Аркадий Вёрткин

Лимфаденопатия. Руководство для практических врачей

© Вёрткин А.Л., Силина Е.Г., текст, 2023

© ООО «Издательство «Эксмо», 2023

Введение

Лимфаденопатия (ЛАП) – увеличение лимфатических узлов любой природы в одной или нескольких анатомических зонах. Это собирательное понятие, включающее в себя различные виды патологических изменений лимфатических узлов, которыми сопровождается большое количество заболеваний. Выявление лимфаденопатии у пациентов при первичном осмотре не требует дорогостоящей аппаратуры и дополнительных методов исследования. Этот синдром легко диагностируется, настораживает больного и в большинстве случаев заставляет обратиться к врачу.

Этиология и патогенез ЛАП зависят от заболевания, симптомом которого она является, что требует проведения дифференциальной диагностики. Так, по данным исследования, проведенного в ФГБУ «НМИЦ гематологии», на неопухолевые ЛАП приходится 30 % первичных обращений к гематологу. Основная проблема диагностики часто заключается в сходстве клинической картины опухолевых и неопухолевых ЛАП. По результатам исследования 1000 больных с неопухолевыми ЛАП нозологический диагноз был установлен лишь в 50 % случаев, при этом частота выполнения биопсий у этой категории больных составила 46 %, и лишь у трети пациентов она имела решающее значение в постановке диагноза. В остальных случаях морфологическое исследование позволяло констатировать отсутствие опухоли, но не приводило к уточнению диагноза.

Нередко разграничить лимфатическую опухоль и реактивный процесс также не удается, особенно это касается диагностически трудных случаев, пограничных состояний и атипично протекающих лимфопролиферативных процессов. Таким образом, появление лимфаденопатии у неинфекционных больных может быть признаком серьезных заболеваний, диагноз которых устанавливается только со временем. К сожалению, помощь к таким пациентам иногда приходит слишком поздно.

Все это свидетельствует о том, что терапевту и врачу общей практики крайне важно хорошо ориентироваться в причинах возникновения лимфаденопатии и уметь определить правильную тактику ведения пациентов с этим синдромом. Кроме того, для постановки диагноза важно тесное сотрудничество разных специалистов.

Именно поэтому мы надеемся, что наше руководство послужит наглядным пособием для амбулаторных врачей, поможет улучшить диагностику и своевременно начать лечение заболеваний, сопровождаемых синдромом лимфаденопатии.

Авторы приносят благодарность всем врачам ГКБ им. С. И. Спасокукоцкого ДЗ Москвы и сотрудникам кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А. И. Евдокимова за неоценимую помощь в подготовке данной книги.

Рецензия

Данное руководство посвящено лимфаденопатии, которая представляет собой синдром, проявляющийся увеличением лимфатических узлов. Он не является самостоятельным заболеванием, а сопровождает широкий спектр самых разнообразных болезней. Нередко этот синдром говорит о наличии серьезного заболевания, угрожающего здоровью, а иногда и жизни пациента, поэтому проблема дифференциального диагноза имеет большое значение для врачей самых разных специальностей: терапевтов, гематологов, онкологов, педиатров, хирургов, инфекционистов и других.

Однако традиционно именно врачам амбулаторных служб приходится первыми встречаться с этими больными и ставить предварительный диагноз, поэтому быстрая и качественная диагностика основного заболевания, сопровождающегося синдромом лимфаденопатии, поможет обеспечить грамотную маршрутизацию пациента к смежным специалистам (инфекционисту, гематологу и онкологу). В ряде случаев такие больные нуждаются в оказании специализированной помощи, поэтому все диагностические мероприятия должны быть выполнены в кратчайшие сроки, так как своевременно начатая терапия улучшает качество жизни пациента, прогноз, а иногда может пролонгировать жизнь.

Представленная вашему вниманию книга является результатом совместного труда сотрудников кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А. И. Евдокимова под руководством профессора А. Л. Верткина. Как и в других книгах данной серии, посвященным социально значимым болезням, с которыми пациенты часто обращаются в поликлинику, в настоящем руководстве систематизированы знания о различных причинах возникновения лимфаденопатии, сопутствующих ей симптомах и синдромах при различных заболеваниях и патологических состояниях, акцентировано внимание на деталях осмотра, изложены показания к проведению диагностических процедур, помогающих постановке диагноза.

Мы надеемся, что эта книга займет достойное место среди руководств для непрерывного медицинского образования врачей как первичного звена, так и стационаров, а также студентов, ординаторов, аспирантов и преподавателей медицинских учебных заведений.

Академик РАН И. В. Маев

Ключевые слова и список сокращений

АД – артериальное давление

АДА – аденозиндезаминаза

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АПФ – ангиотензин-превращающий фермент

АСТ – аспартатаминотрансфераза

АТР – аллерген туберкулезный рекомбинантный

БГСА – бета-гемолитический стрептококк группы А

БИК – ближний инфракрасный (свет)

БК – бацилла Коха

БКЦ – болезнь кошачьей царапины

БОМЖ – без определенного места жительства

БРИТ – блок реанимации и интенсивной терапии

ВГЛУ – внутригрудные лимфоузлы

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВПГ – вирус простого герпеса

ВЭБ – вирус Эпштейна-Барр

ГКС – глюкокортикостероиды

ДЗ – Департамент здравоохранения

ДН – дыхательная недостаточность

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖПС – жидкие питательные среды

ИГХ – иммуногистохимическое исследование

ИФА – иммуноферментный анализ

ККР – кранио-каудальный размер

КТ – компьютерная томография

КФК – креатинфосфокиназа

КУМ – кислотоустойчивые микобактерии

ЛАП – лимфаденопатия

ЛБГЛ – лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

ЛЖ – левый желудочек

ЛС – лимфатическая система

ЛУ – лимфатический узел

ЛХ – лимфома Ходжкина

МБТ – микобактерия туберкулеза

МКБ – Международная классификация болезней

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

НХЛ – неходжкинская лимфома

ОГП – органы грудной полости

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ОТФ – острый тонзиллофарингит

ПГЛ – персистирующая генерализованная лимфаденопатия

ПТД – противотуберкулезный диспансер

ПТП – противотуберкулезный препарат

ПЦР – полимеразная цепная реакция

ПЭТ/КТ – позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

РА – ревматоидный артрит

РСЦ – Региональный сосудистый центр

РФ – Российская Федерация

СД – сахарный диабет

СКВ – системная красная волчанка

СЛУ – сигнальные лимфатические узлы

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита

ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия

TBC – туберкулез

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФВ – фракция выброса

ФГ – флюорография

ХБП – хроническая болезнь почек

ЦНС – центральная нервная система

ЦМВ – цитомегаловирус

ЦМВИ – цитомегаловирусная инфекция

ЧДД – частота дыхательных движений

ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия

CMV – цитомегаловирус

EA – ранний антиген

EBNA – ядерный антиген

FAS – шкала оценки усталости (Fatigue Assessment Scale)

HBV – вирус гепатита B

HCV – вирус гепатита С

HHV – герпес вирус человека

HSV – вирус простого герпеса 1, 2-го типов

Ig – иммуноглобулин

MCV – средний объем эритроцитов

mMRC – шкала выраженности одышки (modified Medical Research Council)

SpO_2 – сатурация кислородом артериальной крови

VCA – вирусный капсидный антиген

Вместо предисловия: пациент с лимфаденопатией на амбулаторном приеме у терапевта

Больной Р, 27 лет, 31.05.2022 г. поступил в многопрофильный стационар г. Москвы по каналу СМП с жалобами на повышение температуры тела до 37,5 °С, малопродуктивный кашель, одышку при небольшой физической нагрузке, выраженную слабость.

Anamnesis morbi: Настоящее ухудшение в течение месяца, когда отметил появление субфебрильной температуры, постепенное нарастание одышки и прогрессирование слабости. В последнее время резко сократилась производительность труда: не мог выполнять свою привычную работу в полном объеме. С 24.05.2022 г. – стойкое повышение температуры тела до 38,5 °С, нарастание одышки. К врачам не обращался. При повышении температуры тела самостоятельно принимал парацетамол 500 мг с кратковременным эффектом. Накануне госпитализации обратился в поликлинику. Амбулаторно была выполнена флюорография (ФГ) легких, дано заключение: рентгенологическая картина может соответствовать пневмонии, в том числе вирусной, в том числе COVID. Выпот в правой плевральной полости. Бригадой СМП доставлен в приемное отделение многопрофильного стационара с подозрением на коронавирусную инфекцию.

Anamnesis vitae: Работает дизайнером. Проживает в Москве в отдельной квартире. Туберкулез отрицает, контактов с больными туберкулезом в семье нет. Предыдущая ФГ – около двух лет назад, патологии выявлено не было. В течение многих лет – хронический средний отит слева. Перенесенные операции: тимпанопластика 2013 г. Вредных привычек в настоящее время нет. Бывший курильщик (не курит последние 4 года, до этого курил в течение 10 лет по 20 сигарет в сутки). Вакцинировался от COVID-19 6 месяцев назад.

Состояние при поступлении средней степени тяжести, сознание ясное. Кожные покровы умеренной бледности. Пониженного питания. Отеки отсутствуют. Температура тела 38,0 °С. При осмотре выявлено увеличение подмышечных и паховых лимфоузлов, безболезненных при пальпации, не спаянных между собой и с окружающими тканями. Паховые лимфоузлы крупнее, с максимальным размером 3 × 1 см, кожа над ними не изменена. При прицельном опросе выяснено, что увеличение лимфоузлов появилось месяц назад, в дебюте заболевания, но пациента это не беспокоило, к врачам не обращался. ЧДД 20/мин. Ритм дыхания регулярный. SpO_2 – 98 % на атмосферном воздухе. При осмотре обращало на себя внимание отставание при дыхании правой половины грудной клетки. При перкуссии справа – притупление перкуторного звука ниже угла лопатки. АД 125/88 мм рт. ст.; ЧСС: 98 уд/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено, безболезненное.

ЭКГ: Синусовая тахикардия с ЧСС 119. S до V_6.

Клинический диагноз при поступлении:

Основной: U07.1 Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус идентифицирован (подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков или симптомов). Антиген на COVID-19 положительный от 31.05.2022 г., среднетяжелое течение.

Осложнение: J12.9 Двусторонняя полисегментарная вирусная пневмония? ДН – 1.

Сопутствующие заболевания: H65.9 Хронический средний отит слева.

При обследовании

Анализ крови от 31.05.22: гемоглобин – 127 г/л, лейкоциты – 6×10^9/л, тромбоциты – 251×10^9/л, обращало на себя внимание повышение СРБ до 21,6 мг/л, остальные показатели в норме.

Рис. 1. КТ органов грудной полости (ОГП) от 31.05.2022 г.

Рис. 2. КТ ОГП с внутривенным болюсным контрастированием от 01.06.2022 г.

Инструментальные исследования:

КТ органов грудной полости (ОГП) от 31.05.2022 г.: Трахея и крупные бронхи прослеживаются на всем протяжении, не изменены. Определяются двусторонние массивные инфильтраты в паренхиме обоих легких. Полость деструкции в S9 левого легкого диаметром до 4 мм. Сердце в размерах не увеличено, ширина магистральных сосудов в пределах нормальных значений. Определяются множественные увеличенные лимфатические узлы средостения: паратрахеальные до 17 мм, аортальные до 14 мм, бифуркационные сливаются в конгломерат до 60 × 32 мм.

Заключение: Двусторонние массивные инфильтраты в паренхиме обоих легких. Бронхиолит. Правосторонний плевральный выпот (1600–1800 мл). Смещение средостения влево. Лимфаденопатия средостения, увеличение аксиллярных, субпекторальных ЛУ. КТ-картину следует дифференцировать между двусторонней полисегментарной пневмонией, интерстициальным заболеванием легких и системным заболеванием.

31.05.2022 г. выполнено УЗИ плевральных полостей: в правой плевральной полости определяется значительное количество жидкости с ориентировочным объемом около 1600 мл, расхождение листков плевры до 75 мм. В левой плевральной полости жидкость не определяется.

01.06.22 г. проведена пункция правой плевральной полости, эвакуировано 1200 мл жидкости соломенного цвета.

01.06.2022 г. КТ ОГП с внутривенным болюсным контрастированием (контроль после пункции): по сравнению с результатами предыдущего КТ-исследования уменьшилось количество жидкости в правой плевральной полости (около 1300 мл). Корни легких расширены из-за множественных увеличенных лимфоузлов в них. Полисегментарно в паренхиме обоих легких сохраняются множественные массивные перибронхиальные участки консолидации с воздушной бронхографией. Визуализируются полости в S3 левого легкого – до 9 мм, в S9 – до 4 мм.

Заключение: уменьшилось количество жидкости в правой плевральной полости. Сохраняются признаки бронхиолита и перибронхиальной инфильтрации, мелкие полости в левом легком (буллы?). Распространенная лимфаденопатия может быть проявлением саркоидоза или лимфопролиферативного процесса.

Для уточнения диагноза 01.06.2022 г. была выполнена бронхоскопия. В процессе исследования выявлено умеренное сужение устьев бронхов в области верхней доли правого легкого, слизистая там рыхлая, отечная, воспалительно-инфильтрированная. Из верхней доли правого легкого взяты промывные воды на цитологическое исследование, БАЛ, КУМ, также из вышеописанной области выполнена браш-биопсия. В просвете бронхов с обеих сторон незначительное количество слизистого содержимого. Аспирация содержимого.

Заключение: Эндоскопические признаки правостороннего верхнедолевого очагового катарального эндобронхита 1 ст. Бронхоальвеолярный лаваж, цитологическое исследование, КУМ, брашбиопсия.

По результатам цитологического исследования: гиперплазия мезотелия, часть клеток с реактивными изменениями, выраженная лимфоидная инфильтрация. Клетки с признаками атипии и микобактерии не обнаружены.

Клинический анализ плеврального пунктата от 01.06.2022 г.:

Мутная, желтая выпотная жидкость, 10–15 эритроцитов в п/зрения, 100 лейкоцитов.

В мокроте микобактерии не обнаружены.

Посев на микрофлору с определением чувствительности к антибактериальным препаратам от 03.06.2022 г.: роста микроорганизмов не обнаружено.

Таким образом, у больного выявлены следующие клинические синдромы:

• длительный субфебрилитет;

• правосторонний плевральный выпот;

• генерализованная лимфаденопатия (поражение аксиллярных, субпекторальных, медиастинальных, забрюшинных, паховых и других групп лимфатических узлов);

• поражение легких;

• похудение.

03.06.2022 г. для уточнения диагноза выполнена эксцизионная биопсия пахового лимфоузла справа.

На фоне проводимой противовирусной, противовоспалительной и антибактериальной терапии состояние и самочувствие пациента улучшились: уменьшилась одышка, кашель, однако сохранялся низкий субфебрилитет.

На 6-е сутки выписан под наблюдение терапевта по месту жительства.

Диагноз при выписке:

Основной: U07.1 Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус идентифицирован (антиген на COVID-19 положительный от 31.05.2022 г.), среднетяжелое течение.

Осложнение: J94.9 Правосторонний субтотальный плеврит, состояние после пункции плевральной полости справа 01.06.2022 г. Лимфаденопатия средостения. Лимфаденопатия паховых лимфоузлов. Эксцизионная биопсия пахового лимфоузла справа от 03.06.2022 г.

Сопутствующий: H65.9 Хронический средний отит слева. Хроническая левосторонняя кондуктивная тугоухость.

Пациенту даны рекомендации продолжить обследование в амбулаторных условиях после получения результатов биопсии лимфатического узла.

07.06.2022 г. получен результат морфологического исследования: в материале определяется ткань лимфатического узла, практически полностью замещенная эпителиоидно-клеточными гранулемами с четкими контурами, разделенными тонкими соединительнотканными прослойками с наличием в них гигантских многоядерных клеток. Некрозы в гранулемах отсутствуют. В гранулемах определяются также включения концентрических обызвествлений.

Заключение: Гистологическая картина гранулематозного лимфаденита. Клиническую дифференциальную диагностику следует проводить между туберкулезом и саркоидозом.

Таким образом, несмотря на все усилия врачей на этапе стационарного лечения разобраться в этой сложной клинической ситуации не удалось, диагноз установлен не был. Причина генерализованной лимфаденопатии, выпота в правой плевральной полости большого объема не ясна. Было рекомендовано проводить дифференциальную диагностику между туберкулезом, саркоидозом и лимфопролиферативным заболеванием. Эту задачу предстояло решить врачам поликлиники.

Учитывая подозрение на туберкулез (по результатам биопсии лимфатического узла), жалобы на нарастающую одышку, непродуктивный кашель, сохраняющийся низкий субфебрилитет, 17.06.2022 г. пациент был направлен на обследование в ПТД. Госпитализирован в туберкулезное хирургическое отделение с предположительным диагнозом:

Инфильтративный туберкулез легких МБТ (-). Туберкулез ВГЛУ. Правосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии. Лимфопролиферативное заболевание?

В день поступления выполнена КТ ОГК: при сравнении с исследованием от 01.06.2022 г. отмечается отрицательная динамика. Полисегментарно в обоих легких на фоне уплотненного междолькового интерстиция определяются разновеликие участки консолидации с воздушной бронхографией (массивные в прикорневой зоне правого легкого), в том числе с перибронхиальной консолидацией и лучеобразными мелкими тяжами в окружающую паренхиму, распространяющиеся по ходу бронхососудистых пучков, а также множественные диффузные перибронхиальные мелкие очаги (более выраженные в левом легком). Визуализируются множественные ВГЛУ всех групп, максимальным размером до 16 мм и аксиллярные (подмышечные): слева до 13 мм, справа до 10 мм. Выпот в правой плевральной полости с толщиной слоя 85 мм. Листки плевры тонкие, ровные. Сердце смещено влево. Магистральные сосуды обычного калибра. Очагов патологической плотности в костях не выявлено. Отсутствие КТ-признаков вирусной пневмонии.

Заключение: КТ-картину очагово-инфильтративных изменений в легких и внутригрудной лимфаденопатии необходимо дифференцировать между саркоидозом, лимфопролиферативным и ту-беркулезным процессами. Правосторон-ний большой выпот с отрицательной динамикой от 01.06.2022 г.

Выполнено УЗИ плевральных полостей: в правой плевральной полости на высоте ниже угла лопатки выявлена жидкость с большим содержанием фибрина, расхождение листков плевры до 130 мм. Заключение: плеврит справа.

21.06.2022 г. проведена операция видеоторакоскопии справа, санация правой плевральной полости, частичная плеврэктомия, в ходе которой эвакуировано 2500 мл прозрачного экссудата. При осмотре выявлены мелкие бугорковые высыпания белесоватого цвета по всей поверхности париетальной и висцеральной плевры, диафрагмы и перикарда. Учитывая тотальное поражение плевры, с целью морфологической верификации процесса была выполнена частичная плеврэктомия. Анализы на МБТ, ПЦР, общий и цитологию.

21.06.2022 г. – трахеобронхоскопия. При проведении исследования на слизистой бронхов выявлено наличие мелких бугристых высыпаний, сосудистый рисунок смазан. Патологического секрета нет. Смыв на МБТ, ПЦР, АК, НФ, грибы. Взята щипцовая биопсия З куска, мазок-отпечаток 2 стекла.

Дано заключение: Туберкулез бронхов инфильтративный? (окончательное суждение о диагнозе по данным морфологии).

Получен результат посева плеврального экссудата от 22.06.2022 г. – рост МБТ не обнаружен.

27.06.2022 г. – КТ ОГП (контроль после эвакуации жидкости от 21.06.2022 г.): выявлен правосторонний следовой выпот, сохраняющиеся признаки лимфаденопатии внутригрудных и аксиллярных лимфоузлов, отсутствие признаков вирусной пневмонии.

В заключении вновь предложен дифференциально-диагностический ряд: КТ-картину очагово-инфильтративных изменений в легких с учетом периферической и внутригрудной лимфаденопатии необходимо дифференцировать между саркоидозом, лимфопролиферативным заболеванием и туберкулезным процессом.

27.06.2022 г. впервые за время обследования выполнена КТ органов брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием, где выявлена гепатомегалия, спленомегалия, а также множественная лимфаденопатия с поражением парааортальных, подвздошных, параковальных, ворот печени, околоселезеночных, параэзофагеальных (до 12,5 мм), мезентериальных (до 9 мм) и паховых (до 15 мм) лимфоузлов однородной структуры.

КТ ОГП от 12.07.2022 г.: при сравнении с исследованием от 27.06.2022 г. жидкость в правой плевральной полости уменьшилась, сохраняется лишь следовой выпот. КТ-признаки конгломератной лимфаденопатии внутригрудных и аксиллярных лимфоузлов, инфильтративно-очаговых изменений в легких.

Диагноз по-прежнему неясен. Необходимо дифференцировать между саркоидозом, лимфопролиферативным и туберкулезным процессами.

13.07.2022 г. заключение консилиума: на основании клинико-рентгенологических проявлений и обнаруженного гистологом эпителиоидно-клеточного гранулематозного воспаления без казеоза установлен предварительный диагноз: саркоидоз органов дыхания, особенностью которого является дебют по типу экссудативного плеврита.

15.07.2022 г. выписан под наблюдение врача поликлиники с рекомендацией проведения терапии ГКС в стартовой дозе: метипред 24 мг/сутки или преднизолон в дозе 30 мг/сутки в течение 60 дней.

Клинический диагноз при выписке

Основное заболевание: D86.8 Генерализованный саркоидоз с поражением внутригрудных лимфатических узлов и легких, плевры, печени, селезенки, внутрибрюшных и периферических лимфатических узлов.

Осложнение основного заболевания: R09.1 Правосторонний экссудативный плеврит. ДН-О. Видеоторакоскопия справа, санация правой плевральной полости, частичная плеврэктомия от 21.06.2022 г.

Сопутствующие заболевания: Цервикальная дорсопатия. Вестибулопатия смешан-ного генеза. Хронический левосторонний гнойный средний отит, состояние после тимпанопластики, вне обострения. Кондуктивная потеря слуха односторонняя с нормальным слухом на противоположном ухе. Хроническая левосторонняя кондуктивная тугоухость. Миопия.

Лабораторные исследования после выписки из стационара:

Ан. мокроты 18.07.2022 г. КУМ (-) методом ПЦР

19.07.2022 г. – ДНК МБТ (-)

Ан. мокроты 20.07.2022 г. – КУМ (+) методом ПЦР

Посев мокроты на ЖПС от 20.07.2022 г. – рост КУМ не обнаружен.

Повторная консультация фтизиатра: Учитывая развитие нехарактерного для саркоидоза плеврита с однократным обнаружением ДНК МБТ в экссудате, рекомендовано проведение ГКС-терапии на фоне 4 противотуберкулезных препаратов (левофлоксацин 0,5, этамбутол 1,2, рифампицин 0,45, феназид 0,5) в качестве прикрытия. По результатам гистологического исследования биоптата плевры предположение о туберкулезе отвергнуто.

На амбулаторном этапе 18.07.2022 г. выполнена спирометрия: показатели жизненной емкости легких умеренно снижены, а показатели вентиляционной способности легких снижены значительно. Функция легких нарушена по обструктивному, возможно, рестриктивно-обструктивному типу.

КТ ОГП от 30.08.2022 г. (контроль проводимой терапии): сохраняются признаки конгломератной лимфаденопатии внутригрудных и аксиллярных лимфоузлов, инфильтративно-очаговые изменения в легких, но в сравнении с КТ от 12.07.2022 г. умеренная положительная динамика в виде рассасывания части инфильтрации, нарастания фиброзных изменений, дальнейшее уменьшение жидкости в правой плевральной полости и перифокальной инфильтрации в S 2,6 правого легкого. Во всех участках консолидации более четко прослеживаются просветы расширенных деформированных бронхов. Сокращаются размеры лимфоузлов паратрахеальной, бифуркационной группы до 22 мм, нижних параэзофагальных, бронхопульмональных и аксиллярных.

03.09.2022 г. выполнено УЗИ селезенки и лимфатических узлов шеи (одна анатомическая область), отмечена положительная динамика в виде уменьшения размеров селезенки и осмотренных лимфатических узлов.

17.09.2022 г. после курса ГКС в стартовой дозе (преднизолон 30 мг/сут. в течение 60 дней) переведен на интермиттирующий прием ГКС: преднизолон 30 мг/сут. через день и 3 ПТП в качестве прикрытий: осназил, этамбутол, левофлоксацин.

КТ ОГП от 27.09.2022 г.: КТ-признаки саркоидоза легких и лимфоузлов (внутригрудных, аксиллярных и лимфоузлов брюшной полости), без динамики к исследованию от 30.08.2022 г.

03.10.2022 г. консультация пульмонолога.

Интерпретация лабораторных исследо-ваний

В анализе крови от 20.09.2022 г. значительное улучшение показателей в сравнении с исследованием от 17.07 и 23.08: снижение АПФ до 83,7 при норме 20–70 ед. (было 276,4), АДА до 39,2 при норме до 18 ед. (было 70,7), СРБ практически сохраняется на прежнем уровне – 22 (было 26,0). Проба с АТР, ТСПОТ-ТБ-тест отрицательные. 21.09.2022 г. ДНК МБТ (-).

Заключение: на фоне проводимого лечения достигнута положительная КТ-динамика. Уменьшение в размерах селезенки, внутригрудных, внутрибрюшных и периферических ЛУ, а также снижение АПФ с 280 до 83 ЕД подтверждают эффективность ГКС-терапии, которая должна быть продолжена в амбулаторных условиях под наблюдением ГКДЦ МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ.

Рекомендовано: суточную дозу ГКС снизить до 25 мг преднизолона (или 20 мг метипреда) через день в сочетании с феназидом 0,5 и этамбутолом 1,2 в течение 8 недель с последующим КТ-контролем, а также контролем АПФ, АДА и СРБ крови; ингаляции сибри 1 капсула утром, беродуал по 2 вдоха 2 раза в день.

В течение последующих нескольких месяцев регулярно наблюдался врачом поликлиники и пульмонологом. Доза ГКС была снижена до 8 мг метипреда через день. Состояние и самочувствие улучшились, температура тела нормализовалась. По данным КТ ОГК достигнута положительная динамика.

10.02.2023 г. Заключение ревматолога:

Клинический диагноз: Генерализованный туберкулез с поражением органов дыхания, кожи, печени, селезенки, лимфатических узлов.

В настоящее время диагноз сомнений не вызывает. В результате проводимого лечения достигнута положительная динамика, сохраняется клинически значимая симптоматика и поражение легких.

Рекомендовано продолжить проводимую терапию и дальнейшее динамическое наблюдение.

Таким образом, этот клинический пример доказывает справедливость утверждения, что очень часто врач обнаруживает поражение лимфатических узлов у пациента, не страдавшего ранее заболеванием с лимфаденопатией и обратившегося за медицинской помощью совершенно по иной причине. Кроме того, мы наглядно убедились, что, приступая к диагностическому поиску, врач должен быть готов к любому заболеванию, так как синдром лимфаденопатии может быть обусловлен редкой болезнью с атипичным течением. Поэтому эффективный дифференциальный диагноз предполагает знание всех основных причин увеличения лимфоузлов.

В этом диагностически сложном клиническом случае слаженная работа врачей разных специальностей, а также грамотная маршрутизация больного в Центр борьбы с туберкулезом способствовали постановке правильного диагноза, что помогло назначить грамотное лечение, улучшить прогноз и качество жизни пациента.

Путеводитель по лимфатической системе

Лимфатическая система (ЛС) – составная часть сосудистой системы, по строению и функции дополняющая венозную, которая осуществляет транспорт лимфы обратно в кровоток.

Лимфатическая система состоит из двух отделов: путей транспорта лимфы и лимфоидной системы (лимфоидных органов).

Пути транспорта лимфы – сложная сеть, включающая лимфатические капилляры, посткапилляры, лимфатические сосуды, лимфатические стволы и лимфатические протоки, при этом мелкие лимфатические сосуды опорожняются в более крупные лимфатические протоки. На пути тока лимфы находятся лимфатические узлы (ЛУ).

ЛС находится в тесной связи с венозной системой, что проявляется в сходных чертах строения: наличие клапанов, позволяющих поддерживать однонаправленный ток. Лимфа течет только в одном направлении: от периферии к сердцу! В отличие от венозной системы, где кровь движется благодаря насосной функции сердца, движение лимфы обеспечивается давлением, возникающим вследствие мышечного сокращения.

Возврат лимфы в венозный кровоток осуществляется благодаря лимфовенозным сообщениям на разных уровнях, основное из которых располагается между грудным протоком и левым венозным углом, образованным левой подключичной и левой внутренней яремной венами. Существует также правый лимфатический проток.

Лимфа (от лат. lympha – чистая вода) – бесцветная жидкость, состоящая из нереабсорбированной плазмы крови (лимфоплазмы) и форменных элементов, преимущественно лимфоцитов. Лимфоплазма близка по составу к плазме крови, но содержит меньшее количество белков. Кроме этого, в состав лимфы могут входить продукты метаболизма, поврежденные, а иногда и опухолевые клетки и инфекционные агенты.

Как формируется лимфа

Плазма крови с некоторым количеством лейкоцитов движется из капилляров в интерстициальное пространство. Большая часть экссудата и ее составляющих поглощается клетками тканей или реабсорбируется обратно в сосудистое русло в зависимости от баланса между гидростатическим и онкотическим давлением. Однако часть экссудата, содержащая единичные клетки и клеточный детрит, образовавшийся в результате иммунного ответа в очаге инфекции или в месте нахождения новообразования, попадает в лимфатическую систему и продвигается с током лимфы, как было описано выше.

