Тамаз Тамазович Гаглошвили

Аптечка гипертоника. Профилактика и лечение повышенного давления

© Гаглошвили Т.Т., текст, 2023

© ООО «Издательство АСТ», 202

Предупреждение

Друзья!

Я максимально просто попытался изложить основные принципы медикаментозного лечения. Но! Эта тема всегда остается очень сложной, и терапия для каждого пациента подбирается сугубо индивидуально.

Поэтому очень прошу не заниматься самолечением, не упускать драгоценное время, когда можно поменять ситуацию.

Я настоятельно прошу: если вы заметили неконтролируемые цифры АД, серьезные изменения показателей крови и т. д. – срочно к врачу!

Что такое артериальное давление и гипертония

Только по официальной статистике в России 46 % гипертоников, а есть еще те, кто с высоким давлением не дошел до врача.

Прежде всего разберемся, что же представляет собой артериальное давление.

Артериальное давление (АД) – это нагрузка, которую испытывают стенки артерий. Оно меняется в зависимости от фазы сокращения сердца. В норме давление

Часто можно услышать (особенно от людей старшего поколения), что систолическое («верхнее») давление – сердечное, а диастолическое («нижнее») – почечное. На самом деле, когда сердце сокращается и выталкивает кровь в кровяное русло (это называется систолой, а давление, соответственно, систолическим), давление наивысшее. А когда сердце расслабляется (диастола), давление опускается. Такое АД называется диастолическим.

Разница между ними называется пульсовым давлением и в норме составляет 30–50 мм рт. ст.

Гипертоническая болезнь – это не просто высокие цифры на тонометре, а систематическое стойкое повышение артериального давления, которое фиксируется при соблюдении всех правил измерения и не зависит от сторонних факторов. Показатели АД неоднократно меняются в течение суток в зависимости от того, в каких условиях мы находимся. Поэтому измерять давление необходимо в состоянии абсолютного покоя – только так вы получите корректные данные. Если давление повышено после физической активности, в состоянии стресса и т. п. – это не говорит о гипертонии.

Вот как может меняться давление при различных обстоятельствах.

САД – систолическое артериальное давление

ДАД – диастолическое артериальное давление

Независимо от состояния организма и физической активности, колебания артериального давления в течение суток имеют определенные закономерности. Днем оно выше, ночью обычно снижается. Минимальные значения наблюдается между 2 и 4 часами ночи, а к 6 часам утра АД достигает дневных значений. Причем это относится и к систолическому давлению, и к диастолическому.

Согласно последним рекомендациям, мы можем говорить о гипертонической болезни при повышении давления в течение как минимум двух недель. Если за это время при ежедневном неоднократном (в среднем 3 раза за день) измерении фиксируется АД 140/90 и выше – это уже гипертония 1-й степени.

Целевое АД на фоне терапии всегда ниже 140/90 мм рт. ст.

– хроническая болезнь почек

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ТИА – транзиторная ишемическая атака

Особое внимание заслуживает гипертония в сочетании с хронической болезнью почек. В данном случае допускается верхняя граница САД 140 мм рт. ст. (при переносимости).

(Не)ощущение давления

Нередко бывает, что у человека давление стабильно выше нормы, но при этом ничего не беспокоит. Причем такая ситуация может быть и при диагностированной гипертонии на фоне нерегулярного приема лекарств, и когда человек даже не подозревает о заболевании.

Некоторые пациенты ошибочно полагают, что в таком случае можно обойтись без лечения – ведь самочувствие хорошее. Но нужно ли на самом деле начинать терапию (или корректировать прежнюю)? Конечно! Человек может ко многому привыкнуть в течение жизни, но, к сожалению, не всегда это хорошо.

Согласно исследованиям, даже АД 140/90 мм рт. ст. в разы увеличивает риск инфарктов, инсультов, сердечной недостаточности, а также общей смертности.

Изменениями в самочувствии организм сообщает нам о том, что не все в порядке. Но даже если повышение давления не ощущается, органы-мишени все равно находятся под угрозой поражения.

Как и другие врачи-кардиологи, я периодически сталкиваюсь с ситуациями, когда пациенты даже с очень высоким АД приходят на прием после перенесенного инфаркта, инсульта или уже с выраженным атеросклерозом, почечной недостаточностью без каких-либо жалоб. Причем это люди в среднем 40–55 лет – самый расцвет сил.

Если до терапии АД было, например, 160/90 мм рт. ст., а после снизилось до 120/80 мм рт. ст., организму может казаться, что это слишком низкое давление. В таком случае может появиться слабость, головокружение, головная боль и другие проявления. В этом нет ничего страшного и уж точно не нужно из-за этого бросать терапию или самостоятельно ее корректировать. Нужно просто перетерпеть этот период, и организм адаптируется.

Когда артериальное давление постепенно нормализуется при лечении, самочувствие может ухудшаться, но это случается не у всех.

Иногда удается даже обойтись без лекарственного лечения. Например, если пациент – молодой человек без ожирения и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии имеет АД 140–145/90–95 мм рт. ст. и переносит такое состояние удовлетворительно, стоит начать с изменения образа жизни. А если это не даст эффекта в течение 3–6 месяцев, тогда уже подключать медикаментозную терапию.

Почему важно контролировать давление

Почему так важно при гипертонической болезни не только принимать лекарства и вести здоровый образ жизни, но и регулярно контролировать давление? Потому что неконтролируемы цифры АД для гипертоника – это серьезный фактор риска, который может вести к ряду заболеваний:

• хроническая сердечная недостаточность;

• хроническая болезнь почек;

• атеросклероз;

• инфаркт миокарда;

• инсульт;

• фибрилляция предсердий;

• деменция.

Систематически повышенное давление может приводить к инвалидизации и смерти.

Правила измерения давления

Чтобы эффективно контролировать давление, необходимо знать точные цифры, поэтому важно соблюдать правила измерения АД. Не забывайте про дневник самоконтроля – регулярно записывайте в него все показатели.

