Тимоти Гордон, Джессика Борушок

Терапия принятия и ответственности. Комплексное руководство по ACT для практикующих специалистов

Информация от издательства

На русском языке публикуется впервые

Гордон, Тимоти

Терапия принятия и ответственности. Комплексное руководство по ACT для практикующих специалистов / Тимоти Гордон, Джессика Борушок; пер. с англ. А. Захарова. — Москва: МИФ, 2025. — (Психология. Про).

ISBN 978-5-00214-677-2

Книга не пропагандирует употребление алкоголя и табака. Употребление алкоголя и табака вредит вашему здоровью.

Все права защищены.

Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

The ACT Approach

Copyright © 2017 by Timothy Gordon and Jessica Borushok

All rights reserved including the right of reproduction in whole or in part in any form.

This edition published by arrangement with Susan Schulman Literary Agency, New York.

© Издание на русском языке, перевод, оформление. ООО «МИФ», 2025

Отзывы о книге «Терапия принятия и ответственности»

«“Терапия принятия и ответственности” — это обязательная к прочтению прекрасная настольная книга для любого практикующего психотерапевта. Тим и Джессика представляют модель ACT в легко понятных терминах, отлично вплетают в повествование различные концепции ACT и связанные с ними техники и показывают эволюцию модели в последние два десятилетия. Они даже включили в книгу полезнейшие раздаточные материалы для клиентов, которые психотерапевт может использовать в работе и обучении, и дали очень интересные и полезные самостоятельные упражнения для специалиста, который только знакомится с ACT. С помощью клинических стенограмм с уникальными комментариями на полях Джессика и Тим показывают, как использовать принципы ACT с самыми разными клиническими проблемами. Эта книга — чудесный учебник для любого психотерапевта, который хочет научиться терапии принятия и ответственности. Ясно написанный, интересный, информативный и сфокусированный на клинической работе. Эта книга явно демонстрирует, что авторы полностью овладели концепциями и клиническими стратегиями ACT. Очень рекомендую!»

Кирк Стросал, кандидат наук, сооснователь терапии принятия и ответственности

«Тимоти Гордон и Джессика Борушок написали великолепный психотерапевтический справочник по работе с ACT. Ясный язык, увлекательные иллюстративные примеры — они объясняют, что такое ACT, и показывают, как специалисты могут использовать ACT, для того чтобы помочь клиентам жить полной жизнью, соответствующей их ценностям. Настоятельно рекомендую».

Эндрю Кристенсен, кандидат наук, заслуженный профессор-исследователь Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, один из разработчиков и автор интегративной поведенческой парной терапии (IBCT)

«Изучая ACT, иной раз легко сбиться с толку. Эта замечательная книга берет заинтересованного клинициста за руку и ведет его по трудному пути обучения. Книга, написанная работающими клиницистами для работающих клиницистов, увлекательна и понятна. Особенно полезны те места, где авторы рассказывают, как применяют принципы ACT в своей жизни и в клинических стенограммах. Кажется, что клиницисты лучше всего обучаются, когда “видят” работу. А еще стенограммы дают очень хорошо понять, как заниматься ACT естественным, не “техническим” образом. Переход к ACT не означает отказа от клинических практик, которые работают, — она лишь добавляет процессу точности, широты и глубины. Очень рекомендую эту книгу».

Джоан Стейнвахс, лицензированный клинический социальный работник, лицензированный ACT-инструктор

«Как ученому и исследователю ACT, мне нравится, что авторы уделили достаточно внимания этим темам в первых главах книги. Однако я рецензировал немало книг по ACT и должен сказать, что эта вызывает несколько другие чувства. Если конкретно, это практический, основанный на процессах рассказ об ACT, который, как я считаю, станет очень полезен для людей, которые стоят в первых рядах сражений с человеческими страданиями».

Ник Хупер, кандидат наук, соавтор книги The Research Journey of Acceptance and Commitment Therapy («Исследовательский путь терапии принятия и ответственности»)

«ACT сейчас — один из самых популярных методов лечения; но, несмотря на его популярность, информация о нем распространяется небыстро из-за отсутствия ясных, практичных и клинически релевантных материалов для специалистов по психическому здоровью, представляющих разные теоретические направления и работающих в разных условиях. Книга “Терапия принятия и ответственности” излагает теорию и практику ACT простым и понятным языком, рассматривая несколько точек зрения и при этом не теряя глубины, с которой ACT применяется в терапевтических кабинетах. Она явно написана клиницистами, которые много часов работали с самыми разными клиентами, и, соответственно, богата примерами из реальной жизни, клиническими рекомендациями и комментариями для размышления. Жаль, что такой книги не было много лет назад, когда я изучала ACT».

Патрисия Сурита Она, доктор психологии, автор книги Parenting a Troubled Teen («Воспитание трудного подростка»)

«Эта книга — сокровище для любого психотерапевта, который хочет узнать больше об ACT, и для любого специалиста по ACT, который хочет применить свои навыки при работе с детьми, в групповой терапии или с маргинализированными и притесняемыми популяциями. Авторы постепенно достраивают концепции в течение всей книги; простые идеи из первых глав к концу становятся насыщенными и сложными. Благодаря этому книга бесценна и для новичков, и для экспертов. Изображения просты и полезны. Стенограммы с примечаниями — отличный способ развеять ореол таинственности вокруг практического применения ACT: они показывают, как ее используют мастера-клиницисты. Эта книга — отличный ресурс и для студентов-старшекурсников, и для профессионалов».

Джонатан Сингер, кандидат наук, лицензированный клинический социальный работник, доцент социальной работы, Чикагский университет Лойолы, основатель и ведущий подкаста Social Work

«В книге “Терапия принятия и ответственности” искусным образом собраны все новейшие достижения в области ACT; сам текст весьма доступен и может быть сразу же применен на практике. Книга написана просто и понятно и обучает читателя концепциям ACT в мягком, гуманном стиле. Примеры близки обычному человеку, упражнения размещены в нужных местах. Это отличное введение в модель ACT. Замечательный вклад авторов-новаторов в отрасль ACT».

Луиза Макхью, кандидат наук, соавтор книги The Self and Perspective Taking («Самость и восприятие перспективы»)

«Ясный и доступный учебник, который помогает понять и использовать ACT в ежедневной практике. Дискуссии процессов, добавленные к стенограммам сеансов, очень полезны как справочный материал для читателей, чтобы использовать принципы ACT на собственных сеансах. Вне зависимости от того, являетесь вы ACT-терапевтом или просто хотите добавить ACT к своему психотерапевтическому репертуару, упражнения и рабочие листы пригодятся и вам, и вашим клиентам».

Ники Гомес-Пералес, магистр социальной работы, зарегистрированный социальный работник, автор книг Attachment Focused Trauma Treatment for Children and Adolescents («Лечение травм, связанных с привязанностью, у детей и подростков») и Adolescents and Attachment Focused Toolbox («Набор инструментов, ориентированных на подростков и привязанность»)

«Эта очень доступная книга — одновременно отличный способ ознакомиться с ACT и хороший друг, которого полезно держать при себе, когда вы исследуете эту тему глубже. Мне особенно понравились клинические виньетки со шпаргалками, которые объясняют, что происходит во время сеанса, и помогают читателю проделать то же самое и в своей практике».

Андреас Ларссон, кандидат наук, соавтор книги The Research Journey of Acceptance and Commitment Therapy (ACT)

Посвящения

Всем потерянным детям: пусть вас найдут

Т. Г.

Моим клиентам: ваша сила и сердечность вдохновляют меня каждый день

Дж. Б.

Об авторах

Тимоти Гордон, магистр социальной работы, — канадский социальный работник и признанный на международном уровне инструктор по ACT. Он специализируется на лечении расстройств, связанных с привязанностью и травмами. Кроме того, Тим — инструктор по йоге и использует в своей работе ее практики. Среди исследований Тима — йога как интервенция для восстановления психического здоровья, ACT при хронической боли и ACT для отделений интенсивной терапии новорожденных. Тим с радостью готов обучать людей применению ACT в самых разных условиях: он работал с канадским парламентом и вместе с коллегами по организации Commit and Act внедряет методики ACT в странах Африки южнее Сахары.

Официальный сайт Тима: www.TheZenSocialWorker.ca.

Джессика Борушок — клинический психолог, основатель проекта Busy Mind Reboot. Работала консультантом в рамках многопрофильной программы помощи родителям детей, находящихся в отделениях интенсивной терапии новорожденных. Принимала участие в профилактической программе для четвероклассников по обучению навыкам решения проблем и копинг-стратегиям с целью снизить риски, связанные со стрессовыми факторами окружающей среды. Кроме клинической работы и исследований доктор Борушок проводит тренинги по ACT.

Предисловие

Дорогие читатели!

Тим и Джессика попросили меня «просто побыть собой» и написать о своем опыте применения терапии принятия и ответственности (сокращенно ACT). Это было жестоко. Они обратились ко мне сразу после того, как я прочитал о последних открытиях нейробиологии, где говорится, что никто не может быть собой, потому что наше «я» каждое мгновение меняется. Я, «будучи собой», пишу эти строки, но, пока я их пишу, я все откатываюсь от эволюционирующего глагольного «я» обратно к воображаемому и статичному местоимению «я». К счастью, мне удалось забыть обо всей этой чуши достаточно надолго, чтобы снова стать собой и написать следующее.

Мой первый опыт с ACT показал, что это довольно сложная штука. Но потом я понял, что ACT — это «учиться, делая», и она не обязательно должна быть сложной. Однажды, когда я стоял возле маркерной доски, мне повезло придумать диаграмму «учиться, делая», которую многие нашли полезной для того, чтобы реально заниматься ACT, а не только говорить о ней. Потом пришел буддийский монах и назвал диаграмму «матрицей», потому что решил, что сексапильность Киану Ривза поможет делу. Он сказал мне, что буддисты часто бывают правы в таких вещах. Я не собирался спорить с буддийским монахом. У них, знаете ли, карма и все такое.

«Матрицу» стали использовать практикующие специалисты по ACT (и, полагаю, многие другие), чтобы повысить психологическую гибкость человека. Благодаря успеху «ACT-матрицы» (ее на самом деле так назвал учитель-буддист) в моей жизни появились крутые и одаренные люди, и среди них — Джессика и Тим. В этой книге они использовали «ACT-матрицу», чтобы улучшить свой и без того ясный и лаконичный рассказ обо всем, что связано с ACT.

Больше всего мне нравится в «Терапии принятия и ответственности» то, насколько доступным авторы сделали ACT для специалистов. Многие другие учебники и руководства по ACT выглядят слишком уж академичными, а многочисленные жаргонизмы лишь еще больше запутывают читателя. Благодаря же этой книге психотерапевты легко смогут внести в свой репертуар терапию принятия и ответственности. В ней содержится теоретическая и научная база для работы и описаны самые увлекательные и передовые клинические методы и практики, которые помогут вам достичь новых высот.

Если вы похожи на меня и вам тоже нравится подход «учиться, делая», именно этот ресурс необходим вам, чтобы разобраться в ACT. Поверьте мне, вас ждет прекрасное чтение.

Я глубоко польщен тем, что эти замечательные авторы вдохновились моей диаграммой.

Кевин Полк, кандидат наук, соавтор книг The Essential Guide to the ACT Matrix («Основное руководство по АСТ-Матрице») и The ACT Matrix («АСТ-Матрица»)

Введение

Терапия принятия и ответственности, сокращенно ACT (Acceptance and Commitment Therapy), читается как «экт»[1], — это новейший современный подход к психологической практике. ACT можно применять в самых разных условиях: для индивидуальной и групповой психотерапии, психологических консультаций, коучинга, общественных и организационных интервенций. С помощью ACT вы поможете людям понять, когда попытки бороться с болезненными переживаниями, избегать или подавлять их просто бесполезны и более практичным будет принять эту боль, чтобы сделать свою жизнь максимально похожей на ту, которую они хотели бы вести.

В этой книге вы найдете модель, а не просто набор техник или навыков ACT — но не беспокойтесь, их вы тоже получите. Скорее всего, вы взяли в руки эту книгу, уже приобретя определенный клинический опыт других методик (например, теории привязанности, когнитивной терапии, когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), диалектической поведенческой терапии (ДПТ), десенсибилизации и переработки движением глаз (ДПДГ), гештальттерапии, нарративной терапии, психодинамики, ориентированной на решения краткосрочной терапии (ОРКТ) и т. д.). Мы не собираемся «зомбировать» вас и заставлять пользоваться только ACT — мы ценим накопленные вами знания и опыт. Мы лишь хотим вдохновить на применение этой методики в связке с вашей клинической мудростью, которая уже работает. По ходу книги мы раз за разом будем задавать этот вопрос: как ACT может помочь вам с тем, что вы делаете?

Чтобы полностью понять, что мы имеем в виду под ACT как подходом, вам понадобится небольшая историческая справка. ACT основана на научной философии, которая называется «функциональный контекстуализм»: функция означает «то, что работает», контекст — «в данной ситуации». Наша главная цель — помочь вам посмотреть на ваших клиентов через призму того, что может сработать в данной ситуации, и научиться взаимодействовать с клиентами, поведение которых не приближает их к той жизни, которую они для себя хотят здесь и сейчас. С нашей стороны было бы очень близоруко и нетерпимо сказать, что вам нужно выкинуть из своего арсенала все уже имеющиеся и работающие клинические инструменты, чтобы практиковать ACT. Нет, наша книга поможет вам установить полный контакт с ACT — как на концептуальном уровне, так и на уровне переживаний — и поставит перед вами задачу использовать эту терапию вместе с другими методами, которые вы применяете, и посмотреть, что можно сделать с функцией поведения ваших клиентов. Что вы можете сделать для того, чтобы болезненные переживания клиента стали играть в его жизни другую роль, вместо того чтобы пытаться изменить форму или частоту проявления его самых тяжелых мыслей, чувств, ощущений и воспоминаний?

Это разделение очень важно, и мы хотим подчеркнуть его здесь: практиковать ACT — это не просто выучить несколько новых методов обучения принятию и осознанности. Функциональный контекстуализм — это научно-философский взгляд на мир и на те вещи, с которыми люди испытывают трудности. Вы можете освоить этот взгляд и использовать его, чтобы понять, почему клиенты делают именно то, что делают, и почему страдают, и разработать интервенции для борьбы с их проблемами, интервенции, которые вдохновят их по-настоящему изменить поведение и улучшить свое качество жизни в долгосрочной перспективе. Этот же научный взгляд вы можете использовать и для того, чтобы повысить свою эффективность как психотерапевта и уменьшить выгорание (Brinkborg, Michanek, Hesser, & Berglund, 2011).

Проще говоря, мы считаем, что ACT будет для вас полезна вне зависимости от того, что именно вы практикуете и какими клиническими методиками пользуетесь. А если вы читаете эту книгу с целью глубже погрузиться в ACT и использовать ее постоянно, то знайте: мы вооружим вас для этого всем необходимым. Книга должна послужить своеобразным трамплином для развития вашей практики, и мы надеемся, что, прочитав ее, вы получите надежный фундамент, необходимый для следующего этапа — интенсивных мастер-классов и клинических консультаций или наблюдения.

Прежде чем двинуться дальше, напомним, что у первой главы книги довольно пугающее название: «Наука и теория». Мы надеемся, что сумели дать вам достаточно оснований для того, чтобы прочитать эту главу, а не избегать ее. Если вы будете понимать научную базу, фундамент, на котором стоит ACT, то сможете применять ее и в своей практике. Мы хотим дать вам инструменты, которые, вне зависимости от того, что именно будет сказано в психотерапевтическом кабинете, помогут вам использовать те или иные методики ACT. Или, если еще проще, нас интересует только одно: дать вам материал, который окажется полезен вам в работе, и научить подходу, который будет эффективен в вашей практике.

Мы клиницисты. Наша основная работа — индивидуальное и групповое общение с клиентами. У нас обоих сейчас независимая практика, но мы работали и в других направлениях. Джессика — в сфере интеграции первичной медицинской и психологической помощи, в поведенческой медицине, в домах престарелых, больницах и в программах для взрослых с задержками развития. Тим — в канадском парламенте, комиссиях по реформам, клиниках однократного посещения, некоммерческих организациях по общественной психологической помощи, в криминалистике, а также был директором программы поддержки пациентов с расстройствами настроения. Мы трудимся над исследовательскими проектами, разрабатываем программы, даем мастер-классы и пишем книги и статьи, но наша основная работа — та, о которой вы прочитаете в этой книге: мы практикуем ACT. А это значит, что главная тема книги — как использовать ACT в повседневной работе с вашими клиентами.