Основная функция ЛС – барьерно-фильтрационная, или дренажная, – осуществляется в лимфатических узлах. Эта функция определяется «очищением» лимфы от естественных и патологических макромолекул, т. е. удалением клеточного материала, включающего чужеродные частицы, микроорганизмы и опухолевые клетки. Кроме того, здесь же находятся Т- и В-лимфоциты, отвечающие за иммунитет (см. ниже).

ЛС также принимает участие в жировом обмене. Эмульгированные жиры из кишечника после всасывания поступают в лимфатические сосуды, затем в кровеносную систему и в жировые депо в виде хиломикронов. Жирорастворимые витамины (А, Е, К) также сначала всасываются в лимфу, а затем поступают в кровь.

Лимфатическая система участвует в энергетическом и пластическом обмене веществ.

Нарушение движения лимфы (обструкция) приводит к накоплению лимфатической жидкости в тканях (лимфедема), которое проявляется слоновостью и обычно возникает вследствие хирургического вмешательства, лучевой терапии, травмы или инфекции, например лимфатического филяриоза (инфекция лимфатической системы в тропических странах, возбудителем которой является один из трех видов круглых червей семейства Filarioidea). В редких случаях причиной лимфедемы является врожденное заболевание. Таким образом, ЛС в целом участвует в жидкостно-макромолекулярном равновесии интерстициального пространства.

Лимфоидная система состоит из лимфоидных органов, относящихся к органам иммунной системы и кроветворения, и включает центральные и периферические органы:

✓ центральные органы иммунной системы: красный костный мозг и вилочковую железу (тимус);

✓ периферические органы иммунной системы: лимфатические узлы, селезенку, миндалины, одиночные и множественные лимфатические фолликулы, расположенные в стенках полых органов пищеварительной и дыхательной систем, а также в червеобразном отростке.

Наиболее крупные скопления лимфоидной ткани называются миндалинами. Как известно, 6 наиболее крупных миндалин образуют лимфаденоидное глоточное кольцо Вальдейера—Пирогова (лимфоэпителиальное, лимфатическое, лимфоидное глоточное кольцо), которое является внутренним кольцом лимфоидных образований шеи.

Кольцо Вальдейера—Пирогова состоит из следующих образований:

✓ двух парных нёбных миндалин;

✓ двух трубных миндалин, находящихся в области глоточного отверстия слуховых труб;

✓ глоточной (аденоидной) миндалины;

✓ язычной миндалины корня языка.

Кроме этого, в кольцо включены лимфоидные гранулы и боковые лимфоидные валики на задней стенке глотки.

К внешнему кольцу лимфоидных образований шеи относятся анастомозирующие между собой поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи.

Лимфатические узлы (ЛУ) (nodi lymphoidei) – периферические органы лимфатической системы, которые в норме представляют собой округлые, овальные, реже лентовидные образования размером от 5 до 10 мм, безболезненные, подвижные, эластической консистенции, не спаянные между собой и с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Они располагаются группами от 2–6 до 10 и более по ходу лимфатических сосудов. Лимфатические узлы соединены с лимфатической циркуляцией лимфатическими сосудами: афферентными (приносящими), находящимися со стороны выпуклой поверхности, и эфферентными (выносящими), находящимися с вогнутой стороны поверхности органа, где располагаются ворота лимфоузла. В ворота входят артерия и нервы, а выходят вены и выносящий лимфатический сосуд.

У взрослого человека лимфатическая система сгруппирована в 500–1000 лимфатических узлов и составляет приблизительно 1 % массы тела.

Ряд органов лишен лимфатических узлов:

✓ роговица и хрусталик глаза;

✓ внутреннее ухо;

✓ головной и спинной мозг и их оболочки;

✓ паренхима селезенки;

✓ эпителий, хрящи, красный костный мозг.

Строение и функции лимфатических узлов

Рис. 3. Строение лимфатического узла

Лимфатический узел снаружи покрыт соединительнотканной капсулой, от которой внутрь узла (в паренхиму) отходят тонкие перегородки-трабекулы. В лимфоузлах имеются кортикальная зона (корковое вещество), мозговое вещество и паракортикальная зона, расположенная между кортикальной зоной (лимфатическими узелками) и тяжами мозгового вещества.

Корковое вещество – наружный слой, расположенный по периферии, представлено фолликулами (лимфоидными узелками) с герминативными центрами (центром размножения). Строма лимфатических узелков состоит из ретикулярной ткани и расположенных преимущественно циркулярно ретикулярных волокон. В лимфатических узелках находятся свободные макрофаги, дендритные клетки, В-лимфоциты и В-лимфобласты. В герминативных центрах происходит активация лимфоцитов антигенами, размножение лимфобластов (иммунобластов, плазмобластов) и фагоцитоз антигенов и лимфоидных клеток.

Макрофаги лимфатических узелков выполняют фагоцитарную функцию, перерабатывают антигены и накапливают молекулы антигена до такого количества, которое способно вызвать антигензависимую дифференцировку В-лимфоцитов. Дендритные клетки представляют собой макрофаги, утратившие способность к фагоцитированию. На их поверхности есть рецепторы, к которым присоединяются иммуноглобулины, а к свободным концам иммуноглобулинов – антигены. Антигены дендритных клеток совместно с антигенами макрофагов при участии Т-хелперов (презентация антигенов) стимулируют В-лимфоциты, попавшие в лимфоузел из красного костного мозга с током крови, к трансформации, пролиферации и антигензависимой дифференцировке. В результате этого В-лимфоциты превращаются в эффекторные клетки – плазматические клетки (плазмоциты) и клетки памяти. Плазмоциты способны вырабатывать антитела, направленные на уничтожение тех антигенов, под влиянием которых они образовались. Затем плазмоциты и клетки памяти через посткапиллярные венулы поступают в общий кровоток и после непродолжительной циркуляции переходят в соединительную ткань, где каждый выполняет свою функцию: плазмоциты выделяют антитела, а клетки памяти, встречаясь со знакомым антигеном, вступают в иммунную реакцию, направленную на уничтожение этого антигена. Таким образом, лимфатические узелки являются зоной В-лимфоцитов.

Между лимфатическими узелками и мозговыми тяжами находится полоска лимфоидной ткани – паракортикальная (paracortex) Т-зависимая (тимусзависимая) зона, содержащая преимущественно Т-лимфоциты, Т-лимфобласты и интердигитирующие клетки. Т-лимфоциты через стенки посткапиллярных венул мигрируют в кровеносное русло. Таким образом, В- и Т-клеточные области в лимфоузле анатомически разделены.

Мозговое вещество представлено мозговыми тяжами и синусами. В состав мозговых тяжей входят плазмоциты, В-лимфоциты, макрофаги и ретикулярные клетки, т. е. мозговые тяжи также являются зоной В-лимфоцитов. В мозговых шнурах проходят кровеносные капилляры. Под капсулой находится краевой синус, в который поступает лимфа по приносящим (афферентным) лимфатическим сосудам. Далее лимфа попадает в синусы коркового и мозгового вещества, а затем в воротный синус и по выносящим (эфферентным) лимфатическим сосудам следует в лимфатические стволы и протоки. Синусы выстланы ретикулоэндотелиальными клетками – особыми эндотелиальными клетками, сходными с ретикулоцитами, среди которых находятся макрофаги, которые фагоцитируют чужеродные антигены в лимфе, протекающей в синусах.

Функции лимфатических узлов:

✓ лимфопоэтическая (образование, созревание и дифференцировка лимфоцитов);

✓ иммунопоэтическая (образование плазматических клеток, последующая выработка антител);

✓ барьерно-фильтрационная (фагоцитоз мак-рофагами бактерий, чужеродных белков, фрагментов клеток, антигенов, находящихся в лимфе, протекающей по синусам, т. е. ЛУ являются биологическими и механическими фильтрами);

✓ резервная (депонирование протекающей лимфы);

✓ обменная (принимают участие в обмене веществ: белков, жиров, витаминов и др., например липиды всасываются лимфатическими капиллярами ворсинок кишечника и транспортируются в лимфатические узлы брыжейки).

NB! Лимфатические узлы являются ключевыми звеньями иммунной системы, т. к. они наполнены лимфоцитами, макрофагами и дендритическими клетками, способными распознавать и осуществлять иммунный ответ на любые антигены, транспортируемые из тканей в лимфу.

Классификация лимфатических узлов

Существует несколько классификаций лимфатических узлов.

1. По форме: бобовидная, округлая, овальная, сегментарная и лентовидная (рис. 4).

2. По расположению лимфатические узлы подразделяются на поверхностные и глубокие:

✓ поверхностные (периферические) располагаются непосредственно под кожей во всех областях тела, в подкожно-жировой клетчатке, на поверхностных фасциях, образуя отдельные группы в области шеи, подмышечных и паховых областях;

✓ глубокие лежат на поверхности органов, на стенках грудной, брюшной полостей, полости таза в местах деления крупных кровеносных сосудов.

Рис. 4. Форма лимфатических узлов

Отдельные авторы по расположению выделяют соматические (ЛУ конечностей, головы и шеи) и лимфоузлы полостей тела. В полостях различают висцеральные (внутренностные) и париетальные (пристеночные) лимфатические узлы.

3. По локализации можно выделить следующие основные группы лимфатических узлов:

✓ лимфоузлы головы и шеи:

• затылочные;

• сосцевидные,

• околоушные;

• передне- и заднешейные;

• подчелюстные;

• подбородочные;

✓ лимфатические узлы верхних конечностей:

• подмышечные;

• локтевые;

✓ лимфоузлы груди:

• надключичные;

• подключичные;

• предпозвоночные;

• межреберные;

• окологрудинные;

• верхние диафрагмальные и др.;

✓ лимфатические узлы брюшной полости и таза:

• поясничные;

• брыжеечные;

• подвздошные и др.;

✓ лимфоузлы нижних конечностей:

• подколенные;

• паховые.

В Международной анатомической номенклатуре у человека выделено 50 основных групп лимфатических узлов, при этом в названиях лимфоузлов могут быть отражены:

✓ область расположения (например, поднижнечелюстные и т. д.);

✓ название лежащего рядом сосуда (верхние брыжеечные и т. д.);

✓ название органа (околоушные и т. д.).

Рис. 5. Лимфатические зоны

NB! У здорового человека в норме можно пропальпировать только 3 группы лимфоузлов: подчелюстные, подмышечные и паховые.

Лимфатические узлы располагаются в определенных анатомических зонах, изображенных на рис. 5.

Таблица 1

Локализация лимфатических узлов и зоны дренирования лимфы

Определенные группы лимфатических узлов имеют свои зоны дренирования, описанные в таблице 1.

Регионарными лимфатическими узлами называются узлы, которые первыми встречаются на пути оттока лимфы от того или иного органа, при этом первый узел называется лимфатическим узлом I этапа лимфооттока, в дальнейшем лимфа может поступать лимфоузлы II, III, IV и последующих этапов. Последний узел, лежащий на пути оттока лимфы, перед впадением ее в ствол или проток называется терминальным.

Для опухолей, расположенных преимущественно на одной стороне тела (левой или правой), регионарными лимфатическими узлами следует считать:

✓ голова, шея: ипсилатеральные (т. е. поражающие ту же сторону тела) околоушные, подчелюстные, шейные и надключичные лимфатические узлы;

✓ грудная стенка: ипсилатеральные подмышечные лимфатические узлы;

✓ верхняя конечность: ипсилатеральные локтевые и подмышечные лимфатические узлы;

✓ живот, поясница и ягодицы: ипсилатеральные паховые лимфатические узлы;

✓ нижняя конечность: ипсилатеральные подколенные и паховые лимфатические узлы;

✓ край ануса и кожа перианальной области: ипсилатеральные паховые лимфатические узлы.

NB! В случае расположения опухоли в пограничных зонах лимфатические узлы с обеих сторон могут считаться регионарными.

Анатомические ориентиры для удобства определения пограничных зон шириной 4 см приведены в Приложении 1.

С другой стороны, от одного органа лимфа может оттекать сразу по нескольким путям. Например, существуют следующие пути оттока лимфы от молочной железы:

✓ от верхней, латеральной и нижней частей молочной железы лимфа оттекает в подмышечные лимфатические узлы;

✓ от заднего отдела железы – в межгрудные, над- и подключичные;

✓ от верхней части железы – в поверхностные шейные;

✓ от верхнемедиального отдела железы – в окологрудинные лимфатические узлы (рис. 6).

Поэтому с практической точки зрения при онкологических заболеваниях важное значение имеет концепция сигнальных («сторожевых») лимфатических узлов (СЛУ), которая базируется на двух основных принципах:

1) существование регионарных лимфатических коллекторов с упорядоченным и предсказуемым дренажом лимфы в региональные ЛУ;

2) функционирование первого (сторожевого) ЛУ, который в первую очередь поражается метастазами и является эффективным фильтром для опухолевых клеток.

Рис. 6. Пути оттока лимфы от молочной железы

NB! Считается, что если СЛУ не поражены метастатическим процессом, то и все остальные регионарные лимфоузлы должны быть интактны.

Это важно при проведении стадирования опухоли (например, меланомы) по классификации TNM, где критерий N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах (см. Приложение 2). При биопсии сторожевого лимфатического узла обязательно гистологическое подтверждение опухоли.

При обнаружении метастазов в лимфатических узлах за пределами указанных регионарных зон метастазирования их следует классифицировать как отдаленные метастазы.

Важно подчеркнуть, что через один и тот же регионарный узел может оттекать лимфа от нескольких органов. Такие узлы называются контактными или общими. Их наличие объясняет возможность распространения клеток опухоли (метастазирования) из одного органа в другой.

Интересно, что некоторые лимфатические узлы, которые часто поражаются метастазами, названы по имени врачей, впервые их описавших. Это так называемые именные лимфатические узлы, к которым относятся узел Труазье/вирховская железа, узелок сестры Марии Джозеф и дельфийские узлы. Они традиционно считаются «предупреждающими», так как могут дать ценную информацию о злокачественном новообразовании.

Узел Труазье – одиночный лимфоузел в левой надключичной ямке, часто расположенный позади ключичной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Он назван по имени впервые описавшего его Шарля Труазье, который был блестящим патологоанатомом и великолепным клиницистом. Шарль Труазье внес большой вклад в медицину, изучая распространение злокачественных опухолей по лимфатическим путям. Узел Труазье может возникать вследствие метастазирования рака легкого, молочной железы, а также пищевода, но чаще всего он обусловлен метастатическим распространением опухолей, исходящих из органов брюшной полости и малого таза – желудка, кишки, печени, почек, поджелудочной железы, яичек и эндометрия. Интересным представляется факт, что, когда поражение этого надключичного лимфоузла обусловлено метастазом при раке желудка, он носит привычное нам название Вирховской железы, или Вирховского узла, в честь Рудольфа Вирхова, который также внес огромный вклад в развитие медицины.

Узелок сестры Марии Джозеф – околопупочный узелок или плотное опухолевидное образование, обнаруживаемое при осмотре или пальпации пупка. Этот чрезвычайно ценный симптом, который чаще всего свидетельствует о метастазировании рака желудка (реже – яичника). Он был впервые описан в 1928 г. доктором Мэйо на основании наблюдения ассистента – хирургической сестры Марии Джо-зеф из госпиталя Св. Девы Марии.

Дельфийские узлы – группа мелких, срединно расположенных предгортанных лимфоузлов, лежащих на перстнещитовидной мембране. Их называют дельфийскими из-за высокой прогностической значимости в честь оракула из города Дельфы, известного прорицателя в древней Греции. Увеличение этих лимфоузлов бывает при болезнях щитовидной железы (подострый тиреоидит), а также при раке щитовидной железы и трахеи.

Обнаружение этих именных, «предупреждающих» лимфатических узлов имеет высокую клиническую значимость и подразумевает определенный алгоритм обследования пациента и проведения необходимого дифференциального диагноза. Выявление и последующее патоморфологическое исследование СЛУ, в том числе интраоперационно, на сегодняшний день является стандартом в хирургическом лечении рака молочной железы и меланомы кожи, что определяет дальнейшую тактику лечения и прогноз. У пациентов без поражения лимфоузлов это может позволить ограничить объем лимфодиссекции.

Таким образом, изучение направления тока лимфы от разных органов имеет большое научное и практическое значение.

Лимфаденопатия: что мы знаем о ней сегодня

Лимфаденопатия (ЛАП) – новолат. lymphadenopathia; лимфа + др. – греч. ἀδήν – железа + – патия) – увеличение лимфатических узлов (более 1,0–1,5 см, паховых – более 2,0 см) любой природы, относящееся к числу наиболее частых клинических симптомов, требующих дифференциального диагноза.

Как правило, термин «лимфаденопатия» носит исключительно обобщающий характер и является либо ведущим симптомом какого-либо заболевания, либо употребляется при обсуждении дифференциального диагноза, а также для обозначения случаев, когда диагноз по разным причинам так и не был установлен. В связи с этим распространенность лимфаденопатии не известна.

В литературе можно встретить несколько терминов и определений, относящихся к этому синдрому:

✓ лимфаденит – увеличение лимфатического узла, обусловленное воспалительной реакцией непосредственно в ткани узла, когда возбудитель или иные субстанции попадают непосредственно в лимфатический узел;

✓ реактивная гиперплазия лимфатического узла – увеличение лимфатического узла, обусловленное иммунной реакцией на удаленный очаг инфекции, генерализованную инфекцию и аутоиммунные процессы.

Можно выделить 5 основных механизмов поражения лимфоузлов с увеличением их размеров:

1) иммунологическая реакция в ответ на патогенную агрессию;

2) воспалительная реакция вследствие попадания инфекционного агента;

3) инфильтрация опухолевыми клетками в процессе лимфогенного метастазирования;

4) локальная пролиферация макрофагов и лимфоцитов при лейкозах и лимфомах;

5) возможность макрофагальной инфильтрации при метаболических нарушениях.

ЛАП при воспалительных заболеваниях, как правило, обусловлена следующими процессами:

✓ иммунологическими реакциями, возникающими в ходе иммунного ответа на антиген;

✓ прямым инфекционным поражением лимфоузлов с развитием воспалительного процесса.

Классификация лимфаденопатий

Существует несколько классификаций лимфаденопатий, в том числе по природе, по распространенности, по продолжительности и др.

По природе увеличения лимфатических узлов выделяют опухолевые и неопухолевые формы ЛАП.

Опухолевая лимфаденопатия может быть признаком заболеваний кроветворной системы (гемобластозы, лимфопролиферативные заболевания – лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы) или быть следствием метастазирования солидных опухолей.

Неопухолевая лимфаденопатия чаще является признаком инфекционных заболеваний (при бактериальных, вирусных, протозойных, паразитарных и грибковых инфекциях), а также сопутствовать системным заболеваниям, гранулематозам, первичным и вторичным иммунодефицитам, болезням накопления и являться реакцией на воздействие некоторых медикаментов и других причин.

По распространенности лимфаденопатии бывают двух видов:

✓ локальная (локализованная) ЛАП – увеличение строго одной группы лимфатических узлов или нескольких групп, расположенных в одной или двух смежных анатомических областях (наличие первичного очага не обязательно);

✓ генерализованная ЛАП – увеличение лимфатических узлов в двух или более несмежных зонах.

Этиологическая структура заболеваний при локальной и генерализованной ЛАП радикально отличается. Так, при локальной лимфаденопатии соотношение опухоль/не опухоль составляет приблизительно 1:1 (48 и 52 % соответственно), при генерализованной: у взрослых в 90 % случаев выявляется опухолевый генез и только в 10 % подтверждается неопухолевая причина поражения лимфоузлов, в то время как в детском возрасте 70 % генерализованных лимфаденопатий имеет доброкачественное происхождение. Это связано с тем, что у детей чаще происходят многочисленные контакты с «новыми» возбудителями.

Локальная лимфаденопатия

Локальная лимфаденопатия может быть следствием наличия локального очага инфекции (неспецифический и специфический регионарный лимфаденит, например при болезни кошачьей царапины), являться признаком доброкачественных лимфопролиферативных заболеваний (например, болезнь Кастлемана) или опухолевого процесса (например, метастазов рака). Часто такой вариант ЛАП протекает бессимптомно до появления признаков компрессии прилежащих органов (болевой синдром, кашель, одышка и т. п.), либо до момента, когда увеличенный лимфоузел становится заметным пациенту или окружающим.

Локальная лимфаденопатия имеет свою классификацию в соответствии с группами лимфатических узлов, где она выявляется. Увеличение лимфатических узлов в различных зонах, как правило, соответствует определенному спектру заболеваний, указанных в табл. 2.

Таблица 2

Локализация лимфатических узлов и наиболее частые причины их увеличения

От редактора. Под термином «локальные инфекции» подразумеваются местные инфекционные процессы различной локализации, например одонтогенные (периодонтит, альвеолит, периостит, гингивит и др.), ЛОР-патология, фурункулы, карбункулы, панариций, инфицированная рана и др.

Безусловно, классификация локальной лимфаденопатии, основанная на выявлении данного симптома в определенной области, полезна при постановке диагноза, но при этом важно помнить о некоторых исключениях.

Так, заболевания, передающиеся половым путем, обычно поражают паховые и генитальные лимфатические узлы, однако, если место проникновения возбудителя находится в иной части тела, например при сифилисе во рту, характеризующееся развитием шанкра в этой области, то увеличение лимфатических узлов отмечается на шее. Сходным образом развивается лимфаденопатия при заболеваниях, вызываемых укусами насекомых, и проявляется в лимфоузлах в зоне внедрения возбудителя.

Отдельные виды локальной лимфаденопатии имеют собственные классификации, например лимфаденопатия мезентериальных лимфатических узлов. В литературе даже встречается термин «синдром увеличенных мезентериальных лимфоузлов». Наиболее полная классификация этого синдрома предложена В. М. Тимербулатовым и Р. М. Сахаутдиновым в 2009 г. Термин «мезаденит» в большей степени относится к воспалительным изменениям этой группы лимфатических узлов и часто развивается при алиментарном инфицировании и проникновении возбудителя через слизистую оболочку тонкой кишки.

Выделяют следующие виды лимфаденопатии мезентериальных лимфатических узлов.

I. Первичные мезентериальные лимфадениты и лимфаденопатии.

1. Инфекционные мезентериальные лимфа-дениты:

✓ неспецифические острые и хронические вирусные (аденовирус, герпес, грипп), бактериальные и грибковые лимфадениты;

✓ специфические острые и хронические: туберкулез, сифилис, иерсиниоз и др.

2. Опухолевые мезентериальные лимфадениты:

✓ злокачественные: острые лейкозы, лимфомы (Ходжкина и неходжкинские), хронический лимфобластный лейкоз и др.

II. Вторичные (реактивные) мезентериальные лимфадениты и лимфаденопатии.

1. Неспецифические мезентериальные лимфадениты острые и хронические:

✓ инфекционные: бактериальной этиологии (брюшной тиф, дизентерия, сальмонеллез);

✓ бактериальные инфекции при острых хирургических и гинекологических заболеваниях (инфильтраты, абсцессы, перитониты);

✓ грибковой (актиномикоз) и др. этиологии;

✓ паразитарные (эхинококкоз, альвеококкоз);

✓ неинфекционные: аутоиммунные заболевания (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).

2. Специфические мезентериальные лимфаденопатии:

✓ неопухолевые:

• диффузные заболевания соединительной ткани;

• СПИД;

• хронические иммунопролиферативные синд-ромы (ангиоиммунобластная лимфаденопатия и др.);

• первичные иммунодефициты;

• саркоидоз;

• аллергические, токсические, медикаментозные;

• постспленэктомический синдром;

✓ опухолевые: метастазы солидных опухолей и гемобластозов в лимфатические узлы.

Генерализованная лимфаденопатия может быть как неопухолевой, так и опухолевой этиологии. Неопухолевая генерализованная лимфаденопатия чаще является признаком инфекционных болезней (характеризуются острым началом, лихорадкой, симптомами интоксикации, наличием катаральных явлений, кожных высыпаний, гепатоспленомегалии диспепсических расстройств и др.), а также системных заболеваний.

Генерализованная лимфаденопатия инфекционного генеза обусловлена:

✓ вирусными инфекциями (ЦМВ, вирус Эпштейна—Барр, аденовирусная, ВИЧ-инфекция, корь, краснуха, лихорадка Денге и др.);

✓ бактериальными инфекциями (бруцеллез, туберкулез, иерсиниоз (псевдотуберкулез), вторичный сифилис и др.;

✓ паразитарными болезнями (токсоплазмоз, лейшманиоз и др.);

✓ грибковыми заболеваниями (гистоплазмоз) и др.

Среди неинфекционных причин можно выделить следующие:

1) онкогематологические причины:

✓ острый лимфобластный лейкоз;

✓ хронический лимфолейкоз;

✓ лимфома Ходжкина (поздние стадии);

✓ неходжкинские лимфомы (НХЛ).

2) Системные заболевания:

✓ системная красная волчанка;

✓ ревматоидный артрит;

✓ саркоидоз и др.

Наличие у больного генерализованной лимфаденопатии, сочетающейся с лихорадкой, симптомами интоксикации, гепатоспленомегалией и прочими симптомами инфекции, требует прежде всего исключения инфекционного или паразитарного заболевания. При их отсутствии следует приступить к обследованию больного по программам поиска гематологического, лимфопролиферативного и онкологического заболевания.

NB! Генерализованное увеличение лимфатических узлов может начинаться с их увеличения в какой-либо одной области.

При неопухолевых лимфаденопатиях выделяют понятие «регионарная лимфаденопатия», под которой понимают увеличение одной или нескольких смежных групп лимфатических узлов при наличии фиксированного очага проникновения инфекта.

Примером неопухолевых регионарных лимфаденопатий могут служить:

✓ одностороннее увеличение лимфатических узлов в шейной и подмышечной области при наличии первичного очага на руке;

✓ увеличение шейных лимфатических узлов с двух сторон у больного с тонзиллитом;

✓ увеличение подколенных и паховых лимфатических узлов при инфекции стопы.

Важным также является определение количества лимфоузлов внутри группы. Если в группе определяется не больше 2 лимфоузлов, то принято говорить о единичных лимфоузлах, если 3 и более – о множественной лимфаденопатии.

По длительности различают два вида ЛАП:

✓ непродолжительная – длящаяся менее двух месяцев;

✓ затяжная ЛАП – существующая более двух месяцев.

В случае затяжной лимфаденопатии можно выделить 3 варианта увеличения лимфатических узлов.

✓ Остаточная лимфаденопатия – наличие остаточного лимфатического узла после перенесенной инфекции, сопровождающейся лимфаденитом. Она может быть как локальной, так и генерализованной. Лимфаденопатия в таких случаях может быть обусловлена медленным угасанием напряженного иммунного ответа вследствие персистенции возбудителя или склерозированием лимфатического узла.

✓ Незначимая лимфаденопатия – увеличение лимфатических узлов подчелюстных и/или паховых областей у детей и молодых людей, связанное с их близостью к «входным воротам» множества инфекций, большинство из которых протекают субклинически. Отличается от остаточной тем, что у пациентов в анамнезе нет документированного эпизода инфекции.

✓ Конституциональная лимфаденопатия – увеличение лимфоузлов, которое в норме встречается у детей и крайне редко у взрослых астенического телосложения и характеризуется значительной давностью лимфаденопатии.

В большинстве случаев увеличение лимфоузлов носит временный характер.

По характеру течения выделяют острую, хроническую и рецидивирующую ЛАП.

С практической точки зрения удобна классификация, согласно которой все лимфаденопатии можно разделить на две большие группы: связанные с инфекцией и не связанные с инфекцией.

Лимфаденопатия при инфекциях может развиваться в ответ на локальный воспалительный процесс или быть проявлением системной воспалительной реакции.

ЛАП, связанная с инфекцией (лимфаденит)

1. ЛАП при неспецифических инфекционных процессах (фурункул, карбункул, абсцесс, рожистое воспаление, инфицированные раны, очаговые неспецифические инфекции: тонзиллит, синуситы, отит, гингивит, стоматит, аднексит, простатит и др.).

1.1. Острый неспецифический лимфаденит.

1.2. Хронический неспецифический лимфаденит.

2. ЛАП при специфических инфекциях.

✓ ЛА вирусной природы:

• инфекционный мононуклеоз;

• цитомегаловирусная инфекция;

• корь;

• краснуха;

• ВИЧ-инфекция и др.

✓ ЛА при бактериальных инфекциях:

• болезнь кошачьей царапины (фелиноз);

• боррелиоз;

• микобактериальные (туберкул, лепра);

• сифилис;

• риккетсиозы и др.

✓ ЛА при грибковых заболеваниях:

• кокцидиомикоз;

• гистоплазмоз;

• аспергиллез.

✓ ЛА при паразитарных заболеваниях:

• эхинококкоз;

• лимфатический филяриоз.

✓ ЛА при протозойных инфекциях:

• токсоплазмоз;

• малярия.

Лимфаденопатия, не связанная с инфекциями

1. Опухолевые:

✓ гемобластозы (острые и хронические миелоидные и лимфоидные лейкозы, лимфопролиферативные заболевания: лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы;

✓ онкологические заболевания (метастазы солидных опухолей в ЛУ: опухоли головы, шеи, молочной железы, легкого, желудка, яичников, меланомы и др.).

2. Системные заболевания (ревматоидный артрит, СКВ, болезнь Стилла, системные васкулиты (болезнь Кавасаки, синдром Черджа—Стросс и др.) и гранулематозы (саркоидоз).

3. Дисметаболические причины: болезни накопления (болезнь Гоше, болезнь Ниманна—Пика и др.), амилоидоз.

4. Медикаментозные ЛАП (аллопуринол, амлодипин, изониазид, каптоприл, гидралазин, карбамазепин, фенитоин, примидон, пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды, пириметамин, хинин, сулиндак, препараты золота и другие), а также ЛАП в рамках поствакцинальной реакции и на фоне инородных тел (имплантатов).

