, чем у меня.

ГОВОРИТ АНЯ ИЗ БУДУЩЕГО

В итоге худо-бедно дотянула я до 35‐и недель. Каждая неделя – преодоление, а впереди огромное количество не перечеркнутых колышков-дней. В 35 недель, несмотря на свои катастрофичные финансовые предсказания, пришлось оставить работу совсем. Начать подчиняться доминанте беременности и родов. Гнездоваться. И знаете, что? Это было лучшим лекарством! Я начала получать огромное удовольствие от общения с дочкой. От уборки и чистоты. От рационализации пространства вокруг. Бессонницу свою я перевела туда же: в 4 утра могла начать разбирать гардеробную, говорила, что «укусила фея чистоты». Вместо напоминалок на дела завела заметки «Рецепты» и превратила готовку в свое хобби: и реализация творческих начал, и забота о любимой семье.

Беременность все еще была тяжелой физически: я быстро уставала, много спала. Сыночек не спешил «съезжать от мамки», поэтому пришлось его с вещичками на выход просить при помощи индукции родов.

Я очень боялась послеродовой депрессии. И поскольку манифест расстройства случился на фоне беременности – по всем законам жанра она должна была быть.

Но роды прошли великолепно, благодаря моей подготовке и профессиональной работе медицинского персонала. Никаких осложнений, только теплые воспоминания.

Мое сердце подписало безоговорочную капитуляцию при встрече с сыночком. Окситоцин вскружил мне голову. И его хватило на всех: на малыша, на дочку, на мужа, на саму себя. Послеродовой депрессии не случилось.

Пишу, когда мальчишке 2,5 месяца. Перечитываю написанное и не верю, что смогла справиться. Но я смогла.

В награду кряхтулька-копошулька уже награждает собеседников обезаруживающей беззубой улыбкой. С доченькой вышли на новый уровень привязанности. С мужем счастливы в компании наших произведений.

Я написала эту главу такой пугающе откровенной, чтобы женщины как я не чувствовали себя одиноко. Бояться нормально. Малодушничать допустимо. Быть уязвимыми приемлемо. Все равно же потом встанем и преодолеем.

СВЕТ ЕСТЬ.

Послесловие

Вот мы с вами и подошли к концу пузатых приключений. По крайней мере, на страницах этой книги, но ваши приключения, скорее всего, продолжаются. Я желаю вам сохранить самые положительные впечатления о беременности, даже если путь к материнству был тернист.

Мне в текущую беременность на колесе фортуны выпало много приключений. Это и паралич Белла, и анемия, и синдром хронической тазовой боли, а прямо сейчас я проживаю эпизод тяжелой депрессии.

И все равно я точно знаю, что результат того стоит. И что состояние беременности я буду вспоминать с теплотой и скучать по нему.

Если попытаться чуть-чуть выйти за пределы своей маленькой жизни, дух захватывает от того, что на самом деле может женское тело. Представляете?! Из одной клеточки вырастить целого человека! А потом его еще и выкормить, воспитать. И не один раз.

Ваше тело подарит вам любовь всей вашей жизни. Это невероятный опыт. Пусть не всегда положительный. Но ни одна мать ни за что от него не откажется.

Стоит благодарить свое тело за такую возможность, верно? Да, оно изменится (а может, и нет). Да, оно может преподнести ряд мучительных сюрпризов в виде боли, изжоги, тошноты и других беременных приколов. Но лишь потому, что иногда не справляется… Хвалите себя, жалейте себя и заботьтесь о себе. И не забывайте, что награда будет великой.

Я желаю вам, чтобы воспоминания о беременности были благостными, роды – легкими, а материнство – счастливым.

Ваша Анна Барковская

Псс… Хотите еще больше полезной информации?

У меня есть курс о подготовке к родам, основанный на самых свежих доказательных доказательствах.

С ним вы познакомитесь не только с эффективным поведением в родах, но и с рядом экстремальных ситуаций для быстрого принятия решений. Получите важные маркеры при выборе врача и роддома. Составите приемлемый план родов. Получите представление обо всем периоде нахождения в роддоме – как прожить его комфортно, эффективно заботиться о малыше, правильно инициировать грудное вскармливание и начать послеродовое восстановление.

Переходите по ссылке и будем знакомиться ближе.

Примечания

1

15 февраля 2024 года, уже после написания данной книги, были выпущены новые клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Нормальная беременность» 2023 года. Изменения помечены в тексте звездочкой.

2

Согласно новым рекомендациям, биохимический анализ крови сдается один раз за беременность в первом триместре для выявления нарушений углеводного обмена, патологии желудочно-кишечного тракта и т. д. Далее берется только по показаниям.