1. Манжета тонометра должна располагаться на уровне сердца – не выше и не ниже, иначе вы получите погрешность в результате. При этом нижний ее край должен быть на 2 см выше локтевого сгиба.

2. Не стоит слишком сильно затягивать манжету – между ней и рукой должен помещаться один палец. Но и слишком расслабленная манжета может дать погрешность +-8 мм рт. ст.

3. Измеряйте давление сидя, опираясь о спинку стула, кресла или дивана.

4. Для контроля АД надевайте одежду с коротким рукавом или без него. Нельзя надевать манжету на одежду или закатывать рукава. Во втором случае формируется валик, который создает дополнительное давление на артерию, что повышает реальные показатели.

5. Измеряйте давление не менее чем через 30–40 минут после курения, приема пищи или употребления чая и кофе. Если пренебрегать этим правилом, погрешность в среднем составляет 10 мм рт. ст.

6. Не двигайтесь, не разговаривайте и не занимайтесь другими делами во время измерения давления, это может повысить АД на 17–20 мм рт. ст.

7. Нельзя измерять давление сразу после физической нагрузки, переохлаждения, перегрева, стресса. Отдохните 20–30 минут.

8. После туалета растяжение мочевого пузыря или кишечника (когда хочется в туалет, но вроде не срочно) может завысить результатына 22–27 мм рт. ст.

9. При измерении давления не скрещивайте ноги, не закидывайте ногу на ногу – обе стопы должны быть на полу.

10. Делайте замеры на обеих руках трехкратно с интервалом 2–5 минут. Если при трех измерениях результаты разные, учитывайте среднее АД. Если на правой и левой руках разное давление, следует учитывать максимальное (в норме разница может составлять 10–15 мм рт. ст.).

Если разница между показателями давления при измерении на левой и правой руках более 20 мм рт. ст., это может указывать на атеросклероз, кальциноз сосудов, воспаление сосудов верхних конечностей, опухоли мягких тканей грудной клетки или верхних конечностей, а также синдром лестничной мышцы (уплотнение мышц, через которые проходят сосуды), но последнее встречается редко).

Нелекарственные методы снижения ад

К сожалению, многие недооценивают роль образа жизни в гипертонической болезни, но давайте посмотрим на это относительно цифр на тонометре.

1. Прежде всего, следует отказаться от курения и ограничить употребление алкоголя.

2. Контролируйте вес. Снижение массы тела на 10 кг может уменьшить показатели на целых 5-20 мм рт. ст., что сопоставимо с действием лекарственного препарата, как минимум. Не всегда избавление от лишнего веса может полностью избавить от гипертонии, но как минимум снизит дозу необходимых лекарственных средств.

3. Не забывайте о регулярной активности. Увеличение физической активности до 45 минут в день уменьшает АД на 4-10 мм рт. ст.

4. Важно также ограничивать количество потребляемой соли, эта мера способна дать снижение показателей до 10 мм рт. ст. Установите лимит поваренной соли в рационе – 5–7 г в сутки. Недосаливайте и готовьте без соли, солите уже приготовленную еду.

Разберемся, как это работает. Если натрия (соли) в рационе слишком много, почки со временем перестанут справляться с его выведением. Когда он накапливается в организме, начинается задерживаться жидкость, чтобы разбавлять его. Так увеличивается количество жидкости, окружающей клетки (появляются отеки), и объем крови в кровотоке. Сердце начинает работать интенсивнее, оказывается большее давление на кровеносные сосуды. В результате со временем они становятся жесткими, появляется или прогрессирует гипертония. Механическое повреждение сосудов провоцирует также развитие бляшек, сужение просвета сосудов.

Всего 10 % соли мы получаем из солонки, а все остальное – это скрытая соль, которая содержится в готовых продуктах, таких как колбасы, сосиски, бекон, ветчина, сыр, десерты, выпечка, хлеб, пицца, фастфуд, снеки, полуфабрикаты, хлопья для завтрака, чипсы, соленые орешки, соусы и т. п.

5. Необходимо регулярно употреблять большое количество овощейи фруктов, небольшое количество орехов (до 30–40 г в сутки). Это даст снижение показателей на 8–15 мм рт. ст. Овощи и фрукты – это источник важнейших микроэлементов, таких как магний, калий и кальций. Если у вас нет выраженного дефицита этих микроэлементов, нет никакой необходимости получать их из таблеток – получайте их из продуктов питания.

Кроме того, овощи – это естественный источник клетчатки.

Согласно исследованиям, достаточное количество клетчатки в рационе снижает риск ССЗ приблизительно на 23 %(в сравнении с теми, кто употребляет недостаточно клетчатки).

Почему необходимо принимать лекарства

Согласно большому количеству крупных исследований, в которых в общей сложности участвовали 350 тысяч пациентов, принимающих лекарства от гипертонии, даже небольшое снижение систолического давления способно заметно снизить риски сердечно-сосудистых заболеваний.

Уменьшение САД всего на 5 мм рт. ст. снижает риск:

• инсульта – на 13%

• сердечной недостаточности – на 14%

• ишемической болезни сердца – на 10%

• внезапной сердечной смерти – на 10%

• почечной недостаточности – на 10%

Прием антигипертензивной терапии – это, в первую очередь, мощная профилактика развития сердечно-сосудистых заболеваний, а не только уменьшение цифр на тонометре.

Лечение направлено в первую очередь на защиту органов-мишеней:

• артерий;

• сердца;

• почек;

• головного мозга;

• глаз.

Часто слышу, что люди пытаются лечить гипертоническую болезнь альтернативными методами – пиявками, настойками, травами. Давление при этом снижается и пациентам кажется, что все хорошо, но это не так!

Никакие народные и местные методы не смогут защитить органы-мишени от поражения.

Помните, что путь от гипертонии 1 степени до терминальной сердечной недостаточности или обширного инфаркта крайне небольшой!

Принципы лекарственного лечения

И немедикаментозные методы (снижение веса, увеличение физической активности, отказ от вредных привычек, ограничение соли, здоровый рацион), и лекарственное лечение очень важны в борьбе с гипертонией. И первое должно быть параллельно второму.