От редактора. Некоторые авторы системные заболевания, васкулиты, саркоидоз, а также лекарственные и поствакцинальные лимфаденопатии объединяют под общим термином «Иммунопатологические заболе-вания».

5. Эндокринопатии (реже) – гипертиреоз, тиреоидит.

6. ЛАП при первичных иммунодефицитных состояниях (4 различных молекулярных дефекта).

В литературе можно встретить отдельную классификацию лимфаденопатий, являющихся признаком редко встречающихся синдромов и заболеваний:

✓ Эбта—Леттера—Зиве (гистиоцитоз);

✓ Ардмора (инфекционное заболевание с генерализованной лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, катаральными явлениями и др.);

✓ Шаумана (генерализованный доброкачественный гранулематоз);

✓ Брилла—Симмерса (разновидность лимфомы);

✓ Симмерза (редкая локализованная лимфаденопатия у больных с генерализованной эритродермией;

✓ Созари (эритродермическая Т-клеточная лимфома);

✓ Кастлемана (ангиофолликулярная лимфоидная гиперплазия, ангиофолликулярная узловая гиперплазия);

✓ Франклина (ретикулез с диспротеинемией);

✓ Просада—Коуза (лимфаденопатия с агамма-глобулинемией);

✓ Потрие—Ворингера (вторичное проявление дерматозов);

✓ Пирингера;

✓ Розаи—Дорфмана болезнь (синусный гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией, особенно в области головы и шеи) и др.

Клиническая картина лимфаденопатии

Клинические симптомы, обусловленные лимфаденопатией, могут включать:

✓ бессимптомное увеличение периферических лимфоузлов;

✓ видимое на глаз увеличение лимфатических узлов с деформацией контуров тела в различных анатомических областях (определяется при значительном увеличении лимфатических узлов);

✓ болезненность, локальное повышение температуры кожи и гиперемия (как правило, при неспецифических лимфаденитах);

✓ наличие красноватого тяжа между первичным очагом и лимфоузлом (лимфангоит);

✓ возникновение свищей.

✓ симптомы опухолевой интоксикации (В-симптомы):

• лихорадка выше 38 °С не менее трех дней подряд без признаков воспаления;

• ночные профузные поты;

• похудание на 10 % массы тела за последние 6 месяцев);

✓ лихорадка Пеля—Эбштейна (перемежающий или волнообразный тип лихорадки с длительным (2 недели и более) периодом нормальной температуры (ЛХ);

✓ кожный зуд до расчесов (ЛХ);

✓ компрессионные синдромы:

• боль в груди, навязчивый кашель, одышка, охриплость голоса, нарушение глотания, затруднение дыхания – у пациентов с массивным поражением лимфоузлов средостения;

• цианоз, одутловатость лица, расширение подкожных вен (шеи, верхних конечностей и верхней половины грудной клетки), накопление жидкости в плевральной полости – проявление синдрома сдавления верхней полой вены;

• желтуха – при сдавлении печеночного и общего желчного протоков извне увеличенными лимфатическими узлами (при ЛХ и метастатическом поражении лимфатических узлов);

• боль в животе – при поражении мезентериальных лимфоузлов.

Основные клинические и морфологические характеристики измененных лимфатических узлов и их практическое значение

К основным характеристикам лимфатических узлов относятся:

✓ локализация;

✓ размер;

✓ болезненность;

✓ консистенция;

✓ спаянность с окружающими тканями;

✓ цвет и состояние кожи над лимфоузлом.

Локализация

Лимфаденопатия подразделяется на локализованную с принадлежностью к какой-либо анатомической области и генерализованную (см. выше).

Размер

Вопрос нормы применительно к лимфатическим узлам имеет относительное значение: нормальные размеры и локализация зависят от возраста, географического региона, профессии и других факторов. Пальпируемые лимфатические узлы выявляются чаще у детей и подростков, чем у взрослых, поскольку в детском возрасте происходят многочисленные контакты с «новыми» возбудителями. В большинстве клинических рекомендаций по ведению больных с лимфаденопатиями у взрослых, лимфатические узлы размером до 1,0–1,5 см считаются нормальными. Однако в рекомендациях по ведению лимфомы Ходжкина предлагается следующая трактовка размеров лимфоузлов:

✓ лимфоузлы диаметром менее 1 см считаются непораженными;

✓ лимфоузлы диаметром 1–2 см требуют динамического наблюдения:

✓ лимфоузлы диаметром более 2 см считаются пораженными.

Степень увеличения лимфатических узлов может существенно различаться: от умеренного до значительного их увеличения, т. е. развития бубонов (до 3–5 см).

Болезненность

Болевой синдром, как правило, возникает вследствие воспалительного процесса или нагноения, вызванного стафилококком или стрептококком. В этом случае болезненности сопутствует эритема и локальная гипертермия одиночно увеличенного лимфоузла, а болевой синдром обусловлен растяжением капсулы.

В некоторых ситуациях боль может вызываться кровоизлиянием и/или некрозом ткани этого органа, которое встречается при опухолях.

Интересный факт, что при лимфоме Ходжкина боль в увеличенных лимфоузлах может появляться после приема алкоголя. Это редкий симптом, который отмечают только 5 % пациентов ЛХ, однако он считается характерным признаком этого заболевания.

Таким образом, наличие или отсутствие болезненности не позволяет полностью исключить опухоль.

Консистенция

✓ Каменистая плотность лимфатического узла – признак метастатического поражения лимфатического узла при солидных опухолях.

✓ Плотные лимфатические узлы характерны для лимфатических опухолей (лимфомы, ХЛЛ).

✓ Более мягкие лимфатические узлы – признак инфекционного воспалительного процесса, острого лейкоза.

✓ Флюктуация в лимфатических узлах – признак нагноения при остром неспецифическом лимфадените, а также встречается при дифтерии, некоторых инфекциях, передающихся половым путем, и др. (может осложняться чрескожными свищами).

Спаянность

К спаянности могут приводить как неопухолевые процессы (туберкулез, саркоидоз, паховая лимфогранулема), так и опухоли.

NB! «Пакеты» лимфоузлов – характерный признак лимфом!

Цвет и состояние кожи над лимфоузлом:

✓ гиперемия, отечность (признаки воспаления);

✓ наличие венозной сети (свидетельствует о дополнительном шунтовом кровотоке, характерном для специфического процесса);

✓ выраженность капиллярной сети (сопутствует хроническим очагам инфекции);

✓ свищи.

Гистологические варианты неопухолевых лимфаденопатий

Основные гистологические варианты неопухолевых лимфаденопатий, которые можно выявить по результатам биопсии, в соответствии с доминирующим морфологическим признаком можно объединить в 8 дифференциально-диагностических групп:

1) фолликулярная гиперплазия;

2) паракортикальная гиперплазия;

3) гранулематозный лимфаденит;

4) гнойно-некротический гранулематозный и гной-ный лимфаденит;

5) синусный гистиоцитоз (как ведущий признак);

6) некроз узла (как ведущий признак);

7) атрофические изменения;

8) дерматопатический лимфаденит.

1) Фолликулярная гиперплазия отражает преимущественно В-клеточный иммунный ответ. Она чаще всего выявляется при гистологическом исследовании, наименее специфична и обусловлена разными инфекциями и аутоиммунными заболеваниями. В первую очередь фолликулярная гиперплазия может быть реакцией лимфатического узла на расположенный в зоне дренирования очаг инфекции, например наличие раны на коже, очага воспаления в полости рта, кариеса и других бактериальных и вирусных инфекций. Наиболее частыми причинами фолликулярной гиперплазии вне связи с инфекцией в регионарной зоне являются ВИЧ-инфекция, токсоплазмоз, сифилис, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, болезнь Кастлемана (ангиофолликулярная гиперплазия лимфатического узла). Выраженную фолликулярную гиперплазию необходимо дифференцировать от фолликулярной лимфомы. В основе дифференциальной диагностики – морфологические дифференциальные признаки. В этом случае целесообразно проведение иммуногистохимического исследования, выявление транслокации t (14;18), В-клеточной клональности.

2) Паракортикальная гиперплазия возникает в результате пролиферации клеток в паракортикальной зоне и часто вызывается вирусами, запускающими преимущественно Т-клеточный иммунный ответ: вирус Эпштейна—Барр, ЦМВ и др. вирусные инфекции. Кроме того, она может быть следствием поствакцинальной реакции, а также изменений, сопутствующих разнообразным кожным процессам (дерматопатический лимфаденит). Основная сложность в интерпретации паракортикальной гиперплазии связана с трудностью ее дифференциальной диагностики с периферическими Т-клеточными лимфомами, а экстрафолликулярной В-клеточной активации – с диффузной В-крупноклеточной лимфомой с интерфолликулярным ростом. Это особенно касается случаев затяжной лимфаденопатии у лиц с ослабленной иммунной системой и признаками иммуносупрессии. В этой ситуации требуется дополнительное иммуногистохимическое исследование и экспертное заключение опытного гемопатолога.

3) Гранулематозный лимфаденит является следствием продуктивного воспаления, которое вызывается туберкулезом, саркоидозом, токсоплазмозом, лимфаденитами, вызванными атипичными микобактериями (Mycobacteri-um scrofulaceu, kansasi, и avium intracel), грибковыми инфекциями, а также некоторыми неинфекционными причинами. Для туберкулезной гранулемы характерны гигантские клетки Пирогова—Лангханса. Саркоидная гранулема состоит из лимфоидных, эпителиоидных клеток, гигантских клеток Пирогова—Лангханса при отсутствии (в отличие от туберкулезной гранулемы) казеозного некроза. Ее нужно дифференцировать с саркоидной реакцией, представляющей собой образование в различных органах и тканях локализованных групп эпителиоидно-клеточных неказеифицирующихся гранулем саркоидного типа в ответ на экзогенные факторы различного происхождения (например, импланты, татуировки), при применении интерферонов, а также перифокально при злокачественных опухолях, грибковых поражениях и паразитарных заболеваниях. Она отличается от саркоидоза наличием только локальных изменений при отсутствии клинических признаков поражения других органов и систем.

Мелкие эпителиоидноклеточные гранулемы и единичные скопления эпителиоидных гистиоцитов дифференциально-диагностического значения не имеют. Частота установления нозологического диагноза в категории гранулематозный лимфаденит относительно высока, поскольку гранулематозное воспаление часто носит специфический характер. Причинами неудовлетворительной диагностики могут быть редкие и трудно идентифицируемые возбудители, такие как M. scrofulaceum и M. kansasii, часто вызывающие шейные лимфадениты, особенно у детей и лиц молодого возраста. По-видимому, эти инфекции наблюдаются довольно часто и остаются недиагностированными. В связи с ростом числа иммунокомпрометированных больных можно предполагать недиагностированные грибковые инфекции.

4) Гнойно-некротический гранулематозный и гнойный лимфаденит отражают гнойное воспаление, вызываются преимущественно бактериальными агентами, хотя встречаются и при грибковых инфекциях. Наиболее частой причиной вне связи с инфекцией в регионарной зоне является фелиноз (болезнь кошачьей царапины), туберкулез, хламидийная инфекция, а также другие инфекционные болезни, характеризующихся первичным аффектом в области входных ворот и регионарным лимфаденитом. К ним относятся клещевые пятнистые лихорадки (марсельская лихорадка, клещевой сыпной тиф Северной Азии и др.), лихорадка цуцугамуши, везикулярный риккетсиоз, содоку (болезнь укуса крысы). Гнойные лимфадениты имеют характерную клиническую картину и обычно выявляются в лимфатических узлах, регионарных для гнойных очагов, таких как фурункул, панариций, флегмона, мастит, абсцесс. Особую группу составляют одонтогенные лимфадениты, сопутствующие заболеваниям зубов, рта и носоглотки. Биопсия лимфатического узла выполняется редко, поскольку клиническая картина в этих ситуациях типична.

5) Синусный гистиоцитоз – одно из самых частых изменений в лимфатических узлах, удаленных по разным причинам. Он может быть как проявлением неспецифической реакции лимфатических узлов на инфекцию (или опухоль), так и реакцией на введение контрастного вещества при лимфангиографии. В связи с частой ассоциацией синусного гистиоцитоза с опухолями, особенно у больных, имеющих генерализованную лимфаденопатию или конгломераты лимфатических узлов, выявление этого гистологического признака должно быть показанием к повторной биопсии в динамике или дальнейшего дообследования пациента для исключения онкологического заболевания.

6) Некроз узла как ведущий признак выделен в отдельную группу, так как он часто предшествует развитию опухоли. При гранулематозных и гнойно-некротических лимфаденитах некроз носит казеозный или гнойный характер соответственно, и окружен гранулемами или грануляционной тканью. Здесь речь идет о коагуляционном, «сухом» некрозе узла. Такой некроз нередко сопровождает EBV-инфекцию. В редких случаях некроз может сопутствовать тяжелым инфекциям или выявляется на фоне обычных инфекций у больных с иммунодефицитом. Среди НХЛ с тотальным/субтотальным некрозом ткани лимфатического узла протекают диффузная В-крупноклеточная и фолликулярная лимфомы. При выявлении этого гистологического признака показано повторное проведение биопсии имеющихся или появляющихся в динамике увеличенных лимфатических узлов.

7) Атрофические изменения обнаруживаются в мелких лимфатических узлах, удаленных в связи с онкопоиском преимущественно у пожилых людей, а также лиц, перенесших химиотерапию, лучевую терапию и получавших преднизолон. Выявление атрофических изменений не предполагает дополнительных диагностических исследований, если нет оснований, требующих продолжения дифференциально-диагностического поиска. В связи с этим атрофия лимфатического узла, как ведущий признак, должна трактоваться как окончательный диагноз и выноситься в патоморфологическое заключение.

8) Дерматопатический лимфаденит имеет характерную морфологическую картину и выявляется в лимфатических узлах, прилегающих к пораженным областям кожи при различных кожных процесса, в связи с чем не вызывает диагностических трудностей.

При морфологическом изучении биоптата лимфоузла при подозрении на опухолевую ЛАП можно выявить следующие изменения:

✓ клетки Березовского—Рид—Штернберга – симптом лимфомы Ходжкина;

✓ клетки злокачественных лимфом;

✓ лейкемическая инфильтрация: при лейкозе можно получить соответствующий субстрат опухоли (при остром лейкозе – обнаружить бласты (вплоть до тотальной бластной инфильтрации), при хроническом лимфолейкозе – лимфоциты, при хроническом миелолейкозе – гранулоциты различной степени зрелости и т. д.);

✓ атипические клетки обнаруживаются при ме-тастазах рака в лимфатические узлы.

Клинические симптомы и синдромы, сопровождающиеся лимфаденопатией

Выделяют ряд характерных клинических синдромов, сопровождающихся поражением лимфоузлов, знание которых поможет клиницисту установить причину возникновения лимфаденопатии.

Мононуклеозоподобный синдром

Мононуклеозоподобный синдром характеризуется лимфаденопатией, фарингитом, утомляемостью, слабостью, лихорадкой и появлением атипичных мононуклеаров (широкоплазменные лимфоциты) в периферической крови. Классическим возбудителем инфекционного мононуклеоза является вирус Эпштейна—Барр, однако этот синдром может вызываться цитомегаловирусом, HHV 6-го типа, ВИЧ, токсоплазмой, а также вирусами гепатитов В и С. Существует категория пациентов с затяжной и рецидивирующей лимфаденопатией, у которых диагноз установить не удается. Многие из этих больных страдают от лихорадки и жалуются на выраженную утомляемость вплоть до развития нетрудоспособности. Обследование на многочисленные инфекции не дает результата. Вместе с тем у многих из этих пациентов по серологическим данным выявляется картина реактивации или перенесенной инфекции вирусом Эпштейна—Барр (EBV) с необычно высоким титром антител к ядерным антигенам EBNA (EBV Nuclear Antigen). Интерпретация результатов серологических тестов у этих больных, представленная в табл. 3, имеет большое значение для определения клинических вариантов EBV-инфекции.

Таблица 3

Клинические варианты инфекции, вызванной вирусом Эпштейна—Барр, на основании серологических данных

Примечание: VCA – вирусный капсидный антиген, EA – ранний антиген, EBNA – ядерный антиген. При герпесвирусной инфекции обязательно проведение количественного ПЦР (полимеразная цепная реакция) исследования как в крови, так и биопсийном материале (при наличии материала).

Первичный очаг и регионарный лимфаденит

Синдром характеризуется наличием кожного очага и регионарным увеличением лимфатических узлов. В этот синдром попадает большинство случаев локальных лимфаденопатий, поскольку первичным очагом может быть любая локальная инфекция.

Особую группу составляют риккетсиозы, передаваемые с укусами клещей семейства иксодовых. Все риккетсиозы имеют сходную клинику. Инкубационный период чаще всего составляет от 2 до 7 дней. Клиническая картина характеризуется лихорадкой и розеолезнопапулезной сыпью, во многих случаях наблюдается регионарный лимфаденит. Продолжительность заболевания не более 2 недель. В диагностике этих заболеваний имеет значение географический регион (см. табл. 7). При риккетсиозах комплекс первичного очага (первичный аффект), регионарного лимфаденита и (иногда) лимфангоита носит название первичного комплекса. Под первичным аффектом здесь понимается локальный специфический дерматит в месте присасывания клеща – участок инфильтрации с гиперемией 5–30 мм, часто эволюционирующий в язву.

Этим синдромом также сопровождается болезнь кошачьей царапины, которая подробно описана в разделе, посвященном лимфаденопатиям при инфекционных заболеваниях.

Бубоны

Под бубонами понимают значительное увеличение лимфатических узлов (до 3–5 см в диаметре), которое нередко сопровождается их нагноением и распадом. Как правило, бубоны развиваются в лимфатических узлах, регионарных к воротам инфекции. Они могут появляться как при инфекционных, так и при неинфекционных заболеваниях. Классический пример лимфаденопатии по типу бубонов – чума (важно указание в анамнезе на пребывание в эндемичном районе). К этой же категории относятся туляремия (имеется контакт с грызунами, нагноение на 3-й неделе), содоку (болезнь укуса крысы), болезнь кошачьей царапины. Бубон с размягчением требует обследования на сифилис (и др. заболевания, передающиеся половым путем), а также туберкулез. Среди неинфекционных болезней развитие бубонов возможно при некоторых лимфопролиферативных заболеваниях и болезнях крови. Плотный бубон без нагноения может свидетельствовать об опухоли.

В зарубежной литературе для обозначения бубонных поражений используется термин «ульцерогландулярный синдром».

Окулогландулярный синдром (офтальмогландулярный синдром)

Данный синдром определяется как конъюнктивит и увеличение переднеушных лимфатических узлов. Чаще всего он обусловлен вирусным кератоконъюнктивитом. Этот синдром может быть манифестацией болезни кошачьей царапины, когда внедрение возбудителя происходит через конъюнктиву, или туляремии. В литературе окулогландулярный синдром нередко называется синдромом Парино.

Синдром Парино относится ко всем случаям конъюнктивита и увеличения переднеушных лимфатических узлов, включая фелиноз (бартонеллез) и грибковые заболевания, в частности паракокцидиоидоз.

В литературе существует и второй синдром Парино, представляющий собой парез взора вверх, возникающий при гидроцефалии, опухолях шишковидного тела и инсультах.

Язва половых органов и паховый лимфаденит

Этот синдром может быть обусловлен следующими заболеваниями: герпетическая инфекция половых органов, сифилис, мягкий шанкр, венерическая лимфогранулема, травмированные остроконечные кондиломы. Лимфадениты в паховой зоне могут быть вызваны кандидозом, хламидиозом и микоплазмозом (эти болезни подробно описаны далее).

Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ)

ПГЛ представляет собой увеличение лимфатических узлов как минимум в двух областях, кроме паховой, сохраняющееся в течение 3 месяцев. Это одно из самых частых проявлений острой фазы ВИЧ-инфекции. Генерализованная лимфаденопатия у больных СПИД может быть вызвана не только вирусом иммунодефицита человека, но и HHV 8-го типа, цитомегаловирусной инфекцией, токсоплазмой, микобактериями, криптококками, трепонемами и, наконец, лимфомой. Согласно клиническому протоколу для Европейского региона ВОЗ «Тактика ведения пациентов с оппортунистическими инфекциями и общими симптомами ВИЧ/СПИДа»), пациента с персистирующей лимфаденопатией на фоне ВИЧ-инфекции необходимо направить на биопсию лимфатических узлов, если у него:

✓ обнаруживается несимметричное увеличение лимфатических узлов;

✓ имеется выраженное увеличение лимфатических узлов (по крайней мере, один лимфатический узел более 3 см в диаметре);

✓ лимфатические узлы остаются увеличенными в течение всего периода наблюдения;

✓ выявляется увеличение лимфатических узлов средостения при рентгенологическом исследовании;

✓ отмечаются потеря веса, лихорадка и ночная потливость в течение более 1 недели.

Синдром затяжной, персистирующей лимфаденопатии характерен для туберкулеза, саркоидоза, хронического токсоплазмоза и бруцеллеза.

Инфекции группы TORCH

К этим инфекциям относится токсоплазмоз (To – toxoplasmosis), краснуха (R – rubella), цитомегаловирусная (С – CMV) инфекция и герпетическая инфекция (H – herpes simplex virus). Все они могут сопровождаться лимфаденопатией и в период беременности вызывать тяжелые пороки развития у плода, поэтому обследование беременных должно обязательно включать скрининговые исследования этих инфекций. Краткая характеристика этих заболеваний представлена в данной книге.

Компрессионные синдромы

Симптоматика в этом случае будет зависеть от локализации пораженных лимфоузлов и сдавления соответствующих структур.

Сдавление крупных венозных стволов (в первую очередь, верхней полой вены) проявляется синдромом верхней полой вены: цианоз, одутловатость лица, расширение подкожных вен шеи, вен верхних конечностей, верхней половины грудной клетки и накопление жидкости в плевральных полостях.

Сдавление дыхательных путей за счет роста опухоли в лимфатических узлах грудной клетки приводит к появлению одышки, охриплости голоса, навязчивого кашля, затруднению дыхания и нарушению глотания.

Сдавление воротной вены узлами ворот печени может приводить к развитию синдрома портальной гипертензии.

Сдавление печеночного и общего желчного протоков извне увеличенными лимфатическими узлами (ЛХ, метастатическое поражение) может быть причиной возникновения желтухи.

Поражение лимфоузлов брыжейки может вызвать болевой синдром и нарушение работы кишечника.

Поражение внутригрудных лимфоузлов может вызывать сдавление трахеи и крупных бронхов с развитием кашля и одышки, а сдавление пищевода – дисфагию.

Существует еще несколько клинических симптомов и синдромов, сопровождающих синдром лимфаденопатии. Среди них можно выделить наиболее значимые, выявление которых может помочь постановке правильного диагноза:

✓ кожные проявления;

✓ лихорадка;

✓ спленомегалия;

✓ поражение легких и плевры;

✓ суставной синдром;

✓ увеит, хориоретинит, конъюнктивит и др.

Спектр наиболее часто встречающихся заболеваний, сопровождающихся лимфаденопатией и описанными симптомами и синдромами, перечислен в табл. 4.

Таблица 4

Значение клинических симптомов и синдромов при лимфаденопатии

Выявление признаков, указанных в данной таблице, предполагает дополнительный диагностический поиск в связи с предполагаемым заболеванием.

NB! Лимфаденопатия иногда может иметь серьезную причину при отсутствии каких-либо других признаков заболевания.

Особенности лимфаденопатии при различных заболеваниях

В одной книге невозможно описать все проблемы, связанные с патологией лимфоузлов, поэтому рассмотрим основные варианты поражения лимфатической системы, обращая внимание на особенности лимфаденопатии в клинической картине отдельных болезней.

Инфекционные заболевания

При многих инфекционных заболеваниях в процесс вовлекается лимфатическая система, так как лимфатические узлы участвуют в формировании иммунитета и при инфекционном процессе в них активируется деление клеток, защищающих организм. В нашем руководстве мы остановимся лишь на тех инфекционных болезнях, которые с большей вероятностью могут встретиться в практике терапевта и врача общей практики.

Лимфаденит (воспаление лимфатических узлов)

Существует несколько классификаций лимфаденитов. По этиологическому фактору они делятся на неспецифические и специфические. Неспецифический лимфаденит обычно вызван кокковой флорой (стрептококки, стафилококки), а специфический обусловлен непосредственным инфицированием лимфатических узлов микроорганизмами, попавшими в лимфатическую систему и осевшими там, вызывая воспаление (например, специфический лимфаденит при туберкулезе, бруцеллезе, сифилисе, дифтерии, «болезни кошачьей царапины» и др.).

Среди неспецифических различают лимфадениты одонтогенные и неодонтогенные: очаг инфекции может находиться на коже (пиодермии), в миндалинах (тонзиллит), слизистых и др. (подробное описание см. ниже).

С другой стороны, при инфекционных заболеваниях может быть реактивное увеличение лимфатического узла (лимфаденопатия) вирусной, бактериальной, паразитарной, протозойной и грибковой этиологии, которое может быть разной степени выраженности (локальной или генерализованной).

Неспецифический лимфаденит может быть острым и хроническим.

Если наблюдается изолированное болезненное увеличение лимфатического узла, то речь может идти об остром лимфадените, указывающем на воспалительный процесс в близлежащей области.

Острый неспецифический лимфаденит развивается как осложнение различных местных воспалительных процессов, которые являются воротами инфекции: одонтогенные инфекции (гингивит, стоматит, периодонтит, альвеолит, периостит), неодонтогенные инфекции (фурункул, карбункул, панариций, абсцесс, рожистое воспаление, инфицированные раны, царапины, укусы, очаговые неспецифические инфекции: тонзиллит, синуситы, отит, конъюнктивит, острые тромбофлебиты, воспалительный процесс гениталий (аднексит, простатит) и др. Изредка возможен первичный лимфаденит (в случае ранения лимфатического узла и непосредственного проникновения туда инфекции). Большое значение имеет анамнез (выявление причинного заболевания). Важно, что при этой ситуации поражены региональные (относительно входных ворот инфекции) лимфоузлы.

При катаральном лимфадените общее состояние страдает мало. Лимфатические узлы болезненны, увеличены, плотноваты, не спаяны с окружающей клетчаткой. Кожа над ними не изменена.

NB! Главный признак острого неспецифического лимфаденита – строго локализованное, болезненное увеличение лимфоузлов средней плотности, обычно небольших размеров, иногда сопровождающееся лимфангоитом.

По течению болезни среди острых выделяют серозные и гнойные лимфадениты.

При остром серозном лимфадените отмечается повышение температуры тела до 37,3–37,8 °С, постепенное ухудшение общего состояния. Определяется припухлость в локализованной зоне поражения (может распространяться на соседние участки). Кожа собирается в складку, цвет ее в начале болезни не изменен. При пальпации увеличенный лимфатический узел плотноэластической консистенции, малоболезненный, подвижный, с гладкой поверхностью.

При гнойном лимфадените имеются общие симптомы (повышение температуры тела, интоксикация) и боли в области увеличенных лимфатических узлов. Узлы сливаются между собой и окружающими тканями. Они становятся неподвижными, резко болезненными. Важно отметить, в этой ситуации лихорадка и интоксикация возникают одновременно с лимфаденитом.

В анализе крови: нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Гнойный лимфаденит может быть представлен абсцессом и аденофлегмоной.

Абсцесс лимфатического узла проявляется ознобом, фебрильной лихорадкой (до 39 °С), нарушением аппетита и сна. Внешне определяется асимметрия за счет припухлости. Кожные покровы гиперемированы, напряжены, болезненны. Развивается периаденит (окружающие лимфатический узел ткани инфильтрируются). Узел становится ограниченно подвижным, плотноэластической консистенции, при пальпации появляется симптом флюктуации.

При дальнейшем развитии воспалительного процесса возможно формирование аденофлегмоны с диффузной гиперемией кожи, образованием плотного, без четких границ инфильтрата с очагом размягчения. Расплавление капсулы лимфатического узла способствует проникновению гнойного экссудата в окружающую узел клетчатку.

В анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

Осложнение: флегмона шеи.

К другим осложнениям относятся тромбофлебит, септикопиемия.

Лимфатические узлы в динамике инфекционного процесса могут подвергаться нагноению, склерозироваться или нормализоваться в размерах. При деструктивном варианте последующее рубцовое перерождение тканей в зоне узла может привести к нарушению лимфооттока (лимфостаз, слоновость).

Хронический неспецифический лимфаденит может быть исходом острого лимфаденита, но чаще является первично хроническим, сочетаясь, как правило, с хроническими очагами инфекции (хронический тонзиллит, воспалительными заболеваниями ротовой полости и мочеполовой системы).

Увеличенные лимфатические узлы довольно плотные, почти безболезненны, не спаяны друг с другом и с окружающими тканями. Периферическая лимфаденопатия существует длительно. Нередко со временем лимфатические узлы уменьшаются в размерах и уплотняются. Необходимо обследование для исключения хронических очагов инфекции. В сомнительных случаях иногда проводится биопсия лимфатических узлов.

При хирургическом сепсисе может выявляться регионарный лимфаденит соответственно входным воротам инфекции. Описываются случаи умеренной генерализованной периферической лимфаденопатии при инфекционном эндокардите.

Самая частая причина лимфаденопатии, с которой встречаются врачи всех специальностей и которая относится к наиболее распространенным состояниям в амбулаторной практике у детей и взрослых, – это острый тонзиллофарингит (ОТФ), представляющий собой острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (нёбные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки). Сам термин ОТФ является объединяющим для острого воспаления нёбных миндалин (острый тонзиллит) и острого воспаления задней и боковой стенок глотки (острый фарингит), однако в подавляющем большинстве случаев, особенно при вирусной этиологии процесса, имеет место воспаление обеих локализаций (за исключением фарингита у пациента, перенесшего тонзиллэктомию).