Как пользоваться этой книгой

Мы писали эту книгу как подробный рассказ о клиническом использовании ACT. Иногда она будет казаться вам непонятной, потому что в ней отсутствуют четко описанные или строго изложенные методы или наборы техник. В отличие от других доказательных терапий, ACT не предписывает четко структурированной системы, которая развертывается от одного сеанса к следующему и в которой техники нужно использовать в строгой последовательности. ACT основана на процессах, что предполагает гибкость в применении и разработку индивидуальных планов лечения для каждого клиента, приходящего в ваш кабинет, но при этом все эти планы основаны на теоретически обоснованных, научно доказанных взглядах.

Цель этой книги — дать вам и теоретическую базу, и практические упражнения и техники. Так что вне зависимости от обстановки, клиента и проблемы, с которыми вам доведется столкнуться, вы сможете с ними справиться и удовлетворить требования текущего момента; сумеете отреагировать на любую неожиданность и внести необходимые поправки.

В этой книге много ценных и уникальных возможностей для учебы и практики. Мы тщательно отобрали примеры, основываясь на собственном опыте работы психотерапевтами и экспертных познаниях о модели. Большинство примеров предназначены для работы с клиентами, но есть и такие, которые помогут вам изучить ACT с помощью концептуализации клиентских проблем и планов лечения. Также вы найдете задания и активности, которые принесут пользу лично вам как психотерапевту, который только начинает изучать данную терапию или расширяет свои знания о ней.

Чтобы подчеркнуть тонкую, основанную на процессах работу ACT, мы включили в книгу диалоги между терапевтом и клиентом. Это не дословные стенограммы наших сеансов, но они максимально приближены к настоящим ситуациям, с которыми нам доводилось работать.

К большинству диаграмм есть необычное, как нам кажется, для клинических руководств дополнение — заметки на полях, где описан основанный на процессах подход к общению психотерапевта с клиентом.

Возможно, вам доводилось читать пьесы Шекспира с подробными комментариями и сносками, которые помогают лучше понять диалоги. А в заметках на полях этой книги вы найдете глубокий анализ того, что терапевт делает и говорит, а также предположения о том, как специалист концептуализирует клиентскую проблему, и рекомендации, как сделать то же самое, столкнувшись с похожим (или непохожим) поведением в своей практике. Заметки на полях мы привели для того, чтобы вам было легче понять, как ACT выглядит в повседневной психотерапевтической практике, — вместо того, чтобы описывать только масштабные интервенции с экспериментальными упражнениями, которые длятся всего несколько минут и после которых не всегда понятно, что делать дальше. И да, мы включили в эту книгу наши любимые и самые полезные метафоры и упражнения, чтобы помочь вашей практике.

Те, кто ценит визуальную подачу информации, найдут диаграммы и другие изображения, которые, как мы надеемся, помогут вам еще лучше понять, что такое ACT, и послужат вам хорошей эвристикой для ее использования в качестве подхода к работе, которой вы уже занимаетесь.

Чтобы продемонстрировать широту применения ACT, в этой книге описаны разнообразные клинические проблемы:

• тревожность и паника,

• обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР),

• посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР),

• пограничное расстройство личности (ПРЛ),

• депрессия,

• хроническая боль.

Кроме того, мы использовали ACT в работе с семейными парами, детьми, подростками, родителями и группами.

Терапия принятия и ответственности была разработана «снизу вверх»: началось все с базовых научных данных, а на основе теоретической ориентации уже вырос интегрированный подход к работе с клиентами. Соответственно, и книгу мы структурировали таким же образом: начали с базовых научных данных, чтобы обеспечить крепкий фундамент для понимания. Затем идут шесть основных процессов, а после них многочисленные точки зрения, через которые можно смотреть на психологическую гибкость — модель здоровья ACT — и находить подход к различным клиническим популяциям. Наконец, мы поговорим о том, как ACT можно не просто практиковать, а жить ею — не забывать о том багаже, который мы, психотерапевты, сами приносим в кабинет, и учиться лучше распознавать паттерны реакции на боль не только в клиентах, но и в нас самих.

Удачного чтения!

Глава 1. Наука и теория

С исторической точки зрения терапия принятия и ответственности (ACT) известна как подход «снизу вверх»: эта терапия была построена на базовых научных данных, а каждый из процессов проверялся и контролировался медиационным анализом, прежде чем был представлен как метод лечения (Villatte, Villatte, & Hayes, 2015). Долгая история ACT началась еще с концептуализации в конце 1970-х, а в 1982 году появилась ранняя версия, которую называли всесторонним дистанцированием. В 1985–1999 годах шел период развития, в течение которого была представлена теория реляционных фреймов (сокращенно RFT, relational frame theory), лежащая в основе ACT (Zettle, 2011). С 1999-го начался новый период ACT — это уже не подход «сверху вниз», а «сетчатая» научная модель, в которой исследования влияют на практику, а практика — на исследования.

Изучение базовых научных данных, как может показаться, имеет только академический интерес, но эта база обеспечивает фундаментальное понимание подхода ACT. Если что-то идет не так — когда клиент реагирует на вашу технику или навык иначе, чем в учебнике или книге, или когда вы чувствуете, что зашли в тупик, и в голову лезет мысль «я не знаю, что делать», — вы сможете положиться на саму технику, которая обеспечит вам безопасное пространство для экспериментов, развития и творческого подхода к модели. Интервенции, которые мы приводим в качестве примеров в этой книге, — это лишь небольшая часть возможностей ACT. Не существует какого-то единого метода ее применения. Собственно говоря, ни один набор техник и ни один метод не подходят для всех клинических ситуаций. Разобравшись, как интервенции работают благодаря процессам, вы сможете куда эффективнее отслеживать функции поведения клиентов и быстро разрабатывать импровизированные интервенции, которые окажут глубокое и долгосрочное благотворное влияние на качество их жизни.

Обучение, язык и познание

Многие люди поражаются, узнав, что терапия принятия и ответственности — это современный подход к прикладному поведенческому анализу. Обычно бихевиоризм у нас ассоциируется с лабораторными экспериментами с голубями, которые клюют кнопки, а не с разговорами о принятии, личных ценностях, сострадании к себе и практиках, которые помогают нам жить более полной жизнью или развивать в себе осознанность. К счастью, бихевиоризм со времен голубей с кнопками проделал большой путь (хотя и старые эксперименты были отличными, согласны?). Как научная дисциплина он развился до такой степени, что теперь рассматривает даже самый личный опыт человека (мысли, чувства, воспоминания, ощущения) как поведение, которое формирует его личность.

На раннем этапе этой эволюции вышла эпохальная книга Берреса Фредерика Скиннера Verbal Behavior («Вербальное поведение», 1957), теоретическое издание, в котором научная программа, используемая бихевиористами, применялась к людям, а также к человеческому языку и познанию. Язык — это слова, то, что мы говорим, но Скиннер расширил этот термин и на познание — то, что мы думаем и чувствуем. Познание — это весь наш личный опыт, включая воспоминания, ощущения и мысли о мыслях (то, что называется метапознанием). Метапознание — это тоже личный опыт, поддающийся научному поведенческому анализу. По сути, поведение — это то, чем занимаются все люди, вне зависимости от того, наблюдаемо ли оно (например, ходить и говорить) или известно только человеку, который его переживает (например, мыслить и чувствовать). Прямо сейчас вы, вполне возможно, думаете: «Как все это вообще относится к ACT?» Современные бихевиористы считают, что внутреннее поведение — это все равно поведение, несмотря на то что его единственный наблюдатель — вы сами (и мы уверяем вас, это очень важно).

Язык и познание считаются внутренним поведением — то есть поведением, которое может наблюдать только сам человек. ACT уделяет ему особое внимание, и мы беремся утверждать, что контекстуальный бихевиоризм, программа, на которой основана ACT, обеспечивает наилучшее научное понимание роли принятия в личном опыте человека благодаря экспериментальным исследованиям теории реляционных фреймов, лежащей в фундаменте ACT. Контекстуальный бихевиоризм широко применим к клинической работе, которую вы ведете в своей практике.

Теория реляционных фреймов

Чтобы понять ACT и ее теоретическую основу, теорию реляционных фреймов (RFT), нужно сначала определить историческое положение RFT и ее эволюционного развития из бихевиористских подходов. Первые бихевиористы, Павлов и Уотсон, разработали респондентное обучение (обусловливание) и обнаружили, что мы учимся с помощью ассоциаций. Вспомните ранние эксперименты Павлова, в которых он звонил в колокольчик каждый раз, когда подавали еду, чтобы создать явную ассоциацию звонка с едой: вскоре у собак начиналось слюноотделение при звуке колокольчика, даже если еда отсутствовала. Работы Скиннера по оперантному обучению (обусловливанию) показали, что наше поведение формируется окружающей средой. Мы учимся на последствиях (на том, что происходит в результате) наших действий (Skinner, 1971). В бихевиоризме последствия — это все что угодно, что происходит в результате поведения. Это все что угодно может быть как сложным — младенец кричит, привлекает криком внимание родителя, и тот меняет грязную пеленку, — так и простым: человек, который рано утром едет на работу, чувствует себя немного энергичнее после чашечки кофе.

Самый новый бихевиористский подход, на котором основана RFT, — реляционное обучение (или обусловливание) — показывает, что люди, в отличие от собак в экспериментах Павлова, умеют устанавливать логические связи, которые плохо заметны и неочевидны. Собственно говоря, эти связи — внутренние. Стивен Хейс и многие другие его коллеги, в том числе Барнс-Холмс, Браунштейн и Зеттл, стали первопроходцами основной идеи RFT: язык, мысли и весь остальной личный опыт (когнитивное содержание) — это то, что человек делает, и, следовательно, все это является поведением (Dymond & Roche, 2013; Hayes, Barnes-Holmes, & Roche, 2001).

Реляционное обучение показывает, как люди устанавливают отношения между сочетаниями событий. Например, вы обучаете детей названиям животных. Если вы (А) говорите «кот», а затем (Б) показываете изображение кота, дети понимают, что, когда вы (Б) показываете картинку с котом, нужно (А) сказать «кот». Эта базовая подготовка подкрепляется, когда вы улыбаетесь или касаетесь ребенка и говорите: «Да, молодец!» Если теперь вы позже (А) скажете «кот» и (В) напишете на доске буквы К-О-Т, то дети из этого поймут, что (В) буквы К-О-Т — это то же самое, что и (Б) изображение кота, хотя того и другого вместе они не видели. Для нашего взрослого мозга все это звучит довольно просто, потому что все, с чем мы взаимодействуем, имеет то или иное символическое значение, но вот для других видов животных подобные задачи невероятно трудны, а то и вообще невозможны.

Более того, отношения между событиями основаны не только на их стимулирующих свойствах (форме или топографии — на том, как что-то воспринимается публично). Возьмите, например, алмаз и валун. И то и другое считается камнем; алмаз блестит, а валун большой. Если смотреть только на физические свойства, то может показаться очень странным, что хоть кто-то выберет алмаз, а не валун, потому что валун большой, им можно что-нибудь разбить или прижать, а вот алмаз ни для чего такого не пригоден. Однако если вы спросите любого человека, владеющего русским языком и знающего, что такое алмаз и валун, что он выберет, почти все (а может быть, и вообще все) выберут алмаз, потому что он стоит намного больше. Мы придали алмазу произвольное значение: его смысл и ценность основаны не на каких-то объективных, наблюдаемых, топографических элементах, а на символе, который он олицетворяет.

Умение создавать символические представления объектов, в том числе и нашего личного опыта, позволяет нам, людям, протягивать кому-то смятый, испачканный листок зеленой бумаги и получать за него латте или кусок пиццы. Если бы на нашу планету приземлились инопланетяне и увидели такую трансакцию, то могли бы подумать, что человек, который взял кусок бумаги, не слишком умен. Но если эти пришельцы похожи на людей и понимают произвольное отношение между бумагой и идеей валюты, то, подсчитав, сколько мы заплатили за один-единственный стаканчик латте, они подумают, что у нас, наверное, уже развивается зависимость от кофеина.

Реляционный фрейминг помогает понять, как люди привносят мысли, воспоминания, ощущения и чувства, которые не присутствуют непосредственно, в свой текущий опыт. Этот процесс произвольный — то есть является социальным конструктом. Люди постоянно придумывают произвольные отношения между вещами, даже такие, о которых вы раньше не задумывались. Вот, например, вопрос: Соединенные Штаты Америки больше Канады? Если принимать во внимание только стимулирующие свойства, мы знаем, что ответ отрицательный: Канада по площади больше США, но, с другой стороны, можно сказать, что США больше, потому что население в 300 миллионов американцев явно превосходит 36 миллионов канадцев. Еще можно сказать, что США больше, потому что в них больше разных регионов: 50 штатов и один федеральный округ, а в Канаде всего десять провинций и три территории. Это лишь один пример того, как люди могут придумывать произвольные отношения между вещами — в данном случае странами. Давайте рассмотрим еще несколько.

Сейчас, когда вы пробегаете глазами эти слова, перед вами, возможно, не стоит большой стакан ледяной воды, но, пока вы читаете его описание, вы начинаете его представлять. Большой стакан наполнен настолько холодной водой, что прозрачное стекло запотело. Что вы сейчас заметили? Возможно, вам пришла мысль: «Неплохо было бы сейчас выпить водички», или у вас в голове возник образ наполненного ледяной водой стакана из вашего кухонного шкафа. Несмотря на то что предмета рядом с вами нет, ваш ум может подбросить вам личный опыт, связанный с его описанием. Этот навык уникален для людей: он помогает нам учиться на чужом опыте и принимать решения, основываясь на прежних прецедентах или прогнозах.

Представьте, что вы живете в мире, где нужно реально пообщаться со сварливым начальником, чтобы узнать, какое у него сейчас настроение, вместо того чтобы спросить об этом у коллеги, который к нему уже с утра ходил. Полагаем, вам бы пришлось пережить куда больше неприятных ощущений. Но за способность создавать реляционные фреймы приходится расплачиваться: мы можем откликаться на личный опыт точно так же, как на внешнее событие или предмет. Возьмем для примера человека, который реагирует на мысль о том, что собеседование может пройти плохо, точно так же, как на реальное собеседование, которое прошло плохо. Такой человек с меньшей вероятностью попытается составить резюме, устроиться на трудную работу или продвинуться по карьерной лестнице — и все для того, чтобы избежать воображаемого результата. Многие люди за одну эту способность платят немалую цену: она ограничивает их возможности, создает жесткие правила, заставляет избегать потенциально болезненных, но важных ситуаций — и все из-за реляционных реакций, которые не получается отключить или отрезать. Это важное разделение, потому что другие психотерапевтические ориентации часто призывают изменить личный опыт, который считается негативным, или вредным, либо вообще избавиться от него.

Теория реляционных фреймов доказывает, что, после того как эти фреймы сконструированы, их уже нельзя просто удалить или как-то иначе искоренить. Реляционные фреймы — это аддитивное, а не субтрактивное явление. Это означает, что, когда мы работаем с клиентами, наша цель — развить их поведенческий репертуар или расширить реляционные фреймы, а не попытаться убрать или изменить личный опыт. Наука показывает, что сделать это невозможно. Вместо того чтобы определять, хороша или плоха та или иная мысль, мы возвращаемся к функционально-контекстуальной философии науки и смотрим на функцию поведения (в том числе и внутреннего) в данном контексте — или, если проще, пытаемся понять, как поведение работает.

Функция важнее формы

Во введении мы сообщили вам, что терапия принятия и ответственности основана на научной философии, которая называется «функциональный контекстуализм». Эта философия очень полезна для идентификации проблем клиентов и борьбы с ними в клинической обстановке. Если сосредоточиться на том, как поведение работает (функционирует) в определенной ситуации (контексте), а не просто сказать: «Это поведение неправильное, плохое или неадаптивное», то мы сможем глубже и точнее понять проблему клиента и помочь ему сформировать другое поведение. Функционально-контекстуальный взгляд на клиентов полезен еще и потому, что даже поведение, выглядящее бессмысленным с топографической точки зрения, имеет свою функцию — то есть выполняет какое-то предназначение. Наш опыт показывает, что такой анализ хорошо помогает вытащить клиентов из установки вроде «со мной что-то не так» и завести с ними более конструктивный разговор на тему «Ваше поведение неэффективно, потому что не помогает вам жить так, как вы хотели или могли бы, а, наоборот, создает больше проблем». Например, клиенты с клиенты, сталкивающиеся с зависимостями, часто подвергаются критике со стороны самих себя (стыд, вина и т. д.), родственников и врачей («зачем вы до сих пор продолжаете это?»). Однако если смотреть на ситуацию с функциональной точки зрения, мы приходим к выводу, что некий заместитель, например алкоголь, просто является средством избегания болезненных внутренних событий — мыслей, воспоминаний, чувств, ощущений — в краткосрочной перспективе.