Важно! Если пренебрегать питанием, активностью, ограничением натрия, то эффективность медикаментозной терапии будет очень низкой.

Лечение гипертонии – неопределенно долгий процесс. Не люблю слово «пожизненный», ведь в течение жизни препараты и их дозы могут меняться. Но в кардиологии нет «курсов» – прием антигипертензивных препаратов в целом «пожизненный». (Наверное, только в одной ситуации кардиологи назначают препарат курсом – клопидогрел или тикагрелол после инфаркта, стентирования или шунтирования).

Если доктор назначает препарат от гипертонии или статин курсом – это повод усомниться в его назначении и компетентности в целом.

Иногда пациенты после приема препарата в течении месяца, почувствовав себя лучше и увидев положительную динамику показателей давления, спрашивают, можно ли отменить терапию. Ответ один: нет! При отказе от препаратов артериальное давление постепенно дестабилизируется в 10 случаев из 10.

Основная задача при лечении гипертонии – это поддержание АД, а не экстренное его снижение при повышении.

В большинстве случаев для лечения гипертонии используют комбинированные лекарства, когда в 1 таблетке совмещены 2–3 препарата.

Во-первых, эти препараты имеют хорошую сочетаемость друг с другом, действуя на разные механизмы. Благодаря этому дозы могут быть небольшими.

Во-вторых, как показывают многочисленные исследования, пациенты больше привержены терапии, когда они принимают 1 таблетку, а не несколько препаратов по отдельности. А как вы уже знаете, регулярный прием лекарств очень важен.

Когда лучше принимать лекарства

В конце 2020 года были опубликованы результаты очень крупного исследования, в котором приняли участие 19084 пациентов, средний возраст которых составлял 65 лет. Участники были поделены на 2 равные группы: одни принимали лекарства утром, другие на ночь.

После наблюдения в течение 6,5 лет (этого срока достаточно, чтобы развилось то или иное сердечно-сосудистое событие на фоне гипертонии), оказалось, что число сосудистых катастроф в виде инфарктов и инсультов у людей, которые принимали препараты вечером, было меньше практически в 2 раза!

Если сразу после пробуждения утром или посреди ночи у вас высокое давление – перенесите прием лекарств на вечер или на ночь.

На практике сложилось так, что большинство современных препаратов многие специалисты рекомендуют принимать строго утром. Но, как выяснилось, не всегда это лучший вариант.

Классы препаратов

В лечении гипертонии используется несколько классов препаратов, которые в целом делятся на две группы: основные препараты и препараты резерва.

Лекарства, с которых начинают лечение:

• Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ). В народе их называют «прилы» – по окончаниям названий препаратов;

• Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БРА). Их обычно называют «сартаны»;

• Блокаторы кальциевых каналов;

• Бета-блокаторы;

• Диуретики.

Препараты резерва:

• АМКР (спиронолактон);

• Альфа-блокаторы (доксазозин);

• Препараты центрального действия (моксонидин).

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) – «прилы»

Основные представители этой группы:

• Эналаприл

• Периндоприл

• Лизиноприл

• Рамиприл

• Фозиноприл

Это препараты длительного действия.

История открытия первого препарата из группы иАПФ очень интересна. В 1965 году бразильский ученый, изучая яд гремучей змеи Bothrops Jararaca, обнаружил его способность снижать артериальное давление. Так стал известен нонапептид тепротид, который был выделен непосредственно из яда этой змеи в 1971 году. Но применялся он недолго, поскольку был весьма токсичным, имел короткий период действия и вводился внутривенно. Однако с этого препарата началась новая эра в кардиологии, поскольку иАПФ используются не только для лечения гипертонии, но и для лечения сердечной и почечной недостаточности.

Эналаприл стал повсеместно известен в 80-х годах прошлого столетия. Продолжительность его действия составляет 10–12 часов, поэтому он должен применяться 2 раза в день.

Этот препарат эффективен и в свое время спас жизнь не одному миллиону человек. Но его время прошло – он уступает другим современным лекарствам по многим пунктам, и в первую очередь по продолжительности действия и защите органов-мишеней. Но если ко мне приходит пациент, который в течение многих лет регулярно и добросовестно принимает эналаприл, а его давление под контролем, я не против. Тем более препарат входит в стандарт лечения как в России, так и в Европе.

Конечно, для успешного лечения важно, чтобы это был оригинальный эналаприл, а не препарат за 15–20 рублей сомнительного качества (кто знает, какая там концентрация действующего вещества).

Однако если ко мне первично приходит пациент, который ничего из терапии ранее не получал, я не назначу ему эналаприл.

Периндоприл, рамиприл, лизиноприл – эти три препарата равныпо своей силе, доказанности и эффективности. Где-то чаще назначают один, где-то другой. К примеру, в США чаще назначают лизиноприл, в Европе – периндоприл. Но разница между ними минимальна, поэтому и пациент, и доктор вряд ли ошибутся.

Это препараты суточного действия, они применяются один раз в день (кроме рамиприла, который принимается дважды в день).

Каптоприл известен с 1970-х годов XX века, но его применение нецелесообразно для плановой терапии гипертонии.

Он подходит только как препарат «скорой помощи», т. к. эффект его непродолжительный.

Эта группа препаратов не применяется при беременности и ее планировании!

У 5–10 % пациентов иАПФ могут вызывать сухой кашель.

Это не говорит о том, что препараты плохие. Они хорошие и современные, но, к сожалению, тот механизм действия, с помощью которого снижается АД (накопление брадикинина), вызывает сухой кашель.

Вероятность появления кашля на фоне иАПФ не зависит от возраста, фактора курения и заболеваний дыхательной системы, но, по статистике, у женщин этот побочный эффект встречается почти в 2 раза чаще, чему мужчин. Частота развития кашля на фоне приема препаратов данной группы возникает в среднем у 14,6 % женщин и 6 % мужчин.

У больных с хронической сердечной недостаточностью кашель развивается чаще. И этот факт, конечно, удручает, поскольку в данной группе не только препараты от гипертонии, но и препараты, которыми лечат сердечную недостаточность даже без гипертонии.