Наиболее частыми возбудителями ОТФ являются респираторные вирусы (аденовирус, вирус Эпштейна—Барр, вирус парагриппа, респираторно-синтициальный вирус, риновирус, бокавирус, метапневмовирус). Возможна роль энтеровирусов (Коксаки B).

Среди бактериальных возбудителей первостепенное значение имеет бета-гемолитический стрептококк группы A (БГСА, или Streptococcus pyogenes). С ним связано от 5 до 15 % случаев ОТФ во взрослой популяции и 15–37 % у детей.

Для ОТФ любой этиологии характерно:

✓ острое начало, фебрильная лихорадка (>38°C, реже ОТФ протекает с нормальной или субфебрильной температурой);

✓ дискомфорт и/или боль в горле, усиливающиеся при глотании, возможна иррадиация в ухо;

✓ возможно двустороннее увеличение, болезненность регионарных лимфатических узлов;

✓ в раннем детском возрасте возможен отказ от еды (от проглатывания любой пищи, даже жидкой).

Состояние больных, как правило, удовлетворительное или средней тяжести.

По клинической картине однозначно дифференцировать вирусный и бактериальный ОТФ не представляется возможным, однако для ОТФ, вызванного БГСА, в большей степени характерно увеличение подчелюстных и/или переднешейных лимфатических узлов, фебрильная лихорадка (редко БГСА-тонзиллофарингит протекает с субфебрильной или нормальной температурой тела), острая боль в горле, изменения при фарингоскопии (яркая гиперемия, «пылающий зев», наличие (в большинстве случаев) экссудата на миндалинах разной степени выраженности и отсутствие катаральных явлений. Напротив, ОТФ вирусной этиологии сопровождается другими катаральными симптомами (ринит, конъюнктивит, кашель).

К заболеваниям, сопровождающимся лимфаденитом, с которым часто встречается в своей практике амбулаторный врач, относится рожа.

Рожистое воспаление (рожа) – инфекционное заболевание, возбудителем которого чаще всего является β-гемолитический стрептококк группы А. Болезнь протекает с выраженными симптомами интоксикации (лихорадка до 38–40 °С, озноб, головные боли, головокружение, слабость, тошнота, возможна рвота) и местными симптомами в виде очагового поражения кожи. Через 10–20 часов от начала болезни на ограниченных участках кожи появляются зуд, чувство «стянутости», затем – возвышение и боль в этих местах. Кожа в области очага горячая на ощупь, напряжена. Края мест поражения неровные, четко отграниченные от здоровой кожи. Они постоянно меняются по мере роста. Встречается также буллезная форма рожистого поражения разной степени выраженности.

Практически все формы рожи сопровождаются поражением лимфатической системы – лимфаденитом, который развивается уже в ранние сроки болезни. При роже увеличиваются регионарные лимфатические узлы различных групп в зависимости от локализации поражения кожи, но наиболее часто рожистое воспаление появляется на нижних конечностях с развитием пахового лимфаденита (часто это рецидивирующая рожа). Первичная рожа чаще локализуется на лице, при этом увеличиваются подчелюстные лимфатические узлы. При пальпации обе группы лимфоузлов болезненные, эластической консистенции, подвижны, не спаяны с окружающими тканями, без гиперемии кожи и повышения местной температуры над ними. Осложнением заболевания может быть периаденит, чаще возникающий в паховой области, тогда как подчелюстной лимфаденит очень редко сопровождается его развитием. При возникновении такого осложнения сроки возвращения лимфоузлов к нормальным размерам обычно затягиваются.

Специфические лимфадениты

Туберкулез лимфатических узлов

Туберкулез лимфатических узлов может быть самостоятельной формой заболевания или же сочетаться с другими формами туберкулеза. Туберкулезный лимфаденит может быть локальным и генерализованным и проявляться как поражением периферических, так и внутригрудных лимфатических узлов.

Чаще поражаются шейные лимфоузлы (с одной стороны), реже – подмышечные, очень редко – паховые и другие, однако патологический процесс может иметь как одностороннее, так и двустороннее поражение. Как правило, он протекает длительно и волнообразно. Лимфоузлы обычно средней плотности, спаянные между собой, чувствительные или безболезненные.

В процесс могут вовлекаться одновременно несколько лимфатических узлов, которые, медленно увеличиваясь, образуют плотные конгломераты с бугристой поверхностью, так как вследствие сопутствующего периаденита пораженные лимфоузлы уже в самом начале болезни спаиваются между собой, с кожей и с прилежащими тканями. Они плохо смещаются или совсем не смещаются. Лимфатические узлы находятся на разных стадиях развития воспаления: в одном – творожистый некроз, в другом – гнойное расплавление казеозных масс, поэтому возможно их размягчение, изменение кожи, фистулы, холодный абсцесс. При прорыве происходит образование свища. Последующее заживление сопровождается рубцовой деформацией кожи. Характерным признаком туберкулеза является длительный субфебрилитет. Несмотря на лихорадку и похудание, больные сохраняют физическую активность и нередко способны продолжить профессиональную деятельность.

Диагностика:

✓ положительные реакции Манту и Диаскин-тест;

✓ в пунктате лимфатического узла выявляются гигантские клетки Пирогова—Лангханса;

✓ диагноз также устанавливается при бактериологическом исследовании отделяемого;

✓ рентгенологически можно выявить характерные для туберкулеза изменения в легких (редко).

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит)

Наиболее частая форма туберкулеза у детей, но нередко наблюдается у лиц 25–30 лет как проявление первичного туберкулеза, а также встречается у пожилых людей. Эта форма туберкулеза иногда представляет большие диагностические трудности, так как может начаться незаметно с появления таких неспецифических симптомов, как непродуктивный кашель, повышенная потливость и утомляемость. Характерной рентгенологической картины туберкулеза легких у этих больных не выявляется.

Существует три варианта течения процесса:

1) индуративный бронхоаденит с хроническим течением и периодическими обострениями (наиболее часто);

2) инфильтративный бронхоаденит с острым началом, с высокой лихорадкой в первые две недели, с явлениями интоксикации;

3) казеозный бронхоаденит, сопровождающийся творожистым некрозом лимфоидной ткани. Этот вариант болезни протекает наиболее тяжело и длительно, характеризуется переходом воспалительного процесса на стенку бронха (образование свища) и распространяется на медиастинальную клетчатку.

Симптомы: субфебрилитет, небольшое похудание, потливость в ночное время, утомляемость, нередко поражение периферических лимфоузлов. Кашель выражен нерезко, однако если процесс переходит на бронх или наблюдается раздражение блуждающего нерва (давление лимфоузлов или воспаление клетчатки, окружающей нерв), кашель усиливается и становится приступообразным. Компрессионный синдром малохарактерен.

При сборе анамнеза важно выявить контакт с больными туберкулезом.

Объективно: при осмотре возможно определить расширение подкожных вен в области верхних межреберий, в межлопаточной области, а также определить симптом Равич—Щербо: втяжение яремной ямки на вдохе при воспалении и фиброзе клетчатки верхнего переднего средостения.

В анализе крови возможны лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитоз. Реакция Манту резко положительная.

При КТ можно выявить поражение лимфоузлов средостения с одной стороны.

Бронхоскопия: инфильтрация стенки бронха, свищевые ходы. Помочь диагностике может повторное исследование промывных вод бронхов на БК (ПЦР), трансбронхиальная пункция лимфоузлов.

Лимфаденит при бруцеллезе

Бруцеллез всегда протекает с лимфаденопатией: как в острый период, так и при хроническом течении. Острая форма бруцеллеза характеризуется высокой лихорадкой (39–40 °С), которая хорошо переносится больными. Признаков общей интоксикации почти нет. К концу первой недели болезни появляются лимфаденопатия и гепатоспленомегалия, при этом лимфатические узлы мягкоэластической консистенции, безболезненные или чувствительные при пальпации. Все группы лимфатических узлов увеличены довольно равномерно, но в большей степени – шейные и подмышечные. Признаков мезаденита при бруцеллезе нет. Болезнь сопровождается поражением опорно-двигательного аппарата и ЦНС.

Для хронических форм бруцеллеза типично увеличение подмышечных и паховых групп лимфоузлов. Они плотной консистенции, подвижны, безболезненны. Реже встречается генерализованная лимфаденопатия. Для нее характерно сочетание различных по степени увеличения и стадии развития воспалительного процесса лимфатических узлов. Наряду с увеличенными, эластической консистенции и слегка болезненными лимфоузлами отмечаются мелкие и плотные, как «дробинки», лимфоузлы, которые имеют шарообразную форму и безболезненны при пальпации. Возникают они в результате процесса склерозирования.

Лимфаденит при заболеваниях, передающихся половым путем

Многие заболевания, передающиеся половым путем, вызывают увеличение лимфатических узлов в паховой области. Часто язвы, образующиеся на половых органах, сопровождаются лимфаденопатией, что носит название «язвенно-аденопатического» синдрома. Об этой группе болезней всегда нужно помнить, поскольку заболеваемость ими увеличилась за последние годы.

Так, для первичного сифилиса характерны безболезненный шанкр, развивающийся обычно на наружных половых органах, и увеличенные подвижные, плотные, безболезненные паховые лимфатические узлы без признаков нагноения, появляющиеся через 1 неделю после возникновения твердого шанкра. Важно отметить, что имеется прямая зависимость локализации увеличенных лимфоузлов от расположения твердого шанкра (при шанкре верхней губы и век – околоушные; при шанкре полости рта – подчелюстные (или шейные) лимфоузлы.

Основным клиническим проявлением регионарного лимфаденита у больных сифилисом является полное отсутствие признаков острого воспаления. Обычно увеличиваются несколько лимфатических узлов. Пораженные лимфоузлы могут достигать больших размеров, но один из них, как правило, ближайший к очагу лимфатический узел, более крупный, по мере удаления от него размер узлов уменьшается (плеяда «Рикора»). При пальпации лимфоузлы овальной или округлой формы, плотноэластической консистенции (иногда имеют хрящеподобную консистенцию за счет склерозирования), подвижные (каждый узел можно прощупать отдельно), безболезненные, без признаков периаденита, не спаяны между собой и окружающими тканями. Цвет кожи над ними не изменен, местного повышения температуры и нагноения не наблюдается. Если первичный шанкр проходит в сроки от 2 до 6 недель, то лимфаденит сохраняется в течение 3–5 месяцев, даже под влиянием проводимой специфической терапии.

Диагностика: положительная реакция Вассермана, в пунктате – бледные трепонемы. Важно отметить, что на самых ранних стадиях результат серологического теста может быть отрицательным.

Вторичный сифилис также сопровождается безболезненной лимфаденопатией, однако она уже является генерализованной. Для этой стадии заболевания может быть характерна лихорадка, диффузная негнойная макулопапулезная сыть, которая часто распространяется на ладони и подошвы. Лимфатические узлы пальпируются еще в течение нескольких месяцев после исчезновения характерных признаков заболевания (лихорадки, высыпаний, бляшек на слизистой оболочке и кондилом). Наиболее характерно для вторичного сифилиса увеличение задне- и переднеушных, а также затылочных и эпитрохлеарных лимфоузлов.

В отличие от сифилиса при шанкроиде язвы на половых органах и паховые лимфатические узлы болезненные. Шанкры обычно множественные, неплотные. В 2/3 случаях отмечается одностороннее воспаление. При отсутствии лечения узлы могут оказаться спаянными вместе и образовать один гнойный бубон, при разрыве которого формируется большая язва. Информативной может быть также биопсия язвы с последующим окрашиванием материала.

При паховом лимфогранулематозе (четвертая венерическая болезнь, болезнь Никола—Фавра) на месте первичного повреждения на половых органах развивается единичная мелкая язвочка или пузырек, которая обычно остается незамеченной и к моменту развития лимфаденопатии, как правило, эпителизируется. В редких случаях первичные повреждения отмечаются на лице или пальцах, что приводит к развитию лимфаденопатии соответствующих регионарных узлов. В типичных случаях односторонняя или двусторонняя паховая лимфаденопатия выражена в значительной степени: узлы могут быть спаянными, гнойными с несколькими полостями, что часто приводит к образованию многочисленных свищей с выделением гноя, иногда с примесью крови. Увеличение лимфоузлов может быть выше и ниже паховой связки, но иногда она как бы пережимает паховые лимфатические узлы, так что увеличенными оказываются части узла до и после перетяжки (симптом «борозды»). Несмотря на то, что этот симптом считается характерным для паховой лимфогранулемы, он наблюдается не всегда и поэтому не является патогномоничным для данного заболевания. Развитие местных спаечных и рубцовых изменений может приводить к лимфостазу, отеку половых органов. В этот период возможно вовлечение в процесс глубоких лимфатических узлов малого таза, а также отдаленных лимфоузлов. Выявляются различные осложнения: флебит бедренных вен и вен малого таза, эпидидимит, аднексит, ирит и конъюнктивит. В запущенных случаях через 1,5–2 года и позже при генерализации заболевания (третичный период болезни) воспалительный процесс распространяется на промежность и перианальную область. Возникают проктит, парапроктит, затем – рубцово-склеротические изменения в прямой кишке, анальные свищи. Для этого же периода характерны похудание, симптомы полиартрита, анемизация. В анализе крови обнаруживаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ.

Диагноз устанавливается по клиническим проявлениям и результатам соответствующего серологического теста.

Венерическая гранулема (пятая венерическая болезнь) встречается редко. Симптомом заболевания является развивающаяся на коже половых органов безболезненная папула (или узелок), которая оставляет после себя плотное красное грануляционное пятно. Инфекция распространяется в паховую область, где вызывает выраженное набухание подкожной жировой клетчатки. Место первичного кожного повреждения называют псевдобубоном, поскольку он в действительности формируется не на месте лимфатического узла, а затрагивает мягкие ткани с последующей грануляцией, а в отдельных случаях и с изъязвлением. Как правило, лимфатические узлы не вовлечены в воспалительный процесс.

Гонорея – инфекционное венерическое заболевание, вызванное гонококком, который относится к роду Neisseria. Проявляется обильными слизистыми или гнойными выделениями из мочеиспускательного канала (у женщин – и из влагалища, причем возможен неприятный запах выделений), частые и болезненные позывы к мочеиспусканию, зуд, жжение и боль в мочеиспускательном канале и увеличение и болезненность паховых лимфоузлов.

Герпетические поражения половых органов обычно представлены множественными мелкими эрозиями с эритематозным основанием, группирующимися в типичном случае в кластеры. Обычно они очень болезненны и сопровождаются двусторонней или односторонней паховой лимфаденопатией.

Болезнь кошачьей царапины (БКЦ) (син. – бартонеллез, фелиноз, доброкачественный лимфоретикулез) встречается довольно часто, однако на практике этот диагноз устанавливается редко. Причиной возникновения воспалительного процесса является бактерия Bartonella henselae.

БКЦ следует предполагать в случаях, когда у пациента имеется лимфаденопатия и соответствующий эпидемиологический анамнез (контакт с кошкой). Из названия понятно, что заражение наступает в результате царапины кошкой, реже – укуса. В некоторых случаях инфицирование происходит в результате попадания слюны кошки на микротравмированный участок кожи. Больной человек опасности для окружающих не представляет.

Инкубационный период чаще длится 1–2 недели, но, как правило, кожные поражения развиваются на 3–10 дни после ранения и предшествуют лимфаденопатии. На месте уже зажившей царапины (укуса) появляется небольшое красное пятно, затем оно превращается в папулу, везикулу, пустулу и наконец образуется язвочка, обычно небольших размеров. Иногда пустула подсыхает и образуется корка без формирования язвы. Через 15–30 дней после заражения развивается болезненный регионарный лимфаденит, который является наиболее постоянным признаком данного заболевания. В период болезни от появления первичного аффекта до развития лимфаденита состояние больного остается удовлетворительным, возможна невысокая лихорадка.

Воспалительный процесс чаще развивается в локтевых и подмышечных лимфатических узлах (регионарных к месту инфицирования), реже шейных. Если первичный аффект находится в области стопы, наблюдается лимфаденит бедренных или паховых лимфатических узлов. Лимфатические узлы постепенно увеличиваются в размерах, достигая 3–5 см в диаметре. При развитии бубона повышается температура тела (38–40 °С) и появляются признаки общей интоксикации. У половины больных через 2–3 недели после появления бубона возникают флюктуация и размягчение увеличенных лимфатических узлов. Может образоваться свищ с выделением густого зеленоватого гноя.

В некоторых случаях отмечается гепато- и спленомегалия, иногда развивается миокардит, может быть поражение ЦНС.

Диагностическое значение имеют серологические методы выявления антител к возбудителю заболевания – Bartonella henselae и проведение ПЦР анализа из биоптатов лимфатических узлов или образования, развившегося в месте проникновения бартонеллы в организм человека (первичного аффекта).

Для дифференциальной диагностики основное значение имеют следующие данные: указание на царапину или укус кошки, наличие первичного аффекта, длительный период от появления первичного аффекта до развития лимфаденита, доброкачественное течение.

Вирусные инфекции

Среди вирусных инфекций наиболее часто развитие ЛАП отмечается при следующих заболеваниях: инфекционный мононуклеоз, аденовирусная инфекция, ВИЧ-инфекция, корь, краснуха, цитомегаловирусная инфекция, инфекционный лимфоцитоз и др.

Одним из самых ярких примеров вирусного заболевания, при котором значительное увеличение лимфоузлов может преобладать в клинической картине болезни, является инфекционный мононуклеоз.

Инфекционный мононуклеоз (доброкачественный лимфобластоз, «поцелуйная болезнь», болезнь Филатова и др.) – острое инфекционное заболевание, возбудителем которого является вирус Эпштейна—Барр, поражающий преимущественно циркулирующие В-лимфоциты, нарушая клеточный и гуморальный иммунитет. Вирус Эпштейна—Барр относится к семейству герпесвирусов и обладает самым высоким онкогенным потенциалом: вызывает лимфому Беркитта и назофарингеальную карциному. Инфекционный мононуклеоз чаще встречается в детском и молодом возрасте. Источник инфекции – больной человек, вирусоноситель и реконвалесцент. Основной путь передачи – воздушно-капельный, но возможны контактный (через слюну, что объясняет называние «поцелуйная болезнь»), половой, гемотрансфузионный и вертикальный пути.

Кроме увеличения лимфоузлов, наблюдается повышение температуры тела, синдром интоксикации, слабость и боль в горле.

Типичными симптомами инфекционного мононуклеоза являются лихорадка, ангина, генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия и экзантема.

Инкубационный период: 4–15 дней, но по некоторым данным – до 1,5 месяца.

Продромальный период, во время которого наблюдаются утомляемость, недомогание, миалгия, может длиться от 1 до 2 недель. Заболевание начинается с затруднения носового дыхания, увеличения шейных лимфатических узлов, поражения ротоглотки, лихорадки, но вся основная клиническая картина разворачивается постепенно. Так, максимальное повышение температуры (до 38–40 °С) и выраженная интоксикация появляются к 2–4-му дню болезни. Тогда же присоединяются гепатоспленомегалия и желтуха.

Важный симптом инфекционного мононуклеоза – генерализованная лимфаденопатия с преимущественным симметричным поражением передне- и заднешейных лимфоузлов, а также подчелюстных и затылочных. Они видны на глаз, поскольку их размеры варьируют от горошины до грецкого ореха. При пальпации плотноватые, эластичные, умеренно болезненные, подвижные (не спаяны между собой и окружающей клетчаткой), без нагноения. Отсутствует параллелизм между степенью увеличения лимфоузлов и поражением ротоглотки. Часто увеличивается носоглоточная миндалина, в связи с чем отмечаются выраженная заложенность носа, затруднение носового дыхания и «храпящее» дыхание полуоткрытым ртом. Выделений из носа в этом периоде болезни обычно нет. Возможны одутловатость лица и отечность век. Тонзиллит может быть различной степени выраженности (катаральный, лакунарный, язвенно-некротический). При появлении налетов на нёбных и носоглоточной миндалине обычно еще более повышается температура тела и значительно ухудшается общее состояние больного. Если такому больному ошибочно назначают антибиотики пенициллинового ряда, в 70–80 % появляется сыпь (может быть пятнистая, пятнисто-папулезная, ярко-красная, с тенденцией к слиянию, различной локализации, без явной этапности появления). У 5–25 % больных сыпь развивается без применения антибиотиков с 3–5-го дня и держится 1–3 дня (мелкопятнистая, розеолезная, папулезная, петехиальная). Следует отметить, что локализация сыпи на кистях и стопах для мононуклеоза не характерна.

Увеличение печени и селезенки начинается с первых дней болезни, достигает максимума к 4–10-му дню и сохраняется в течение 3–4 недель. Иногда появляется умеренная желтушность кожи и иктеричность склер.

Заболевание в большинстве случаев заканчивается через 2–4 недели. Увеличенные размеры печени, селезенки и лимфатических узлов могут сохраняться в течение 1,5–2 месяцев.

Диагностика:

В анализе крови: умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз, атипичные мононуклеары (60–90 % случаев), количество которых колеблется от 5–10 до 50 % и выше, что зависит от степени тяжести заболевания.

Биохимический анализ крови: повышение трансаминаз, билирубина.

Специфическая диагностика: серологическое исследование: определение антител IgM к вирусу Эпштейн—Барр с 1 недели болезни и IgG – с 3 недели, сохраняющихся в течение всей жизни.

Краснуха («немецкая корь», «трехдневная корь») является второй вирусной болезнью, при которой увеличение лимфатических узлов играет большую диагностическую роль. Заболевание широко распространено как у детей, так и у взрослых, но 80 % заболевших составляют дети, преимущественно в возрасте от 3 до 7 лет. Заболевание у взрослых характеризуется более тяжелым течением, нередко протекает с длительной лихорадкой, поражением суставов и внутренних органов.

В продромальный период (у взрослых до 1–7 дней) у пациентов наблюдаются незначительные симптомы интоксикации в виде повышения температуры тела до субфебрильных цифр, недомогания, утомляемости, иногда – сонливости и головной боли, легких катаральных явлений и лимфаденопатии. Лимфатические узлы (главным образом заушные и затылочные, а также заднешейные (вокруг сосцевидного отростка) увеличиваются до появления сыпи и сохраняются в течение нескольких дней после ее угасания. Лимфоузлы пальпируют позади ушных раковин в средней части сосцевидного отростка в виде плотных, слегка болезненных при надавливании мелких образований. При невыраженной, бледной экзантеме именно лимфатические узлы являются ведущим симптомом, так как прощупываются на протяжении всей болезни.

Лимфаденопатия при краснухе может быть генерализованной, при этом лимфоузлы мелкие и лишь изредка болезненные при пальпации.

При типичных формах краснухи сыпь сохраняется 2–3 суток (иногда 1–5 дней). В большинстве случаев высыпания бледно-розовые, мелкопятнистые, довольно обильные, их элементы почти одинаковой величины с ровными очертаниями на неизмененном фоне. Появляются они на лице, за ушами и быстро распространяются вниз по туловищу. Уже в течение первых суток сыпь покрывает лицо, грудь, живот и конечности (впечатление одномоментности высыпаний). Сыпь, как правило, никогда не наблюдается на ладонях и стопах, исчезает бесследно без пигментации и шелушения, как правило, к 4-му дню от момента появления. На мягком нёбе иногда можно увидеть мелкие красные элементы (пятна Форхгеймера), однако они не являются патогномоничными для краснухи.

В анализе крови выявляются лейкопения, относительный лимфоцитоз и моноцитоз, повышено количество плазматических клеток. Проводят выделение вируса из носоглотки (путем нескольких пассажей инокулированных культур клеток), серологическую диагностику. Используют метод непрямой иммунофлюоресценции.

Корь – одно из самых распространенных инфекционных заболеваний, которое, несмотря на наличие эффективных профилактических мер, остается проблемой здравоохранения глобального масштаба. Встречается не только у детей, но и у взрослых.

Типично острое начало с повышением температуры тела до 39–40,5 °С, интоксикацией и катаральными явлениями. Первые признаки кори включают недомогание, раздражительность, конъюнктивит, отек век и светобоязнь, редкий непродуктивный кашель, слизистые выделения из носа. Продромальный период продолжается обычно 3–4 дня с возможными колебаниями от 1 до 8 дней до появления высыпаний. Пятна Бельского—Филатова—Коплика появляются за 1–2 дня до возникновения сыпи на слизистой щек напротив коренных зубов и представляют собой мелкие беловато-серые точки, окруженные венчиком гиперемии, возвышающиеся над поверхностью. Описанные клинические проявления затихают или исчезают в течение 1–2 дней после появления высыпания на коже, хотя кашель может продолжаться на протяжении всего заболевания. На 3–5 сутки болезни появляется сыпь. Это сопровождается новым повышением температуры и усилением катаральных явлений. Для кори характерен этапный характер кожных высыпаний. Красные макулопапулезные элементы коревой сыпи появляются сначала на лице, шее, затем на туловище, позже всего – на конечностях и на 3-й день достигают области стоп. Длительность существования высыпаний – чаще 3–4 суток. Угасание сыпи (с остаточными светло-коричневыми пятнами пигментации и отрубевидным шелушением) происходит в той же последовательности (начиная с лица).

В период разгара болезни увеличиваются лимфатические узлы (чаще – заднешейные и затылочные). Эти узлы чувствительны при пальпации. Лимфаденопатия может быть генерализованной.

Печень, селезенка при кори не увеличиваются.

Аденовирусная инфекция – острое инфекционное заболевание, которое вызывается различными серотипами аденовируса, передающееся воздушно-капельным путем, поражающее слизистые оболочки верхних дыхательных путей (ринофарингит), конъюнктиву глаз, кишечника и лимфоидной ткани. Катаральный, фолликулярный и пленчатый конъюнктивит, нередко односторонний, развивается на 2–4-е сутки от начала заболевания. У 1/3 заболевших встречается гепатоспленомегалия. Болезнь характеризуется умеренной интоксикацией, фебрильной лихорадкой, катаральным синдромом с выраженным экссудативным компонентом.

Больше, чем у половины больных, развивается умеренно выраженное увеличение лимфатических узлов: заднешейных, подчелюстных и предушных, а при тяжелой форме – мезентеральных (мезаденит). Симметричное увеличение лимфатических узлов при этой инфекции происходит с первых дней заболевания. Размер шейных лимфоузлов варьирует от едва заметного увеличения до значительного. Другие группы периферических лимфоузлов поражаются в меньшей степени. Мезаденит, сопровождающийся болью в правой подвздошной области и умеренным лейкоцитозом, может дать повод для ошибочной диагностики острого аппендицита. При пальпации лимфатические узлы плотноэластической консистенции, слегка болезненные, не спаяны между собой и с окружающими тканями, подвижны. Цвет кожи над ними не изменен, местного повышения температуры и нагноения не наблюдается. Лимфатические узлы исчезают в течение 7–14 дней от начала болезни.

Среди других вирусных заболеваний, сопровождаемых лимфаденопатией, стоит отметить цитомегаловирусную инфекцию.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) – это хроническое инфекционное заболевание вирусной этиологии, характеризующееся многообразием клинических форм и проявлений – от бессимптомного течения до тяжелого поражения внутренних органов и центральной нервной системы. Возбудитель инфекции – представитель семейства герпесвирусов (вирус герпеса человека 5-го типа), который передается через биологические жидкости: слюну, мочу, кровь, вагинальный секрет, слезы, сперму, фекалии, грудное молоко. Резервуаром и источником инфекции является только человек.

Попадая в клетки организма, цитомегаловирус способен оставаться в них пожизненно. У лиц с нормально функционирующей иммунной системой в подавляющем большинстве случаев инфекция протекает по типу вирусоносительства. При угнетении иммунитета вирус активизируется, вызывая клинические симптомы болезни.

Инкубационный период ЦМВИ составляет от 15 дней до трех месяцев (при манифестной, выраженной форме заболевания). Чаще первичное инфицирование протекает или бессимптомно, или по типу легкой формы ОРВИ. Для ЦМВИ характерно постепенное в течение нескольких недель развитие болезни с наличием симптомов-предвестников, опережающих выраженную органную патологию. Отмечают длительную волнообразную лихорадку неправильного типа с подъемами температуры тела выше 38,5 °С, выраженную слабость, быструю утомляемость, сонливость, потерю аппетита, существенное снижение веса, реже – потливость по ночам, артралгии, миалгии. Данный комплекс симптомов носит название «ЦМВ-синдром». У детей старшего возраста и взрослых ЦМВИ может протекать по типу инфекционного мононуклеоза: лихорадка (37,1–38,0 °С), тонзиллит, увеличение шейных и (реже) других лимфатических узлов, болезненность слюнных желез, головная боль и отсутствие аппетита. Возможна умеренная гепато- и спленомегалия. В редких случаях развиваются гепатит с минимальной степенью активности цитолитического синдрома, дерматиты, васкулиты, интерстициальный пневмонический процесс, тромбоцитоз или тромбоцитопения, лимфоцитоз. В периферической крови так же, как и при инфекционном мононуклеозе, выявляется большое количество мононуклеаров.

При ВИЧ-инфекции генерализованное увеличение лимфоузлов является ранним и характерным проявлением болезни. Сначала отмечается увеличение затылочных или заднешейных групп лимфоузлов, затем увеличиваются подчелюстные, подмышечные и паховые лимфатические узлы. У ряда больных в острой стадии ВИЧ-инфекции заболевание манифестирует с развитием генерализованной лимфаденопатии, которая сохраняется от 2 до 4 недель и более. Она может быть непрерывно текущей или рецидивирующей, продолжаться более 3–6 месяцев с последующей трансформацией в стадию персистирующей генерализованной лимфаденопатии (ПГЛ) длительностью от 6 месяцев до 2–3 лет (см. раздел «Клинические симптомы и синдромы, сопровождающиеся лимфаденопатией»). Диагностическое значение имеет увеличение лимфоузлов не менее чем в двух группах, кроме паховых.