Люди, страдающие от алкоголизма, часто рассказывают о притупляющем действии алкоголя и о том, что им трудно отказаться от него как от копинговой стратегии, не заменив его какой-то другой избегающей стратегией, которая тоже считается вредной. Мы применяем точку зрения ACT: подтверждаем попытки притупить чувства с помощью алкоголя и тот эффект, который они оказывают. Вместе с тем мы обращаем внимание на то, что в долгосрочной перспективе эта стратегия не работает, и рекомендуем применять копинг-стратегии, которые поощряют контакт с неприятными внутренними событиями и способствуют получению долгосрочной пользы: клиент установит непосредственную связь с тем, что для него по-настоящему важно. Этот переход у разных людей проявляется по-разному. Например, если человек пьет, чтобы избежать воспоминаний о прошлых травмах, то можно использовать ACT для борьбы с симптомами ПТСР (эффективность этой интервенции доказана), а если у него хроническая боль, он может пить, чтобы притупить ощущения, — и тогда нужно работать с хронической болью. В любом случае, если смотреть на функцию поведения, а не его форму или топографию — внешние проявления, — это может стать крайне полезной интервенцией и для вас, и для вашего клиента.

Вопрос о функции поведения провоцирует важную философскую дискуссию для клиницистов, которую лучше не оставлять на страницах малоизвестных учебников философии: наши критерии истины в клинической практике чисто практические. Иными словами, мы акцентируем внимание только на том, что работает в данной ситуации. С помощью анализа и оценок мы разбираемся, как поведение клиента выражается в той или иной ситуации, чтобы добиться конкретной цели, результата или полезного направления. Последнее очень важно: мы не называем поведение хорошим или плохим, истинным или ложным. Мы ищем ту правду, которая отвечает на вопрос: насколько данное поведение эффективно для достижения желаемой цели?

Диагностические системы, в которых основное внимание уделяется форме поведения, его топографии или внешним проявлениям, а не тому, какие функции оно выполняет (например, синдромы, определенные в «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам», DSM), помогают нам классифицировать паттерны поведения клиентов, но на этом полезность такой классификации (депрессия, тревожность, посттравматический стресс и т. д.) обычно и заканчивается. Диагноз по DSM не включает в себя функциональный анализ того, как поведение работает (о надежном применении такого анализа см. главу 4).

В терапии принятия и ответственности главное направление анализа — это функциональность поведения, его пригодность в данном контексте. Это также означает, что ACT является трансдиагностическим подходом, потому что мы рассматриваем не только и не столько симптоматику, но и функции. И что еще важнее, это функционально-контекстуальный подход, а значит, вы можете применять ACT для любой проблемы, с которой к вам обратились. Да, знаем, это смелое заявление. Ко времени написания данной книги было проведено более 100 рандомизированных контролируемых испытаний, в которых ACT применялась для различных клинических популяций (A-Tjak, Davis, Morina, Powers, Smits, & Emmelkamp, 2015):

• агорафобия,

• агрессивное поведение,

• алкоголизм,

• генерализованное тревожное расстройство,

• депрессия у взрослых и подростков,

• медицинские проблемы,

• обсессивно-компульсивное расстройство,

• ожирение,

• паническое расстройство,

• пограничное расстройство личности,

• посттравматическое расстройство личности,

• проблемы поведения у детей с церебральным параличом,

• психозы,

• расстройства пищевого поведения,

• резистентные к лечению популяции с различными диагнозами,

• социофобия,

• стресс,

• тревожность,

• трихотилломания,

• хроническая боль.

Кроме того, ACT применяли и для решения других проблем с неклиническими популяциями:

• боязнь контрольных работ,

• боязнь математики,

• боязнь публичных выступлений,

• здоровое поведение для онкологических пациентов,

• курение,

• проблемы с едой и весом,

• прокрастинация,

• психологическое благополучие,

• родительство,

• сотрудничество и конфликты в классе,

• стресс на рабочем месте,

• стресс от тиннитуса,

• улучшение психологического здоровья студентов, обучающихся за границей,

• эмоциональное выгорание.

Это далеко не полный список — ACT применяли и для многих других популяций и решения самых разных проблем. Если вам интересно узнать больше об эмпирической базе ACT и любопытных исследовательских проектах, связанных с этой терапией, рекомендуем прочитать книгу The Research Journey of Acceptance and Commitment Therapy (Hooper & Larsson, 2015), в которой описаны все научные статьи, вышедшие на английском языке за последние 30 лет[2].

Основы радикального бихевиоризма

Мы понимаем, что вы взяли в руки эту книгу, чтобы узнать об ACT, но получили куда больше того, на что рассчитывали: философию науки, теорию реляционных фреймов, функциональный анализ и весь этот бихевиористский жаргон! А вы-то просто хотели узнать, как применять в работе принятие и осознанность. Потерпите немного, мы вскоре познакомим вас с несколькими концепциями поведенческого анализа, которые будут использоваться в книге. Мы прибегаем к научной терминологии и жаргону, потому что надеемся, что эта перспектива поможет вам адаптировать и применять ACT в вашей практике, в том числе в других условиях и не с теми популяциями, с которыми вы обычно работаете. Еще мы надеемся, что благодаря этому вы получите базу для общения на одном языке с другими людьми, которые тоже интересуются данной точкой зрения.

Подкрепление

Поведение — то, что делают люди, — с большей вероятностью повторится, если его результатом станут желательные или подкрепляющие последствия. Говоря более научным языком, поведение — это оперантная реакция. На терапии принятия и ответственности много времени уделяется анализу и общим попыткам понимания паттернов подкрепления. Этот анализ помогает ответить на вопросы, почему люди делают то, что делают, что подкрепляет поведение у конкретного человека и как именно данное подкрепление поддерживает поведение. Мы подчеркиваем фразу «что подкрепляет поведение у конкретного человека», потому что опять-таки то, что подкрепляет поведение у одного человека, может не подкреплять это же поведение у другого — все зависит от контекста.

Мы хотели бы также отдельно поговорить о типах подкрепления во время сеанса. Психотерапевты нашего функционально-контекстуалистского направления умеют подкреплять поведение клиентов во время сеанса следующими способами: обращают внимание, проявляют эмпатию, смотрят в глаза, задают уточняющие вопросы. В ходе всей книги мы будем ставить перед вами задачу: директивно или намеренно использовать методы ACT и тщательно следить за тем, какое поведение клиента вы подкрепляете во время сеанса. А вы это делаете, даже не замечая. С помощью целенаправленной практики различения поведения, которое нужно подкреплять, и того, которое подкреплять не нужно, вы создадите еще один инструмент, который поможет сформировать поведение клиента. На ваших сеансах возникнет культура, способствующая проявлению уязвимости и движению вперед, к полноценной жизни, а не застреванию в рассказах или попытках избавиться от того или иного поведения.

На терапии принятия и ответственности мы используем интервенции, акцент в которых делается на уникальных подкрепляющих факторах конкретного человека. Мы называем их просто ценностями или, еще проще, используем имена людей, о которых клиенты больше всего заботятся, и качества, которые они больше всего хотят проявлять и которые описывают то, что для них важнее всего. Развивая осознанность на терапии, отмечайте те моменты, когда клиенты начинают говорить о своих ценностях или о действиях, позволяющих им воплотить эти ценности в жизнь. В такие моменты приложите все усилия, чтобы подкрепить данное поведение: улыбнитесь, задайте уточняющий вопрос, посмотрите в глаза, кивните, покажите свою увлеченность, даже напрямую скажите о том, что заметили, и поблагодарите клиента за то, что он этим с вами поделился. Со временем вы заметите, как изменится язык, на котором вы разговариваете друг с другом во время сеансов. Эти изменения отражают вашу общую миссию — помочь клиенту меньше страдать и больше жить.

Стимул

Стимул — это любое событие в окружающей среде, которое служит триггером для поведения. Этот первый термин особенно важен, потому что процесс оценки функции поведения начинается с того, как данный стимул в определенной ситуации воздействует на человека, — или, если проще, что делает последний, когда этот стимул появляется. Давайте для примера возьмем что-нибудь невинное вроде телефонного звонка. Когда громко звучит рингтон телефона, для одного человека это может стать стимулом взять трубку и сказать: «Алло». В другом контексте, например в кинотеатре, звонок может стать стимулом для совсем другого поведения: вы начнете рыться в карманах и сумке, чтобы поскорее найти телефон и выключить его. И третья ситуация: встревоженный родитель, который ждет ребенка-подростка домой после полуночи, держит телефон в руке и с нетерпением ждет, когда тот зазвонит, и, когда он наконец звонит, это служит стимулом, чтобы ответить на звонок и немедленно спросить: «У тебя все хорошо?» или «Где ты?» В трех этих примерах один и тот же стимул, телефонный звонок, функционирует по-разному в зависимости от контекста или ситуации.

Эта концепция важна для нашего функционально-контекстуального взгляда на мир, потому что мы не сможем понять, как клиент реагирует на окружающую среду и взаимодействует с ней, не узнав, как тот или иной стимул воздействует на него в определенном контексте. Например, чувство грусти у одного человека выполняет не такую же функцию, как у другого. Для кого-то мимолетная грусть может стать стимулом для того, чтобы сделать небольшую паузу и вспомнить о недавно умершем близком человеке, о том, что он значил в его жизни, а другого она совершенно парализует, и он весь день проведет, не вылезая из постели и прячась от своих воспоминаний.

Отталкивающий стимул

Если говорить просто, то отталкивающий стимул — это любой опыт, внешний или внутренний, который вызывает у человека стремление избежать его, сбежать или попытаться как-то его контролировать (Catania, 1998). Слово отталкивающий здесь означает что-то неприятное, опыт, который вам явно не понравится. Не забывайте, что даже отталкивающий стимул тоже стимул (см. определение выше), так что для кого-то он может быть неприятным, а для кого-то — работать совсем иначе. Например, мы, авторы, при виде большой черной собаки вспоминаем собак, которые у нас были в детстве. Если бы вы были рядом, то увидели бы, как мы улыбаемся и вспоминаем, как играли с Бартом и Медведем, когда были маленькими. А вот одного из наших коллег большие черные собаки пугают, и он готов даже перейти на другую сторону улицы, лишь бы не подходить к ним близко. Та же форма, тот же стимул, а функция другая.

Аппетитный стимул

Аппетитный стимул — противоположность отталкивающему. Это любой опыт, который вызывает у человека стремление получить или заработать его. Аппетитный опыт приятен и доставляет удовольствие. Вернемся к предыдущему примеру: для нас, авторов, увидеть большую черную собаку — это аппетитный опыт, который вызывает теплые воспоминания о детстве.

Различение стимулов

На сеансах ACT мы помогаем клиентам научиться различать результаты, получаемые в разных контекстах. Люди могут потерять чувствительность к контексту — ситуации, в которой находятся, — в том числе и к ментальному (мыслям, чувствам, ощущениям, воспоминаниям).

Неспособность различить разные ситуации и их результаты может привести к проблемам — разного рода вредным обобщениям личного опыта. Подобные ситуации возникают, когда люди реагируют на внутренние события, словно они происходят на самом деле, или принимают решения о своих дальнейших действиях, руководствуясь строгими правилами, которые они сами для себя разработали и которые не учитывают реальный контекст. Если выражаться более технически, то проблемное обобщение стимула возникает, когда контекст не вызывает различительную оперантную реакцию. Из-за уникальной способности людей реагировать произвольно — они могут отзываться не на формальные свойства стимула, а на социально сконструированные (см. выше о теории реляционных фреймов) — им бывает трудно решить эту задачу по различению.

Возьмите, например, человека, перенесшего психологическую травму. Он стоит в очереди в кофейню, и кто-то становится к нему слишком близко. Для человека, перенесшего травму, чувство, что его тело находится близко к другому, вызывает некую имплицитную травматическую реакцию, которая мешает ему отличить воспоминания о травме от нынешней ситуации — очереди в кофейне, где совершенно безопасно, а преступник, который нанес ему травму, далеко, и травмирующие события не повторяются. Результат может оказаться довольно печальным: человек переживет немало болезненных личных чувств, но на этом дело не закончится — конца страданиям не видно, и он вполне может решить, что теперь в кофейне небезопасно, и перестанет туда ходить, чтобы не испытывать новую травматическую реакцию.

Как уже упоминалось в начале раздела, помогая клиентам различать результаты, получаемые в разных контекстах, мы создаем пространство между стимулом и реакцией, в котором у клиента появляется возможность заметить контекстуальные факторы, сделать паузу и сознательно решить, как отреагировать. Если вернуться к примеру выше, то умение увидеть контекстуальные различия между воспоминаниями о травме и очередью в кофейне — запахи, звуки, обстановка, цель, с которой человек пошел в кофейню, — помогают отличить воспоминание от реальной ситуации и принять решение вести себя так, как требуют собственные ценности здесь и сейчас (то есть в очереди в кофейне), несмотря на неприятные внутренние мысли и ощущения.

Контроль стимулов

Когда в окружающей человека среде что-то происходит, когда случается стимулирующее событие, очень важно уметь различать эти события, потому что данный навык может влиять на поведение человека в присутствии стимула. Поведение меняется в зависимости от подкрепления (последствий), которое становится результатом поведения. Когда между стимулом и реакцией уже существует заученная связь, стимул называют дискриминативным: это значит, что, если данный конкретный стимул появляется в данном конкретном контексте, за ним следует данная конкретная реакция. Например, вы слышите: «Время ужинать» (дискриминативный стимул), когда приходите в гости к маме (контекст), и сразу радуетесь, встаете и идете к столу. И у вас при этом текут слюнки (реакция), потому что вы хорошо знаете, что ваша мама отлично готовит и часто делает ваши любимые блюда, когда вы ее навещаете. С другой стороны, если вы слышите: «Время ужинать» (дискриминативный стимул) дома (контекст), то можете улыбнуться, сказать, что не стоило так утруждаться, и подумать: «Серьезно, на самом деле не стоило» (реакция). А все потому, что вы знаете, что у вашего партнера, решившего в качестве сюрприза приготовить ужин, еда часто подгорает. Или другой пример: ребенок, который идет в магазин с одним родителем, начинает плакать, потом падает на пол и кричит, когда этот родитель говорит ему: «Нет, я не куплю тебе шоколадку», потому что знает, что, если устроит истерику, шоколадку ему купят. А вот если он идет в магазин с другим родителем, который тоже говорит ему: «Нет, я не куплю тебе шоколадку», он молчит, так как помнит, что этот родитель не уступит, как бы громко он ни кричал.

Вот мы и дошли до главной мысли оперантного обусловливания Скиннера, которое упоминалось ранее в главе: обучение происходит благодаря последствиям. Репертуар поведения клиентов, многое из того, что им нравится делать — смеяться, петь, танцевать, творить, говорить, — обычно сужается при воздействии отталкивающего стимула. Они мало что могут сделать, столкнувшись с болезненным переживанием, не считая случаев, когда результатом их поведения могут стать побег, устранение, контроль или избегание этого стимула.

Когда поведение контролируется отталкивающим стимулом, люди обычно не задумываются о долгосрочных последствиях своих попыток побега, устранения, контроля или избегания, потому что слишком сосредоточены на немедленном краткосрочном облегчении. Такой настрой полезен, когда, например, вы переходите улицу и на вас несется машина: вам нужно среагировать и поскорее отскочить в сторону, а не стоять и раздумывать, как бы лучше поступить в такой ситуации. Клиенты навлекают на себя проблемы и находят отталкивающий контроль проблемным или бесполезным, когда, например, матерятся на партнера или бьют его во время спора, чтобы избежать неприятного взаимодействия, не задумываясь о долгосрочных последствиях этого поступка. Отметим здесь, что отталкивающий контроль не хорош и не плох: он просто функционирует по-разному в зависимости от контекста.

В этой книге мы советуем вам как психотерапевтам относиться к контексту терапии, своему присутствию в терапевтических отношениях, времени, проводимому с клиентами и пространству, в котором вы работаете, как к возможностям использовать контроль стимулов в качестве инструмента развития психологической гибкости. Это значит, что вы должны замечать вредные проявления отталкивающих стимулов, которые клиент переживает во время сеанса и вне его, а также другие ситуации, когда поведением клиента управляют последствия, результаты его реакций. Контроль стимулов в такой ситуации находится в постоянном движении, и, если вы сможете привлечь внимание клиента к происходящему, это способно сыграть огромную роль. Сосредоточив внимание и поощряя следить за тем, что происходит вокруг, вы сможете лучше практиковать контроль стимулов во время сеансов и помочь клиентам понять, какие проблемы с контролем стимулов есть у них самих — и в терапевтическом кабинете, и снаружи, в реальном мире.