3

Коагулограмму отменили! Это просто торжество адекватности, поскольку существовала она только как дань старинным русским традициям. Никакого отношения к определению тактики во время беременности коагулограмма, вырванная из контекста, не имеет. А вот субстратом для нецелесообразных назначений является довольно часто.

4

Согласно новым рекомендациям, на приеме терапевта или перед ним дважды за беременность должна быть сделана электрокардиография (ЭКГ).

5

Согласно новым рекомендациям, визит к стоматологу должен быть рекомендован дважды: в 1-м (или 2-м) и 3-м триместрах.

6

Расчеты среднестатистические.

7

Согласно новым рекомендациям, если срок по расчетам, основанным по дате последней менструации и УЗИ отличается, то следует считать по УЗИ, так как его данные достовернее.

8

Ура! Адекватность снова восторжествовала и третий скрининг вернули как рекомендованный рутинно в новых клинических рекомендациях. Авторы как раз в качестве аргументов и приводят поздно манифестирующие пороки развития и своевременное выявление маловесных и крупных плодов. Чувствую, что я и мои коллеги немного Галилеи своего времени, ведь из своих программ третий скрининг мы и не убирали.

9

Согласно новым рекомендациям рутинно не сдается.

10

Согласно новым рекомендациям, беременной предлагают сдать сразу и ТТГ и АТ-ТПО. Повышение АТ-ТПО при нормальном ТТГ – являются нормальным и распространенным явлением. К эндокринологу направляем если: ТТГ выше 4 МЕ/мл или ТТГ выше 2,5 МЕ/мл в сочетании с положительными АТ-ТПО.

11

Согласно новым рекомендациям, биохимический анализ крови и коагулограмма рутинно не сдаются в третьем триместре.

12

Согласно новым клиническим рекомендациям, расчет срока производится по данным УЗИ, если есть расхождения со сроком, установленным по дате последней менструации.

13

Согласно новым рекомендациям все беременные должны быть направлены к психологу дважды за беременность: при первом визите и в третьем триместре. Вероятно, это связанно как раз с тем, что до 50 % послеродовых депрессий манифестирует во время беременности.

Content

Анна Юрьевна Барковская
9 месяцев без тревог: пошаговая инструкция по беременности на все три триместра

От автора

Зачем вести беременность?

Как в России ведут беременность?

Если вы подозреваете беременность…

Неразвивающаяся и внематочная беременность

• Неразвивающаяся беременность

• Внематочная беременность

• Биохимическая беременность

Потеря беременности

• Что происходит в этом случае?

Если беременность замерла, но выкидыша нет…

• Что делать?

Поздний выкидыш и преждевременные роды

Где наблюдать беременность?

• Не хочу вставать на учет вообще

• Хочу наблюдаться в женской консультации

• Хочу наблюдаться в частной клинике

Что вас ждет на приемах?

Какие витамины нужны беременным?

• Фолиевая кислота

• Йод

• Витамин D

• Омега‐3

• Кальций

• Железо

Как следует изменить образ жизни во время беременности?

• Питание

• Курение и алкоголь

• Физическая активность

• Как ездить в машине?

• Что делать, если заболели зубы?

• Горячие ванны, сауны и бассейны

• Как спать?

• Как заниматься сексом?

• Авиаперелеты и автопрогулки

• Путешествия

• Косметологические процедуры

• Нужно ли носить бандаж?

• Как будет меняться вес?

Вакцинация

• Какие вакцины мы предлагаем беременной?

• Как защитить себя от опасных инфекций?

С какими изменениями во время беременности вы можете столкнуться?

• Выделения

• Слабость и быстрая утомляемость

• Запоры и вздутие живота

• Ринит беременных

• Тошнота и рвота

Боль во время беременности

• Боль в области поясницы

• Боль в области нижних ребер

• Судороги ног

• Боль в ладонях

• Боль в животе

• Кровянистые выделения

Скрининги во время беременности

• Первый скрининг

• Второй скрининг

• Третий скрининг

Беременность высокого риска

• Высокий риск преэклампсии

• Высокий риск синдрома задержки развития плода

• Расчет рисков тромбоэмболии

Какие анализы нужно сдавать по триместрам и где можно ошибиться?

• Анализы первого триместра

• Анализы второго триместра

• Анализы третьего триместра

Кардиотокография (КТГ)

Анемия беременных

Преэклампсия

Истмико-цервикальная недостаточность и преждевременные роды

Как образ жизни может повлиять на риск преждевременных родов при ИЦН?

Преждевременные роды

Гестационный сахарный диабет

Синдром задержки развития плода

Тазовое дно и беременность

Беременность и депрессия

Послесловие

Примечания