При ВИЧ-инфекции увеличение лимфоузлов симметричное. В острой стадии пальпаторно лимфоузлы мягкие, до 1–3 см в диаметре, как правило, безболезненные. В более поздние сроки они приобретают эластичную или даже плотную консистенцию, однако не становятся спаянными между собой и с окружающими тканями. В стадии ПГЛ периферические и глубокие лимфоузлы могут достигать размеров 1–5 см в диаметре и более, изменяя конфигурацию шеи, и определяться на глаз. Цвет кожи над лимфоузлами не изменен, местного повышения температуры и нагноения не наблюдается.

Кроме того, лимфаденопатия у больных СПИД может быть вызвана не только ВИЧ, но и HHV 8-му типа, ЦМВИ, токсоплазмой, микобактериями, криптококками, трепонемами и, наконец, лимфомой. Так, риск заболеваемости неходжкинскими лимфомами у ВИЧ-инфицированных повышен в 165 раз, в том числе НХЛ высокой степени злокачественности – в 348 раз.

Лимфаденопатии при ВИЧ-инфекции сопутствует ряд симптомов: потеря массы тела, необъяснимая лихорадка, ночная потливость, утомляемость, диарея и другие клинические признаки.

NB! Генерализованная лимфаденопатия может быть единственным клиническим проявлением ВИЧ-инфекции в течение нескольких месяцев или даже лет.

Уменьшение ранее увеличенных лимфатических узлов является прогностически неблагоприятным признаком и часто свидетельствует о нарастании иммуносупрессии.

При постановке диагноза очень важен эпидемиологический анамнез: принадлежность больного к той или иной группе риска. Диагностика основывается на обнаружении в сыворотке крови антител к вирусу иммунодефицита.

Лихорадка денге – это вирусное заболевание, которое широко распространено в тропическом и субтропическом климате. Переносчиками вируса денге являются женские особи комаров, в основном вида Aedes aegypti и в меньшей степени Ae. albopictus. Этот комар передает также чикунгунью, желтую лихорадку и инфекцию Зика. При диагностике важен отягощенный эпиданамнез с указанием на недавние путешествия в зоны с распространением инфекции.

Эта тяжелая гриппоподобная болезнь поражает как детей (грудного и раннего возраста), так и взрослых. Лихорадку денге следует предполагать в случаях, когда высокая температура (до 40 °C) сопровождается двумя из следующих симптомов: сильная головная боль, болезненность глаз (инфекция склеры), интенсивные мышечные и суставные боли, боли в спине и костях («костоломная лихорадка»), тошнота, рвота, увеличение лимфатических узлов или сыпь. Обычно увеличиваются лимфатические узлы заднешейной и паховой области, которые при пальпации безболезненны. Инкубационный период – 4–10 дней после укуса инфицированного комара, продолжительность симптомов – 2–7 дней. Заболевание часто двухфазное. Тяжелое течение болезни может приводить к летальному исходу.

Протозойные инфекции

Токсоплазмоз – зоонозное протозойное заболевание человека и животных, вызываемое токсоплазмами (Toxoplasma gondii).

Источник инфекции: свыше 180 различных видов домашних и диких млекопитающих животных: кошки (часто), собаки, кролики, хищники, травоядные, грызуны.

Пути передачи: алиментарный (ведущий), реже контактный через кожу и слизистые оболочки, трансплацентарный (внутриутробный).

Факторы передачи: грязные руки, сырое мясо, сырые яйца, молоко.

Чаще болеют дети и молодые люди – жители сельской местности, ветеринары, доярки, скотники, кролиководы.

Распространение – повсеместное.

Токсоплазмоз может быть врожденным и приобретенным, характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. При врожденном токсоплазмозе имеются тяжелые изменения нервной системы и глаз.

Иммунитет: малонапряженный, нестойкий, нестерильный.

Инкубационный период: при естественной инфекции – многие месяцы.

Классификация:

✓ По возникновению: врожденный, приобретенный

✓ По длительности течения: острый, подострый, хронический

✓ По выраженности клинических проявлений:

✓ клинически выраженные, стертые, субклинические (латентные) формы

✓ По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

Острая приобретенная форма протекает как тифоподобное заболевание (с высокой лихорадкой, интоксикацией, увеличением печени, селезенки), либо с преимущественным поражением нервной системы (энцефалит, менингоэнцефалит: головная боль, судороги, рвота, параличи и др.). При висцеральной форме определяются миокардит и гепатит.

Одним из проявлений токсоплазмоза является увеличение лимфатических узлов (шейных, подмышечных, паховых). Лимфоузлы на ощупь безболезненны, плотноэластичны, подвижны и не спаяны между собой и окружающими тканями.

Чаще токсоплазмоз протекает хронически с субфебрильной температурой. Хроническая форма токсоплазмоза характеризуется очень пестрой и разнообразной симптоматикой:

1) нервно-психические и диэнцефально-эндокринные поражения: рецидивирующие энцефалиты и менингоэнцефалиты, нарушения гипофиза, щитовидной железы и др.;

2) висцеральные поражения: гепатолиенальный синдром, упорные бронхиты, интерстициальные пневмонии, хронические гепатиты, поражения сердца;

3) глазная форма: центральные очаги хориоретинита (постепенное ослабление зрения), увеиты, кальцификаты;

4) лимфонодулярная форма: рецидивирующие тонзиллиты;

5) стертые формы: длительный субфебрилитет, признаки хронической интоксикации (упорные головные боли, артралгии, неврастенические явления, адинамия, снижение умственной и физической работоспособности), сосудисто-вегетативные расстройства. Заболевание в подавляющем большинстве случаев протекает бессимптомно.

При лимфонодулярной форме отмечается генерализованная периферическая лимфаденопатия (чаще вовлечены шейные и подмышечные, реже – паховые, затылочные и другие лимфатические узлы). Они плотно-эластичной консистенции, подвижные и безболезненные. В период снижения температуры они уменьшаются.

Для диагностики заболевания важно обнаружение возбудителя или его псевдоцист в окрашенных мазках крови или пунктатах лимфатических узлов.

Онкологические заболевания

Увеличение лимфатических узлов может быть симптомом прогрессирования опухолевого процесса в организме, т. е. метастазирования солидных опухолей в лимфатические узлы. При этом процессе опухолевые клетки мигрируют в лимфоузлы, задерживаются в них, размножаются и растягивают узел своей массой. Сначала поражаются регионарные лимфоузлы, которые расположены ближе всего к первичному опухолевому очагу. Они на какое-то время сдерживают дальнейшее распространение опухоли, но с течением времени злокачественные клетки распространяются на отдаленные группы лимфоузлов.

По данным литературы, только 1,1 % всех случаев выявленной лимфаденопатии связан с наличием опухолевого процесса, при этом риск увеличивается с возрастом. Также к факторам риска относится мужской пол.

Способность рака к метастазированию определяется несколькими факторами:

✓ степенью злокачественности рака: чем менее дифференцированы клетки опухоли, тем она агрессивнее и тем раньше начинает метастазировать;

✓ гистологическим типом опухоли: лимфогенным путем чаще всего метастазируют карциномы – злокачественные новообразования, происходящие из эпителиальной ткани;

✓ возрастом пациента: у молодых людей метастазы при одних и тех же опухолях в среднем появляются раньше, чем у людей пожилого возраста. Это связывают с особенностями кровообращения и активностью иммунной системы.

Ускорить процесс метастазирования могут тепловые процедуры и физиопроцедуры на область локализации новообразования, а также несоблюдение правил абластики при удалении опухоли.

Лимфатические узлы шеи чаще поражаются метастазами при опухолях щитовидной железы, гортани, миндалин.

Надключичное расположение увеличенных лимфатических узлов у детей и взрослых всегда связано с патологией и часто напрямую указывает на неопластический процесс, причем пациенты старше 40 лет имеют более высокий риск. Наиболее часто у пациентов с надключичной лимфаденопатией выявляются рак молочной железы, бронха, пищеварительной системы (желудка), яичников и лимфомы. Широко известен «вирховский» лимфатический узел (метастаз рака желудка) над левой ключицей вблизи места прикрепления грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. В ряде случаев его нужно прицельно искать, так как он может быть скрыт ключицей. Как правило, он очень плотный и никогда не спаян с лежащими над ним тканями.

В подмышечные лимфатические узлы чаще всего метастазирует рак молочной железы и рак легкого.

В паховые лимфоузлы чаще дают метастазы опухоли мочеполовых органов.

NB! В ряде случаев метастазы рака в периферические лимфатические узлы могут быть выявлены раньше, чем основная опухоль.

Это положение наглядно иллюстрирует следующий клинический пример.

Больная К, 83 года, 20.03.2022 г. госпитализирована в РСЦ многопрофильного стационара Московской области с жалобами на боли за грудиной, одышку, выраженную слабость.

Сбор анамнеза затруднен ввиду выраженных когнитивных нарушений. На основании медицинской документации и со слов бригады СМП выяснено, что с 11.03.2022 по 20.03.2022 гг. находилась на лечении в неврологическом отделении другого многопрофильного стационара Московской области по поводу инфаркта головного мозга в бассейне правой средней мозговой артерии от 11.03.2022 г. Заболевание протекает на фоне многолетней артериальной гипертензии с максимальными значениями АД 200/100 мм рт. ст. Регулярно гипотензивные препараты не принимает, АД не контролирует.

Ухудшение состояния вечером 20.03.2022 г.: появилась резкая слабость, боли за грудиной. Дежурным врачом снята ЭКГ: выявлена элевация сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V_3—V_6. Пациентка была экстренно переведена в палату интенсивной терапии кардиологии, а затем бригадой СМП доставлена в отделение неотложной кардиологии РСЦ.

Рис. 7. ЭКГ: выявлена элевация сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V_3—V_6.

Физикальное исследование при поступлении в приемное отделение:

Состояние тяжелое. Сознание ясное. Сохраняются умеренные ангинозные боли. Кожный покров обычной окраски и влажности. Цианоз отсутствует. Отеков нет. ЧДД 18 в минуту, сатурация кислорода – 96 %. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 105/70 мм рт. ст., ЧСС – 80 ударов в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул: без патологических примесей. Диурез в норме

Диагноз при поступлении:

Основное заболевание: ИБС: ОКС передней стенки ЛЖ с элевацией ST от 20.03.2022 г. Синкопальное состояние от 20.03.2022 г. Killip 1. НК 1.

Коморбидное конкурирующее заболевание: Инфаркт головного мозга в бассейне правой средней мозговой артерии от 11.03.2022 г., не установленный подтип. Вестибулоатаксия. Анозогнозия. Когнитивные нарушения.

Фон: Гипертоническая болезнь III ст., АГ III ст., риск ССО 4.

Лабораторные исследования:

В анализе крови от 20.03.2022 г.: Нв – 117 г/л, лейкоциты – 9,0×10^9/л, тромбоциты – 130×10^9/л, СОЭ 12 мм/ч, повышение АСТ до 70 (норма 5–35 МЕ/л), КФК – до 344 (норма 29–168 Ед/л), КФК – МВ (норма 0–24 Ед/л), ЛДГ – 336 (норма 132–248 Ед/л), ЛПНП – 3,82 (норма 0–2,59 ммоль/л). ЛПВП – 0,83 (1,15–1,68 ммоль/л).

Тропониновый тест: положительный от 20.03.2022 г.

Инструментальные исследования:

Эхокардиография от 21.03.2022:

Атеросклеротические изменения аорты, АК. Кальциноз фиброзных колец АК+, МК++, створок АК+. Полости сердца не расширены. Умеренная ассиметричная гипертрофия левого желудочка без обструкции выводного тракта ЛЖ. Недостаточность МК 1–2 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1 ст.

Отмечается появление гипо– и акинеза среднего переднеперегородочного и верхушечного сегментов. Определяется снижение глобальной сократительной способности миокарда (ФВ – 43 %). В исследовании от 12.03 в предыдущую госпитализацию нарушения локальной сократимости левого желудочка убедительно не выявлено, ФВ 56 % по Симпсону.

При диагностической коронароангиографии от 21.03.2022 г. выявлено многососудистое, гемодинамически незначимое поражение коронарных артерий без показаний к экстренному ЧКВ.

При осмотре в отделении лечащим врачом был выявлен увеличенный, безболезненный, неподвижный, плотный лимфатический узел в левой паховой области. При повторном сборе анамнеза выяснено, что пациентка обратила внимание на его появление около 2 месяцев назад, однако родственникам об этом не сообщила, к врачам не обращалась, обследование не проводилось. Для уточнения характера выявленного образования было назначено УЗИ малого таза и паховых лимфоузлов слева.

24.03.2022 г. при ультразвуковом исследовании в проекции левого яичника выявлено опухолевидное образование неоднородной структуры с бугристыми контурами. В левой паховой области, выше паховой складки, визуализируются увеличенные лимфоузлы размером 35 мм × 22 мм и 26 мм × 20 мм. Структура однородная, пониженной эхогенности с обеднением кровотока, который определяется только в воротах лимфоузла.

Рис. 8. УЗИ малого таза и паховых лимфоузлов слева от 24.03.2022 г.

Пациентка осмотрена гинекологом. В связи с подозрением на злокачественное новообразование левого яичника рекомендовано МСКТ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с последующей консультацией онколога.

МСКТ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с в/в контрастированием от 25.03.2022 г.: печень обычных размеров (ККР – 135 мм) и расположения. Контуры ее четкие и ровные. Плотность паренхимы не изменена. Структура печени однородная. Забрюшинно слева имеются признаки увеличенного лимфатического узла 22 × 24 × 41 мм. Воздух в брюшной полости, забрюшинном пространстве не определяется. В области яичниковой ямки слева определяется образование 71 × 40 × 42 мм с четкими бугристыми контурами. Плотность его мягкотканная, имеются небольшие гиподенсные участки. Прилежит к матке и петлям тонкого кишечника. Кроме этого выявлена пупочная грыжа 31 × 56 × 75 мм с пролабированием петли тонкой кишки. Грыжевые ворота с примерным размером 45 × 30 мм. В мягких тканях паховой области слева визуализируются увеличенные лимфатические узлы размером 23 × 34 × 31 и 11 × 10 мм. Костные структуры без очаговых и деструктивных изменений.

Заключение: КТ-признаки объемного образования в области левого яичника. КТ-картина метастатического поражения забрюшинных и паховых лимфатических узлов слева. Пупочная грыжа.

На фоне проводимой терапии состояние с положительной динамикой. Ангинозный синдром не рецидивировал. Гемодинамика стабильна: АД на уровне 120–140/70–80 мм рт. ст. Проявлений недостаточности кровообращения нет. В анализе крови от 28.03.2022 г. – снижение ЛДГ до 249 Ед/л, КФК и КФК—МВ в пределах нормальных значений: 58 Ед/л и 15 Ед/л, соответственно.

Таким образом, у пациентки, страдающей коморбидной сосудистой патологией, наблюдавшейся в БРИТ РСЦ с диагнозом:

Основное заболевание: ИБС: острый передний инфаркт миокарда ЛЖ с элевацией сегмента ST от 20.03.2022 г.

Коморбидное конкурирующее заболевание: Инфаркт головного мозга в бассейне правой средней мозговой артерии от 11.03.2022 г., не установленный подтип.

Фон: Гипертоническая болезнь III ст., АГ III ст., риск ССО 4.

Осложнения: Killip 1.

Сопутствующая патология: Пупочная грыжа без признаков ущемления.

При дообследовании выявлено объемное образование левого яичника с метастатическим поражением регионарных лимфоузлов.

Консультирована онкологом: рекомендован перевод в онкологическое отделение для верификации диагноза.

NB! При метастатическом поражении лимфатические узлы, как правило, небольшие, очень плотной консистенции, иногда с неровной поверхностью, имеют одностороннее расположение, безболезненные, не спаяны между собой и не нагнаиваются, но при инфильтрирующем опухолевом росте могут быть спаяны с окружающими тканями.

Рост лимфатических узлов при метастатическом процессе может осложниться регионарным лимфостазом или нарушить венозный отток.

Оценку состояния лимфатических узлов для подтверждения злокачественного новообразования и установления его стадии выполняют посредством клинического осмотра, инструментальных исследований и процедуры биопсии сторожевого лимфатического узла. При осмотре учитывается возраст больных (чаще это пожилые люди), общие симптомы (похудание, паранеопластический синдром) и признаки первичной опухоли. В анализе крови может быть выявлена анемия.

Для уточнения опухолевой природы увеличения лимфатических узлов должна быть выполнена биопсия, поскольку обязательно гистологическое подтверждение онкологического заболевания (выявляются атипические клетки). Желательно, чтобы такая биопсия проводилась в специализированных учреждениях, укомплектованных оборудованием и имеющих обученный персонал.

Одним из самых перспективных методов обнаружения метастазов является ПЭТ/КТ. В основе данного метода лежит внутривенное введение короткоживущих изотопов, которые сильнее всего накапливаются в зонах активного метаболизма, примером которых являются злокачественные новообразования. Таким способом можно диагностировать даже микрометастазы размером всего несколько миллиметров, которые невозможно выявить другими методами исследования.

Стадирование опухолевого процесса проводят по классификации TNM, где критерий N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах (см. Приложение 2).

Лейкозы

При лейкозах увеличение лимфатических узлов обусловлено метаплазией (они становятся очагами патологического кроветворения). Лимфатические узлы, как правило, безболезненные, плотноэластичной консистенции, не спаянные с подкожной жировой клетчаткой.

Характер увеличения лимфоузлов не позволяет дифференцировать различные формы, но существует правило, что увеличение лимфатических узлов тем меньше, чем острее лейкозный процесс. Так, при острых лейкозах обычно пальпируются очень мелкие лимфоузлы (или они совсем не определяются), а при хронических – часто прощупываются большие пакеты плотных безболезненных при пальпации лимфоузлов, не спаянных с кожей.

При биопсии лимфатического узла можно получить соответствующий субстрат опухоли (при остром лейкозе – бласты, при хроническом лимфолейкозе – лимфоциты, при хроническом миелолейкозе – гранулоциты различной степени зрелости и т. д.). Диагностика лейкозов основывается на морфологическом, цитологическом, цитохимическом, иммуноферментативном и генетическом методах исследования.

Лимфопролиферативные заболевания

Отдельно следует выделить группу злокачественных новообразований, поражающих непосредственно лимфатическую систему.

Лимфомы (лимфопролиферативные заболевания, злокачественные лимфомы) – гетерогенная группа злокачественных опухолей лимфоидного происхождения, характеризующаяся увеличением лимфатических узлов и/или поражением различных внутренних органов, в которых происходит бесконтрольное накопление «опухолевых» лимфоцитов. Эти опухоли часто распространяются активнее раков.

Термином «лимфома» обозначают большое количество различных видов заболеваний, существенно отличающихся друг от друга по своим проявлениям и подходам к лечению.

Клинические симптомы лимфом

Различные клинические проявления зависят от локализации опухоли. Как правило, лимфомы локализуются не в костном мозге.

Можно выделить следующие характерные клинические признаки лимфом.

1. Неспецифические симптомы опухолевой интоксикации (В-симптомы):

✓ лихорадка выше 38 °С не менее трех дней подряд без признаков воспаления;

✓ ночные профузные поты;

✓ потеря веса (10 % массы тела за последние 6 месяцев).

2. Увеличение лимфатических узлов (лимфаденопатия) – самый ранний симптом лимфом. Лимфома Ходжкина и около 65 % неходжскинских лимфом проявляются увеличением лимфатических узлов до 2 см и более. Узлы обычно безболезненные, кожа над ними не изменена, тенденция к образованию пакетов. Как правило, лимфоузлы увеличиваются медленно, очень редко могут уменьшаться, их размеры не меняются на фоне лечения антибиотиками. Быстрое увеличение лимфатических узлов указывает на НХЛ с агрессивным течением (например, на лимфому Беркитта).

Лимфатические узлы обычно локализуются на шее, в подмышечных впадинах или в паху, увеличение их происходит на фоне полного благополучия.

Большая масса увеличенных лимфатических узлов может являться причиной синдрома верхней полой вены (цианоз, одутловатость лица, расширение подкожных вен шеи, верхних конечностей, верхней половины грудной клетки) и накопления жидкости в плевральной полости.

Если происходит рост опухоли в лимфатических узлах грудной клетки, возможно сдавление дыхательных путей и появление одышки, охриплости голоса, нарушение глотания, затруднение дыхания, навязчивый кашель.

Поражение паховых ЛУ может вызывать компрессию венозной системы с тромбозом глубоких вен.

Забрюшинная локализация конгломерата лимфатических узлов может способствовать обструкции мочевыводящих путей и т. д.

3. Симптомы экстранодальной локализации опухоли:

✓ боль и чувство переполнения в животе (вследствие сплено- или гепатомегалии);

✓ желтуха (при инфильтрации печени);

✓ кровотечения, симптомы непроходимости, синдром мальабсорбции, а также другие симптомы, обусловленные расположением опухоли желудочно-кишечного тракта, которые сходны с клиническими проявлениями других опухолей данной локализации (один из наиболее распространенных экстранодальных вариантов лимфом);

✓ снижение слуха, затруднение носового дыхания, экзофтальм (лимфома носоглотки, которая склонна к быстрому росту и поражению рядом расположенных структур: верхнечелюстной пазухи, решетчатого лабиринта и глазницы);

✓ симптомы, связанные с наличием инфильтратов в других органах (в т. ч. кожа, ЦНС).

Описаны случаи поражения органов брюшной полости с увеличением объема живота за счет роста опухоли и скопления асцита. При этом возникают затруднения дыхания, распирающие боли в нижней части спины, тошнота и рвота, а также отек нижних конечностей.

Отдельные виды лимфом

ЛИМФОМА ХОДЖКИНА (ЛХ) – В-клеточное злокачественное лимфопролиферативное заболевание. Современное название заболевания введено ВОЗ в 2001 г. (устаревшие названия: лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина). ЛХ впервые была описана Томасом Ходжкиным в 1832 г.

Заболевание возникает в любом возрасте, но наиболее часто болезнь встречается у молодых людей, преимущественно в интервале 16–35 лет. В этой возрастной группе в России среди заболевших преобладают женщины. Люди старшего возраста, особенно те, кому больше 55 лет, также могут заболеть лимфомой Ходжкина.

К опухолевой популяции ЛХ относят клетки Ходжкина, клетки Рид—Штернберга (в литературе можно встретить термин: клетки Березовского—Рид—Штернберга), лакунарные, мумифицированные, LP-клетки.

Специфических, характерных только для этого заболевания, клинических симптомов нет. Схожие жалобы и признаки могут быть при многих других болезнях.

Основной клинический признак – генерализованная лимфаденопатия, при этом бессимптомное увеличение лимфатических узлов развивается постепенно и асимметрично. Как правило, в дебюте заболевания увеличение лимфатических узлов не сопровождается нарушением самочувствия больного.

В 60–75 % случаев процесс начинается на фоне полного благополучия, когда больной случайно обнаруживает у себя увеличенный лимфатический узел в шейно-надключичных группах. Лимфатические узлы могут быть одиночными, располагаться группами или цепочкой, подвижны, плотноэластичны, не спаяны с кожей, безболезненны. Боль в увеличенных лимфоузлах после приема алкоголя – редкий симптом, который отмечают около 5 % пациентов, но он характерен для ЛХ. При классическом варианте течения заболевания чаще всего поражаются лимфатические узлы шеи, затем подмышечные, медиастинальные и парааортальные лимфоузлы. Постепенно (иногда быстро) ЛУ увеличиваются и сливаются в крупные плотные конгломераты («пакеты»). Кожа над ними натянута и блестяща.

У 15–20 % больных заболевание начинается с увеличения лимфатических узлов средостения, что может быть обнаружено случайно при ФГ или проявиться в поздние сроки навязчивым непродуктивным кашлем, одышкой, охриплостью голоса, дисфагией, диспноэ и симптомами сдавления верхней полой вены, реже – болями за грудиной. Считается, что при массивном поражении лимфоузлов в средостении максимальный диаметр опухоли составляет более 1/3 максимального диаметра грудной клетки на прямой рентгенограмме или более 10 см по максимальному диаметру конгломерата.

NB! При значительных размерах конгломерата в средостении прогноз неблагоприятный.

В единичных случаях болезнь начинается с изолированного поражения парааортальных лимфатических узлов, когда больной жалуется на боли в области поясницы, возникающие, главным образом, ночью.

Характерны для ЛХ симптомы опухолевой интоксикации (В-симптомы: лихорадка выше 38 °С не менее трех дней подряд без признаков воспаления; ночные профузные поты (мокрая подушка по утрам); необъяснимое похудание на 10 % массы тела за последние 6 месяцев). Следует отметить, что лихорадка не объясняется инфекцией или другими причинами, ее не удается устранить с помощью антибиотиков (чаще отмечается повышение температуры до 37,5 °С, преимущественно в вечернее время).

Лихорадка может носить изменчивый характер: перемежающийся или волнообразный тип лихорадки (Пела—Эбштейна). Больных беспокоит необычная утомляемость и слабость.

У 5–10 % пациентов заболевание начинается остро с лихорадки, ночных потов, быстрого похудания. Обычно в этих случаях незначительное увеличение лимфатических узлов появляется позднее, а заболевание сопровождается ранней лейкопенией и анемией.

В период развернутых проявлений заболевания возможно поражение всех лимфоидных органов и систем. Селезенка поражается у 25–30 % больных. В 75–85 % случаев явления гиперспленизма не обнаруживаются.

NB! Поражение вальдейерова кольца (миндалин и лимфоидной ткани глотки), околоушных, затылочных и локтевых ЛУ при ЛХ наблюдается крайне редко.

В анализе крови характерно изменение лейкоцитарной формулы, в которой отмечается либо нейтрофильный лейкоцитоз, либо лейкопения с лимфопенией и эозинофилией, возможна гипохромная анемия, повышена ЛДГ.

Стадирование осуществляется по результатам обследования в соответствии с критериями классификации Ann Arbor (модификация Cotswold), согласно которой выделяют четыре стадии заболевания.

Стадирование лимфом по Ann Arbor, модификация Cotswold

I стадия – поражение одной лимфатической зоны или структуры.

II стадия – поражение двух и более лимфатических зон по одну сторону диафрагмы.

Рис. 9. Стадии лимфомы Ходжкина

III стадия – поражение лимфатических узлов или структур по обе стороны диафрагмы.

IV стадия:

✓ диссеминированное (многофокусное) поражение одного или нескольких экстралимфатических органов с или без поражения лимфатических узлов;

✓ изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных (не регионарных) лимфатических узлов;

✓ поражение печени и/или костного мозга.

От редактора. К лимфатическим структурам относят лимфатические узлы, селезенку, вилочковую железу, кольцо Вальдейера, червеобразный отросток и пейеровы бляшки.

Следует отметить, что при установлении стадии лимфомы по критериям классификации Ann Arbor используется понятие «зона» (zone), которые представлены на рис. 5.

В диагнозе к номеру стадии обычно добавляют буквы А или В. С помощью этих букв указывают на наличие или отсутствие триады важных симптомов опухолевой интоксикации, которые были перечислены выше под названием В-симптомы. Если используют букву А, то вышеуказанные симптомы отсутствуют, если букву B – у больного присутствуют симптомы опухолевой интоксикации. Кроме этого, в диагнозе используют другие обозначения:

✓ Е – опухоль распространяется на органы и ткани, расположенные рядом с пораженными группами крупных лимфатических узлов;

✓ S – поражение селезенки;

✓ X – объемное образование большого размера.

После завершения стадирования пациент должен быть отнесен к одной из прогностических групп: ранние стадии с благоприятным прогнозом, ранние стадии с неблагоприятным прогнозом и распространенные согласно критериям Немецкой группы по изучению ЛХ (GHSG).

Диагноз лимфомы Ходжкина устанавливают на основании морфологического и иммуногистохимического (ИГХ) исследования биопсийного или операционного материала. Диагноз подтверждается, только когда обнаруживают типичные крупные двухъядерные клетки (клетки Березовского—Рид—Штернберга), а если эти специфические клетки не находят, то лимфому относят к группе неходжкинских лимфом.

Больная А, 57 лет, поступила в терапевтическое отделение многопрофильного стационара с жалобами на повышение температуры тела до субфебрильных цифр, одышку при небольшой физической нагрузке, учащенное сердцебиение, слабость, похудание.

Анамнез заболевания:

Больна в течение 2 месяцев, когда появились слабость, быстрая утомляемость, периодически – повышение температуры до субфебрильных цифр (преимущественно в вечернее время). Больная связала эти симптомы с респираторной инфекцией, которая (по непонятным ей причинам) несколько затянулась во времени. Кроме того, она обратила внимание на появление повышенной потливости по ночам, которую объяснила себе чрезмерной работой отопления в квартире. За время болезни похудела на 3 кг. За медицинской помощью не обращалась.

Ухудшение состояния в течение 2 недель, когда появилась и стала нарастать одышка. Самостоятельно начала принимать антибиотики: 7 дней приема аугментина без существенного эффекта. В связи с неэффективностью проводимой терапии обратилась к терапевту поликлиники. Рентгенологически выявлена пневмония в нижней доле левого легкого, в связи с чем пациентка направлена на лечение в стационар.

Анамнез жизни

В течение трех лет страдает артериальной гипертензией с максимальным подъемом АД до 150/90 мм рт. ст, ежедневно принимает лозартан 25 мг 1 раз в сутки. Хронический аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз (принимает эутирокс 75 мкг), наблюдается эндокринологом. Вредные привычки отрицает. Эпидемиологический анамнез не отягощен. Менопауза 3 года. Операций не было.