Помещаем терапию принятия и ответственности в контекст

На мастер-классах и супервизиях нас часто спрашивают, как ACT можно применять к физическим проблемам реального мира — бездомности, бедности, семейному насилию, осязаемому отталкивающему опыту (например, страху перед аллергической реакцией, когда сигналы из окружающей среды могут вызвать анафилактический шок) и т. д. Функциональный контекстуализм и в этих случаях работает точно так же. Функция описывает, как поведение работает в данной ситуации. Контекст — это понятие, которое нужно расписать еще подробнее.

Физический контекст — это один из видов: например, ваш кабинет, географическое положение (город, где живет клиент) или ваша генетическая структура — все это примеры независимых переменных. Все это — контекст. Есть и другие виды контекстов: социальные и личные (мысли, воспоминания, ощущения и чувства человека). Опыт, переживаемый в личном контексте, может влиять и на внешнее поведение — поведение в наблюдаемом мире, заметное другим, — и на внутреннее: собственные мысли, чувства, ощущения и память человека.

Функциональный контекстуализм анализирует работу поведения в той или иной ситуации: например, если у ребенка аллергия на арахис и он пережил травмирующий опыт анафилактического шока, от которого чуть не умер, он будет с большой вероятностью бояться и избегать мест или людей, которые могут стать причиной аллергической реакции. Например, он не станет подходить на детской площадке к однокласснику, который известен тем, что игнорирует запрет на арахис в детском саду. В данном контексте такое поведение помогает ребенку с аллергией держаться на безопасном расстоянии от человека, который носит арахис в садик. Однако подобное функциональное поведение может превратиться в проблемное или вредное, если одноклассник, который приносит в школу арахис, — блондин, и из-за этого ребенок начинает избегать вообще всех светловолосых детей, даже в совершенно другой обстановке — например, в игровой комнате или в парке, — потому что у него развилась вторичная логическая связь между светлыми волосами и страхом перед арахисом. В этом примере страх перед аллергией на арахис и возникшая из него связь «светлые волосы — значит, у этого человека может быть при себе арахис» оказались настолько сильны, что лишили ребенка чувствительности к контексту (ребенок в детском саду, который игнорирует запреты на арахис, против всех остальных детей), вызвали избегающее поведение и лишили его возможности играть с другими детьми и заводить друзей. Мы показали вам, как из-за этой способности все может пойти наперекосяк, но важно помнить, что способность создавать логические связи между разрозненными на первый взгляд событиями, людьми, предметами и вещами играет важную роль и является частью человеческой эволюции.

Наука об эволюции

Научная база, о которой вы прочитали в этой главе, выросла из эволюционного подхода. Бихевиорист Скиннер, оказавший значительное влияние на контекстуалистское движение, интересовался тем, как биология и физиология связывают между собой обучающие принципы поведения и эволюцию (Skinner, 1984). Радикальные бихевиористские подходы — это отличный пример такой связи. Например, Скиннер описывал отбор по последствиям: поведение, которое проявляется снова, — это результат подкрепления. А что происходит с поведением, которое не получает оперантного подкрепления? Оно вымирает — не выживает, потому что его не подкрепляли.

Контекстуальный бихевиоризм — это форма современной науки об эволюции (Hayes, Barnes-Holmes, & Roche, 2001). Все существующее поведение, даже то, которое мы называем проблемным, выживает потому, что какой-то фактор в контексте этого поведения оказался подкрепляющим. Например, если человек страдает сильной тревогой при виде замкнутого пространства, он получает подкрепление — снижение тревожности — каждый раз, когда избегает замкнутого пространства, что порождает немедленное чувство облегчения и усиливает тревогу в следующий раз, когда человек опять видит закрытое пространство. Единственный способ избавиться от внутреннего поведения — тревоги при виде закрытого помещения — и заставить его «вымереть» заключается в устранении подкрепления, которым во многих случаях является избегающее поведение.

Функциональный контекстуализм хорошо сочетается с современной наукой об эволюции, потому что контекстуальный взгляд на мир основан на поведении в конкретной ситуации. Контекстом может считаться абсолютно все, что влияет на поведение: от текущей ситуации до исторических факторов, например истории обучения и развития, социальных и культурных норм и даже биологических факторов. Эпигенетика, раздел современной науки об эволюции, значительно улучшила наше понимание дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) — химического вещества, которое содержится внутри всех живых организмов и отвечает за передачу генетической информации. Эпигенетика показывает, что контекстуальные факторы и различный опыт взаимодействия с окружающей средой значительно влияют на экспрессию генов — с далекоидущими последствиями (Jablonka & Lamb, 2014). Этот момент важен и для нашей клинической практики, а не только для экспериментальных исследований. Мы можем использовать науку об эволюции — и, в частности, эпигенетику, — чтобы понять, что мир, в котором живут наши клиенты, и их реакция на этот мир, основанная на их истории развития, формируют не только их поведение, но и биологическую составляющую организма. Это происходит, когда человек делает то, что работает в данном контексте.

Но что самое интересное: эволюция на этом не заканчивается. Она может включать в себя социальное обучение и культурные практики, потому что и они основаны на подкреплении. Ученые, в частности Дэвид Слоан Уилсон, автор книги The Neighborhood Project («Проект “Соседство”»), учатся менять окружающие среды и подкрепляющие факторы в этих средах, чтобы трансформировать поведение, предоставляя новые контексты и функции, и именно поэтому мы, клиницисты, не осуждаем наших клиентов, понимая, что нужно учитывать их контекст, их мир и историю и что сейчас они делают лучшее, что могут, — то, что работает (Wilson, 2011).

Есть еще один научный подход, влияющий на контекст, в котором живут наши клиенты, и сливающийся с современной наукой об эволюции, — теория привязанности. Анализ взаимодействия младенцев и их основных опекунов в поведенческой системе важен для концептуализации и лечения молодых людей — в том числе и для создания программ подготовки родителей. Ранний опыт привязанности имеет долгосрочные последствия для интимных отношений: он объясняет, как с помощью классификации поведения привязанности можно обогатить наши функциональные взгляды на мир, и помогает ответить на вопрос, почему люди делают то, что делают. Мы подробнее рассмотрим эту концепцию в главе 8, посвященной ACT для детей и подростков. Сейчас же пришло время перевести внимание от научной базы и фундамента нашей работы к самому сердцу ACT — шести процессам психологической гибкости.

Глава 2. Шесть ключевых процессов ACT

ACT занимает уникальное место среди различных терапий и методик благодаря ряду характерных черт. Одно из ее отличий выделяется особенно: эта терапия основана на научной программе, в которой не просто теоретизируют, что может помочь; напротив, каждый компонент ACT анализируется и представляется отдельно, с четким описанием того, как именно он помогает людям жить более полной и богатой жизнью.

ACT состоит из шести компонентов, которые мы называем ключевыми процессами. Каждый процесс индивидуален, но они не взаимоисключающи. Это значит, что каждый из них работает вместе с остальными. В сочетании друг с другом шесть ключевых процессов составляют круговую модель психологической гибкости.

Шесть ключевых процессов ACT можно рассматривать отдельно и давать им индивидуальные определения. В этой главе мы коснемся каждого из них детально. Это поможет вам с изучением ACT, потому что вы увидите, как каждый из процессов способствует ее работе. Более того, все они по отдельности тоже представляют собой действенный механизм изменений. Это означает, что, если вы в своей клинической работе сосредоточитесь на любом из данных процессов, результатом станет улучшение психологической гибкости. Этот последний термин, психологическая гибкость, выражает собой полную ACT-модель здоровья.

Цель всех шести процессов — повысить психологическую гибкость или войти в полный контакт с болезненными переживаниями и уникальными ценностями, сознательно выбирая те действия, которые помогают вам жить полной жизнью. Обратите внимание на это описание: психологическая гибкость не требует от вас избегать болезненного опыта — напротив, она поощряет вас пережить его. Работать с нашей болью там, где болезненный опыт не полностью управляет нашим поведением, — вот в чем смысл шести процессов ACT. Они включают принятие, распутывание, присутствие в настоящем моменте, «я» как контекст, ценности и ответственность.

Принятие

Принятие — это практика открытости к внутренним событиям (мыслям, чувствам, ощущениям, воспоминаниям). Мы часто делаем акцент на самых тяжелых внутренних событиях клиентов (тревожности, грусти, физической боли и т. д.) как на целях для терапии. На АСТ клиентам рекомендуют принять свой опыт, а не избегать таких внутренних событий, как тревожность, грусть или физическая боль. Поскольку термин принятие довольно многозначен, важно будет отметить, что в рамках ACT принятие означает готовность установить контакт со всей полнотой собственного опыта, в том числе и неприятными внутренними переживаниями, которые могут проявить себя. Принять их — не значит любить или хотеть их, не значит с обидой или гневом признать их существование и не значит сдаться и вообще ничего не делать; принятие — это готовность заметить трудные внутренние события и позволить им существовать как части вашего жизненного опыта.

Поскольку неприятные внутренние события могут причинять боль, мы поощряем этот контакт с личным опытом потому, что у него есть своя функция. Функция принятия — это стать ближе к главной цели: жить полной жизнью. Часто, переживая неприятные внутренние события, мы всячески стараемся сбежать от них и избегать всего, что может о них напомнить. Проблема с таким подходом в том, что вещи, которые причиняют нам боль, часто показывают направление к тому, что для нас важно. У нас бы не возникла мысль «Эту книгу все возненавидят, мы не можем сказать ничего оригинального», если бы для нас не было важно хорошо работать, помогать другим и развиваться в профессиональном плане. Если мы будем тратить все силы, пытаясь игнорировать неприятные внутренние переживания, отвлечься от них или избежать их, мы не станем ближе к тому, что (или кто) важно для нас. Мы еще поговорим в книге о том, что попытки контроля или устранения — это не функциональное и не рабочее решение и они со временем могут вызвать лишь еще больший стресс. Отметим также, что принятие — это не самоцель, а только часть большого целого, психологической гибкости.

ПРИНЯТИЕ НА ПРАКТИКЕ

Сделайте небольшую паузу и проследите, какие мысли и чувства у вас возникают, когда вы читаете эту книгу. Возможно, вас отвлекают звуки или окружающие люди; возможно, вы раздражены или торопитесь и думаете: «У меня нет на это времени». Возможно, вы постоянно отвлекаетесь на мысли о том, что еще нужно сделать сегодня, или пытаетесь как-то связать прочитанное с сеансом терапии, который у вас был на прошлой неделе. Замечая эти внутренние события, попробуйте, вместо того чтобы избегать или игнорировать их, позволить себе их пережить и заметить.

Учитесь открываться этим переживаниям, развейте в себе готовность сидеть с раздражением или тяжелыми мыслями и все равно читать книгу. Готовы ли вы переживать подобные мысли и чувства, если это поможет вам учиться и развиваться в профессиональном плане?

Распутывание

Распутывание — это выдуманный термин, акцентирующий внимание на когнитивном компоненте, который поощряет осознание личных переживаний (мыслей, чувств, ощущений, воспоминаний), реакций на них и последствий (того, что происходит в результате) данной реакции. Распутывание создает пространство, которое позволяет сделать паузу, оценить эффективность реакции на личное переживание и понять, что мы обладаем достаточной гибкостью, чтобы самостоятельно выбрать реакцию на него, вместо того чтобы пытаться его устранить или избежать с плохими результатами. Например, представьте, что каждый раз, когда вас приглашают на вечеринку, где можно познакомиться с новыми людьми, вы думаете: «Я выставлю себя полным дураком, и надо мной все будут смеяться». Вас охватывает тревога, вы чувствуете, как колотится ваше сердце и потеют ладони, и тут же вспоминаете, как уже сказали или сделали что-то глупое на другой вечеринке. А теперь представьте, что настолько глубоко погрузились в эти ощущения, будто завернулись в свою тревогу, как в одеяло, и всерьез думаете, что этих мыслей нельзя избежать и они — единственный вариант. Если вы поверите вашим мыслям, пойдете ли вы на вечеринку? Нам кажется, что нет. Если мы настолько доверимся своим личным переживаниям, что станем считать их буквально верными, то, скорее всего, будем реагировать на них автоматически и пытаться сбежать от ситуации или избежать ее.

А теперь представьте тот же самый сценарий, но, вместо того чтобы погружаться в личные переживания и стоять внутри торнадо, мы находимся снаружи, видим крутящийся вихрь, чувствуем, как ветер бьет в лицо, тем не менее наблюдаем все происходящее целиком. Распутывание — это примерно то же самое: вы по-прежнему переживаете внутренние события, но при этом можете сделать паузу, отступить на шаг и понять, что, например, мысль «Я выставлю себя полным дураком, и надо мной все будут смеяться» — это просто мысль. Созданное пространство помогает нам осознать, что, если мы сбежим от тревоги и не пойдем на вечеринку, это поможет нам в краткосрочной перспективе, но лишь усилит тревогу от общения с другими людьми и помешает достичь долгосрочной цели — завести серьезные отношения. Отступив на шаг и посмотрев на ситуацию в целом, мы можем увидеть альтернативу: признать, что если мы пойдем на вечеринку, то, скорее всего, почувствуем себя тревожнее и подвергнемся бомбардировке негативными мыслями, но вместе с тем сделаем шаг в сторону той жизни, которой хотели бы жить. Распутывание дает выбор.

РАСПУТЫВАНИЕ НА ПРАКТИКЕ

Сделайте небольшую паузу и проследите, какие мысли и чувства у вас возникают, когда вы читаете эту книгу. Возможно, вы сейчас думаете: «Это бессмыслица какая-то, может быть, я просто не смогу это понять», или «Тут такая куча технических терминов, может быть, ACT не для меня», или «Не помню, чтобы у меня были такие трудности, когда я изучал(а) другой вид терапии, может быть, у меня уже голова не так хорошо работает, как раньше».

Отметьте любые следующие за этой мыслью желания закрыть эту книгу и остаться в пределах зоны комфорта или внутренние диалоги, с помощью которых ваш ум пытается обосновать, почему лучше будет и дальше заниматься тем, что вы уже знаете. А еще отметьте, что все это внутреннее поведение мешает вам работать над достижением цели — изучением терапии принятия и ответственности. Подумайте, какие у вас есть варианты, когда в голову приходят такие мысли, и выберите то, что будет для вас полезнее, — например, продолжать читать.

Присутствие в настоящем моменте

ACT ориентирует людей на настоящий момент, предлагая осознать то, что происходит здесь и сейчас. Внутри нас существует сложный и насыщенный мир, и, хотя иногда немного пожить в этом внутреннем мире бывает полезно, ACT поощряет осознание внутренних переживаний (мыслей, чувств, ощущений, воспоминаний) и признание того, как они влияют на вас прямо сейчас. Джессика, одна из авторов книги, — мечтательница. Она может часами пребывать в воображаемом мире, существующем внутри ее разума. Она творческий человек, любит придумывать истории, персонажей и далекие места, и иногда по вечерам, уделяя время путешествиям в мир фантазий, она подпитывает собственную креативность. Воображение выполняет свою функцию. Но в некоторых ситуациях, застряв во внутреннем мире и не обращая внимания на то, что происходит вокруг, она может навлечь на себя проблемы: если в этот момент переходит оживленную улицу, сидит с клиентом на терапии или пишет книгу об ACT. Большинство действий, полезных для жизни, требуют той или иной степени осознания настоящего момента, но находиться в моменте, когда отсутствуют непосредственные угрозы или кризисы, бывает сложно, потому что наш ум замечательно умеет придумывать сигналы: «Обрати на меня внимание!», «Берегись!», «Впереди опасность!»

Представьте клиента с генерализованным тревожным расстройством, который тратит все свое время на планирование жизни, чтобы избежать опасностей, катастроф или просто неудач. На первый взгляд так не кажется, но для планирования необходимо «покинуть» настоящее, чтобы обдумать потенциальный будущий опыт. Планирование — само по себе замечательный навык, но если посмотреть на функцию поведения, а не на его наблюдаемые передвижения, то мы начнем замечать ситуации, в которых отсутствие осознанности настоящего момента может работать против нас. Клиенту пойдет на пользу, если, скажем, он составит пятилетний план накопления средств для первоначального взноса на покупку дома или план получения диплома или лицензии, необходимых для обретения работы мечты. Но если он будет тратить на планирование абсолютно все свое время, все же будет нелишне ненадолго прерваться и подумать, чем он за это расплачивается. Возможно, человек активно избегает присутствия в настоящем моменте, потому что боится тяжких внутренних переживаний, которые могут возникнуть, или игнорирует неприятные ситуации в своем окружении.