Для того, чтобы определить, вызван ли кашель приемом иАПФ, рекомендуется его отмена на 4 дня. Хотя обычно кашель полностью проходит в течение 1–7 дней, иногда этот срок увеличивается до 2 недель. Если же кашель сохраняется более длительное время, его причина в другом.

Альтернатива иАПФ в данном случае – препараты из группы «сартанов» (БРА).

При регулярном приеме препаратов из этой группы 1 раз в 3–6 месяцев необходимо контролировать калий крови, так как он может повышаться.

Этот побочный эффект наблюдается не у всех – максимум у 7–10 %. Однако одновременный прием иАПФ и, к примеру, индапамида эту ситуацию уравновешивает, поскольку второй может снижать уровень калия.

Норма калия крови – 3,5–5,5 ммоль/л.

Также мы должны оценивать функцию почек. Но сдать один креатинин крови мало для того, чтобы понять, как наши почки функционируют. Поэтому необходимо высчитать скорость клубочковой фильтрации (СКФ)по формуле CKD-EPI. Это можно сделать в лаборатории, можно попросить врача – по-хорошему, каждый врач (что терапевт, что кардиолог) обязан высчитывать СКФ у гипертоника. А можно высчитать самому, для этого надо знать только уровень своего креатинина. В интернете очень много онлайн-калькуляторов для подсчета СКФ.

Если у человека, помимо гипертонии, имеется ишемическая болезнь сердца (ИБС) или хроническая сердечная недостаточность (ХСН), то как препарат первой линии должен рассматриваться именно иАПФ.

«Прилы» на фоне ИБС и ХСН снижают риск развития острых сосудистых событий (инфаркт, инсульт) и общую сердечно-сосудистую смертность. Это препараты для лечения не только гипертонии, но и сердечной недостаточности, хронической болезни почек (особенно когда есть белок в моче).

Если у человека нет сопутствующей сердечно-сосудистой патологиив виде этих заболеваний, то препаратами первой линии для лечения гипертонии будут «сартаны», а не «прилы» – в первую очередь, за счет лучшей переносимости («сартаны» не вызывают сухой кашель).

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БРА) – «сартаны»

Самые известные представители этой группы:

• Лозартан

• Валсартан

• Кандесартан

• Ирбесартан

• Олмесартан

• Азилсартан

• Телмисартан

Лозартан – первый препарат из этой группы. Он появился на рынке в 1995 году, однако остается очень популярным во всем мире. Но если сравнивать со всеми «сартанами», то лозартан устарел. По эффективности и продолжительности действия он уступает другим – особенно препаратам последнего поколения (кандесартану и азилсартану).

На практике действия лозартана не хватает на 24 часа, в результате чего контроль АД бывает затруднительным – в этом ситуация схожа с эналаприлом. Но, как и с эналаприлом, если человек долго принимает препарат и давление под контролем, то можно его не менять. Однако первично пациенту данный «сартан» я не назначаю.

Единственный нюанс, наверное, – это пациенты с гипертонией и повышенной мочевой кислотой. Только лозартан снижает ее уровень (но только в дозе 50 мг и выше).

Валсартан занимает промежуточное место среди препаратов этой группы: он лучше по эффективности и продолжительности действия, чем лозартан, но слабее, чем препараты нового поколения.

Валсартан принимается один раз в день, но на практике бывают ситуации, когда этой дозировки не хватает, поэтому его разрешено принимать два раза в день (максимальная суточная доза составляет 320 мг).

Однако у валсартана есть огромное преимущество в плане органопротекции – он снижает риск развития инфаркта миокарда, инсульта, прогрессирования хронической сердечной недостаточности и хронической почечной недостаточности.

Если у пациента непереносимость иАПФ

и помимо гипертонии есть ИБС, ХСН или ХБП, то валсартан – препарат первой линии.

Ирбесартан – препарат суточного действия, который выпускаетсяв двух дозировках: 150 мг и 300 мг.

Данный препарат имеет огромную доказательную базу не только в эффективности, но и в защите органов-мишеней от гипертонии.

Главная особенность ирбесартана – это защита почек при сахарном диабете.

Поэтому это препарат выбора для пациентов с гипертонией и сахарным диабетом.

Существует также комбинация ирбесартана с амлодипином в одной таблетке. Второй также обладает функцией защиты почек как от гипертонии, так и от сахарного диабета. Данная комбинация – это отличная защита почек для пациента с гипертоний, диабетом и ХБП, не говоря уже о контроле давления.

Телмисартан – один из самых эффективных представителей данной группы.

Главная его особенность в сравнении с предыдущими препаратами – продолжительность действия (более 24 часов!). При приеме телмисартана его концентрация в крови держится на одном уровне чуть более суток и только потом начинает снижаться.

Как и большинство «сартанов», телмисартан прекрасно действует при гипертрофии левого желудочка в плане ее уменьшения. Кроме того, он так же, как и ирбесартан, обладает мощным нефропротективным эффектом – защищает почки от повреждений, которые наносят гипертония и сахарный диабет.

Если у пациента артериальное давление более 160/100 мм рт. ст., плюс поражение почек (белок в моче, снижение СКФ) и диабет, то препараты выбора для лечения такого состояния – комбинация ирбесартана или телмисартана с амлодипином.

Олмесартан имеет множество весомых плюсов.

• Препарат действует чуть более 24 часов.

• Он сильнее, чем лозартан и валсартан.

• Прекрасно действует при гипертрофии миокарда левого желудочка.

• Обладает нефропротективным действием.

Начальная доза составляет 10 мг, затем при необходимости повышается до 20 мг. Максимальная доза препарата – 40 мг.

Если вы принимаете олмесартан в качестве монотерапии или в комбинации с гидрохлортиазидом или амлодипином – это прекрасный выбор!

Кандесартан – один из самых современных и эффективных препаратов данной группы.

Он так же, как и телмисартан или олмесартан, действует более 24 часов. Как заявляет производитель, его действие может сохраняться до 36 часов! Это дает большое преимущество: например, если человек забыл утром принять лекарство и поспешил на работу, то он спокойно может его принять чуть позже, не опасаясь того, что эффект снизится и повысится АД.