При осмотре: Состояние средней тяжести. В сознании. Нормостенического телосложения. Кожа бледная. Температура тела 37,3 °С. Пальпируется увеличенная щитовидная железа (больше левая доля), а также увеличенные безболезненные шейные, поднижнечелюстные и надключичные лимфоузлы слева. При детальном опросе выяснено, что опухолевидные образования на шее (увеличенные лимфоузлы) появились 2 месяца назад, но они не вызывали беспокойства у пациентки. ЧД – 20 в минуту. Дыхание в легких жесткое, хрипов нет. ЧСС 86 ударов в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Тоны приглушены, ритмичны, шумов нет. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, селезенка не увеличена.

ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 82. Электрическая ось сердца отклонена влево. Гипертрофия миокарда левого желудочка.

Лабораторные показатели:

Общий анализ крови: ER – 3,3×10^12/л, гемоглобин – 98 г/л, MCV – 86,2 fl, лейкоциты – 6,1×10^9/л, тромбоциты – 147 ×10^9/л, ускорение СОЭ до 65 мм/ч.

Биохимические показатели: в пределах референсных значений.

Рентген органов грудной клетки: инфильтративных изменений не выявлено.

УЗИ органов брюшной полости:

Поджелудочная железа не увеличена, неоднородная, повышенной эхогенности, контур ровный. Печень: 15,1 см, однородная, повышенной эхогенности. Желчный пузырь: 8,0 × 3,0 см, без включений, стенки 2 мм. Холедох 5 мм, билиарная сеть не расширена. Селезенка: 9,8 см × 3,8 см, однородная. Правая почка расположена обычно, 10,5 см × 5,2 см. Паренхима 18 мм. Чашечки не расширены, лоханка не расширена. Левая почка расположена обычно, 9,8 см × 5,0 см. Паренхима 18 мм. Чашечки не расширены, лоханка не расширена.

Заключение: Диффузные изменения поджелудочной железы и увеличенной печени.

УЗИ щитовидной железы, слюнных желез и лимфатических узлов:

Щитовидная железа расположена обычно, контуры ровные, четкие. Перешеек: 3,2 мм. Правая доля: 17 × 17 × 37 мм. Левая доля: 13 × 16 × 40 мм. Паренхима неоднородная, смешанной эхогенности, с линейными участками фиброза. Усилен рисунок сосудов. Околоушные и подчелюстные слюнные железы не увеличены, однородные с обеих сторон. Слюнные протоки не расширены. Справа на шее определяются единичные лимфоузлы до 16 × 6 мм. Слева на шее определяются множественные гипоэхогенные лимфоузлы с нарушением архитектоники размерами до 22 × 16 мм, в поднижнечелюстной области слева – аналогичные лимфоузлы до 10 мм, в надключичной области слева – лимфоузлы до 11 × 6 мм.

Заключение: Увеличенные лимфоузлы шеи, поднижнечелюстной и надключичной области слева. Признаки хронического тиреоидита.

Таким образом, у больной выявлены следующие клинические симптомы:

• лихорадка;

• генерализованная лимфаденопатия;

• гепатомегалия;

• нормоцитарная анемия легкой степени;

• ускорение СОЭ.

Учитывая генерализованный характер лимфаденопатии в первую очередь требуется исключить опухолевую природу заболевания.

Принимая во внимание данные дополнительных методов исследования: анемия, ускорение СОЭ, а также локализацию увеличенных лимфатических узлов (шейные, поднижнечелюстные и надключичные (!)), дифференциальный диагноз проводился между метастатическим поражением лимфатических узлов и лимфопролиферативным заболеванием. В этом случае показана эксцизионная биопсия лимфатических узлов.

По результатам биопсии выявлены клетки Березовского—Рид—Штернберга.

С диагнозом Лимфома Ходжкина пациентка переведена в гематологическое отделение.

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) (лимфосаркомы)

НХЛ – гетерогенная группа злокачественных лимфопролиферативных опухолей, различающихся по биологическим свойствам, морфологическому строению, клиническим проявлениям, ответу на терапию и прогнозу.

Чаще всего первичный опухолевый очаг может локализоваться в лимфатических узлах (нодальное поражение), при этом развивается классический вариант лимфомы, сопровождающийся увеличением лимфатических узлов. Однако встречаются лимфомы, при которых лимфатические узлы не увеличиваются, а заболевание первично возникает в селезенке, желудке, кишке, легких, головном мозге и др. Такие лимфомы называют экстранодальными. НХЛ начинаются с появления одиночного опухолевого узла и распространяются путем метастазирования.

В зависимости от происхождения лимфомы подразделяются на Т-, В- и NK-клеточные, при этом примерно 85 % лимфом представлены В-клеточным вариантом, а остальные – Т- и NК-клеточными формами.

Гистопатологическая классификация неходжкинских лимфом (ВОЗ) включает более 60 нозологических вариантов.

В зависимости от течения заболевания по степени злокачественности выделяют индолентные, агрессивные и высокоагрессивные.

Интодентные лимфомы характеризуются благоприятным малосимптомным течением, медленным прогрессированием, длительной выживаемостью, умеренной чувствительностью к химиотерапии с постепенным вовлечением в опухолевый процесс экстранодальных очагов. Продолжительное время они не требуют специального лечения. К индолентным относятся большинство лимфом из малых В-клеток (фолликулярная лимфома, неагрессивный вариант хронического лимфолейкоза/лимфомы из малых лимфоцитов, лимфоплазмоцитарная лимфома, волосатоклеточный лимфоцитарный лейкоз и только некоторые лимфомы Т-линии (грибовидный микоз, ЛБГЛ).

Лимфомы агрессивной группы характеризуются выраженным развитием опухолевого процесса с вовлечением экстранодальных регионов, большим количеством симптомов, без своевременного лечения быстро прогрессируют, требуют немедленного начала химиотерапии, высокочувствительны к ней. В эту многочисленную группу входят самые часто встречающиеся В-клеточные лимфомы (диффузная В-крупноклеточная лимфома, лимфома зоны мантии и др.), анапластическая крупноклеточная лимфома из Т-клеток, а также более редкие NK/Т-клеточные опухоли: Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз, экстранодальная NK/Т-клеточная лимфома назального типа, ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома, Т-клеточный крупногранулярный лимфоцитарный лейкоз и др.

Отдельно следует выделить группу высокоагрессивных лимфом, которые характеризуются стремительно прогрессирующим опухолевым ростом и генерализацией процесса. Без лечения эти заболевания приводят к летальному исходу, выживаемость составляет лишь месяцы, однако они обладают самой высокой среди всех лимфом чувствительностью к химиотерапии и могут быть излечены стандартными методами. К этой группе относятся лимфома Беркитта и Т-клеточный хронический лейкоз/лимфома взрослых (HTLV-1-ассоциированная), NK-клеточный лейкоз и др.

Диагностика лимфом основывается на морфологическом, цитологическом, цитохимическом, иммуноферментативном, в том числе иммуногистохимическом и молекулярно-генетическом методах исследования.

К числу молекулярно-генетических тестов относится выявление мутаций (в первую очередь транслокаций) в клетках опухоли.

Лимфоузлы при неходжскинских лимфомах:

✓ эластической, затем плотной консистенции;

✓ без местных признаков воспаления;

✓ не спаяны с окружающими тканями;

✓ склонны к образованию конгломератов;

✓ часто локализованы в одной области, увеличены не симметрично.

Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ)

ХЛЛ – В-клеточная опухоль из малых В-лимфоцитов, относящиеся к группе неходжкинских лимфом. ХЛЛ – самый частый вид лейкоза у взрослых. Медиана возраста на момент установления диагноза в РФ – 68 лет, мужчины болеют чаще.

Лимфаденопатия периферических и висцеральных лимфатических узлов – характерный симптом данного заболевания.

NB! При ХЛЛ увеличенные лимфатические узлы располагаются симметрично с двух сторон в одноименных областях, иногда в виде «пакетов», определяемых визуально, безболезненные, не спаяны между собой и подлежащими тканями, имеют мягкоэластическую (иногда плотноэластическую) консистенцию размерами от 0,5–1 до 3–5 см.

Возможно увеличение селезенки и/или печени. Значительное увеличение висцеральных лимфатических узлов, селезенки, печени может вызывать самые разнообразные нарушения функции внутренних органов, обусловленные их сдавлением.

В действительности около 50 % случаев ХЛЛ не имеют клинических проявлений, и болезнь часто диагностируется случайно.

При лейкемических формах в анализе крови лейкоцитарная формула характеризуется абсолютным лимфоцитозом (больше 5,0 × 10^9/л) с преобладанием зрелых форм. В большом количестве встречаются также клетки лимфолиза (тени Боткина—Гумпрехта – раздавленные неполноценные лимфоциты). В костномозговом пунктате – лимфоидная метаплазия.

В поздних стадиях болезни имеют место симптомы опухолевой интоксикации в виде ночных потов, похудания, субфебрилитета. Иммунодефицитный синдром проявляется склонностью к инфекционно-септическим заболеваниям (частые ОРВИ, герпетическая инфекция, бактериальные инфекции нижних отделов дыхательных путей, мочевыводящей системы, длительное заживление кожных ран и пр.). Также отмечается наклонность к вторичным опухолям и аутоиммунным осложнениям (гемолитическая анемия, тромбоцитопения и гранулоцитопения, трансформация ХЛЛ в крупноклеточную лимфому (синдром Рихтера) (2–5 %) и пролимфоцитарный лейкоз (5–8 %)).

Диагностика ХЛЛ включает клинический анализ крови, иммунофенотипирование лейкоцитов периферической крови и определение распространенности болезни (лимфаденопатия, спленомегалия).

Для подтверждения диагноза необходимо наличие ≥5,0 × 10^9/л (5000/мкл) моноклональных В-лимфоцитов в периферической крови при условии, что лимфоцитоз сохраняется более 3 месяцев (клональность должна быть подтверждена с помощью иммунофенотипирования).

Исследование костного мозга не требуется, однако перед началом терапии необходимо проведение цитогенетического и вирусологического исследования, а также трепанобиопсии.

К категории гемобластозов, сопровождающихся лимфаденопатией, относятся также следующие редкие заболевания.

✓ Болезнь альфа-тяжелых цепей (средиземноморская лимфома). Наблюдается в основном в детском и юношеском возрасте, клиника обусловлена тяжелым синдромом мальабсорбции, являющимся результатом лимфопролиферативных процессов с инфильтрацией тонкой кишки и мезентериальной ЛАП.

✓ Болезнь гамма-тяжелых цепей, которая обусловлена моноклональной гаммапатией, протекает по типу лимфопролиферативного системного заболевания.

✓ Гистиоцитарные синдромы.

Системные заболевания

СИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, такие как ревматоидный артрит (РА) и системная красная волчанка (СКВ), могут сопровождаться увеличением лимфоузлов.

При СКВ поражается кожа, почки и серозные оболочки внутренних органов (возникают волчаночные полисерозиты). Увеличение лимфатических узлов возникает уже в раннем периоде и может предшествовать генерализации процесса. У молодых женщин увеличивается несколько групп лимфоузлов, причем чаще симметрично. Это обычно шейные, подмышечные и паховые узлы. Они мягкие или эластичные, безболезненны, подвижные. Кожа над ними не изменена. Больные могут отмечать утомляемость, повышение температуры тела, похудение. При таком варианте дебюта СКВ поражение внутренних органов присоединятся позже, что создает определенные диагностические трудности.

Болезнь Стилла у взрослых является одним из вариантов системных заболеваний соединительной ткани, проявляющимся лихорадкой, устойчивой к антибиотикам, увеличением ЛУ, спленомегалией, кожными папулезными и геморрагическими высыпаниями, суставным синдромом (артралгии, реже – артриты). В периферической крови характерны нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Гистологическое исследование ЛУ малоинформативно.

Саркоидоз – системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием неказеифицирующихся гранулем, мультисистемным поражением различных органов и активацией Т-клеток в месте гранулематозного воспаления с высвобождением различных хемокинов и цитокинов. Саркоидоз встречается во всем мире, поражает представителей обоего пола, всех рас и возрастов, однако преимущественно диагностируется у женщин молодого и зрелого возраста.

Различают следующие фенотипы (особенные варианты течения) саркоидоза:

1. По локализации:

a. классический, с преобладанием внутригрудных (легочных) поражений;

b. с преобладанием внелегочных поражений;

c. генерализованный.

2. По особенностям течения:

a. с острым началом (синдромы Лефгрена, Хеерфордта—Вальденстрема и др.);

b. с изначально хроническим течением;

c. рецидив;

d. саркоидоз детей в возрасте моложе 5 лет;

e. саркоидоз, рефрактерный к лечению кортикостероидами системного действия.

Клиническая картина заболевания

Жалобы зависят от преобладающей локализации поражения и варианта течения – острого или хронического.

Для острого течения саркоидоза характерен синдром Лефгрена: сочетание двусторонней лимфаденопатии медиастинальных лимфоузлов (корней легких), лихорадки, поражения кожи по типу узловатой эритемы, артрита с преимущественным поражением голеностопных, а также коленных и локтевых суставов. Синдром Лефгрена наблюдается преимущественно у женщин. Возможны и неполные варианты этого синдрома – только эритема с лимфаденопатией, лимфаденопатия с артралгиями и т. д. Такие пациенты при обращении к врачу часто предъявляют много жалоб, однако это является хорошим прогностическим признаком течения саркоидоза, особенно если в эту фазу не применять глюкокортикоиды.

Встречается еще один клинический синдром – синдром Хеерфордта—Вальденстрема («увеопаротидная лихорадка») – увеличение околоушных слюнных желез, передний увеит и односторонний паралич лицевого нерва (паралич Белла), нередко быстро и спонтанно регрессирующий. С одной стороны, он может быть расценен как факультативный симптом, с другой – считается патогномоничным признаком саркоидоза.

Самыми распространенными жалобами при саркоидозе являются: кашель, боли в груди, субфебрилитет, слабость, потливость, одышка и некоторые другие.

Кашель обычно сухой и обусловлен увеличением внутригрудных лимфатических узлов, что сопровождается повышенным давлением на бронхиальную стенку, либо раздражением саркоидными гранулемами нервных окончаний в стенках дыхательных путей. На поздних стадиях кашель является следствием обширных интерстициальных изменений в легких и относительно редко – следствием поражения плевры.

Боль и дискомфорт в грудной клетке является частым и необъяснимым симптомом при саркоидозе. Боль имеет различную локализацию, не связана с актом дыхания. Кроме того, больные отмечают дискомфорт в области спины, жжение в межлопаточной области, тяжесть в груди, невозможность «вздохнуть полной грудью». Между наличием боли и выраженностью лимфаденопатии корреляции не выявлено.

Лихорадка характерна для острого течения синдрома Лефгрена или синдрома Хеерфордта-Вальденстрема, но возможен и длительный субфебрилитет. Частота лихорадки при саркоидозе варьируется от 20 до 60 %.

Слабость, утомляемость. Синдром усталости при саркоидозе является одной из ведущих причин снижения качества жизни пациентов. Частота варьируется от 30 до 80 % в зависимости от возраста, пола, расы. Усталость является самостоятельным признаком и может не иметь прямой корреляции с гранулематозным поражением тех или иных органов. Уровень слабости может быть объективизирован с помощью шкалы оценки слабости FAS. Нередко больные отмечают только повышенную утомляемость при отсутствии каких-либо патологических признаков при осмотре и физикальном обследовании.

Одышка может быть легочного, центрального, метаболического и сердечного генеза. Чаще всего она инспираторная и является признаком нарастающих рестриктивных нарушений и снижения диффузионной способности легких. Объективную оценку степени выраженности одышки проводят с помощью модифицированной шкалы mMRC.

Суставной синдром выражен при синдроме Лефгрена, но может быть самостоятельным признаком заболевания. Проявляется отеком и болью в голеностопных суставах, в пальцах рук и ног, реже – в других суставах, в том числе в позвоночнике. Разделяют на острый, который может проходить без последствий, и реже – хронический, приводящий к деформации суставов.

Боли могут также локализоваться в костях и мышцах и не иметь каких-либо характерных признаков.

Увеличение лимфоузлов – частый спутник саркоидоза. В большинстве случаев поражаются бронхопульмональные лимфатические узлы, реже – периферические.

Саркоидоз периферических лимфатических узлов, доступных пальпации, встречается в 10–25 % случаев. Чаще в процесс вовлечены задние и передние шейные лимфатические узлы, надключичные, подмышечные, паховые и реже – локтевые. Лимфоузлы плотноэластической консистенции, безболезненные, подвижные, не размягчаются и не образуют свищей.

Поражение селезенки при саркоидозе (от 10 до 40 %) встречаются в виде спленомегалии и гиперспленизма (1–5 % случаев).

Снижение остроты зрения и/или затуманивание зрения – важные признаки саркоидозного увеита, который требует обязательного офтальмологического обследования и активного лечения.

Поражения кожи при саркоидозе встречаются с частотой от 10 до 30 %, а по некоторым данным – до 56 %.

Узловатая эритема (erythema nodosum) представляет собой васкулит с первичным деструктивно-пролиферативным поражением артериол, капилляров, венул. Гистопатологический маркер – так называемые радиальные гранулемы Мишера. Саркоидных гранулем узловатая эритема не содержит, биопсия ее элементов не имеет диагностического значения.

Специфичны также узлы, бляшки, макулопапулезные изменения, lupus pernio («ознобленная волчанка»), рубцовый саркоидоз. Lupus pernio проявляется индуративными бляшками на носу, щеках, губах и ушах. Пораженные участки кожи уплотнены, окрашены в красный, пурпурный или фиолетовый цвет, что вызывает серьезные косметические дефекты. Проявления саркоидоза вероятны в участках кожи, имевших ранее повреждения, куда могли попасть инородные тела (рубцы, шрамы, татуировки и т. п.). Этим проявлениям следует уделять особое внимание наряду с поражением периферических лимфатических узлов, поскольку их биопсия позволяет избежать более травматичных процедур. Другие кожные изменения при саркоидозе включают в себя ангиолюпоид Брока—Потрие, подкожные уплотнения (иногда довольно болезненные) – саркоиды Дарье—Русси, пятнистый, лихеноидный, псориазоподобный саркоиды, редко – ихтиоз, алопецию, гипер- и гипопигментированные пятна, поражение ногтей. Хронические саркоидные изменения кожи, как правило, не сопровождаются болью или зудом, не изъязвляются.

Таким образом, для саркоидоза характерны как легочные, так и внелегочные проявления: периферическая лимфаденопатия, артриты, миалгия, паротит, иногда – миокардит, периферические невриты, иридоциклит, поражения кожи.

Морфологическим субстратом саркоидоза является саркоидная гранулема, состоящая из лимфоидных, эпителиоидных клеток, гигантских клеток Пирогова—Лангханса при отсутствии (в отличие от туберкулезной гранулемы) казеозного некроза. Однако даже обнаружение эпителиоидно-клеточных гранулем при гистологическом исследовании удаленного лимфоузла требует сопоставления с клиникой и поражением других органов для дифференциальной диагностики саркоидоза и саркоидной реакции, причины которой изложены в разделе «Основные клинические и морфологические характеристики измененных лимфатических узлов и их практическое значение».

Часто для саркоидоза характерно медленное, постепенное начало и течение, а увеличение лимфоузлов нередко обнаруживается случайно при ФЛГ. Лимфоузлы, как правило, крупные и средней величины, наружные контуры четкие, полициклические. В 90 % случаев изолированная бессимптомная лимфаденопатия средостения, возникшая у лиц до 40 лет, протекает благоприятно и дает спонтанную ремиссию.

В анализе крови – ускорение СОЭ. Признаком активности являются лимфопения и моноцитоз, повышение соотношения нейтрофилов к лимфоцитам (индекса Кребса).

При первичной диагностике саркоидоза клинически значимым считается увеличение активности сывороточного ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) более 150 % от верхней границы нормы. Кроме того, исследуется СРБ, уровень общего и ионизированного кальция в крови и уровень кальция в моче, а также иммуноглобулины A, M, G в крови. Все эти показатели следует определять исходно, а АПФ и СРБ – в динамике с целью оценки активности заболевания. Выполняется реакция Манту и квантифероновый тест, которые, как правило, отрицательны.

Болезни накопления (болезнь Гоше и Ниманна—Пика)

Болезни накопления – группа заболеваний, сопровождаемых нарушением метаболизма, в основе которых лежит наследственный дефект метаболизма фосфолипидов и цереброзидов. Фагоцитирующие мононуклеары селезенки и лимфоузлов интенсивно пролиферируют и фагоцитируют неметаболизированные липиды, что ведет к увеличению лимфоузлов и, главным образом, селезенки. Выраженная спленомегалия с цитопеническим синдромом является клиническим маркером заболевания. Поэтому выявление у больных лимфаденопатией значительного увеличения селезенки при отсутствии других причин требует исключения болезней накопления, в частности болезни Гоше. Диагностическим признаком является наличие так называемых клеток Гоше в пунктатах лимфоузлов, костного мозга и селезенки.

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ лимфаденопатии развиваются как иммунная реакция гиперчувствительности к некоторым лекарствам, что приводит к реактивному увеличению лимфатических узлов, в том числе к генерализованной лимфаденопатии. Описаны лимфаденопатии медикаментозного генеза при длительном применении противосудорожных препаратов, а также некоторых других лекарственных средств, указанных в табл. 5.

Таблица 5

Лекарственные препараты, применение которых может вызвать увеличение лимфатических узлов

Увеличение лимфоузлов возможно после проведения лимфографии или других контрастных методов исследования.

В случае лекарственной лимфаденопатии при биопсии выявляется обычно картина неспецифического воспаления.

В редких случаях лимфоузлы могут увеличиться после вакцинации (на соответствующей стороне тела).

Аллергические реакции (как правило, рецидивирующие) на бытовые, пищевые, пыльцевые и другие аллергены, протекающие в виде крапивницы, отека Квинке, вазомоторного ринита и нейродермита также иногда могут приводить к увеличению лимфатических узлов (аллергические реактивные лимфаденопатии). По мере стихания симптоматики аллергических заболеваний уменьшаются и лимфатические узлы. При биопсии таких лимфоузлов выявляется картина неспецифического воспаления.

Среди эндокринологических заболеваний лимфаденопатией может сопровождаться гипертиреоз. При лечении заболевания все показатели возвращаются к норме.

Диагностический поиск при лимфаденопатии

Алгоритм диагностики ЛАП складывается из нескольких этапов.

Первый этап

Первый этап включает в себя сбор жалоб, данных анамнеза заболевания и анамнеза жизни, эпидемиологического анамнеза и физикального исследования.

Жалобы и анамнез

При сборе жалоб для верификации диагноза следует обратить внимание на наличие:

✓ локальной или генерализованной лимфаденопатии;

✓ болезненности лимфоузлов;

✓ В-симптомов (ночные профузные поты; повышение температуры тела более 38 °С градусов не менее 3 дней подряд; снижение массы тела на 10 % за последние 6 месяцев);

✓ локальных или генерализованных изменений кожных покровов и других клинических признаков (см. раздел «Клиническая картина лимфаденопатии»).

Анализ жалоб пациента

При анализе жалоб следует обращать внимание на симптомы, связанные с возможными заболеваниями, являющимися причиной лимфаденопатии:

✓ ринорею, заложенность носа (могут указывать на ОРВИ);

✓ воспалительный процесс в горле (фарингит, тонзиллит) – (инфекционный мононуклеоз и другие инфекционные заболевания, сопровождающиеся этими симптомами, а также вызванные БГСА);

✓ боль в полости рта, в области десен или зубов (одонтогенная инфекция);

✓ кашель и/или одышка (рак легкого, туберкулез, саркоидоз, некоторые грибковые инфекции);

✓ лихорадку, повышенную утомляемость и недомогание (инфекционный характер лимфаденопатии, например инфекционный мононуклеоз, аденовирусная и многие другие инфекции, саркоидоз, а также онкологические заболевания и болезни соединительной ткани);

✓ лихорадку в сочетании с экзантемой, энантемой, гепатоспленомегалией, желтухой и прочими симптомами и синдромами инфекционных заболеваний) – инфекционный характер лимфаденопатии;

✓ боль в животе (часто встречается при увеличении лимфатических узлов брыжейки – мезадените (см. причины мезаденита);

✓ потерю веса (злокачественные и лимфопролиферативные заболевания, туберкулез, ВИЧ-инфекция и пр.);

✓ патологию половых органов или наличие выделений (герпетическая, хламидийная инфекция, сифилис и ряд других заболеваний, передающихся половым путем);

✓ боль в суставах и/или отек (СКВ или другие заболевания соединительной ткани);

✓ легко начинающееся кровотечение и/или кровоподтеки (могут свидетельствовать в пользу лейкоза);

✓ сухие, воспаленные глаза (синдром Шегрена).

Сбор анамнеза

Поскольку лимфаденопатия обусловлена множеством потенциальных причин, тщательный сбор анамнеза имеет очень важное значение.

Для дифференциальной диагностики инфекционной и неинфекционной природы поражения лимфатических узлов большое значение имеют следующие факторы:

✓ эпиданамнез (см. ниже);

✓ давность появления лимфаденопатии и предшествующие ей события (инфекционные заболевания, в том числе локальные инфекции в зонах дренирования вовлеченных лимфатических узлов, контакт с животными, недавние кожные повреждения (особенно кошачьи царапины и крысиные укусы) и др.;

✓ одновременное или постепенное вовлечение в процесс лимфатических узлов;

✓ скорость манифестации или угасания симптомов болезни (быстрое увеличение лимфатических узлов бывает при инфекционном мононуклеозе, краснухе, «болезни кошачьей царапины» и др., а также при неспецифическом лимфадените. С другой стороны, в некоторых случаях процесс регрессии лимфатического узла бывает длительным и часто запаздывает по отношению к регрессии в локальном очаге. Так, затяжная лимфаденопатия может встречаться после инфекции, вызванной вирусом Эпштейна—Барр, когда лимфатические узлы остаются увеличенными сроком до 2 месяцев и более после затихания инфекционного процесса).

Особое внимание следует уделить детальному опросу для выяснения хронологической последовательности развития симптоматики и выяснения динамики жалоб (изменение размеров лимфатических узлов и/или интенсивности болевого синдрома с течением времени, связь с появлением лихорадки (при инфекционных заболеваниях повышение температуры, как правило, предшествует появлению симптоматики).

Лимфаденопатия также может объясняться рецидивирующими инфекциями, особенно часто в полости рта и носоглотке.

При диагностике инфекционных заболеваний важная роль принадлежит эпидемическому анамнезу, позволяющему предположить правильный диагноз уже на этапе опроса пациента.

При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо выяснить:

✓ в каком населенном пункте пациент проживает в данный момент, как давно, откуда приехал, каким видом транспорта;

✓ характеристику места проживания пациента (квартира или частный дом, общежитие, казарма), наличие централизованного водоснабжения и канализации;

✓ кто проживает с пациентом, не было ли в доме гостей, в том числе из других регионов;

✓ характер питания: где питается (дома, на работе, в местах общественного питания), не было ли в последнее время праздничного застолья, не употреблял ли больной пищевые продукты, привезенные частным порядком из других регионов);

✓ было ли приобретение пищевых продуктов вне мест организованной торговли, употребление термически необработанных молочных продуктов, мяса, рыбы, плохо промытых или не мытых овощей, фруктов и т. п.;

✓ имело ли место питье воды из открытых и непроверенных водоисточников;

✓ пребывание в организованном коллективе;

✓ профессию пациента, род деятельности, возможные профессиональные контакты с большим количеством людей, детьми, коллегами из других регионов и государств;

✓ возможные контакты с инфекционными больными: случаи заболевания родственников, знакомых, коллег; известные пациенту сведения о случаях инфекционных болезней на работе, по месту жительства, в других местах возможного пребывания.

NB! Отсутствие сведений о контактах с больными инфекционными заболеваниями НЕ исключает наличия у больного инфекционной патологии.

✓ наличие/отсутствие выездов за пределы РФ, в другие регионы, за пределы населенного пункта в предшествующие заболеванию 6 месяцев;

✓ для городских жителей – наличие загородного дома, характер водоснабжения и канализации;

✓ контакт с животными и птицами;

✓ увлечения пациента (охота, рыбалка, туризм и др.);

✓ сексуальные контакты (количество половых партнеров, смена партнера, применение барьерных методов контрацепции, случаи инфекционных заболеваний у половых партнеров);

✓ обращение за медицинской помощью:

• любые парентеральные манипуляции, производимые в течение последних 6 месяцев;

• оперативные вмешательства, гемотрансфузии, гемодиализ;

• парентеральные немедицинские манипуляции: внутривенное употребление наркотических и психостимулирующих веществ;

• татуировки, пирсинг, косметологические процедуры.

Основные эпидемиологические данные, способные подсказать направление диагностического поиска при лимфаденопатиях, перечислены в табл. 6.

Таблица 6

Эпидемиологические данные, важные в диагностике лимфаденопатий

Таблица 7

Географическое распространение основных эндемичных инфекционных заболеваний, сопровождающихся лимфаденопатией

Для ряда инфекционных болезней, протекающих с синдромом лимфаденопатии, анализ истории путешествий пациента в наибольшей степени позволяет помочь выяснить причину лимфаденопатии. Особое значение имеют выезды в эндемичные по некоторым заболеваниям регионы. Так, целый ряд риккетсиозов сопровождается лимфаденопатией и передается с укусами клещей. Эти заболевания проявляются однотипной клиникой и носят эндемичный характер. Типичные районы высокой заболеваемости указаны в табл. 7.

Сбор анамнеза жизни: лимфаденопатия может быть связана с образом жизни больного, родом занятий, профессией и др. Эта связь продемонстрирована в табл. 8.

Таблица 8

Профессиональные факторы, важные в диагностике лимфаденопатий

При сборе анамнеза важно уточнять семейный анамнез, обращая внимание на наличие лимфопролиферативных заболеваний у родственников.