В работе с клиентами бывает полезно выяснить, что для них важно. Выгодно ли им проводить столько времени внутри себя, обдумывая альтернативные реальности прошлого или будущего — «а что, если»? Кроме того, если они будут лучше осознавать свой опыт здесь и сейчас, это может помочь им обнаружить проблематичные паттерны поведения или реакций на внутренние стимулы, которые они в ином случае не заметили бы. Мы не можем работать над изменением поведения, если не знаем, почему это поведение проблемно или несостоятельно. Практиковать осознание настоящего момента на каждом сеансе — это хорошая возможность показать клиенту, насколько важны осознанность и внимательность. Мы предпочитаем начинать каждый следующий сеанс после первого с краткого упражнения на осознанность. В главе 6 мы приведем несколько примеров подобных упражнений.

ПРИСУТСТВИЕ В НАСТОЯЩЕМ МОМЕНТЕ НА ПРАКТИКЕ

Сделайте небольшую паузу и проследите за своими переживаниями прямо сейчас. Отметьте ощущения от книги в руках, текстуру страниц или прохладу устройства, с которого вы его читаете. Обратите внимание на то, где вы находитесь, когда читаете эту фразу. Вокруг вас тихо или шумно? Вам холодно, тепло или нормально? Обратите внимание на то, какими местами ваше тело дотрагивается до кресла или дивана, на котором вы сидите, или какими местами ступни касаются пола, если вы стоите. Проверьте, не заметили ли вы чего-то неожиданного или необычного в окружающей среде или своих мыслях.

«Я» как контекст

«Я» как контекст — это форма восприятия себя. Она предлагает людям воспринимать себя отдельно от своих внутренних переживаний (противоположность этого — восприятие себя как часть своих внутренних переживаний, «я» как контент). Это уникальный взгляд на наш жизненный опыт. «Я» как контекст позволяет человеку смотреть на себя как на стабильную сущность, а переживаемый контент (внешнее и внутреннее поведение, контекстуальные стимулы и т. д.) считать изменчивым. С этой точки зрения человек является наблюдателем собственного опыта, а не самим этим опытом. С этой точки зрения в любом контексте меняется опыт, а не «я» наблюдателя. Наблюдающее «я» постоянно, это то же самое «я», которое существовало в прошлом и будет существовать в будущем. Меняется то, что «я» наблюдает в данный момент. Эта концепция может быть довольно сложной для понимания и клиентов, и клиницистов, но ее не нужно излишне усложнять или включать в нее какие-либо духовные взгляды на «я». Идея проста: наше «я» — это наблюдатель нашего опыта, а не контент, который мы замечаем и с которым взаимодействуем. «Я» взаимодействует с опытом, как внутренним, так и наблюдаемым, но отделено от него.

«Я» КАК КОНТЕКСТ НА ПРАКТИКЕ

Сделайте небольшую паузу и обратите внимание на себя, личность, которая находится за вашими глазами, смотрит на слова на этой странице и замечает мысли, создаваемые вашим разумом. Отметьте, что ваше «я», наблюдатель, — это то же самое «я», которое купило книгу, и то же самое «я», которое принимает клиентов. Вне зависимости от того, какие роли вы на себя берете и сколько проходит времени, ваше «я», которое смотрит вашими глазами, — это то же самое «я», которое было всегда.

Ценности

Ценности — это то, что важно для данного человека, его уникально выбранные принципы или стандарты. Например, для кого-то имеет значение быть любящим партнером, и он заявляет, что для него важен партнер. Другой скажет, что для него важен атлетизм и больше всего он ценит уход за своим телом и развитие физических навыков. В обоих случаях ценность того, что важно для человека, явно выражена.

Ценности — это нечто большее, чем цели: вы не просто стремитесь признаться в любви партнеру или хорошо выступить на соревновании. Напротив ценности нельзя взять и поставить галочку, пометив тем самым, что дело сделано. Это своеобразный путеводный маяк, озаряющий наш путь к жизни, которую мы считаем полноценной. В этом смысле нет верных или неверных ценностей — есть только то, что важно для нас в данный момент, а также понимание, что, когда мы будем расти и меняться, вместе с нами могут измениться и наши ценности. В терапевтическом кабинете необходимо знать и ценности клиента, и ваши собственные как психотерапевта. Ценности — это направляющая сила терапии: они помогают понять, что значит «успех» для того или иного клиента.

Мы можем оценивать функцию поведения клиентов по следующему критерию: приближает это поведение клиента к его ценностям или отдаляет от них?

ЦЕННОСТИ НА ПРАКТИКЕ

Сделайте небольшую паузу и подумайте: почему для вас так важно прочитать эту книгу? Что вы надеетесь из нее получить? Какие качества вы хотите проявить, читая ее? Вы хотите бросить себе вызов и освоить новый метод терапии, узнать новые техники для работы с клиентами, найти иную точку зрения или создать контекст для профессионального и личного роста? Что в текущем моменте и в вашем поведении важно для вас?

Ответственность

Ответственность — это наблюдаемые поступки или занятия, которые соответствуют ценностям человека (тому, что для него важно). Ответственные действия для каждого из нас будут выглядеть топографически по-разному. Например, для кого-то дневной сон или раннее засыпание — это ответственное действие, которое обеспечивает соблюдение таких ценностей, как гигиена сна и забота о себе. А вот для другого человека функцией сна будет избегание неприятных внутренних переживаний: «У меня плохое настроение, я ненавижу это чувство. Просто пойду спать, чтобы день поскорее закончился». Как и внутренние переживания, наблюдаемое поведение не хорошо и не плохо само по себе, а только в зависимости от своей функции: делает ли меня это поведение ближе к тому, что для меня важно (ответственное действие)? Если ценности — это некий «истинный север», то ответственность можно считать верстовыми столбами на пути. Это наблюдаемое поведение, и напротив него как раз можно поставить галочку «дело сделано».

Распространенное заблуждение гласит, что выполнение ответственных действий ведет к счастью. Однако на самом деле все зависит от того, на каком этапе своего пути находится клиент: иногда поведение, которое соответствует ценностям, может даже усилить неприятные внутренние переживания. Возьмем, к примеру, клиента, ценности которого — иметь семью и быть любящим отцом, но он женат на женщине, с которой у него не самые близкие отношения и которая отказывается иметь детей. Для такого клиента ответственным действием, возможно, станет развестись и найти другую супругу или даже усыновить ребенка самостоятельно. Несмотря на то что эти поступки определенно сделают его ближе к собственным ценностям и жизни, которой он хочет жить, они ни в коем случае не просты и даже неприятны. Опять-таки основной акцент делается на функции поведения, а не на устранении неприятных внутренних переживаний.

ОТВЕТСТВЕННОСТЬ НА ПРАКТИКЕ

Продолжим упражнение с ценностями: какой ответственный поступок вы можете совершить сегодня, чтобы стать ближе к вашим желаемым качествам? Можете ли вы принять ответственное решение дочитать эту книгу и развивать вашу практику? Как это будет выглядеть? Представьте, как вы совершаете эти поступки, как выполняете каждую небольшую задачу, из которых состоит взятое вами большое обязательство.

ACT — это круговая модель

На рисунке ниже изображены шесть ключевых процессов в виде круговой модели, в которой все они взаимосвязаны. Мы начали список с принятия, к тому же оно входит и в полное название модели — «терапия принятия и ответственности», но должны сразу сказать: поскольку эта модель круговая, вы можете начать работу с любого процесса или делать акцент на любом из них в любое время и в любом порядке. Вы не обязаны начинать с принятия или затрагивать только один процесс за раз. Вы можете спокойно рассматривать несколько процессов в течение одного сеанса или начать с любого по вашему желанию, оставаясь в рамках модели. То, на каком процессе нужно сосредоточиться, зависит в первую очередь от того, с какой проблемой к вам обратился клиент и что будет для него полезно в данный конкретный момент.

Объединяем все шесть ключевых процессов

Чтобы помочь вам понять, как эти шесть ключевых процессов взаимодействуют между собой и как их все можно эффективно использовать на одном сеансе с клиентом, приведем стенограмму типичного диалога психотерапевта с клиентом и примечания к нему.

Пожалуйста, не забывайте, что это не единственный способ применения ACT на практике, а лишь один пример. Возможно, вы на своих сеансах будете использовать шесть процессов иначе, и это нормально. Наш опыт преподавания и супервизии ACT говорит о том, что лучше всего иметь собственный гибкий подход к терапии.

Психотерапевт. Знаю, это невероятно болезненная тема, но позвольте убедиться, что я все понимаю правильно. Вы так тяжело переживаете грусть не только из-за сомнений в себе, которые появляются у вас на работе и заставляют критиковать себя, но еще и из-за отсутствия чего-то?

Первая попытка понять, почему эта боль проявляет себя в жизни клиентки. Какие ценности клиентки причиняют ей боль?

Клиентка. Да. Я хочу отношений. Моя младшая сестра выходит замуж. У нее в жизни уже все продумано: у нее замечательная карьера, она добилась успеха, на работе все отлично, она нашла прекрасного парня, который ее очень любит, а я сижу дома одна, и у меня никого нет.

Психотерапевт. (Делает паузу, вдыхает.) Должно быть, вам тяжело вот так себя с ней сравнивать.

Психотерапевт пытается показать личный пример: замедлиться, сделав вдох и присутствуя в настоящем моменте.

Клиентка. Да, и меня это бесит. Я люблю ее, но мне тяжело видеть, как у нее все хорошо в жизни.

Психотерапевт. И когда эта боль проявляется, вы начинаете искать ответы — например, критиковать себя.

Психотерапевт пытается определить функцию этого поведения, показав, как для клиентки на практике работает когнитивное спутывание: когда всплывают мысли и чувства, которые причиняют вам боль, вы начинаете критиковать себя — именно такое свое поведение клиентка и назвала проблемным.

Клиентка. Да, так обычно и бывает.

Психотерапевт. Потерпите меня еще немного. Вы можете сказать, что вызывает эту боль, какие именно мысли и чувства приходят вам в голову в эти болезненные моменты?

Психотерапевт снова целенаправленно замедляется, привлекает больше внимания к «здесь и сейчас», просит клиентку не прятаться от переживаний, а дать им более точное определение. Это можно также считать подготовкой к распутыванию — специалист помогает клиентке заметить то, чего она, возможно, не замечала раньше.

Клиентка. Что я не такая умная и красивая, как сестра, и именно поэтому я одинока, у меня никого нет и я не добилась успеха на работе.

Психотерапевт. Давайте попробуем вместе взять небольшую паузу. Мы сможем просто сделать вдох и почувствовать его?

Пример использования процесса «присутствие в настоящем моменте».

Клиентка (со слезами). Да.

Психотерапевт (медленно). И каково это — быть здесь, в данный момент?

Психотерапевт снова использует процесс присутствия в настоящем моменте и начинает раннюю подготовку к работе с «я» как контекстом — переживанием момента, наблюдением за ним. Отметим, как терапевт мягко предлагает клиентке вступить в контакт со своими переживаниями.

Клиентка. Грустно. Тяжело. Я просто хочу отключиться.

Психотерапевт. Знаю. Попробуйте не отворачиваться от этой боли. Желание заглушить ее вполне естественно, но останьтесь пока в этом моменте вместе со мной, не сопротивляйтесь ей.

Принятие в действии. Психотерапевт предлагает клиентке не избегать переживаний.

Клиентка. (После паузы.) Хорошо.

Психотерапевт. И что ваш ум говорит об этом сейчас?

Психотерапевт использует настоящий момент, чтобы запустить процесс распутывания: отделить содержимое разума — то, что клиентке может говорить внутренний голос, — от ее дальнейших действий.

Клиентка. Что это плохая идея.

Психотерапевт. Так, а что вы обычно делаете с такой болью?

Психотерапевт снова использует распутывание, чтобы узнать, что бы произошло, если бы содержимое разума было воспринято буквально и послужило руководством к действию.

Клиентка. Просто сплю или сижу в своей комнате, ем, смотрю телевизор.

Психотерапевт. А что эта боль говорит вам сделать прямо сейчас?

Клиентке легко говорить о себе, так что психотерапевт использует еще одну интервенцию с процессом «присутствие в настоящем моменте», сосредоточившись на межличностных отношениях клиентки и психотерапевта прямо здесь и сейчас.

Клиентка. Я хочу почувствовать себя лучше, так что я бы предпочла сменить тему.

Психотерапевт. Даже здесь, прямо сейчас, со мной, ваш ум хочет, чтобы вы развернулись и сбежали?

Психотерапевт снова делает акцент на поведении и переживаниях клиентки в терапевтическом кабинете.

Клиентка. Да. Ненавижу это чувство. Мне так неловко.

Психотерапевт. Что в этом важного? Почему эта боль имеет для вас значение?

Психотерапевт задает вопрос о ценностях, чтобы узнать, что именно в болезненном переживании имеет уникальную ценность для клиентки.

Клиентка. Я одинока. Я хочу отношений, причем не только романтических. Я не чувствую связи даже с родственниками, хотя до сих пор с ними живу.

Психотерапевт. Это как две стороны одной медали: вы цените отношения, романтические отношения, но и отношения с семьей тоже, и это прекрасно, но обратная сторона медали проявляет себя, когда эти ценности начинают конфликтовать, и это, похоже, приносит вам немало боли. Тем не менее это все равно две стороны одной медали, их не отделить друг от друга, вы практически не можете получить одно без другого. Если отношения для вас важны, то при их отсутствии вам неизбежно будет одиноко.

Психотерапевт описывает то, что ценно для клиентки, и проводит параллель между ценностями и болью, используя метафору с медалью. Затем он описывает опасность избегания переживаний и объясняет, что бежать от этой боли — все равно что бежать от собственных ценностей.

Клиентка (смотрит в глаза). Вы совершенно правы.

Психотерапевт. Может быть, нам над этим и поработать — не над тем, как лучше избавиться от сомнений в себе, самокритики и сравнений с сестрой? Вместо этого мы сосредоточимся на жизни, которую вы хотите получить для себя, на том, как стать ближе к желанным для вас отношениям с семьей, и на том, как найти романтические отношения.

Психотерапевт предлагает отказаться от элиминационной программы в пользу принятия и ответственности, а не избегания и спутывания.

Клиентка. Я хотела бы попробовать. Мне это кажется логичным и конкретным.

Психотерапевт. Может, тогда пойти еще на шаг дальше?

Психотерапевт дает варианты, создает на терапии ситуацию, где можно сделать выбор, — это, с нашей точки зрения, важно и уважительно.

Клиентка. Да, пожалуйста.

Психотерапевт. Давайте мы оба сделаем шаг назад. Каково это — видеть сомнения в себе, самокритику и сравнения, которые вы делаете? Оживлять их здесь, не избегать, а просто вместе их обсуждать и продолжать нашу работу?

Это упражнение на присутствие в настоящем моменте, которое ведет к распутыванию и, возможно, способствует развитию у клиентки «я» как контекста.

Клиентка. Не знаю, я раньше о таком не задумывалась. Это необычно и полезно.

Психотерапевт (улыбается). Я очень рад слышать эти слова, потому что мы только что сделали кое-что нестандартное — мы нарушили социальную условность. Я попросил вас сделать что-то сложное, и вы храбро пошли на это, высказав свои самые болезненные мысли и чувства. Потом я попросил вас не отворачиваться, и вы не отвернулись. Вы остались в этом моменте вместе со мной, и мы смогли ослабить оковы, которые набросила на вас ваша боль, — и сейчас мы общаемся, хотя ваш ум хочет, чтобы вы все прекратили.

Психотерапевт подкрепляет ответственные поступки клиентки, связанные с принятием и присутствием в настоящем моменте, во время сеанса. Его цель — сделать так, чтобы это поведение чаще повторялось на будущих сеансах и вне их.

Этот диалог не похож на какое-либо конкретное упражнение, но это все равно ACT, и все шесть ключевых процессов здесь были затронуты. В данной книге мы хотим научить вас, как подходить ко всем взаимодействиям с вашими клиентами с этой точки зрения, и дать вам фундаментальное понимание ACT, чтобы вне зависимости от того, кто и с чем пришел к вам на терапию, вы могли гибко отреагировать в рамках ACT — и неважно, один ключевой процесс вы при этом затронете, два или все шесть. Ниже в книге вы найдете и другие похожие стенограммы психотерапевтических диалогов с примечаниями, чтобы расширить ваш собственный реляционный фрейм для занятий АСТ.