Кандесартан отлично изучен в плане доказательной медицины и влияния на защиту органов-мишеней от поражения. Его главные преимущества – способность уменьшать гипертрофию миокарда левого желудочка, профилактика инсульта на фоне гипертонии и нефропротекция (этим пунктом он мало уступает иАПФ, в отличие от других «сартанов»).

Данный препарат используется также при лечении хронической сердечной недостаточности, но не как препарат первой линии. Однако если имеется непереносимость препаратов первой линии, кандесартан будет отличным вариантом замены.

Азилсартан – самый новый препарат из группы «сартанов». По эффективности и продолжительности действия он сравним с кандесартаном (их как раз часто сравнивают в исследованиях) – препараты сопоставимы.

Он так же, как и кандесартан, действует 36 часов. Однако и тот, и другой препарат следует принимать один раз в сутки, приблизительно в одно и то же время, а продолжительность действия служит резервом.

Но есть одно но. Поскольку азилсартан не так давно появился на рынке, пока неизвестно точно, как он влияет на течение ХСН, нефропротекцию и профилактику инсультов и инфарктов.

Бывают на практике ситуации, когда у пациента имеется ИБС или ХСН, но гипертония течет злокачественно, не получается подобрать терапию. И с этой целью, помимо других препаратов (диуретиков, антагонистов кальциевых каналов, бета-блокаторов), назначается эдарби как мощный и эффективный антигипертензивный препарат.

Если у человека гипертония без ишемической болезни сердца и/или хронической сердечной недостаточности, то нет особой разницы, с чего начинать терапию – с «прилов» (иАПФ) или «сартанов» (БРА).

Большинство специалистов, чтобы не подвергать пациента побочному эффекту «прилов» в виде кашля, а потом не переводить на «сартан» и не терять время, сразу назначают препарат из этой группы.

Я бы даже сказал, что «сартаны» предпочтительнее «прилов» для лечения изолированной гипертонии (без ИБС или ХСН), особенно если учитывать тот факт, что они по эффективности влияния на АД не уступают иАПФ. Кроме того, у «сартанов» есть огромный плюс в случае, когда имеется гипертрофия миокарда левого желудочка: в отличие от «прилов», они способны ее уменьшать.

Препаратов в группе «сартанов» очень много, и все они обладают весомыми плюсами, прежде всего – длительностью действия.

Однако на фоне приема препарата из данной группы необходимо лабораторно контролировать калий крови 1 раз в 3–6 месяцев, как и в случае с иАПФ.

Если вы до прочтения этой информации принимали лозартан, валсартан или ирбесартан и давление было полностью под контролем, то продолжайте принимать препарат. Если же вы замечаете, что каждое утро просыпаетесь с высоким АД, следует рассмотреть со своим лечащим врачом переход на более сильный «сартан».

«Прилы» и «сартаны»: можно вместе?

Часто слышу от пациентов вопрос о том, можно ли «прилы» комбинировать с «сартанами». В свое время на данную комбинацию возлагали большие надежды, поскольку эти препараты – участники одной цепи, ренин-ангиотензин-альдестероновой системы (РААС), но работают на разных ее участках.

К сожалению, на практике эта комбинация наносит большой вред!

В 2008 году было проведено очень крупное исследование ONTARGET, в котором участвовали 25 620 пациентов из 40 стран с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском.

Их поделили на 3 группы и наблюдали в течение 55 месяцев.

1-я группа принимала телмисартан в дозировке 80 мг.

2-я группа принимала рамиприл в дозировке 10 мг.

3-я группа принимала комбинацию телмисартана в дозировке 80 мг с рамиприлом в дозировке 10 мг.

По итогу наблюдений в 3-й группе достоверно чаще развивалась гипотония (вплоть до синкопальных состояний!), гиперкалиемия (высокий калий крайне опасен для работы сердца!), ухудшалась функция почек, развивалась почечная недостаточность (вплоть до диализа!).

Поэтому так нельзя!

Необходимо принимать либо «прил», либо «сартан» – их комбинация под запретом.

Однако, как и в любом правиле, здесь есть исключение. К примеру, если человек регулярно принимает «сартан», то в качестве препарата скрой помощи можно использоваться каптоприл. Большой вред от их совмещения наносится именно при длительном ежедневном приеме.

Блокаторы кальциевых каналов (БКК)

Яркие представители этой группы:

• Амлодипин

• Лерканидипин

• Фелодипин

• Нифедипин

Препараты из этой группы блокируют поступление кальция в гладкомышечные клетки наших сосудов, тем самым снижая их тонус и расширяя сосуды.

Именно благодаря этому эффекту мы достигаем двух фундаментальных целей:

1. За счет снижения тонуса сосудов снижается и артериальное давление.

2. При ишемической болезни сердца (ИБС), расширяя сосуды, мы улучшаем кровоток в миокарде там, где он затруднен из-за атеросклероза или спазма сосудов.

Но прошу не путать, БКК действуют на внутриклеточный кальций, а не на тот, который циркулирует в крови, который вы получаете с пищей!

Препараты этой группы, в первую очередь амлодипин и лерканидипин, необходимо рассматривать не только для лечения изолированной гипертонии, но и при ее сочетании с ИБС (стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, вазоспастическая стенокардия, безболевая ишемия миокарда).

Блокаторы кальциевых каналов также используют, когда случился инсульт или есть высокие риски его развития. Согласно многим исследованиям, БКК (особенно амлодипин) значительно снижают риски развития инсульта. Это происходит не только за счет снижения цифр АД, но и за счет положительного эффекта, оказываемого на сосудистую стенку (снижают ее жесткость), а также на атеросклеротические бляшку.

Еще один огромный плюс – это нефропротекция. Здесь стоит говорить сугубо о амлодипине, поскольку он является самым изученным препаратом. Амлодипин с «прилами» (иАПФ) или «сартанами» (БРА) – это лучшие комбинации для защиты почек.

Как я писал ранее, есть уже готовые комбинации в одной таблетке: амлодипин + «прил» и амлодипин + «сартан».