Амбулаторному врачу необходимо также тщательно собрать лекарственный анамнез, так как некоторые лекарственные препараты, которые пациент принимал до дебюта болезни, могут способствовать возникновению лимфаденопатии. Важно выяснить, принимал ли пациент аллопуринол, атенолол, каптоприл, гидралазин, карбамазепин, фнитоин, примидон, пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды, пириметамин, хинин, сулиндак, а также препараты золота.

Таким образом, расспрос больного относительно начала болезни, ее течения, возможных причинах является одним из самых главных ключей к диагнозу.

Дальнейшая диагностическая концепция должна строиться с учетом знания частоты встречаемости заболеваний, сопровождающихся лимфаденопатией, в зависимости от пола, возраста и социального статуса пациента.

Как правило, увеличение лимфатических узлов (и селезенки) у молодых чаще обусловлено воспалительным, а у пожилых – опухолевым заболеванием. Из этого общего правила имеются исключения, например, лимфома Ходжкина возникает преимущественно у молодых (в интервале 16–35 лет), хотя может встречаться в любом возрасте.

Появление лимфаденопатии у детей ассоциируется с детскими инфекционными заболеваниями, такими как корь, краснуха, паротит, скарлатина, а также инфекционный мононуклеоз, особенно при наличии схожих симптомов у родственников, однако лимфомы и лейкозы, например острый лимфобластный лейкоз, тоже могут встречаться в детском возрасте.

В 80 % случаев локальная ЛАП у лиц моложе 30 лет имеет инфекционное происхождение, а в 60 % у людей старше 50 лет – неопластический генез.

Быстрое развитие генерализованной лимфаденопатии у подростка или больного молодого возраста в сочетании с гепатоспленомегалией, иногда с желтухой, свидетельствует об инфекционном мононуклеозе, аденовирусной инфекции, вирусном гепатите, реже – о лимфоме.

В молодом возрасте и определенном социальном статусе (речь идет прежде всего о социально-неблагополучных слоях населения (лица БОМЖ, злоупотребляющие алкоголем, наркотическими веществами), наиболее вероятной причиной синдрома лимфаденопатии является туберкулез, инфекции, передающиеся половым путем, или ВИЧ-инфекция. Судить о социальном статусе в некоторых случаях позволяют косвенные критерии.

У пожилых лимфаденопатией чаще всего сопровождается хронический лимфолейкоз и метастатическое поражение лимфатических узлов.

Таким образом, кажущиеся незначительными анамнестические данные часто помогают направить диагностический поиск в правильное русло.

Физикальное обследование

Во многих случаях правильный диагноз может быть заподозрен на основании данных, полученных при общем осмотре пациента. Всесторонний осмотр больного необходимо проводить при дневном освещении, последовательно и полностью (без одежды).

Осмотр начинается сразу при входе пациента в кабинет, когда при первом взгляде нужно обратить внимание на походку, конституцию, цвет кожи. Так, сочетание лимфаденопатии и кахексии может наблюдаться при онкологических и онкогематологических заболеваниях (например, при раке желудка, молочной и щитовидной железы, лимфомах) или таких инфекционных заболеваниях, как ВИЧ-инфекция и туберкулез.

Осмотр пациента включает:

✓ измерение роста и массы тела (для определения степени похудания), температуры тела (для выявления лихорадки);

✓ поиск очага (входных ворот инфекции) в зоне дренирования лимфатического узла, который включает: оценку состояния кожных покровов и видимых слизистых оболочек для определения наличия признаков локальных инфекций, в том числе фурункулов, карбункулов, панариция, инфицированной раны, одонтогенных (периодонтит, альвеолит, периостит, гингивит и др.), ЛОР-патологии и др., изменения цвета кожных покровов, патологических высыпаний и образований, следов от кошачьих царапин и укусов насекомых, наличие имплантов и татуировок, признаков недавних операций, а также воспалительных изменений слизистых оболочек. Иногда покрасневший тяж – лимфангоит – ведет к расположенной на периферии кожной ране, указывая на причину увеличения лимфатических узлов

✓ осмотр ротовой полости и ротоглотки с целью исключения локальных признаков воспаления и наличия патологических образований;

✓ пальпацию периферических лимфатических узлов для оценки локализации, размера, плотности, спаянности с окружающими тканями, болезненности, цвета кожных покровов над лимфоузлом;

✓ оценку костно-суставной системы методом пальпации для выявления деформаций, припухлости и отека суставов;

✓ осмотр грудной клетки, перкуссия и аускультация легких для выявления деформации грудной клетки, наличия притупления/коробочного звука, хрипов или жесткого дыхания;

✓ осмотр области сердца, перкуссия и аускультация сердца для выявления деформации грудины, смещения верхушечного толчка, расширения границ сердца, изменения ритма и тонов;

✓ осмотр, перкуссия и пальпация живота для выявления наличия гепато- и/или спленомегалии;

✓ пальпацию щитовидной железы для выявления ее увеличения и наличия очаговых образований;

✓ пальпацию молочных желез (у женщин) для выявления очаговых образований. В некоторых случаях обоснована пальпация грудных желез у мужчин;

✓ осмотр гениталий с целью выявления шанкров, везикул и других изменений, а также выделений из уретры.

NB! Выявление при осмотре дополнительного симптома или синдрома позволяет сузить круг предполагаемой патологии.

Отдельно следует остановиться на правилах проведения осмотра и пальпации лимфатических узлов.

Пальпацию проводят кончиками пальцев, производя ими скользящие круговые движения в области предполагаемой локализации конкретной группы лимфатических узлов. Если есть возможность, прижимают их к более плотным образованиям (костям и мышцам).

Имеются особенности пальпации подмышечных лимфоузлов: вначале руку больного отводят в сторону и устанавливают полусогнутые пальцы исследующего в подмышечной области, затем приводят руку пациента к грудной клетке и одним скользящим движением руки сверху вниз пытаются прощупать лимфатические узлы.

Пальпировать лимфатические узлы нужно в последовательности, указанной на рис. 5 (симметрично, с двух сторон).

При оценке измененных лимфатических узлов врачу необходимо описать следующие параметры: количество лимфоузлов, локализацию, размер, плотность, структуру, болезненность, свободную подвижность или спаянность с окружающими тканями, а также цвет кожи над ними.

NB! Размеры лимфоузлов должны оцениваться только в миллиметрах или сантиметрах. Сравнение размеров ЛУ с зерном, горохом, вишней, лесным или грецким орехом не используют.

Локальная лимфаденопатия может быть констатирована только после всестороннего осмотра больного. Даже если, по мнению пациента, проблема носит локальный характер, врачу необходимо осуществить пальпацию всех перечисленных групп периферических лимфатических узлов, уделяя особое внимание зонам группового расположения поверхностных лимфатических узлов в области шеи (включая затылочные и надключичные зоны), подмышечным и паховым областям.

1. Затылочные

2. Околоушные

3. Поднижнечелюстные

4. Подбородочные

5. Передне- и заднешейные

6. Над- и подключичные

7. Подмышечные

8. Локтевые

9. Паховые

10. Подколенные

Рис. 10. Последовательность осмотра и пальпации периферических лимфатических узлов

Зоны, дренируемые в измененный лимфатический узел, указаны в табл. 1. Если в каждой группе определяется не больше 2 лимфоузлов, то принято говорить о единичных лимфоузлах, если 3 и более – о множественной лимфаденопатии.

Необходимо тщательно фиксировать соотношение увеличенных ЛУ между собой. Например, расположение ЛУ по типу «солнечной системы» (один большой ЛУ в центре и несколько ЛУ меньшего диаметра по периферии) типично для туберкулезного лимфаденита.

«Пакеты» лимфоузлов – характерный признак лимфом.

Второй этап

На 2-м этапе выполняют методы лабораторной и инструментальной диагностики.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика включает обязательные и дополнительные методы.

Обязательные исследования:

✓ общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы для выявления лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитоза, ускорения СОЭ;

✓ общий анализ мочи для выявления протеинурии, лейкоцитурии, эритроцитурии, бактериурии;

✓ развернутый биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, билирубин общий и его фракции, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, мочевина, креатинин, холестерин, глюкоза) – для выявления гипербилирубинемии, повышения концентрации трансаминаз, щелочной фосфатазы, гипер- или гипоальбуминемии;

✓ анализ крови на ВИЧ, сифилис, маркеры вирусных гепатитов В и С для диагностики сопутствующей патологии.

Таблица 9

Основные изменения в периферической крови у больных с лимфаденопатиями, ассоциированные с различными заболеваниями

Дополнительные (факультативные) исследования, важные для проведения дифференциальной диагностики:

✓ пациентам с генерализованной лимфаденопатией – серологическая и молекулярная диагностика герпесвирусной инфекции (антитела и ДНК ЦМВ, вируса Эпштейна—Барр, вируса простого герпеса 1, 2-го типов) для исключения острой или реактивации хронической вирусной инфекции;

✓ пациентам, имеющим контакт с домашними животными, – серологическая диагностика токсоплазмоза, бартонеллеза (болезнь кошачьей царапины);

✓ пациентам, имеющим отягощенный эпидемиологический анамнез, – серологическая диагностика бруцеллеза, риккетсиозов, боррелиоза и других инфекционных заболе-ваний;

✓ пациентам, имеющим контакт с пациентом с туберкулезом, и/или из эпидемиологически неблагоприятных районов – проба Манту/диаскин-тест, количественный ИФА на противотуберкулезные антитела;

✓ пациентам с клиническим проявлениями системных заболеваний соединительной ткани – специфическая диагностика СКВ и РА;

✓ пациентам с подозрением на парапротеинемические гемобластозы – иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и концентрированной мочи или анализ крови на белковые фракции с электрофорезом глобулинов.

Таблица 10

Наиболее частые причины неопухолевых лимфаденопатий, встречающихся в клинической практике, и методы их диагностики

В табл. 10 представлены наиболее часто встречающиеся заболевания неопухолевой природы, сопровождающиеся синдромом лимфаденопатии, и основные методы их диагностики.

Инструментальная диагностика

Следующим этапом диагностики причины лимфаденопатии является визуализация. К стандартным методам, применяющимся в клинической практике, относятся:

✓ ультразвуковое исследование (УЗИ) лимфатических узлов с допплерометрией кровотока при локальной ЛАП для выбора точки для аспирационной биопсии и/или зоны для core-биопсии пациентам с подозрением на опухолевое поражение лимфатических узлов и выявления патологических образований;

✓ компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства, а также малого таза – пациентам с генерализованной лимфаденопатией для определения распространенности процесса.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) относится к широко распространенным методам обследования, который является одним из наиболее информативных для дифференциальной диагностики различных видов лимфаденопатий.

УЗИ помогает охарактеризовать локализацию, форму, структуру, размеры лимфоузлов, получить информацию о состоянии печени и селезенки, в том числе о наличии различных очагов. УЗИ позволяет отличить лимфатический узел от других образований, симулирующих увеличение ЛУ (опухоли, не исходящие из ЛУ, гематомы, аномалии почек и т. п.).

Дополнительное цветовое допплеровское картирование показывает варианты кровотока, т. е. васкуляризацию лимфатического узла (варианты кровотока), что позволяет отличить свежий процесс в лимфатическом узле от перенесенного в прошлом (склеротические изменения), а также помогает с высокой вероятностью подозревать опухолевый процесс (см. ниже) и оценить активность остаточного опухолевого образования.

При интерпретации данных, полученных при УЗИ лимфатических узлов, необходимо знать некоторые особенности:

✓ ЛУ диаметром менее 1,5 см по плотности приближаются к окружающей жировой ткани, поэтому визуализируются редко, ограничить их опухолевое поражение от иных причин увеличения только по данным УЗИ практически невозможно. Такие ЛУ наблюдаются прежде всего при инфекционных процессах, реактивных поражениях, а в случае пациентов с гемобластозами – в состоянии полной ремиссии;

✓ ЛУ диаметром 1,5–2 см хорошо визуализируются, особенно если они проецируются на эхонегативные структуры или изменяют обычные топографо-анатомические соотношения.

Основной спектр УЗИ-изменений может быть представлен тремя группами:

1. Небольшое увеличение отдельных ЛУ с сохранением капсулы, четкости и ровности контура, отсутствием изменения топики органа характерно для инфекционных поражений, особенно туберкулеза, вирусного гепатита, иммунодефицитов, а также коллагенозов и др.;

2. Увеличение ЛУ в виде сливающихся между собой масс, оттесняющих сосуды, наблюдается при гнойном расплавлении группы лимфоузлов (нарушение капсулы), при гемобластозах и метастазирующих опухолях;

3. Значительно увеличенные ЛУ, сдавливающие или оттесняющие внутренние органы (например, сдавление мочеточников, исходом которого является гидронефроз, значительное смещение матки и мочевого пузыря), типичны для крайне неблагоприятных вариантов миелолейкозов, лимфом Ходжкина и неходжкинских лимфом.

Ультразвуковые признаки злокачественных лимфоузлов:

✓ большие размеры (более 10 мм);

✓ округлая форма, соотношение длинного и короткого размера (Д/К) <2;

✓ эхогенность диффузно или локально понижена вплоть до анэхогенной;

✓ концентрическое или эксцентрическое расширение коркового слоя;

✓ гиперэхогенный центральный рубчик истончен или отсутствует;

✓ неоднородная эхоструктура за счет гиперэхогенных кальцинатов и/или анэхогенных зон некроза;

✓ неровный и размытый контур, когда клетки опухоли прорастают в капсулу;

✓ часто образуют крупные конгломераты;

✓ кровоток дефективный – сосуды смещены, хаотично организованы, диаметр не уменьшается по направлению к капсуле, выраженный подкапсульный кровоток, аваскулярные зоны и др.;

✓ высокий индекс резистентности (RI > 0,8) и пульсации (PI > 1,5).

Важно подчеркнуть, что лимфоузлы в затылочной и околоушной областях, как правило, в норме имеют округлую форму, поэтому эти образования нужно оценивать не только по форме, а обязательно комплексно.

КТ и МРТ имеет преимущество перед УЗИ в тех случаях, когда необходимо оценить состояние лимфатических узлов в недоступной для ультразвука локации, например ретроперитонеальных и средостенных лимфатических узлов.

Таким образом, поверхностные лимфоузлы можно оценивать ультразвуковым методом, мезентериальные и забрюшинные ЛУ практически одинаково хорошо визуализируются методами УЗИ и КТ, в то время как внутригрудные ЛУ выявляются исключительно рентгенологически.

Большой интерес представляют углубленные методы визуализации, отличающиеся физическим принципом, используемой аппаратурой и контрастирующими агентами. К ним относятся изотопная лимфосцинтиграфия, магнитнорезонансная лимфография, оптические методы, основанные на флуоресценции в ближнем инфракрасном (БИК) свете и др. Они могут применяться по очень строгим показаниям в специализированных клиниках или при проведении научных исследований и не используются в широкой практике.

Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), является высокоинформативным, но не обязательным (факультативным) методом диагностики, поскольку возможность выполнения ПЭТ-исследования имеется не во всех регионах России.

Консультации специалистов

Для верификации диагноза пациентам с лимфаденопатией рекомендованы консультации смежных специалистов при подозрении на следующие заболевания:

✓ инфекциониста/фтизиатра (инфекционное заболевание, включая туберкулез);

✓ онколога (онкологическое заболевание);

✓ отоларинголога (заболевания лор-органов);

✓ пульмонолога (заболевание дыхательной системы);

✓ ревматолога (системное заболевание соединительной ткани);

✓ дерматовенеролога (при наличии поражения кожных покров и слизистых оболочек);

✓ гинеколога (заболевание женской половой системы – для женщин);

✓ уролога/нефролога (заболевание мочевыделительной системы);

✓ гематолога (лимфопролиферативное заболевание).

Пациенты без установленного диагноза и с подозрением на заболевание кроветворной системы направляются на консультацию к гематологу/онкологу или в специализированное гематологическое/онкологическое учреждение.

Третий этап

1. Показания для направления к гематологу:

✓ любая необъяснимая лимфаденопатия длительностью более 2 месяцев;

✓ лимфаденопатия с наличием выраженных симптомов интоксикации при отсутствии клинических признаков инфекционного заболевания;

✓ лимфаденопатия с увеличением печени и селезенки;

✓ лимфаденопатия с изменениями показателей периферической крови;

✓ в случаях с отсутствием эффекта от эмпирической антибактериальной терапии.

Достоверное выявление причин увеличения ЛУ возможно лишь гистологическими методами. Материал для исследования получают посредством биопсии.

Существует несколько вариантов биопсии: тонкоигольная аспирационная, пункционная и эксцизионная биопсия.

✓ Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) лимфоузлов проводится с использованием тонкой длинной иглы. Для максимальной чистоты и точности взятия подозрительного фрагмента тканей лимфоузла, тонкоигольная биопсия может проводиться под контролем ультразвукового аппарата (за исключением случаев значительного увеличения лимфатического узла).

✓ Пункционная биопсия – метод исследования, который предусматривает прицельный выстрел иглы и взятие измененного фрагмента тканей. Преимущественно применяется при взятии образца тканей лимфоузла средостения или в паховой области. Процедура болезненная и требует обезболивания. Пункционная пункционная биопсия применяется редко, так как дает очень большой процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

✓ Эксцизионная (открытая) биопсия – способ изъятия фрагментов тканей посредством операционного вмешательства. Во время процедуры происходит резекция пораженного лимфоузла с дальнейшим гистологическим исследованием.

Важно акцентировать внимание врачей, что на сегодняшний день наиболее информативный способ получения материала – эксцизионная биопсия (полное иссечение лимфатического узла с последующим гистологическим исследованием).

NB! Пунктировать лимфатические узлы для аспирации клеточной взвеси не следует.

В рекомендациях есть лишь 1 показание для проведения аспирационной биопсии с цитологическим исследованием: в качестве первой диагностической манипуляции пациентам с локальной ЛАП надключичных или подмышечных лимфатических узлов, у которых по данным УЗИ с допплерометрией определяются увеличенные гиперэхогенные круглые лимфоузлы без визуализации ворот с усиленным кровотоком (диагностика патологических образований).

Кроме этого, в исключительных случаях (локализация опухоли в труднодоступных анатомических зонах, тяжесть состояния пациента) при обосновании невозможности выполнения эксцизионной биопсии (отраженном в медицинской документации), объектом исследования может быть тканевой материал, полученный с помощью пистолетной («кор»-) биопсии.

Показания для проведения эксцизионной биопсии лимфатического узла в качестве первой диагностической манипуляции для установления причины ЛАП:

✓ в случаях генерализованной лимфаденопатии при высокой вероятности опухолевого поражения по результатам лабораторного обследования;

✓ пациентам с длительностью ЛАП более 2 месяцев, с вовлечением надключичных лимфатических узлов и/или генерализованным поражением при наличии B-симптомов и размерах лимфоузлов более 2,25 см;

✓ при персистирующей лимфаденопатии.

Показания для повторной экцизионной биопсии лимфатических узлов:

✓ подозрение на опухолевый генез лимфаденопатии у пациентов с реактивными лимфатическими узлами, прилежащими к опухоли;

✓ гистологические изменения, выявленные в биопсированных лимфатических узлах (при первичной биопсии):

• синусный гистиоцитоз;

• паракортикальная реакция с обилием плазматических клеток и макрофагов;

• склеротические изменения/сосудистая реакция (за исключением паховых лимфатических узлов);

• некроз лимфатического узла по данным морфологического исследования);

✓ при персистирующей лимфаденопатии у пациентов с доброкачественными цитологическими изменениями по данным аспирационной биопсии лимфатического узла.

Показанием для повторной биопсии ЛУ является также неверный выбор лимфатического узла при первичной биопсии.

Например, была выполнена биопсия подмышечного лимфатического узла при наличии массивного опухолевого поражения средостения. Как правило, у большинства таких пациентов биопсии подвергается один из наиболее измененных периферических лимфатических узлов, и, несмотря на его значительное увеличение и длительный анамнез, по результатам первой биопсии диагноз установить не удается.

До биопсии лимфатического узла необходимо выполнить общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, чтобы исключить выполнение биопсии у следующих групп пациентов:

✓ с хроническим лимфолейкозом;

✓ с моноклональным В-клеточным лимфоцитозом;

✓ с острыми лейкозами;

✓ при лимфоцитозе инфекционной этиологии: ВИЧ, вирус Эпштейна—Барр, цитомегаловирусной инфекции, коклюше, вирусных гепатитах, токсоплазмозе и др. и неинфекционной этиологии (поствакцинальный, реакция на лекарства, при тимоме и др.).

Существуют определенные правила выбора лимфатического узла для выполнения его биопсии с целью получения максимально достоверного материала, позволяющего установить верный диагноз.

Правила выбора лимфоузла для эксцизионной биопсии:

✓ для биопсии выбирают максимально увеличенный и измененный лимфатический узел, появившийся первым;

✓ размер лимфатического узла у взрослых более 3 см вне связи с инфекцией должен рассматриваться как потенциальное показание к биопсии;

✓ в случаях наличия конгломерата предпочтительнее частичная резекция опухолевого конгломерата, чем прилежащих отдельных лимфатических узлов небольшого размера (не существует однозначных критериев размеров лимфатического узла, который подлежит биопсии).

NB! При наличии нескольких групп увеличенных лимфатических узлов, порядок выбора лимфоузла для биопсии по информативности следующий: надключичный – шейный – подмышечный – паховый.

Перед выполнением биопсии необходимо сформулировать предварительные варианты диагноза, поскольку от этого зависит объем исследований биопсийного материала.

Биологический материал биопсированного лимфатического узла направляется в патологоанатомическую лабораторию/отделение в физиологическом растворе или 10 % забуференном растворе формалина в рассеченном виде при длительности фиксации не менее 8 и не более 24 часов.

Одним из способов улучшения качества диагностики является тесное взаимодействие врачей-патологоанатомов/клинических патологов и клиницистов, которым необходимо подробное заполнение направления на гистологическое исследование с указанием жалоб пациента, анамнеза заболевания, клинической характеристики удаленного лимфатического узла (расположение, консистенция, отношение к прилежащим тканям и т. д.), гемограммы (желательно с формулой крови).

2. Показания для проведения пункции лимфатического узла (реже):

✓ солитарное увеличение лимфатического узла без образования конгломератов (метастатическое поражение лимфатического узлов, как правило, не сопровождается образованием конгломератов) при отсутствии косвенных данных за лимфопролиферативный процесс;

✓ жидкостный характер образования по ультразвуковым данным или наличие флюктуации при пальпации.

3. Морфологическое исследование биопсированного лимфатического узла с выделением дифференциально-диагностической группы.

Важно отметить, что в большинстве случаев при неопухолевом поражении лимфатических узлов гистологическая диагностика не позволяет установить точный нозологический диагноз, поскольку реакция различных морфофункциональных зон лимфатического узла однотипна при различных этиологических факторах. В этой ситуации в патоморфологическом заключении следует указать доминирующий морфологический признак, в соответствии с которым при неопухолевых лимфаденопатиях выделяют 8 дифференциально-диагностических групп. Они подробно были описаны в разделе «Основные клинические и морфологические характеристики измененных лимфатических узлов и их практическое значение».

Эти группы носят патогенетический характер, приближены к клинике, каждая из них требует определенных дополнительных исследований, что направляет клинициста в нужное русло и сужает диагностический поиск в сложных случаях.

Частота выявления различных гистологических вариантов и наиболее частые причины их возникновения при неопухолевых лимфаденопатиях представлены в табл. 11.

При отсутствии опухолевого поражения устанавливается гистологический вариант ЛАП согласно дифференциально-диагностическим группам (табл. 11), в зависимости от которого проводятся/не проводятся дополнительные исследования – повторный сбор жалоб, данных анамнеза заболевания/ жизни, объективного осмотра, лабораторное и инструментальное исследования (алгоритм см. в Приложении 3).

Таблица 11

Частота выявления дифференциально-диагностических групп при неопухолевых лимфаденопатиях

Алгоритм постбиопсийной диагностики ЛАП представлен в Приложении 4 и основан на выявленных морфологических изменениях.

В случаях с морфологической картиной опухолевого поражения (лимфома или нелимфоидная опухоль) проводится ряд дополнительных исследований (иммуногистохимическое и/или молекулярно-генетическое исследование) для уточнения нозологической формы согласно классификации ВОЗ.

Рекомендуется проводить иммуногистохимическое исследование биоптата лимфатического узла всем пациентам с опухолевым поражением по данным морфологического исследования для уточнения нозологического диагноза опухолевой ЛАП (например, фолликулярная лимфома или лимфома Ходжкина).

Таким образом, диагностика причин лимфаденопатии проводится ступенчато, с постепенным возрастанием степени инвазивности исследований.

Дифференциальная диагностика лимфаденопатий

Оценив клинические, лабораторные и инструментальные данные, необходимо провести дифференциальную диагностику в зависимости от выявленной патологии.

Прежде всего врачу следует убедиться, что выявленное при осмотре и пальпации образование действительно является лимфатическим узлом, так как распространенной проблемой является ошибочная диагностика локальной лимфаденопатии. Необходимо исключить заболевания, маскирующиеся под эту патологию.

За лимфатические узлы часто принимают:

✓ в шейной области:

• боковые и срединные кисты шеи;

• заболевания слюнных желез;

• извитость (кинкинг-синдром) и аневризмы сонных артерий (при пальпации выявляется пульсация);

• последствия перенесенного миозита или травматического повреждения грудино-ключично-сосцевидной мышцы в виде оссификации или склерозирования и уплотнения ее части;

• меганофиз VII шейного позвонка (ортопедическая аномалия, как правило, двусторонняя, которая представляет собой плотное и неподвижное образование, выявляемое при ультразвуковом и рентгенологическом исследовании);

• уплотнение соединительной клетчатки в области затылочных бугров;

• липомы;

✓ в подмышечной области:

• добавочная долька молочной железы (консистенция образования напоминает молочную железу, имеется связь между увеличением его размеров и болезненности с менструальным циклом);

• гидраденит (в отличие от лимфатического узла располагается более поверхностно);

• привычный вывих плечевого сустава (образование костной плотности, которое появляется при поднятии руки у пациента и исчезает при опускании).

Чаще всего за шейные лимфатические узлы принимают боковые кисты шеи. Нередко этим больным с диагностической целью ошибочно выполняется биопсия предполагаемого увеличенного лимфатического узла, в то время как удаление кисты шеи представляет собой отдельную операцию, существенно отличающуюся от биопсии. Неверное проведение такой операции приводит к рецидивам кисты.

Для правильной диагностики боковой кисты шеи имеет значение знание типичной локализации этого образования, а именно внутренняя поверхность грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне средней трети с одной стороны.

За увеличенные лимфатические узлы шеи также могут принять увеличение щитовидной железы. Это возможно в редких случаях, когда речь идет об отдельных латерально расположенных узлах щитовидной железы. Смещение этих узлов при акте глотания говорит о принадлежности их к щитовидной железе.

Важно отметить, что дифференциальный диагноз одностороннего объемного образования в области шеи требует обязательного проведения ультразвукового исследования.

Первым этапом дифференциальной диагностики является определение типа лимфаденопатии: локальная или генерализованная. Для этого необходимо ответить на вопрос: идет ли речь о процессе строго местном, либо о поражении различных групп лимфоузлов, включая селезенку. Обе эти формы могут быть обусловлены как воспалительным, так и опухолевым поражением лимфатических узлов.

В случае выявления увеличения нескольких групп лимфатических узлов важно убедиться, что лимфаденопатия действительно является генерализованной, а не обусловлена несколькими заболеваниями, например инфекцией и опухолью, что может одновременно наблюдаться у одного больного. Чаще всего такой вопрос возникает при одновременном увеличении шейных и паховых лимфатических узлов. Важно отметить, что у многих пациентов с опухолями поводом для обращения к врачу является именно инфекционное заболевание.

К важным факторам, учитываемым при проведении дифференциальной диагностики лимфаденопатий, относится локализация лимфоузлов и их характеристика.

В ряде случаев именно локализация увеличенных лимфатических узлов является ведущим дифференциально-диагностическим признаком.

Так, плотные, заметно увеличенные в размерах (> 2 см), и/или спаянные с окружающими тканями шейные или паховые лимфоузлы вызывают подозрение на онкологическое заболевание.

NB! Любой пальпируемый надключичный или подмышечный узел, не связанный с инфекцией, независимо от его размера, должен вызывать беспокойство по поводу возможного наличия онкологического процесса, в том числе в брюшной полости («вирховская» железа при раке желудка), в грудной клетке или в молочной железе.

Определенные сложности возникают при проведении дифференциальной диагностики поражения мезентериальных лимфатических узлов (мезаденита) с воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, так как возникающие при этом внезапные приступообразные боли в животе часто симулируют острую хирургическую патологию (как правило, острый аппендицит), а также воспаление придатков матки и др. В некоторых случаях больным ошибочно проводится аппендэктомия. В связи с этим прежде чем проводить дифференциальную диагностику болезней, протекающих с мезаденитом, важно установить, что это именно мезаденит. Так, для мезаденита характерна боль в правой подвздошной, а также в околопупочной областях, преимущественно ниже и правее пупка. Боль носит постоянный характер, меняется лишь интенсивность, когда она то усиливается, то уменьшается. Боль при мезаденитах не связана с приемом пищи. В отличие от периферических лимфатических узлов определить мезаденит значительно труднее, так как прощупать увеличенные мезентериальные лимфатические узлы удается лишь при их значительных размерах и плотной консистенции. Пальпация в животе плотных опухолеподобных образований обычно свидетельствует против мезаденита. Скорее речь идет о метастазах опухоли или проявлениях диссеминированной лимфомы Ходжкина.

Проведению дифференциальной диагностики мезаденита и острого аппендицита помогает диагностическая лапароскопия, информативность которой составляет от 95 до 99 %.