Информированное согласие по методу ACT

Практикуя ACT, вы создаете совершенно другой вид терапевтического договора. Ввести ее в вашу клиническую практику — это не просто применять набор ACT-методов или техник, например осознанность или метафоры, связанные с принятием и ценностями. ACT предлагает еще и уникальный подход к информированному согласию, разрушающий практически общепринятую элиминационную программу, за которой клиенты в основном и обращаются на терапию: ослабить или исправить болезненные личные переживания и почувствовать себя лучше. Информированное согласие ACT вместо этого предлагает взаимодействовать с болезненными личными переживаниями, потому что исследования показали, что сбежать от этой боли невозможно, а попытки избавиться от них мешают жить богатой и полноценной жизнью и повысить ее качество в долгосрочной перспективе.

Терапевтический договор ACT, продемонстрированный в вышеприведенном диалоге психотерапевта с клиенткой, признает краткосрочную пользу от попыток контролировать болезненные личные переживания или избегать их, но вместе с тем проводит параллели, показывая, что эти попытки могут ограничить жизнь и оказать подкрепляющий эффект на болезненный опыт. Это понимание может оказаться невероятно жизнеутверждающим для клиентов, которые страдают от хронических или продолжительных проблем с физическим здоровьем (например, диабета или хронических болей) или даже от тяжелых проблем с психическим здоровьем (например, диагностированной шизофрении или пограничного расстройства личности). Клиенты, имеющие подобные хронические или тяжелые недуги, могут злиться из-за того, что не в состоянии контролировать свои личные переживания, и быть деморализованы предыдущими неудачными попытками посещать терапию, в результате которых не удалось исправить их болезненные личные переживания. Эту фразу не нужно воспринимать как критику других видов терапии или предыдущих попыток избавиться от болезненного опыта; это лишь выражение взглядов современной аналитики поведения, основанных на данных о том, как психотерапевт может создать жизнеутверждающий терапевтический контракт, в котором не будет ловушки — обещания устранить или контролировать человеческое переживание, которое, как показывают научные исследования, контролировать нельзя.

Ниже мы приводим образец нашего договора об информированном согласии. Это точная, слово в слово, цитата из введения к письму о лечении, которое все наши клиенты получают в начале индивидуальной или групповой работы. Это лишь небольшой отрывок полного текста: мы не приводим здесь ограничения конфиденциальности, информацию об оплате и другие административные детали, потому что они все равно меняются в зависимости от законодательства и региона, в котором вы живете.

ОТРЫВОК ИЗ ДОГОВОРА ОБ ИНФОРМИРОВАННОМ СОГЛАСИИ

Наша работа очень важна для меня, и в ней может быть сделан акцент на то, чтобы помочь вам меньше страдать от нежелательных мыслей, эмоций, ощущений и воспоминаний и стать ближе к тому, что для вас в жизни важнее всего. Иногда наша личная история затрудняет нам жизнь. В этой совместной работе мы всегда будем сосредоточены на ваших надеждах, целях или возможных результатах, которые важны для вашей жизни. Надеюсь, что благодаря нашей работе вы постепенно научитесь по-новому выстраивать отношения с теми вещами, которые заставляли вас страдать.

Если использовать подобные формулировки в договоре об информированном согласии, то ваши клиенты будут знать не только о конфиденциальности и других юридических условиях, но и о том, чего примерно ожидать от вас и времени, проведенного с вами. Создав договор об информированном согласии по методу ACT, вы сможете инициировать первоначальный диалог. Уже в самом договоре будет указано, какой терапией вы собираетесь заниматься, так что клиент получит возможность задавать вопросы, принимать активное участие в работе и подготовиться к установлению более тесной связи с тем, что важно, а не к ослаблению или устранению нежелательных симптомов. Договор об информированном согласии по методу ACT содержит три главных пункта:

1. Ваша совместная работа поможет клиенту меньше страдать от мыслей, эмоций и воспоминаний, которые он не хочет переживать, и стать ближе к тому, что для него важно. Этот пункт — отличная возможность обсудить его предыдущие усилия и главную идею: вы не будете устранять или ослаблять симптомы клиента, потому что на самом деле не можете этого сделать (и у вас есть научные данные, которые это доказывают).

2. Главная цель — это жизненные ценности клиента, а не ослабление симптомов, то есть вы всегда будете делать главный акцент на его надеждах, целях или возможных результатах, которые важны для его жизни. Клиенты, особенно иного происхождения и воспитания, чем вы сами, — другой расы, пола, религии, культуры, с ограниченными возможностями или любой другой чертой, которую клиент считает отличительной от вас, — могут опасаться, что вы станете проецировать на них собственные ценности или цели и говорить им, как они должны жить. Если вы подчеркнете, что акцент делается на том, что клиент сам хочет для себя, на том, что важно для его жизни, то сможете отчасти смягчить это беспокойство. Неплохим вариантом для выстраивания терапевтических отношений может стать и прямой разговор на эту тему: вы признаете для себя, что иногда ваши желания по поводу жизни клиента не будут совпадать с его собственными, и вернетесь к главной цели — помочь ему жить такой жизнью, какую он для себя хочет. Наш опыт показывает, что это снимает с психотерапевта немалую часть давления — он уже не стремится «исправить» клиента.

3. Поделившись своей надеждой, что клиент постепенно научится по-новому выстраивать отношения с теми вещами, которые заставляли его страдать и мешали двигаться вперед, вы дадите ему понять вот что: пусть вы и не можете избавить его от болезненных переживаний, вы тем не менее можете показать ему новый способ установить связь с этой болью. Например, создать пространство для нее, подтвердить ее и жить дальше той жизнью, которую он для себя хочет, совершая те поступки и действия, которые повышают качество его жизни.

Наш опыт показывает, что, добавив к терапевтическому договору ACT соответствующее информированное согласие, вы сделаете терапевтическую работу более энергичной. Этот договор нового типа дает понять, что культурные силы, заставляющие нас «чувствовать себя хорошо», — это жульническая игра. У терапии появляется новая цель: научиться не лучше избегать боли и чувствовать себя хорошо, а создавать насыщенную жизнь и хорошо себя чувствовать. А еще это значит, что любые слова клиента сами по себе не являются плохими или проблематичными. Даже самый болезненный опыт легко подтвердить с помощью эмпатии, а в случаях, когда это уместно, психотерапевт может задать умело сформулированный вопрос: как перенаправить энергию, чтобы развиваться в сторону собственных ценностей и насыщенной жизни?

Шестиугольная модель

Было бы большим упущением с нашей стороны не показать вам самый популярный способ визуального представления шести процессов — шестиугольную модель, которую часто называют гексафлекс (Hayes, Strosahl, & Wilson, 2011). Посмотрев на диаграмму ниже, вы вполне можете озадаченно подумать: «ACT — это круговая модель, а шестиугольник — это же не круг?» И вы будете совершенно правы. Мы используем шестиугольник, потому что у него шесть углов, и каждый из процессов может быть сопоставлен с одним из углов и соединен со всеми остальными. С помощью шестиугольника мы показываем, что каждый процесс существует отдельно, в своем углу, но все они соединяются вместе, чтобы в сумме дать целое — психологическую гибкость. Термин «гексафлекс» — это игра слов: hexagon («шестиугольник») и psychological flexibility («психологическая гибкость»). Мы адаптировали шестиугольную модель психологической гибкости и представили ее здесь: вся схема целиком изображает психологическую гибкость, а модель составлена из шести меньших независимых частей, связанных между собой.

Использование шестиугольника для изображения «большого целого», психологической гибкости, — важная часть модели ACT. В главе 5, главе 6 и главе 7 мы покажем вам основанные на этих процессах интервенции для конкретных жалоб и проблем, но ваша цель — не просто работать только над принятием или исключительно над распутыванием. Мы должны сосредоточиться на развитии одного из критериев психологического здоровья — психологической гибкости.

Психологическая гибкость

К настоящему моменту вы уже представляете, что терапия принятия и ответственности основана на научной философии под названием «функциональный контекстуализм», которая рассматривает, что именно работает в той или иной ситуации. Теория реляционных фреймов, лежащая в основе ACT, основана на функциональном контекстуализме и изучает внутреннее поведение человека. Отсюда мы получаем «психологическую» часть термина «психологическая гибкость». Если бы мы не применяли ACT к мыслям, чувствам, воспоминаниям и ощущениям, то получили бы просто модель поведенческой гибкости. Шесть процессов ACT объединяются для работы с поведением, но не только с наблюдаемым, которое заметно другим людям, — ходьба, разговоры, объятия, поцелуи, ссоры, споры и т. д. Они работают и с внутренним поведением — мыслями, чувствами, воспоминаниями и ощущениями.

В рамках ACT мы стремимся повысить гибкость, как внешнюю, так и внутреннюю, путем расширения поведенческих ритуалов. Добавить гибкость в репертуар поведения, как внешнего, так и внутреннего, особенно важно, если человек прямо контактирует с чем-то болезненным, потому что, столкнувшись с тяжелыми событиями, люди часто ограничивают свою жизнь непродуктивным образом. Например, человек с агорафобией может создать для себя жесткие правила безопасности и реагировать со страхом, когда что-то идет с ними вразрез. Со временем эти правила, мысли или чувства могут настолько сильно ограничить его жизнь, что он перестанет выходить из дома или даже из комнаты. Он окажется в ловушке своего разума.

Тем не менее мы не хотим сказать, что психологическая негибкость или ограничение поведенческого репертуара — это плохо. Все опять-таки зависит от функции поведения. Например, обычно людям требуется гибкость не в счастливые и радостные моменты жизни, а в самые мрачные и болезненные. Иногда бывает полезно полностью сосредоточиться и погрузиться в то, что вы делаете, — например, когда вы сидите дома и смотрите кино или сериал. Негибкость в поведении в данном случае вам необходима: вы не сводите глаз с экрана, полностью погружаетесь в сюжет, а потом происходит что-то драматичное, и вы подпрыгиваете от неожиданности — все это примеры психологической негибкости. Или представьте, как баскетболист бросает штрафной бросок. Обычно у спортсменов в такой ситуации очень ограниченное, почти ритуалистическое поведение: ритмичность и последовательность помогают игроку совершить точный бросок и не потерять концентрации, когда его освистывают сотни болельщиков соперника. Короче говоря, психологическая негибкость тоже может быть полезной! Если сомневаетесь, всегда делайте паузу и спрашивайте себя: что это за ф… функция?

Давайте рассмотрим, на какие составляющие делится психологическая гибкость, чтобы лучше ее понять. Представьте, как вы ссоритесь с кем-то близким. Возможно, это повторяющееся поведение: начинается разговор, который вам очень не хотелось вести, и вы раздражаетесь. Если вы сосредоточитесь только на своем раздражении, то вскоре всплывут воспоминания о прежних спорах, раздражение будет накапливаться, и в конце концов вы скажете что-нибудь нехорошее, о чем потом пожалеете. Что это за функция? В данном случае и внешний, и внутренний поведенческий репертуар ограничен: когда начинается ссора, вы фокусируете внимание только на раздражении и пытаетесь избежать неприятного разговора.

Позже это поведение вызывает чувство сожаления — скорее всего, потому, что вы не хотели причинить боль близкому человеку; соответственно, это говорит о том, что ваши ценности — любовь и доброта. Работает ли психологическая негибкость в данном контексте? Нет. Вместо того чтобы всеми силами цепляться за раздражение и вспоминать прошлые споры, вы могли бы научиться быть более открытыми для всех своих переживаний и замечать ограниченность реакций. Вы могли бы заметить свое желание отреагировать и вместо быстрой реакции сделать паузу, посмотреть в лицо собеседнику, прислушаться к его словам, признать, что он тоже может быть раздражен, и понять, почему важно направить разговор в конструктивное русло. Тогда, столкнувшись с раздражением, вы сможете выбрать более подходящее поведение — поступить как-то иначе, так, чтобы стать ближе к любящим и теплым отношениям. Совершив такой поступок, вы расширите свой репертуар поведения и станете психологически более гибкими, потому что теперь в моменты раздражения у вас будет два варианта: начать спорить или сдержаться.

Большинство клиентов приходят к нам не потому, что то, что они делают, работает, и не потому, что они слишком психологически гибки. Обычно они обращаются к нам потому, что живут не такой жизнью, какой хотели бы, и им кажется, что они застряли в ловушке своего разума или внутреннего поведения. «Работа над повышением психологической гибкости» может показаться довольно абстрактной концепцией, но она имеет вполне серьезные последствия в реальном мире и приносит ощутимые поведенческие результаты. Мы придумали полезный способ объединить сразу все процессы в одной фразе, которая подчеркивает цель нашей работы: «В этот момент я сдерживаю свою боль, чтобы иметь возможность сделать то, что для меня важно». Нам кажется, что это очень хорошо и емко описывает всю модель и саму суть психологической гибкости: присутствовать в наших переживаниях, даже если они болезненны, и делать сознательный выбор — жить той жизнью, которая соответствует нашим ценностям.

Глава 3. Карта жизни: простое отображение ACT для индивидуальной и групповой терапии

Наш опыт показывает, что лучший способ изучить подход ACT и модель психологической гибкости — это диаграмма, которую называют ACT-матрицей или просто матрицей. Ее создали Кевин Полк, Джерольд Хэмбрайт и Марк Уэбстер. Это быстрый, простой и практичный способ применить все шесть процессов ACT в работе с клиентами с помощью одной диаграммы (Polk, 2014). Это еще и полезный инструмент, который поможет клиенту понять, в чем заключается наша работа в рамках ACT. А именно: создать неэлиминационную программу, в которой мы как специалисты не избавляем клиентов от болезненных переживаний, а стараемся развить навык принятия, чтобы ослабить реактивное поведение, которое приносит в их жизни столько проблем, и вместо этого просто замечать болезненные внутренние переживания, а потом сознательно выбирать, что делать дальше, основываясь на собственных ценностях.

Небольшое замечание по поводу матрицы: мы сами в работе с клиентами никогда так ее не называем. Мы создали собственную адаптацию, которую назвали «Карта жизни» и которая подходит для нашего стиля работы и наших клиентов. Мы отошли от преобладающего ныне метода представления матрицы и советуем вам тоже создать свой метод ее применения в вашей практике, основываясь на вашем опыте работы с этой диаграммой. Мы дали ей название «Карта жизни», потому что на ней изображено все, что переживают клиенты и в наблюдаемом, и во внутреннем мирах: куда они идут сейчас в силу своего поведения и куда они хотят прийти.

Карта жизни

Подготовить «Карту жизни» просто: нарисуйте горизонтальную черту со стрелками по обеим сторонам и кружком посередине. Все, никаких больше обязательных художественных элементов нет. Вы, конечно, можете украсить «Карту жизни» по своему усмотрению, но основная ее часть будет заполняться в письменном виде. Мы советуем и вам, читателям, создать собственные карты по тому же шаблону, чтобы знать, как именно выглядит ваша жизнь. Так вы сможете, помимо прочего, еще и сказать клиентам, что сами пользуетесь этим методом! Что это не просто какой-то навык, который пригодится только на терапии, а инструмент, который поможет любому человеку сориентироваться и понять, где он находится и куда хочет попасть.

Примечание: дальше по тексту мы будем говорить на том же языке, что и с клиентами, так что станем обращаться к вам во втором лице («вы»).

В нижнем правом квадранте находятся список того, что важнее всего для вас, и ценности, которые вы больше всего хотите продвигать. В нижнем левом — личные переживания: мысли, чувства, воспоминания и ощущения, которые мешают вам приближаться к тому, что для вас важно. Верхний левый квадрант — это наблюдаемое поведение, которое вы используете, чтобы тем или иным способом избегать болезненных переживаний. Наконец, верхний правый квадрант — это наблюдаемое поведение, присущее вам для продвижения к тому, что для вас важно. Верхнюю половину карты можно считать изображением внешнего мира (поведение, которое видно со стороны), а на нижней половине изображены внутренние переживания (мысли, чувства, ощущения, воспоминания, ценности и т. д.) Правая сторона символизирует то, что помогает нам приблизиться к той жизни, которой мы хотим жить, а левая — то, что мы используем, чтобы сбежать от болезненных переживаний. Вот как все это выглядит.

Карта жизни

Функция движения К и ОТ

Мы используем «Карту жизни», чтобы учить клиентов смотреть на работу с функциональной точки зрения. Функциональная перспектива — это основа всей работы, выполняемой в рамках ACT, и мы хотим сразу заметить, что движение К — это не синоним хорошего поведения, а движение ОТ — плохого. Оба направления жизненно важны для выживания. В науке есть особое название для видов, которые двигаются только К тому, что для них важно, — видов, которые никогда не пытаются сбежать от болезненных ситуаций и не обращают внимания на угрозы: вымершие виды. Они быстро погибают: такие виды выходят в открытое поле с травой и пасутся, не задумываясь о хищниках, много шумят и редко оглядываются.