У 10–15 % пациентов на фоне приема препаратов данной группы может быть отек лодыжек и голеней. Побочный эффект зависит в том числе от дозировки: чем она выше, тем более выраженный, соответственно, риск отека ног.

Стоит помнить, что эти отеки доброкачественные и не связаны с сердечной недостаточностью. Они возникают из-за того, что блокаторы кальциевых каналов обладают сосудорасширяющим эффектом, за счет чего жидкая часть крови может отходить в ткани.

В первую очередь нужно оценить объем отеков. Если они небольшие и жить не мешают, то следует продолжать пить амлодипин. Если же они значительные, то стоит перейти на лерканидипин – по статистике, при его приеме отеки встречаются лишь у 2 % пациентов.

Не нужно самостоятельно назначать себе мочегонные препараты – лучше обратиться к врачу.

Также у этого класса препаратов есть еще один побочный эффект – учащение пульса. На практике он встречается не так часто и с этим ничего особого делать не нужно. А если повышенный пульс действительно мешает, возможно уменьшение дозы препарата.

Начальная доза амлодипина – 5 мг (максимальная – 10 мг), лерканидипина – 10 мг (максимальная – 20 мг).

Применяются препараты обычно утром, но если человека преследует ночная гипертония или он просыпается с высоким АД, то можно принимать их и на ночь.

Если говорить про нифедипин, то его применение нецелесообразно для плановой терапии гипертонии. Он может использоваться только как препарат скорой помощи, поскольку имеет непродолжительный период действия. Однако в последние несколько лет в Европе и во всем мире он считается крайне нежелательным даже как препарат скорой помощи, потому что резко снижает АД и тем самым увеличивает как риск инсультов, так и риск внезапной сердечно-сосудистой смерти.

Бета-блокаторы

К этой группе относятся следующие препараты:

• Бисопролол

• Метопролол

• Небиволол

• Карведилол и др.

Бета-блокаторы известны широкому кругу людей, поскольку используются не только для снижения артериального давления, но и для лечения тахикардии, различных видов аритмии, сердечной недостаточности и даже мигрени.

Лечить гипертонию без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний бета-блокатором как препаратом первой линии не нужно.

Препараты данной группы урежают высокий пульс, но тахикардия – это не самостоятельная болезнь. При гипертонии высокий пульс чаще всего связан с нестабильными цифрами АД, и при нормализации давления нормализуется и пульс, без бета-блокаторов.

Однако если у человека неосложненная гипертония и он долгое время принимает, к примеру, бисопролол, на фоне чего пульс и АД в норме, зачастую не нужно менять терапию.

Как препарат первой линии для лечения гипертонии бета-блокаторы идеально подходят людям, которые часто эмоциональны, вспыльчивы, имеют нервную работу, на фоне чего давление и пульс нередко нестабильны.

При приеме бета-блокаторов необходимо контролировать пульс покоя (чтобы не был менее 55 в минуту) и ЭКГ раз в 3 месяца (для исключения блокад и нарушения проводимости).

Если использовать бета-блокаторы для лечения гипертонии, то лучше принимать перечисленные выше, а не пропранолол (препарат короткого действия, в основном применяется как скорая помощь при тахикардии) или атенолол (старый препарат с большим количеством нежелательных эффектов).

Диуретики (мочегонные)

Гидрохлортиазид – самый старый препарат из данной группы, он появился в 1958 году.

Гидрохлортиазид выводит натрий из организма, а вслед за ним выводится и лишняя жидкость, в результате чего давление снижается. В отличие от других представителей этой группы, он значительно уступает в плане органопротекции. Несмотря на это, препарат очень широко используется, потому что в современном мире кардиологии лечение гипертонии – это применение комбинаций, когда в одной таблетке 2–3 препарата.

Если брать в пример комбинации, в которых есть иАПФ («прил»), то его чаще комбинируют в одной таблетке с индапамидом. А «сартан» на данный момент всегда комбинируют с гипотиазидом. К сожалению, нет пока комбинаций «сартана» с индапамидом, но можно принимать их в виде двух разных таблеток.

Часто люди переживают по поводу приема гипотиазида относительно онкологии кожи. Да, связь есть, но доказано: чтобы подвергнуться риску рака кожи, человек должен принимать огромное количество препаратана протяжении долгого времени – несколько граммов в день на протяжении десятилетий! Поэтому в дозе 12,5–50 мг он абсолютно безопасен.

Индапамид известен с 1983 года, но актуален до сих пор.

Он не только выводит натрий и лишнюю жидкость из организма, но и расширяет сосуды, поэтому гораздо эффективнее в лечении гипертонии, чем гидрохлортиазид. Его польза в снижении риска инсультов, инфарктов, уменьшении гипертрофии миокарда доказана неоднократно.

Очень важно: индапамид защищает от развития почечной недостаточности, а почки играют ключевую роль в регуляции артериального давления и прогрессировании гипертонии в целом!

Индапамид действует 24 часа, принимается один раз в день, чаще всего утром, вне зависимости от приема пищи. Также можно принимать его и вечером, но важно делать это не на ночь, а как минимум за 4 часа до сна.

Однако препарат подходит не всем: он не рекомендуется при тяжелой почечной и печеночной недостаточности, а также пациентам с низким уровнем калия, магния (сначала надо скорректировать эти показатели, а потом рассмотреть вопрос о назначении), при подагре.

Хлорталидон в основном входит в комбинацию с таким препаратом как азилсартан, отдельно до недавнего времени в России не продавался.

Зачастую человек при гипертонии принимает не один диуретик для лечения, а в сочетании с «прилом» или «сартаном», которые, наоборот, могут повышать электролиты крови. Именно поэтому чаще всего калий крови находится в балансе. А вот кальций крови, напротив, может повышаться, поэтому если у пациента (особенно у женщины в период менопаузы) есть остеопороз, то эта группа препаратов предпочтительна для лечения гипертонии, поскольку одновременно повышает уровень кальция.