В других случаях, напротив, знание типичных зон увеличения лимфатических узлов при некоторых заболеваниях может увести в сторону от правильного диагноза. Например, при инфекциях кожи головы увеличение лимфатических узлов позади ушной раковины и затылочных лимфоузлов часто не распознается как реакция регионарных лимфатических узлов на воспаление только потому, что врач тщательно не осматривает эту область, а традиционно по типичной локализации измененных лимфатических узлов ошибочно диагностирует краснуху.

В некоторых случаях у длительно иммобилизированных пациентов увеличение паховых лимфатических узлов расценивается как реакция на хроническое заболевание мочеполовой системы, и не принимается во внимание факт, что это может быть первым грозным симптомом, обусловленным тромбофлебитом.

Встречается и обратная ситуация, когда неспецифическое хроническое воспалительное увеличение лимфатических узлов симулирует серьезное заболевание и направляет дифференциальный диагноз по ложному пути. Это возможно в случае часто встречающегося увеличения лимфатических узлов под углом нижней челюсти, особенно у молодых лиц, указывающее на перенесенные инфекции в области ротоглотки (обычно, хронические тонзиллиты). Вторая частая локализация увеличенных, хорошо пальпируемых лимфатических узлов – это паховая область, особенно у молодых людей с соответствующим анамнезом и социальным статусом, которые могут рассматриваться как узлы, подвергшиеся рубцовым изменениям на почве частых острых воспалений половых органов.

В ряде случаев при проведении дифференциальной диагностики знание путей оттока лимфы и клиническое мышление врача может иметь большее значение, чем «авторитетное», но ошибочное мнение узкого специалиста (врача УЗИ, функциональной диагностики или рентгенолога), так как преувеличение значения лабораторных показателей и инструментальных методов исследования могут привести к врачебным ошибкам и неправильной постановке диагноза. Это может продемонстрировать следующий клинический пример.

Больной Т, 63 года, 08.06.2022 г. поступил в многопрофильный стационар г. Москвы по каналу СМП с жалобами на повышение температуры тела до 37,5 °С, сухой надсадный кашель, слабость, похудание. Непосредственный повод для вызова бригады скорой помощи – боль в верхних отделах живота.

Anamnesis morbi: Считает себя больным в течение 3 недель, когда появились и постепенно прогрессировали вышеописанные жалобы. В первые 7 дней болезни самостоятельно принимал парацетамол, аскорил без выраженного эффекта, затем по рекомендации врача поликлиники – амоксициллин/клавулановая кислота 875/125 мг по 1 таб. 2 р/д, линекс форте по 1 к в день 14 дней, кармолис пастилки от кашля. За время болезни похудел на 3 кг.

07.06.2022 г. появилась боль в животе, по поводу чего принимал желудочный сбор, спазмолитики, фосфалюгель.

08.06.2022 г. после осмотра врачом поликлиники с приема госпитализирован в хирургическое отделение стационара с направительным диагнозом «острый панкреатит».

Anamnesis vitae:

Хронические заболевания:

• гипертоническая болезнь II ст., АГ II ст., риск ССО 3;

• хронический гепатит В, без дельта инфекции, минимальной степени активности, вне репликации, вне обострения;

• язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;

• операция по поводу варикоцеле, иссечение эпителиального копчикового хода н/д.

В анализе крови: Нв – 118 г/л, лейкоциты – 13,7×10^9/л, тромбоциты – 356×10^9/л, СОЭ 12 мм/ч, глюкоза крови – 5,0 ммоль/л; общий белок – 65 г/л, креатинин – 89 мкмоль/л, билирубин общий – 6,8 мкмоль/л. Обращает на себя внимание повышение СРБ до 124,4 мг/л. Для исключения пневмонии выполнена компьютерная томография органов грудной полости 08.06.2022 г. Паренхима легких изменена, междольковый интерстиций уплотнен. На этом фоне в обоих легких определяются участки уплотнения легочной паренхимы по типу «матового стекла» в сочетании с ретикулярным компонентом, максимальным диаметром не более 1,5 см. Вовлечено не более 10 % паренхимы с обеих сторон. Расположение преимущественно субплевральное. Газ в плевральных полостях не определяется. В обеих плевральных полостях жидкость, толщиной слоя справа до 13 мм, слева до 11 мм. Трахея и крупные бронхи проходимы, стенки не изменены. Сердце обычно расположено, увеличено. Магистральные сосуды обычного диаметра. В полости перикарда избыточной жидкости не выявлено. Лимфатические узлы средостения множественные, увеличены до 18 мм, подмышечные лимфоузлы не увеличены. На уровне сканирования: уплотнена жировая клетчатка брыжейки с множественными лимфоузлами в структуре. Отмечаются увеличенные лимфоузлы по малой кривизне желудка до 11 мм, в области кардии до 18 мм, множественные лимфоузлы по большой кривизне желудка. Головка поджелудочной железы увеличена, с четкими контурами, окружающая клетчатка тяжистая. В левой почке киста, паранефральная клетчатка слева тяжистая.

Заключение: КТ-картина двусторонней полисегментарной пневмонии, высокая вероятность вирусной этиологии, КТ-1. Застой в МКК. Двусторонний плевральный выпот. Медиастинальная лимфаденопатия. Хронический панкреатит. Лимфаденопатия (преимущественно по большой и малой кривизне желудка). Уплотнение клетчатки брыжейки. Киста левой почки.

Для уточнения причины лимфаденопатии в брюшной полости 08.06.2022 г. выполнена компьютерная томография органов брюшной полости, по результатам которой выявлено минимальное количество жидкости в латеральных каналах, в малом тазу. Желудок не расправлен, на этом фоне создается впечатление об утолщении стенок тела желудка. Парагастральная, парапанкреатическая клетчатка и клетчатка брыжейки тонкой кишки уплотнена. Вдоль малой и большой кривизны желудка множественные увеличенные лимфоузлы. В поддиафрагмальных пространствах, циркулярно окружая аорту, в брыжейке, по ходу брюшины латеральных каналов, визуализируются множественные лимфатические узлы.

Печень не увеличена (ККР правой доли 15 см). Плотность в пределах нормы. Очагов патологической плотности в ее паренхиме не выявлено. Внутрипеченочные желчные протоки и сосуды печени не расширены. Желчный пузырь средних размеров, стенки его не утолщены, содержимое однородное. Рентгеноконтрастных конкрементов не выявлено.

Селезенка не увеличена в размерах, однородной структуры. Головка поджелудочной железы увеличена – 33 мм, тело – 22 мм, хвост – 17 мм. Парапанкреатическая клетчатка на уровне головки уплотнена. Надпочечники обычно расположены. В теле левого надпочечника – образование 10 мм. Почки обычной формы и размеров, объем паренхимы сохранен, в нижнем сегменте левой почки киста 54 × 39 мм. ЧЛС и мочеточники не расширены. Костно-деструктивные изменения не выявлены.

Заключение: КТ-картина образования тела желудка, с большей вероятностью лимфома. Вторичная лимфаденопатия брюшной полости, забрюшинного пространства. Свободная жидкость в брюшной полости малого объема. Киста левой почки.

Учитывая выявленную при компьютерной томографии генерализованную лимфаденопатию с поражением медиастинальных лимфоузлов, а также лимфоузлов брюшной полости и забрюшинного пространства, полисерозит, особенности клинической картины (длительный субфебрилитет, похудение) дифференциальный диагноз проводился между лимфопролиферативным заболеванием (заключение КТ) и онкологической патологией (мнение клиницистов). Для уточнения диагноза требовалось дообследование. Обращая внимание на локализацию лимфаденопатии – множественные увеличенные лимфоузлы на малой и большой кривизне желудка, и зная особенности метастазирования злокачественных опухолей, в первую очередь необходимо было исключить рак желудка.

ЭГДС от 09.06.2022 г.: на границе нижней трети тела и антрального отдела по большой кривизне определяется полиповидное образование округлой формы, размером около 1,0 см, поверхность его гладкая, структура слизистой может соответствовать аденоматозным и гиперпластическим изменениям, выполнена биопсия № 1 – 2 фрагмента.

В теле желудка по передней стенке на всем протяжении определяется выраженная инфильтрация слизистой, складки желудка в этой области ригидны, перистальтика отсутствует, определяются участки изъязвления до 6–7 мм, дно которых выполнено фибрином, выполнена биопсия № 2 – 6 фрагментов. Слизистая желудка истончена, местами ярко гиперемирована. Привратник эластичен, луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована, слизистая розовая. Слизистая постбульбарного и вертикального отделов розовая с множественными диффузно расположенными мелкими сосочками блекло-белесоватого цвета («манная крупа») – лимфангиоэктазии. Просвет двенадцатиперстной кишки без патологических изменений. БДС не визуализируется.

Заключение: Инфильтративно-язвенное образование тела желудка, с большей вероятностью, лимфома – биопсия № 2. Эпителиальная неоплазия желудка (0-Is), биопсия № 1. Неплотное смыкание кардии. Рефлюкс эзофагит не эрозивный. Смешанный гастрит. Лимфангиоэктазии двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, у больного выявлены следующие клинические синдромы:

• длительный субфебрилитет;

• полисерозит (выпот в брюшной полости, плевральных полостях);

• лимфаденопатия (медиастинальная, висцеральная (л/у брюшной полости, преимущественно, по большой и малой кривизне желудка(!), забрюшинного пространства);

• образование тела желудка (с большей вероятностью лимфома по заключению КТ и ЭГДС);

• похудение.

После получения результатов морфологического исследования планировалась консультация онколога и гематолога, однако 15.06.2022 г. пациент отказывается от дальнейшего обследования и лечения, категорически настаивает на выписке по семейным обстоятельствам.

Выписан с рекомендациями получения через 2 недели результатов морфологического исследования материалов биопсии желудка.

Клинический диагноз при выписке:

Основное заболевание: U07.1 Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус идентифицирован (Антиген (быстрый) от 08.06.2022 г. – ОБНАРУЖЕНО), легкое течение.

Фоновое заболевание: I11.9 Гипертоническая болезнь III стадия, АГ II степень, риск 4.

Осложнения основного заболевания: J12.8 Внебольничная полисегментарная двусторонняя вирусная пневмония. КТ-1 ДН-0, легкое течение.

Сопутствующие заболевания: B18.1 Хронический гепатит В, без дельта инфекции, минимальной степени активности, вне репликации, вне обострения. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия. Новообразование желудка.

Через несколько дней после выписки получено заключение прижизненного патологоанатомического исследования.

• Биопсия 1. В исследуемом материале фрагменты изъязвленного гиперпластического полипа слизистой оболочки желудка.

• Биопсия 2. Фрагменты изъязвленной слизистой оболочки желудка с ростом опухоли из сливающихся тубулярных структур, состоящих из атипичных клеток с ядерным полиморфизмом, видимыми ядрышками, фигурами митозов. При окраске на ПАС окрашиваются покровно-ямочный эпителий и клетки опухоли.

Заключение: Фрагменты слизистой оболочки желудка с ростом изъязвленной умеренно-дифференцированной тубулярной аденокарциномы.

По МКБ-10 С16.2 Злокачественное новообразование тела желудка.

Направлен на консультацию к онкологу.

Таким образом, этот клинический пример подтверждает, что главным для установления окончательного диагноза является гистологическое и цитологическое исследование материалов биопсии.

Часто в дифференциальной диагностике болезней, сопровождающихся увеличением лимфатических узлов, физикальные характеристики лимфатического узла могут иметь большее значение, чем локализация.

Болезненность увеличенных лимфатических узлов одной группы значительно сужает диапазон возможных заболеваний: речь может идти об остром лимфадените, указывающем на воспалительный процесс в близлежащей области.

Большие лимфатические узлы: лимфолейкоз, ЛХ, НХЛ, некоторые болезни, передающиеся половым путем и др.

Очень плотные лимфатические узлы: метастаз опухоли, иногда – туберкулезный лимфаденит.

Лимфоузел, спаянный с кожей: туберкулез, гнойный лимфаденит, актиномикоз, злокачественное новообразование при инфильтрирующем росте в окружающие ткани.

Нагноение лимфатического узла: неспецифический гнойный лимфаденит, туберкулез, актиномикоз, некоторые заболевания, передающиеся половым путем, болезнь кошачьей царапины, содоку и даже кожно-бубонная форма туляремии. Нужно учитывать, что к моменту развития лимфаденита первичный очаг уже может быть малозаметным (или на месте его остается небольшой рубец).

NB! Существенным отличием опухолевого поражения лимфатического узла от инфекционного является отсутствие местных воспалительных проявлений: отсутствуют гиперемия кожи и воспалительные изменения окружающих лимфатический узел тканей. При опухоли увеличенные лимфатические узлы плотные, иногда деревянистой плотности, малоболезненные или безболезненные. Нередко в процесс вовлекается не один, а несколько лимфатических узлов.

При проведении дифференциальной диагностики важными ориентирами является наличие дополнительных ассоциированных симптомов и синдромов, которые могут помочь клиницисту установить причину лимфаденопатии (кожные проявления (экзантемы), лихорадка, спленомегалия и/или гепатомегалия, поражения легких и плевры, суставной синдром, увеит, хориоретинит, конъюнктивит и др.).

Кожные проявления в сочетании с лимфаденопатией встречаются при инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной, ВИЧ-инфекции, сифилисе, лейшманиозе, риккетсиозе, боррелиозе, туляремии и других инфекциях, а также при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, саркоидозе, лимфатических опухолях, сывороточной болезни.

Лихорадка сопровождает многие инфекции, злокачественные заболевания и системные заболевания соединительной ткани.

Лихорадка при лимфаденопатии неопухолевого генеза чаще связана с инфекцией, а при лимфопролиферативных заболеваниях, как правило, встречается в рамках трех симптомов опухолевой интоксикации, которые называются В-симптомами:

✓ лихорадка выше 38 °С не менее трех дней подряд без признаков воспаления;

✓ ночные профузные поты;

✓ потеря веса (10 % массы тела за последние 6 месяцев).

Степень повышения температуры также может помочь в диагностике ее причины. Так, повышение температуры до очень высоких цифр в сочетании с лимфаденопатией наблюдается при остром неспецифическом лимфадените, инфекционном мононуклеозе, краснухе, кори, болезни кошачьей царапины, лимфоме Ходжкина и некоторых других заболеваниях.

Часто приходится проводить дифференциальный диагноз между гематологической и инфекционной патологией, сопровождающейся лимфаденопатией, так как многообразная симптоматика этих групп заболеваний сходна. Например, между инфекционным мононуклеозом и лимфомой Ходжкина. Особенностью повышения температуры тела при ЛХ является то, что фебрильная лихорадка (38–39 °С) при этой болезни переносится больными относительно легко, но может сопровождаться потливостью и кожным зудом. Кроме этого, в отличие от инфекционного мононуклеоза, где боль в горле и ангина – характерный признак, при ЛХ отсутствуют изменения в ротоглотке и поражение вальдейерова кольца.

Важным дифференциально-диагностическим признаком при лихорадках является отсутствие эффекта от приема антибиотиков. Так, сочетание лихорадки, резистентной к антибиотикам, с лимфаденопатией бывает при инфекционном мононуклеозе, лимфатических опухолях, РА, СКВ, болезни Стилла у взрослых, ВИЧ-инфекции, туберкулезе, лейшманиозе, а также при распаде опухолей.

Выявленная у пациента спленомегалия с лимфаденопатией требуют исключения инфекционного мононуклеоза, лимфатических опухолей, острых и хронических лейкозов, ревматоидного артрита, системной красной волчанки, хронического гепатита с системными проявлениями, саркоидоза, сепсиса и др.

Лимфаденопатия в сочетании с поражением легких и плевры может наблюдаться при саркоидозе, туберкулезе, раке легкого, системной красной волчанке, герпесвирусных инфекциях, лимфатических опухолях, а также при острых и хронических лейкозах.

Суставной синдром и лимфаденопатия могут быть проявлением РА, СКВ, саркоидоза, сывороточной болезни, хронического вирусного гепатита, ВИЧ-инфекции, бруцеллеза, иерсиниоза и др.

Поражение глаз (увеит, хориоретинит, конъюнктивит) и лимфаденопатия могут свидетельствовать в пользу саркоидоза, токсоплазмоза, болезни кошачьей царапины, туляремии, герпесвирусных инфекций и сифилиса.

Потеря веса наблюдается при туберкулезе, ВИЧ-инфекции и злокачественных новообразованиях.

Таким образом, имеется много факторов, которые нужно учитывать при проведении дифференциальной диагностики.

На втором этапе проводят дифференциальную диагностику причин лимфаденопатии внутри группы.

Например, при мононуклеозоподобном заболевании у взрослых при дифференциальной диагностике необходимо исключение инфекций, вызываемых герпесвирусами (ВЭБ, ЦМВ, ВГ 6-го и 7-го типов), острой ВИЧ-инфекции, а также стрептококкового тонзиллита и дебюта онкогематологического заболевания.

Необходимо помнить, что при любой диагностически сложной ситуации нужно искать распространенные и часто встречающиеся, а не редкие и экзотические болезни.

NB! Основное правило, которым следует руководствоваться в дифференциальной диагностике лимфаденопатии, состоит в том, что при этом синдроме абсолютных дифференциально-диагностических признаков нет! Важно вовремя поставить вопрос о необходимости проведения биопсии, так как доминирующие морфологические признаки ориентируют клинициста на определенные диагностические исследования.

«Красные флаги» при лимфаденопатии:

✓ шейный или паховый узел > 2 см или любой пальпируемый надключичный или подмышечный узел независимо от его размера (требуется биопсия!);

✓ лимфатический узел с отделяемым, плотный или фиксированный к окружающим тканям;

✓ В-симптомы: лихорадка, ночные поты, потеря веса 10 % за 6 месяцев;

✓ большие опухолевые массы «Bulky – disease» (опухолевые конгломераты > 6 см);

✓ СОЭ > 50 мм/ч.

Тактика ведения больного с лимфаденопатией

Единого стандарта лечения лимфаденопатии не существует, так как вид терапии зависит от окончательного диагноза, установленного после проведения обследования. Для правильной тактики ведения пациента с синдромом лимфаденопатии большое значение имеет уточнение ее причины, так как именно на устранение причины заболевания должно быть направлено лечение.

Сама по себе лимфаденопатия лечения не требует!

В литературе предлагается следующий ситуационный подход при различных видах лимфаденопатий (табл. 12).

Таблица 12

Ситуационный подход к ведению больных с лимфаденопатиями

Консервативное лечение

Консервативное лечение включает медикаментозную терапию и физиотерапевтическое лечение и проводится в случае доказанной неопухолевой природы ЛАП.

Медикаментозное лечение

При наличии явного инфекционного очага в регионарной зоне и подозрении на гнойную инфекцию лимфатического узла в терапии лимфаденопатии используют антибактериальные препараты.

Если воспалительного очага нет, показанием к эмпирической терапии антибиотиком широкого спектра является комбинация следующих признаков:

✓ увеличение боковых шейных лимфатических узлов воспалительного характера;

✓ недавно перенесенная инфекция верхних дыхательных путей;

✓ наличие признаков острофазной реакции (повышение СОЭ, С-реактивного белка, ЛДГ, бета-2-микроглобулина).

В других ситуациях попытка лечения антибиотиками не показана.

Следует отметить, что пробное лечение глюкокортикостероидами не проводится в случае лимфаденопатии неясной этиологии, посольку на фоне лечения гормональными препаратами возможно уменьшение размеров лимфоузлов при лимфоме и лейкозе, но это только отложит постановку правильного диагноза. Кроме того, такое лечение может способствовать ухудшению течения туберкулеза.

Физиотерапевтическое лечение

Помимо медикаментозного лечения, при абсцедирующих лимфаденитах и аденофлегмонах в центрах амбулаторной хирургии с однодневным стационаром проводится физиотерапия. Этот метод лечения также может применяться в стадии реконвалесценции после гнойных лимфаденитов.

NB! НЕ рекомендуется применение физиотерапии при лимфаденопатии неясного генеза!

Хирургические методы лечения

В случае ЛАП неопухолевого происхождения при локальном варианте болезни Кастлемана (доброкачественная лимфаденопатия) в стандарт лечения включено радикальное хирургическое удаление увеличенных лимфатических узлов.

При лимфаденопатии опухолевого генеза проводится хирургическое удаление лимфоузлов, основываясь на знании регионов метастазирования и уточнения состояния «сторожевых» (сигнальных) лимфоузлов.

Показания для плановой госпитализации:

1) наличие у пациента локальной лимфаденопатии при отсутствии B-симптомов и неясности диагноза после лабораторного и инструментального обследования для проведения экцизионной биопсии;

2) наличие у пациента рецидивирующей ЛАП при отсутствии B-симптомов и неясности диагноза после лабораторного и инструментального обследования для проведения повторной эксцизионной биопсии.

Показания для экстренной госпитализации:

1) наличие у пациента локальной или генерализованной ЛАП, сопровождающейся B-симптомами, с наличием остро-фазовой реакции по данным лабораторных тестов и при отсутствии установленного диагноза для проведения эксцизионной биопсии;

2) наличие у пациента локальной или генерализованной ЛАП, сопровождающейся B-сим-птомами и установленным по результатам лабораторных и инструментальных исследований диагнозом (например, СКВ, ВИЧ-инфекция, генерализованная инфекция, вызванная группой герпес-вирусов, инфекционные заболевания, включая туберкулез).

Показания к выписке пациента из стационара:

1) отсутствие осложнений после эксцизионной биопсии лимфатического узла у пациентов, госпитализированных планово до получения результатов морфологического исследования;

2) купирование ЛАП и других симптомов после проведенного лечения у пациентов госпитализированных экстренно.

Профилактика

Поскольку лимфаденопатия часто вызывается неспецифическими возбудителями, то и специфической профилактики не существует.

Рекомендуется проведение профилактических мер для устранения факторов, являющихся причиной развития лимфаденопатии:

✓ проведение профилактических прививок;

✓ ограничение контакта с животными;

✓ употребление продуктов животного происхождения после предварительной термической обработки;

✓ соблюдение эпидемических правил перед поездками в другие страны и регионы;

✓ здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек;

✓ соблюдение личной гигиены,

✓ меры, направленные на профилактику инфекций, передающихся половым путем;

✓ профилактические осмотры у стоматолога (заболевания зубов, десен и ротовой полости часто являются причиной лимфаденита).

При диагностировании неопухолевых лимфаденопатий пациентам рекомендовано диспансерное наблюдение у терапевта каждые 3, 6 месяцев (1 год после установления диагноза) и далее один раз в год. Кроме этого, рекомендовано флюорографическое обследование 1 раз в год.

В случае диагностирования опухолевых лимфаденопатий рекомендуется диспансерное наблюдение у гематолога/онколога согласно установленному диагнозу.

Послесловие

В клинической практике синдром лимфаденопатии занимает одно из ведущих мест и относится к числу самых распространенных клинических синдромов. Ранняя диагностика лимфаденопатии не представляет затруднений: достаточно увидеть и пропальпировать увеличенные лимфатические узлы. Учитывая то, что ЛАП сопровождает многие неопухолевые и опухолевые заболевания, своевременная постановка нозологического диагноза заболевания, послужившего причиной лимфаденопатии, снижает риск прогрессирования болезни. Это особенно важно в случаях опухолевой природы этого синдрома, так как часто врачом обнаруживается уже метастатическое поражение лимфоузлов у пациента, обратившегося за медицинской помощью совершенно по другой причине.

Сведения, изложенные в данной книге, позволят врачу со значительной степенью вероятности сформулировать предварительный клинический диагноз и назначить необходимое для его верификации обследование. Учитывая современные диагностические возможности, при соблюдении всех рекомендаций вероятность грамотной постановки диагноза значительно увеличивается, что также улучшает прогноз и уменьшает затраты на лечение и реабилитацию данных пациентов.

Мы надеемся, что наше руководство сможет нацелить врачей с большим вниманием отнестись к пациентам с синдромом лимфаденопатии и будет в первую очередь полезно терапевтам и врачам общей практики, а также врачам всех специальностей, ведущим амбулаторный прием.

Приложения

Приложение 1

Анатомические ориентиры пограничных зон для определения регионарных лимфатических бассейнов

Приложение 2

Критерий N (поражение регионарных лимфатических узлов)

Приложение 3

Приложение 4

Приложение 5. Памятка по лимфаденопатии

Литература

1. Виноградов А. В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Справочное руководство для врачей. – М.: Медицина, 1987. – С. 475–497.

2. Демина Е. А. и др. Общие принципы диагностики лимфом. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению злокачественных лимфопролиферативных заболеваний; под ред. И. В. Поддубной, В. Г. Савченко. – 2018. – С. 9–27.

3. Демина Е. А. и др. Лимфома Ходжкина. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению злокачественных лимфопролиферативных заболеваний; под ред. И. В. Поддубной, В. Г. Савченко. – 2018. – С. 28–43.

4. Инфекционные болезни: учебник; под ред. проф. Н. Д. Ющука. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 691 с.

5. Инфекционные лимфаденопатии у детей: методические указания для студентов и врачей-интернов / сост. С. В. Кузнецов, О. Н. Ольховская, Т. С. Копейченко и др. – Харьков: ХНМУ, 2016. – 32 с.

6. Казанцев А. П., Зубик Т. М., Иванов К. С., Казанцев В. А. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней: руководство для врачей. – М.: Медицинское информационное агентство, 1999. – С. 7–33.

7. Клинические рекомендации «Лимфаденопатии». Возрастная категория: взрослые (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2018).

8. Клинические рекомендации «Лимфома Ходжкина». Возрастная категория: взрослые, дети (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2022). – 86 с.

9. Клинические рекомендации «Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит)». Возрастная категория: взрослые, дети (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2021).

10. Клинические рекомендации «Саркоидоз». Возрастная категория: дети/взрослые (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2022). – 62 с.

11. Мадьяр И. Дифференциальная диагностика заболеваний внутренних органов. – Будапешт: Издательство Академии наук Венгрии, 1987. – т 2. – С. 806–815.

12. Меланома кожи и слизистых оболочек. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению меланомы кожи и слизистых оболочек. – 2020. – С. 127.

13. Меликян А. Л. Алгоритмы диагностики лимфаденопатий. Программное лечение заболеваний системы крови; под ред. В. Г. Савченко. – М., 2012. – С. 417–152.

14. Меликян А. Л., Егорова Е. К. Протокол дифференциальной диагностики лимфаденопатий. Программное лечение заболеваний системы крови; под ред. В. Г. Савченко. – М., 2018. – Т. 2. – С. 21–37.

15. Национальные клинические рекомендации по диагностике лимфаденопатий (утв. Национальным обществом гематологов, 2018). – 30 с.

16. Панченкова Л. А., Майчук Е. Ю., Мартынов А.И. и др. Дифференциальная диагностика лимфаденопатий и спленомегалии: учебно-методическое пособие; под ред. Л. А. Панченковой. – М., 2018. – 37 с.

17. Румянцев А. Г., Чернов В. М., Делягин В. М. Синдром увеличенных лимфатических узлов как педиатрическая проблема // https://www.lvrach.ru/1998/03/4526799.

18. Силина Е. Г., Верткин А. Л. Инфекционные заболевания. Руководство для практических врачей. – М., 2019. – 284 с.

19. Трошкин А. Ю., Субботина В. Г. Именные «предупреждающие» лимфатические узлы // Международный студенческий научный вестник. – 2015. – № 2–2.

20. Хегглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней; под ред. Е. М. Тареева. – М., Медицина, 1965. – С. 462–476.

21. Шалина Т. И., Петрова Л. А. Лимфатическая и иммунная системы; учебно-методическое пособие. – Иркутск, 2012. – 28 с.

22. Шлоссберг Д., Шульман И. А. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней: практическое руководство для врачей и студентов. – М.: Бином, 1999. – С. 201–232.

23. Swerdlow S. H. et al. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Revised 4th ed. – Lyon, France: International Agency for Research in Cancer (IARC), 2017. – 585 p.

24. https://oncology-association.ru/wp-content/uploads/2020/09/limfoproliferaivnye-zabolevaniya.pdf.

25. https://www.msdmanuals.com/ru.

* * *

Content

Аркадий Вёрткин
Лимфаденопатия. Руководство для практических врачей

Введение

Рецензия

Ключевые слова и список сокращений

Вместо предисловия: пациент с лимфаденопатией на амбулаторном приеме у терапевта

Путеводитель по лимфатической системе

Как формируется лимфа

Строение и функции лимфатических узлов

Классификация лимфатических узлов

Лимфаденопатия: что мы знаем о ней сегодня

Классификация лимфаденопатий

Клиническая картина лимфаденопатии

Основные клинические и морфологические характеристики измененных лимфатических узлов и их практическое значение

Локализация

Размер

Болезненность

Консистенция

Спаянность

Гистологические варианты неопухолевых лимфаденопатий

Клинические симптомы и синдромы, сопровождающиеся лимфаденопатией

Мононуклеозоподобный синдром

Первичный очаг и регионарный лимфаденит

Бубоны

Окулогландулярный синдром (офтальмогландулярный синдром)

Язва половых органов и паховый лимфаденит

Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ)

Инфекции группы TORCH

Компрессионные синдромы

Особенности лимфаденопатии при различных заболеваниях

Инфекционные заболевания

Специфические лимфадениты

Вирусные инфекции

Протозойные инфекции

Онкологические заболевания

Лейкозы

Лимфопролиферативные заболевания

Отдельные виды лимфом

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) (лимфосаркомы)

Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ)

Системные заболевания

Болезни накопления (болезнь Гоше и Ниманна—Пика)

Диагностический поиск при лимфаденопатии

Первый этап

Второй этап

Третий этап

Дифференциальная диагностика лимфаденопатий

Тактика ведения больного с лимфаденопатией

Консервативное лечение

Профилактика

Послесловие

Приложения

Приложение 1

Приложение 2

Приложение 3

Приложение 4

Приложение 5. Памятка по лимфаденопатии

Литература