Есть особое название и для видов, которые двигаются только ОТ болезненного опыта, никогда не покидают зону комфорта и остаются в безопасном укрытии, не выходя, даже чтобы поесть, попить и пообщаться с другими: вымершие виды. В одном контексте важно двигаться К тому, что для вас важно, в другом — ОТ болезненных переживаний или воспринимаемых угроз. Не ходить в темный пустой переулок, от которого у вас по спине бегут мурашки, — обычно хорошая идея; а вот вообще не выходить из дома, потому что вы слишком боитесь или осторожничаете, — естественно, в зависимости от контекста — обычно не очень функционально.

Мы объясняем клиентам эту концепцию — что не каждое движение К хорошо и не каждое движение ОТ плохо — после демонстрации «Карты жизни», потому что мы не хотим превращать терапию в одно из тех мест, где клиенту приходится подчиняться жестким правилам поведения: К — хорошо, ОТ — плохо! Это может стать необратимой ошибкой. Если не забывать об этой оговорке, то «Карта жизни» — это невероятно полезная и простая в создании и работе диаграмма. Наш опыт показывает, что клиенты осваивают ее почти мгновенно.

Подготовка «Карты жизни» в пяти простых вопросах

Обычно мы задаем клиентам пять вопросов, чтобы составить их «Карту жизни», — в порядке, который вы увидите на следующей иллюстрации. Рекомендуем вам поэкспериментировать: составьте такую карту для себя. Позже, в главе 9, мы предложим вам создать «Карту жизни», основанную на том, как вы, психотерапевт, ведете себя на сеансе.

5 вопросов для составления «Карты жизни»

1. Что (и кто) для вас важнее всего?

Первый вопрос — это акцент на ценности, проявление интереса к тем людям и человеческим качествам, с которыми клиент хочет установить связь в своей жизни. На первом сеансе с клиентом вы, скорее всего, будете слушать его историю жизни и делать в уме пометки, распознавая его ценности: что и кто для него важнее всего. Например, к вам придет клиент, который с порога начнет рассказывать о своем алкоголизме и об отношениях, которых лишился из-за этого. Возможно, в таком случае вам стоит его остановить и вежливо спросить: «Кто из тех людей, с которыми вы утратили отношения, по-настоящему важен для вас?»

2. Что мешает вам двигаться к тому, что для вас важнее всего?

Мы часто задаем этот вопрос в такой формулировке: «Болезненные мысли, чувства, ощущения и воспоминания неизбежно мешают нам двигаться к той жизни, которую мы для себя хотим. Что не дает вам двигаться к тому, что для вас важнее всего?» Наш опыт показывает, что на такой вопрос клиентам ответить легко. Но в некоторых случаях все же приходится задавать и дополнительный вопрос: «Какие чувства не позволяют вам двигаться вперед?»

3. Что вы делаете, чтобы уйти от этих тяжелых внутренних переживаний?

Нам регулярно приходится уточнять этот вопрос: «Если бы я был(а) рядом с вами, что бы я увидел(а)?» Мы задаем дополнительные вопросы, потому что верхние квадранты «Карты жизни» описывают поведение в публичном, наблюдаемом мире. Если клиент отвечает нам что-то вроде «Я отключаюсь» или «Я отрешаюсь от мира», то мы аплодируем, потому что и то и другое — хорошие ответы. Возможно, вам захочется узнать больше и конкретизировать информацию о поведении, задавая вопросы вроде «Что я увижу, если вы отключитесь?» или «Вы отрешаетесь от мира. Вроде бы я понимаю, что вы имеете в виду, но как именно это выглядит? Что бы я увидел(а), если бы был(а) рядом с вами?»

4. Что вы делаете или хотите делать, чтобы стать ближе к тому, что для вас важнее всего?

Задавая этот вопрос, мы нередко показываем на левую часть «Карты жизни» и спрашиваем: «Если бы вы не были так заняты избеганием болезненных переживаний, возникающих в вашей жизни, что бы вы делали — или делали бы больше, чем сейчас, — чтобы стать ближе к тому, что для вас важнее всего?» Часто мы получаем четкие ответы, но иногда нам говорят что-то вроде «был бы счастлив», и тогда мы пытаемся все же узнать больше о наблюдаемом поведении: «Опять-таки: если бы я был(а) рядом с вами, что бы я увидел(а)?»

5. Замечаете разницу?

Мы показываем на правую часть «Карты жизни» и спрашиваем: «Каково это — двигаться к тому, что для вас важнее всего?» Не ждите, что все ответы будут позитивными. Для многих людей идти к тому, что для них важнее всего, невероятно сложно, и это нормально. В такие моменты мы объясняем клиентам: «Вот почему мы работаем над принятием болезненных переживаний, а не ждем, пока не почувствуем себя лучше, прежде чем двигаться к тому, что для нас важнее всего». Затем мы показываем на левую часть «Карты жизни» и спрашиваем: «Каково это — избегать болезненных внутренних переживаний?» Нам часто отвечают «ужасно» или «утомительно», но время от времени кто-то говорит «естественно», и это опять-таки нормальный ответ. Помните: движение ОТ — это не всегда плохо, и клиенты, которые уже долго пытаются сбежать от своих самых болезненных внутренних переживаний или контролировать их, не сразу будут готовы отказаться от прежних стратегий, потому что попытки это сделать иногда лишь подкрепляют поведение.

В центре — внимательный клиент

В центре «Карты жизни» мы рисуем кружок и записываем там имя клиента и глагол замечает (или можно написать «Я замечаю»). Имя клиента находится в центре, потому что это, в конце концов, карта его жизни, его поведения, того, что он говорит и делает, думает и чувствует, и он должен быть в центре. А глагол замечает мы пишем в центре, потому что замечать и осознавать опыт — это важнейшая часть ACT. Назначение диаграммы «Карта жизни» в том, чтобы люди обращали внимание на свои переживания, целенаправленно их замечали и осознанно выбирали, что делать дальше. Это необходимо, потому что критерий правды для ACT — прагматический: он зависит от функции, от того, что работает. И мы снова возвращаемся к нашей научной философии, функциональному контекстуализму: насколько хорошо что-то работает в данной ситуации. Лишь человек, замечающий свои переживания, может сказать, чем является его поведение: попыткой приблизиться к тому, что для него важнее всего, или избежать чувства, которое он не хочет ощущать. Приведем пример.

Сегодня утром я проснулся, надел беговые кроссовки и вышел с собакой на пробежку. Мое здоровье важно для меня. Моя утренняя пробежка с собакой — это движение К или движение ОТ? Возможно, вы предположите, что это движение К, потому что бег — это часть моего здорового образа жизни. Вы не будете неправы: бег — это действительно то, чем я занимаюсь ради здоровья. Но что, если я вам расскажу, что вчера вечером заказал среднюю пиццу с начинкой, съел ее в один присест, из-за чего совершенно пал духом и подумал: «Я жирный и отвратительный», и на пробежку с утра вышел только из-за этого? Скорее всего, вы измените свою прежнюю точку зрения на пробежку с собакой и скажете теперь, что это попытка убежать от отвращения к себе. Если рассуждать реалистично, то точно сказать могу только я сам.

Пример с пробежкой не слишком тяжелый, и мы все это понимаем, но тем не менее это хороший пример. Утренний бег с собакой действительно может быть движением ОТ, которое не является проблематичным, — и это нормально! Однако этот пример достаточно хорошо иллюстрирует определение правды с точки зрения функционального контекстуализма: мы не предполагаем заранее, чем вызвано то или иное поведение клиента; мы полагаемся на практическое определение правды, которое работает в данной ситуации. Даже если бы человек из этого примера действительно был жирным в соответствии с общепринятым клиническим определением слова «ожирение», зацикливаться на мысли «Я жирный» и бежать от этой мысли — не самый лучший способ стать ближе к жизни, которой вы хотели бы жить. Нам неважно, правдива ли мысль, основана ли она на фактах — нам важна ее функция. Подробнее об этом определении правды см. главу 1, а также продолжайте чтение до четвертой главы, где вас ждут подробное объяснение и демонстрация анализа функциональности клиентского поведения.

Небольшое примечание о пользе и отсутствии умения замечать: если клиент не видит болезненных внутренних переживаний, если они происходят за пределами осознания клиента или бессознательно, результатом может стать жесткий, негибкий репертуар реакций. Клиенты теряют чувствительность к ценностям, на которых хотят основывать свою жизнь. Именно так мы описываем патологию в модели психологической гибкости ACT: отсутствие осознания негибкости поведенческого репертуара — реакций и установления связи с ценностями, — которая создает избегающие паттерны, уводящие людей в сторону от жизни, которой они хотят жить. Мы стараемся подчеркнуть этот момент в разговорах с клиентами, говоря им примерно следующее.

Когда вы выйдете из этого кабинета, я хочу, чтобы вы осознанно заметили свой опыт и переживания и то, как они влияют на вашу жизнь, чтобы получить большую свободу выбора в дальнейшем. Это не значит, что я хочу, чтобы вы все 100% времени проявляли осознанность, пребывали в блаженстве и действовали только сообразно своим ценностям. Если на вас летит потерявший управление автобус, не нужно разглядывать его хромированный бампер и с любопытством думать, что это у вас вдруг возникло за такое чувство паники. Нужно бежать! Скорее всего, вы хотите, чтобы этот автобус вас не сбил. Уметь замечать свои переживания — это практический навык, полезный способ стать свободнее в выборе того, какой будет ваша жизнь, а не ваш разум. Главное здесь — не то, что вы сделаете следующим, а то, что вы замечаете, что именно влияет на ваше поведение. Мы развиваем процесс замечания, чтобы у вас был более гибкий выбор возможных вариантов.

Эта цитата эффективна для того, чтобы завершить обсуждение «Карты жизни» и показать клиентам, что делать дальше. В конце концов, мы как специалисты хотим сделать что-то, что покажется клиенту полезным. Мы объясняем, что стратегия заключается не в том, чтобы лучше научиться избегать болезненных внутренних переживаний. Это может некоторых шокировать, учитывая, что они, скорее всего, пришли к вам на терапию именно за этим: чтобы меньше чувствовать то, что причиняет им боль.

Далее вы найдете пустые «Карты жизни» для использования в вашей практике. Одна — с наводящими вопросами, чтобы напоминать вам, как составить карту, другая — совершенно пустая. Рекомендуем применять креативный подход и не придумывать жестких правил составления или представления «Карты жизни». Наш опыт показывает, что лучших результатов можно добиться, если быть собой и творчески использовать эту карту. Мы не всегда начинаем ее заполнять с правого нижнего квадранта, и вы тоже не обязаны.

Раз уж вы получили пустую «Карту жизни», вот вам задание: используйте ее на сеансе. Заполните все четыре квадранта вместе с клиентом, даже если вы напишете там всего по паре предложений. Это нормально — диаграмма работает, потому что помогает клиентам посмотреть на свою жизнь с точки зрения функционального контекстуализма. Некоторые сразу же четко понимают, как то или иное поведение работает в данной ситуации. Например, если мы пьем много спиртного, когда чувствуем себя подавленными или одинокими, это притупляет чувства и помогает сбежать от депрессии — вы получаете временное облегчение, но не становитесь ближе к той жизни, которой хотели бы жить.

Карта жизни

Copyright © 2017 Timothy Gordon & Jessica Borushok, The ACT Approach. All rights reserved

Карта жизни

Copyright © 2017 Timothy Gordon & Jessica Borushok, The ACT Approach. All rights reserved

Возможно, вы захотите использовать изображения — нарисованные вами или вашими клиентами, распечатанные, вырезанные из журналов или газет, наклеенные стикеры. Будьте креативны. Например, вместо того чтобы нарисовать в середине «Карты жизни» кружок и написать «Я замечаю», мы иногда рисуем большую звезду и пишем «Вы здесь», как на информационных картах в торговых центрах, которые показывают, где мы находимся по отношению ко всем магазинам. Главное в работе с картой — создать новую точку зрения и заметить, где вы находитесь сейчас, а не нарисовать идеально прямую линию или сделать все в точности как мы. «Карта жизни» — это просто способ увидеть, как то или иное поведение работает (функционирует) в разных ситуациях (контекстах). Вместо нашей пустой «Карты жизни» вы можете нарисовать свою на маркерной доске или воспользоваться другими материалами.

На следующей странице вы найдете рабочий лист «Карта вашей жизни», который можете скопировать и выдавать клиентам во время сеанса или в качестве домашнего задания, чтобы они практиковали осознанность и вне сеансов. Мы добились, помимо прочего, немалых успехов, когда выдавали пустую копию клиентам и просили их составить «Карту жизни» ребенка-подростка, партнера или еще кого-то близкого. Мы считаем, что, когда вы применяете навыки на других и объясняете, как они работают, это хорошо помогает с их развитием.

Составьте карту вашей жизни

Это карта вашей жизни, которая поможет вам обращать внимание на ваши переживания, чтобы вы могли сделать дальнейший выбор.

Часть 1. Дайте как минимум один ответ в каждом разделе

1. __________

2. __________

3. __________

4. __________

Часть 2. Обратите внимание на свои переживания

Каково это — стать ближе к тому, что для вас важнее всего? Каково это — пытаться сбежать от болезненных мыслей, чувств, ощущений и воспоминаний? На какой стороне вы прожили большую часть своей жизни?

__________

Copyright © 2017 Timothy Gordon & Jessica Borushok, The ACT Approach. All rights reserved

Составление карты — это исследование

Нам особенно нравится использовать «Карту жизни» в работе с клиентами, потому что она показывает им, какой именно терапевтический договор мы заключаем. Соблюдая неэлиминационную программу в рамках ACT, мы можем, например, показать на левый верхний квадрант (избегающее поведение) и сказать: «Поведение, описанное здесь, — это ваши попытки устранить или свести к минимуму болезненные личные переживания». Затем мы показываем на левый нижний квадрант и вслух перечисляем болезненные переживания, добавляя, что они «могут ограничивать вашу жизнь и даже усиливать свое влияние на вас». Прежде чем переключить внимание на правую сторону «Карты жизни», мы говорим: «Наша задача — в том, чтобы вы стали замечать, чем мотивируется ваше поведение, и получили свободу выбора своих следующих действий». Таким образом мы помогаем клиентам исследовать себя и рассказать нам, чем бы они хотели заниматься, если бы не постоянные попытки сбежать от самых болезненных личных переживаний или контролировать их.

Клиентам обычно нравятся подобные разговоры, и они часто упоминают поведение, уже перечисленное в правой стороне «Карты жизни», что способствует расширению поведенческого репертуара. Пункт насчет поведенческого репертуара — это важное отличие, которое находится между попытками сбежать или контролировать болезненные переживания с одной стороны и исследованием новых способов жить в этом мире — с другой. Именно в этот момент психотерапевт может объяснить клиенту, что вряд ли сумеет устранить болезненные личные переживания — и у себя, и у других. Вместо этого он расскажет, что куда большего успеха добивается, поощряя исследование новых моделей поведения в присутствии этой боли. Именно такие исследования помогают повысить качество жизни. Это отличие поначалу может показаться незначительным, но оно займет свое место в дальнейшем развитии вашего общения с клиентами. Вы сосредоточитесь не на фиксированном результате (например, избавлении от болезненных переживаний), а на повышении гибкости в присутствии болезненных переживаний и на расширении репертуара поведения.

«Карта жизни» для групп

В условиях группы «Карта жизни» особенно полезна. Мы встаем у доски либо флипчарта или берем беспроводное устройство со стилусом, соединенное с проектором, и рисуем горизонтальную линию со стрелками по обе стороны. Начинаем мы с общего вопроса всем участникам группы: «Кто для вас важнее всего? Просто выкрикивайте ответы, мы постараемся все запомнить и записать». Кто-то кричит «моя жена», кто-то — «Джулия», а мы все в точности записываем в нижнем правом квадранте. Получив ответы на вопрос «кто важен», мы задаем следующий: «Что важно для вас или какие качества вы хотите воплотить в вашей жизни?» Обычно мы получаем ответы вроде «характер» или «родительство». На этом этапе полезно будет больше узнать о конкретных качествах. Например, в ответ на «родительство» мы можем спросить: «Отлично. Каким родителем вы хотели бы стать?» Чаще всего отвечают «любящим» или «присутствующим», и именно такие значимые подробности нам и нужны для работы с ценностями в рамках ACT.

Если вы не знаете, как ответить, неплохим вариантом всегда будут прилагательные (любящий, честный, добрый, общительный, здоровый, творческий, духовный, трудолюбивый и т. д.). Получив ряд ответов, мы обычно опрашиваем присутствующих: «Поднимите руки, если вы видите в списке хотя бы один пункт, который важен в вашей жизни». Еще мы говорим: «Если вам кажется, что здесь чего-то не хватает, хотя должно быть, скажите, и мы добавим». Никакого обязательного количества ответов нет. Если никто не выразит своего несогласия, это нормально и не проблематично. Мы не хотим составить полную картину, нам нужен просто примерный список. Если человек не может установить связи ни с чем из перечисленного на доске, ему будет трудно выполнить упражнение.