У очень многих существует страх, что диуретики вымоют из организма все что можно – и калий, и магний, и натрий. Скажу по своему опыту, что это крайне редкий побочный эффект, и за всю свою практику я с этим встречался в единичных ситуациях.

Тем не менее, необходимо регулярно, раз в 3–6 месяцев, сдавать кровь на электролиты крови (натрий, калий, магний, кальций).

Дополнительный прием препаратов калия и магния при приеме мочегонных не требуется!

Отдельно хочу написать про спиронолактон. Он не относится к гипотензивным препаратам, но его назначают при рефрактерной гипертонии – когда пациент пьет комбинацию из трех препаратов от гипертонии в высоких дозировках, но давление все равно остается высоким. В такой ситуации, по современным рекомендациям, следует добавлять данный препарат. Его назначают не с диуретической целью, а с целью заблокировать лишний альдостерон.

Если сравнивать по эффективности перечисленные диуретики, то:

• на 1 месте будет индапамид;

• на 2 месте – хлорталидол;

• на 3 месте – гидрохлортиазид.

Тем, кто длительно принимает один из этих препаратов, необходимо регулярно контролировать не только электролиты, но и мочевую кислоту. Однако даже если у вас есть подагра, это не является абсолютным противопоказанием к ним.

Если вы замечаете, что на фоне приема лекарств подагра обостряется или по анализам показатель мочевой кислоты повышается и других причин для этого нет, тогда возможна отмена.

Тяжелые побочные эффекты от диуретиков, из-за которых может появиться необходимость отменить препарат, крайне редки, потенциальноу 1 человека из 1000. И реже всего они встречаются на фоне приема индапамида.

Важно!

Петлевые диуретики, такие как торасемид и фуросемид, для лечения гипертонии не используются. (Они используются для лечения застойной сердечной недостаточности.)

Единственная ситуация, в которой они могут использоваться, – совмещение гипертонии с хронической почечной недостаточностью. И то не на первых этапах.

Диуретики крайне редко применяются в виде монотерапии. В таком варианте их можно применять для лечения молодых людей без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и с максимальным АД 140–150/90 мм рт. ст. Также возможен вариант использования при лечении лиц старческого возраста (старше 85 лет) с гипертонией 1-й степени.

И самое важное – диуретики применяются каждый день. Не 5 раз в неделю, не через день, не через 2 дня, а ежедневно!

Моксонидин – препарат резерва

Моксонидин – дальний «родственник» такого препарата как клофелин, но безопаснее и не вызывает привыкания.

Это препарат центрального действия, который стимулирует имидазолиновые рецепторы в головном мозге, влияющие на расширение сосудов. В результате снижается тонус сосудистой стенки, периферическое сосудистое сопротивление (у гипертоников оно априори повышено), а вследствие этого и артериальное давление.

У моксонидина есть преимущество для людей с избыточной массой тела, предиабетом (инсулинорезистентностью), при гипертонии с высоким пульсом, так как он может немного урежать ЧСС.

Данный препарат чаще используется в качестве скорой помощи при гипертоническом кризе.

Часто слышу вопросы о том, можно ли использовать его как плановую, ежедневную терапию. Можно, но есть одно важное но: это препарат резерва, и он может использоваться как препарат плановой терапии только при неэффективности комбинаций из вышеперечисленных 5 основных групп, как дополнение к ним. Если пациент пришел на прием с гипертонией, доктор не может назначить моксонидин как препарат первой линии.

Как я уже писал, основная задача терапии при гипертонии – этоне только снижение цифр АД, но и защита органов-мишеней от поражения. Препараты первой линии выполняют эту функцию, тогда как моксонидин просто снижает давление. И если принимать только его, то почки, сердце, сосудистая стенка и головной мозг останутся без защиты.

Этот препарат не уменьшает частоту сердечно-сосудистых катастроф!

Если моксонидин назначается как препарат плановой терапии, в дополнение к основной терапии, то он должен приниматься 2 раза в день, поскольку это препарат короткого действия. Максимальная суточная доза – 0,6 мг.

Плохие комбинации

1. Сочетание препаратов из одной группы.

Часто слышу от людей, что утром они пьют, например, эналаприл, а вечером – престариум (лизиноприл). Или утром амлодипин, а вечером – нифедипин. В обоих случаях и тот, и другой препарат являются представителями группы и-АПФ.

2. Бета-блокатор в сочетании с верапамилом.

В повседневной практике я не встречаюсь с этой комбинацией, но на просторах интернета встречаются пациенты, которые самостоятельно лечатся таким образом. Иногда слышу от них: «У меня бронхиальная астма, снизила утром дозу бисопролола, а вечером добавила верапамил».

Подобная комбинация опасна!

Она может привести к блокадам сердца, выраженной брадикардии и снижению сократительной («насосной») функции сердца.

3. и-АПФ + калийсберегающий диуретик (спиронолактон, эплеренон).

Данной комбинацией нежелательно лечить только гипертонию! Другое дело, когда приходится пить препараты в таком сочетании, к примеру, при хронической сердечной недостаточности или после инфаркта миокарда!

Также часто слышу, как молодым людям в поликлинике назначают сразу престариум + верошпирон. Это неверная стартовая терапия! Корректнее было бы выбрать сочетание с индапамидом, а не верошпироном.

Если приходится принимать данную комбинацию, обязательно нужен контроль калия крови, креатинина 1 раз в 3–4 месяца.

4. Бета-блокатор + диуретик.

Наиболее частая комбинация, которую я встречаю в практике – бисопролол + индапамид.

Стоит знать, что такое лекарственное сочетание может повышать уровень «плохого холестерина-ЛПНП», а также снижать уровень калия крови.

Эта комбинация не под категорическим запретом, но стоит ли ее применять, если есть более эффективные и безопасные.

Отдельно отмечу такой распространенный препарат у старшего поколения как ТЕНОРИК – это тоже сочетание бета-блокатора с диуретиком (атенолол + хлоталидон). Он очень устарел и имеет огромное количество побочных эффектов! Если вы или ваши родственники принимают его, настоятельно рекомендую пересмотреть терапию.

5. и-АПФ + «сартаны».

Правильные комбинации

Нет какой-то единой оптимальной комбинации. Играют роль различные индивидуальные факторы, такие как метаболизм, сопутствующая патология и др.

То, что хорошо работает на одном человеке, может не работать так же на другом.

Но есть определенные принципы подбора терапии.

1 ЭТАП

Начинаем с препарата из группы и-АПФ («прила») или «сартана» в сочетании с антогонистом кальциевого канала.

Людям с повышенной чувствительностью к соли стоит начинать терапию с комбинации «прила» или «сартана» с диуретиком.

Если вы съели что-то соленое, а на следующее утро появились отеки и поднялось давление – у вас повышенная солечувствительность.

2 ЭТАП

Через 3–4 недели, когда препараты накопились в организме, оценивается эффективность лечения. Если он слабо выражен или его нет вообще, добавляют диуретик. Получается комбинация трех препаратов: «прил» или «сартан» + антогонист кальциевого канала + диуретик.

Можно также принимать эти препараты в одной таблетке. Например, трипликсам/ко-дальнева (периндоприл + индапамид + амлодипин), коэксфорж/ко-вамлосет (валсартан + гидрохлортиазид + амлодипин).

3 ЭТАП

Еще через 3–4 недели оценивается эффект. Если его снова нет, добавляют спиронолактон.

Если и это лечение малоэффективно, то мы имеем дело с рефрактерной плохо контролируемой гипертонией.

Если на данном этапе ваши цифры АД не снижаются достаточно, необходимо обращать больше внимания на немедикаментозные методы: урезать количество соли, снизить вес, реже принимать НПВС, отказаться от курения, минимизировать стрессы, спать не менее 6 часов.

Также важно исключить вторичную гипертонию – опосредованную заболеваниями почек, сосудов, апноэ сна, травмами головного мозга, эндокринной патологией и т. д.

4 ЭТАП

На этом этапе добавляются препараты резерва (альфа- и бета-блокаторы, стимуляторы имидазолиновых рецепторов).

Препараты под конкретную ситуацию

Любое лечение назначается врачом на основании анамнеза, объективных данных, результатов лабораторных исследований и диагностических методов обследования.

Однако при определенных факторах предпочтительно назначение определенной группы препаратов от гипертонии.

Гипертрофия миокарда

• «сартаны»

• блокаторы кальциевых каналов (БКК)

Бессимптомный атеросклероз (к примеру, на УЗИ сосудов шеи нашли бляшки)

• иАПФ

• блокаторы кальциевых каналов (БКК)

Нарушение функции почек (а также белок в моче)

• иАПФ или «сартаны»

• блокаторы кальциевых каналов (БКК)

Инфаркт миокарда

• иАПФ или «сартаны»

• бета-блокаторы

• блокаторы кальциевых каналов (БКК)

Стенокардия

• и-АПФ

• бета-блокаторы

• блокаторы кальциевых каналов (БКК)

Хроническая сердечная недостаточность

• диуретики

• бета-блокаторы

• иАПФ или «сартаны»

• антагонисты минералокортикоидных рецепторов (верошпирон, эплеренон)

Фибрилляция предсердий

• бета-блокаторы или верапамил

• и-АПФ или «сартаны»

• антагонисты минералокортикоидных рецепторов (верошпирон, эплеренон)

Пожилой возраст

• диуретики (желательно индапамид)

• блокаторы кальциевых каналов (БКК)

Ожирение и/или сахарный диабет

• иАПФ или «сартаны»

• блокаторы кальциевых каналов (БКК)

Беременность

• метилдопа

• бета-блокаторы

• блокаторы кальциевых каналов (БКК)

Инсульт

• блокаторы кальциевых каналов (БКК)

• и-АПФ или «сартаны»

Хроническая болезнь почек

• иАПФ или «сартаны»

• блокаторы кальциевых каналов (БКК)

Привыкание и синдром отмены

В связи с темой привыкания часто спрашивают, как часто необходимо менять лекарства.

На самом деле менять препараты вообще не нужно, если вы принимаете их в адекватных дозировках, не имеете абсолютных противопоказаний, а цифры АД – под контролем.

Но многих пациентов волнует вопрос, не «привыкнут» ли они к лекарствам. На самом деле все основные препараты, о которых я писал, не вызывают привыкания. Если говорить о лекарствах от гипертонии в целом, в основном привыкание наблюдается при приеме двух из них:

1. метилдопа – применяется только при гипертонии беременных;

2. клофелин – препарат, известный каждому.

Очень надеюсь, что в наше время клофелином никто не пользуется. Этот препарат вообще под запретом, ведь он может вызывать очень резкое снижение давления и вызывать инсульты. Клофелин действительно вызывал очень выраженное привыкание. Когда человек пропускал его прием, развивались очень тяжелые гипертонические кризы.

Если кто-либо в вашей семье все еще применяет клофелин, необходимо срочно его заменить на другой препарат!

Если говорить о синдроме отмены, единственная группа лекарств, которая может его вызывать, – это бета-блокаторы. Поэтому если вы принимали их, но затем доктор убрал препарат, необходимо уменьшать дозы до полной отмены постепенно (исключение – когда лекарство убирают из-за выраженной брадикардии или блокад сердца).

Если доктор назначил бета-блокатор, нельзя пить его через день, пропускать приемы. Препараты необходимо пить регулярно!

Также достаточно часто можно услышать, что тот или иной препарат перестал «держать» давление. Это не говорит о привыкании. Лекарства перестают работать должным образом не из-за него, а из-за того, что гипертония прогрессирует.

Content

Тамаз Тамазович Гаглошвили
Аптечка гипертоника. Профилактика и лечение повышенного давления

Что такое артериальное давление и гипертония

(Не)ощущение давления

Почему важно контролировать давление

Правила измерения давления

Нелекарственные методы снижения ад

Почему необходимо принимать лекарства

Принципы лекарственного лечения

Когда лучше принимать лекарства

Классы препаратов

Плохие комбинации

Правильные комбинации

Препараты под конкретную ситуацию

Привыкание и синдром отмены