Переход к левому нижнему квадранту получается вполне естественным. Сигналом для группы служат наши слова: «Неизбежно появляются трудные мысли, чувства, ощущения и воспоминания, которые мешают нам двигаться к тому, что важно для нас». Нам нравится максимально все разжевывать, так что мы показываем на левый нижний квадрант и спрашиваем группу: «Какие мысли, чувства, ощущения и воспоминания мешают вам двигаться к тому, что важно для вас?» А потом показываем на правый нижний квадрант, в котором уже записаны ответы: так мы даем понять, что сейчас нам нужны ответы на вопрос, что мешает продвигаться в сторону этого квадранта. Частые ответы — грусть, страх или другие чувства. В такие моменты мы спрашиваем: «И какие мысли приходят вам в голову, когда вы чувствуете страх?» Кто-нибудь из участников может ответить: «Я не справлюсь» или «Мне не хватает времени!» Или, если кто-то выскажет мысль вроде «Я недостаточно хорош(а)», мы можем спросить: «Какие чувства появляются, когда вам в голову приходит эта мысль?» Мы записываем мысли в кавычках, чтобы продемонстрировать, как они могут вам мешать. Еще мы вносим в список физические ощущения — хроническую боль, абстинентный синдром, другие ощущения, связанные с физической зависимостью, паникой или страхом (сдавливает грудь, колотится сердце, «как будто меня кто-то схватил за горло и не дает дышать»).

Мы задаем уточняющие вопросы: «Где в вашем теле вы это чувствуете?» и «Какие мысли или чувства появляются у вас вместе с этим ощущением?» На этом этапе групповой терапии вы уже, скорее всего, примерно представляете, кто такие участники вашей группы и зачем они пришли, так что, если группа зайдет в тупик, можете попробовать повторить уже сказанное ранее. Например: «Алекс, помню, во время знакомства вы сказали, что вам часто кажется, будто из-за хронической боли вы не можете заниматься тем, чем вам хотелось бы. Это хорошая мысль, которая наверняка приходит в голову многим: “Я не могу жить той жизнью, которой хочу, из-за боли”. Можно мне написать это в нижнем левом квадранте? У кого-нибудь еще есть похожие мысли?»

Вы можете подумать, что на такие вопросы есть «неправильные» ответы, например кто-нибудь может сказать: «Мой шурин — подонок». Советуем вам проявить настойчивость и еще раз объяснить, что вы хотите получить: «Мы ищем мысли, чувства, ощущения и воспоминания, которые появляются и мешают нам продвигаться к тому, что важно для нас. Какие переживания мешают вам двигаться в нужном направлении?» Или можете сказать так: «Хорошо. Когда вы говорите “Мой шурин — подонок”, какие это у вас вызывает мысли или чувства?» Главная мысль здесь такая: практически любой контент льет воду на мельницу ACT. В данном контексте мало с чем совсем нельзя работать, и, когда мы обозначаем наши переживания на «Карте жизни», они концептуализируют основную цель групповой работы.

Затем мы переходим к левому верхнему квадранту и спрашиваем группу: «Когда эти болезненные мысли и чувства проявляют себя [при этом показываем на нижний левый квадрант], что вы делаете, чтобы избежать их? Какой стратегией вы пользуетесь, чтобы свести их к минимуму, сбежать, избежать или контролировать их?» Типичные ответы: «пью», «смотрю телевизор», «избегаю людей», «занимаюсь сексом», «ем». В последнем случае мы задаем дополнительный вопрос: «Что вы едите и в каком количестве?» Потом мы спрашиваем: «А бывает так, что вы не едите?» — чтобы продемонстрировать разнообразие возможного поведения, и записываем на карте все варианты: «переедаю», «не ем» или что-то похожее. Иногда звучат и другие ответы, которые психотерапевты обычно считают адаптивными и здоровыми: «сплю», «делаю упражнения», «иду на терапию», «занимаюсь йогой». Никакие из этих ответов не являются неправильными, и если вы в самом деле так поступаете, чтобы сбежать от болезненных личных переживаний, то им действительно место в верхнем левом квадранте. Помните: ответы в нем посвящены поведению, которое используется, чтобы избежать болезненных личных переживаний. Нам, конечно, интереснее будет узнать о проблемном избегающем поведении, чтобы получить клинически релевантную информацию, но эта категория поведения не обязательно должна полностью состоять из проблемных поступков.

Легкий переход к правому верхнему квадранту обеспечивает вопрос: «Если бы у вас столько времени и сил не отнимало все вот это [показываем на верхний левый квадрант со списком избегающего поведения], что бы вы хотели сделать — или уже делаете, — чтобы стать ближе к тому, что для вас важно?» Задавая этот вопрос, мы показываем на нижний правый квадрант, где перечислены ценности группы. Часто мы получаем ответы в духе «качественно проводить время», «гулять», «говорить с партнером». Тогда мы задаем дополнительные вопросы, например: «О чем бы вы говорили?» Идея здесь — привлечь внимание участников группы к конкретному поведению, которое они демонстрируют или могли бы демонстрировать.

Поведенческая модель временами по умолчанию предполагает, что поступки и занятия, которые приближают вас к тому, что для вас важнее всего, являются подкрепляющими. На самом же деле для большинства людей движение К бывает трудным, а иногда даже кажется неестественным и болезненным. Попадаются группы, для которых важнее всего чувства: «Я буду счастлив» или «Я почувствую себя лучше». В такие моменты постарайтесь отразить это утверждение обратно на них, чтобы они описали то или иное наблюдаемое поведение. Например: «Если бы я мог(ла) видеть, как вы чувствуете себя лучше, если бы я смотрел(а) фильм о том, как вы ведете счастливую жизнь, что бы я увидел(а)? Что бы вы делали в этом фильме?» Бывает и так, что одни участники группы начинают помогать другим. Это прекрасное нормализующее занятие, которое позволяет понять, что вы не одни и что другие тоже могут страдать от того же, что и вы. С помощью одного упражнения вы смогли составить карту всей модели ACT и помогли клиентам найти другую точку зрения на свою жизнь.

Составление карты всей модели ACT

На «Карту жизни» можно также смотреть, объединив ее с гексафлексом, изображением шести ключевых процессов ACT. Вы уже знакомы с диаграммой ниже, но обратите внимание, что нам пришлось переставить местами ценности и ответственность, потому что на «Карте жизни» они расположены иначе. Не забывайте, впрочем, что шестиугольник — это просто один из возможных способов отображения шести процессов, так что от того, что мы переставим местами ценности и ответственность для этой демонстрации, концептуально ничего не изменится — все процессы по-прежнему представлены в модели в равной степени.

Если вы наложите шестиугольник на «Карту жизни», то получите следующее: нижний правый квадрант карты описывает, что (и кто) важнее всего для нас, — на шестиугольнике мы обозначили это как «ценности». Болезненные личные переживания, которые мешают нам двигаться к вашим ценностям, размещены в левом нижнем квадранте, обозначенном как «распутывание» — это мысли, чувства, ощущения и воспоминания, с которыми мы хотим распутаться, чтобы ограничить их контроль над нашим поведением. Верхний левый квадрант — это поведение, с помощью которого мы пытаемся сбежать от болезненных личных переживаний (двигаться ОТ), и на него наложен процесс принятия — мы поощряем принятие болезненных мыслей, чувств, воспоминаний и ощущений вместо нежелания контактировать с ними и давать им пространство. В правом верхнем квадранте мы описываем поведение, которое уже приближает (или могло бы приблизить) нас к тому, что для нас важнее всего (ценностям), а в соответствующем углу шестиугольника размещен процесс ответственности. Контакт с настоящим моментом происходит, когда мы смотрим на «Карту жизни» и используем ее: замечаем и проговариваем свои переживания и направление, в котором мы идем, указываем на них, называем или изображаем их на карте, — а все это можно делать лишь в настоящем моменте. Наконец, когда мы смотрим на «Карту жизни» и видим себя в ее центре, мы видим ваш опыт, охватывающий и внутренние, и внешние переживания, поведение и поступки, которые делают нас ближе к тому, что для нас важно, и помогают избежать того, что нам неприятно, — это опыт «я» как контекста.

На страницах этой книги мы не раз будем ссылаться на «Карту жизни» как на простой в использовании способ описания всей методики ACT на одной диаграмме. В главе 4 мы используем «Карту жизни» для концептуализации и лечения отдельных случаев. В главе 7 рассказываем о нестандартном применении карты — для придумывания увлекательных вопросов, которые вдохновляют клиентов менять свое поведение. В главе 8 мы используем ее в общении с юными клиентами, чтобы помочь им рассказать историю своей жизни в более гибкой манере. Мы считаем эту диаграмму полезной в деле обучения и практики ACT и надеемся, что вы тоже используете ее в своей работе.

Глава 4. Концептуализация случаев с помощью ACT

Популяции, которые пользуются нашими услугами как специалистов, обычно приходят к нам в кабинет в поисках решений. Новый клиент руководствуется здравым смыслом и рассуждает примерно так: «Я приду к психотерапевту, и он поможет мне почувствовать себя лучше и справиться с мыслями, чувствами, ощущениями или воспоминаниями, которые меня тяготят, — точно так же, как врач-терапевт помогает справиться с повышенным давлением или простудой». Мы уже говорили в главе 2 о том, как с помощью информированного согласия создать неэлиминационную программу. Ее главная задача — меньше бороться с болезненными внутренними переживаниями и вместо этого сосредоточиться на том, чтобы делать жизнь более осмысленной, живой и качественной. А повышения качества жизни мы стараемся добиться с помощью психологической гибкости.

В терапии принятия и ответственности психологическая гибкость — это показатель здоровья, который мы хотим повысить. Напротив, психологическая негибкость — это способ обнаруживать патологию. Используя подход функционального контекстуализма, мы ищем паттерны неработающего поведения, области, в которых мы можем помочь клиентам изменить свое поведение и научить их замечать, когда оно не работает, чтобы они могли двигаться к своим ценностям или улучшить качество жизни. Мы понимаем, как выглядят во время сеанса психологическая гибкость и негибкость, что помогает нам проследить, в какой точке сейчас находится клиент и какие ключевые процессы нужно прорабатывать (принятие, распутывание и т. д.). Наша главная цель — увеличить долю работающего поведения и повысить психологическую гибкость. По сути, мы хотим изменить функцию поведения клиентов, чтобы оно чаще приближало их к той жизни, которой они стремятся жить.

У любого человека может развиться негибкий, жесткий репертуар реакций на отталкивающие переживания — это неотъемлемое свойство человека, а не симптом каких-либо проблем с психическим здоровьем. Когда боль проявляет себя, разнообразие поведения снижается. Репертуар реакций становится узким. Вот пример: представьте, что вы читаете эту книгу, и тут кто-то встал у вас за спиной, решив вас разыграть, и подал сигнал громкостью 120 децибел с помощью тифона[3]. (Если вы не в курсе, тифон может вполне поместиться в руке, но при этом он громкий, словно раскат грома или назойливый водитель, который бибикает прямо рядом с вами. Тифоны такие мощные потому, что с их помощью подают сигналы грузовикам, поездам, кораблям и транспорту экстренных служб.) Если вы услышите такой звук, находясь дома в расслабленном состоянии и читая книгу, то ваша способность адекватно реагировать на ситуацию заметно снизится; скорее всего, ваш поведенческий репертуар будет совсем негибким. Вы вскочите или закричите, и, вероятно, ваше сердце очень захочет выпрыгнуть из груди. Ваше поведение стало негибким и узким — это значит, что вы мало на что способны в такой момент.

До сигнала вы читали слова на странице, наблюдали за своими мыслями и реакциями на эти слова, думали, как данные концепции могут помочь в вашей практике, попивали чай, размышляли о том, как вы удобно устроились в кресле. После сигнала вы, вероятно, вскочите с кресла, запаникуете, в голове закрутятся мысли вроде «откуда взялся этот звук». Эта реакция вполне нормальна, логична, рациональна и эволюционно обусловлена. Назначение симпатической нервной системы — активироваться при сильном стрессе или угрозе, чтобы обеспечить вашу безопасность. Защита от опасности ограничивается очень узкими, негибкими реакциями «бей, беги, замри», обеспечивающими выживание. Но поскольку люди умеют в буквальном смысле верить, что их внутренние переживания — это правда, мы можем реагировать на них точно так же, как на наблюдаемые внешние переживания. Наш разум не умеет отличать угрозы внутри себя от угроз в окружающем мире. В результате из-за того, что мы реагируем на болезненные внутренние переживания так же, как на осязаемые угрозы в окружающей среде, у нас возникает склонность к негибким, ограниченным реакциям даже тогда, когда поблизости нет никаких угроз, и мы все равно пытаемся сбежать и спрятаться — и в этой книге мы уже видели немало примеров такой негибкости.

Паттерны избыточного избегания заставляют нас относиться к нормальным переживаниям как к угрозам и реагировать на внутренние переживания — мысли, воспоминания, ощущения — как на угрозы. Печаль превращается во врага. Гнев становится опасным. Тревога воспринимается как то, что нужно любой ценой предотвратить. Мысли преобразуются в судьбу. Воспоминания — в чудовище под кроватью. И мы можем перестроить всю нашу жизнь только и исключительно для того, чтобы помешать этим переживаниям снова проявиться. В конце концов у нас остается только одна реакция буквально на все: избегать и контролировать. Мы реагируем на что угодно точно так же, как на внезапный сигнал тифона над ухом. И соответственно, наша способность реагировать теряет чувствительность к другим вещам, которые для нас важны, — нашим ценностям, семьям, карьере, жизненной энергии. Такое состояние мы называем психологической негибкостью.

Цель ACT — снизить психологическую негибкость (что мы подробно обсудим в этой главе), или, иными словами, повысить психологическую гибкость. Психологическая гибкость, как вы уже знаете, — это осознанность, присутствие и готовность к совершению действий, основанных на наших ценностях. Формулировка довольно громоздкая, да и саму идею тоже понять не так-то просто. В том числе и по этой причине мы повторяем определение в нескольких разных формулировках в течение книги, чтобы дать вам больше возможностей разобраться, что такое психологическая гибкость. Мы считаем полезным помнить, что ключ к ней — работоспособность. В терапии принятия и ответственности любое действие оценивается по его работоспособности. В любой момент мы можем задать вопрос: «Насколько хорошо работает мое поведение в плане того, чего я пытаюсь сейчас достичь? Оно помогает мне приблизиться к цели?» Если смотреть с такой точки зрения, то никакое поведение нельзя назвать правильным или неправильным. Оно бывает только рабочим и нерабочим. Таким образом, избегать боли и прятаться в глубинах разума в некоторых ситуациях может быть вполне нормально. Но вот в других ситуациях такое поведение не работает и мешает нам построить жизнь, о которой мы мечтаем.

Хороший способ концептуализировать противоположность психологической гибкости — построить еще один гексафлекс, вдохновленный книгой Баха и Морана ACT in Practice[4]. Он называется «гексаинфлекс». Гексафлекс изображает шесть ключевых процессов, гексаинфлекс — тоже. Но в гексаинфлексе мы видим противоположность этим шести ключевым процессам — психологическую негибкость. Это важно, потому что клиенты часто не проявляют ни одного признака психологической гибкости, и если вы, психотерапевт, знаете, как выглядят противоположности ключевых процессов, то сможете примерно предположить, в каком направлении нужно работать.

Избегание переживаний

Противоположность принятию происходит, когда человек активно избегает или пытается сбежать из ситуаций, которые могут вызвать неприятные переживания, — либо хочет контролировать их. Избегание переживаний в некоторых контекстах может быть вполне функциональным поведением: например, вы ведете машину и видите, как у грузовика, едущего впереди, лопается шина. Грузовик резко замедляется, в воздух летят обломки. Вы немедленно бьете по тормозам, смотрите направо и съезжаете на обочину, чтобы избежать столкновения. Все эти реакции происходят быстро; это избегающие реакции, но они совершенно функциональны. Они работают! Когда вы в следующий раз будете ехать по дороге и перед вами лопнет шина у грузовика, мы не хотим, чтобы вы просто заметили обломки, рассмотрели их цвет и текстуру и приняли ритм жизни: мы живем и дышим, шины лопаются, столкновения случаются. Ни в коем случае. Мы хотим, чтобы вы этого ИЗБЕЖАЛИ! Однако когда мы в первой главе изложили базовые научные данные, вам, возможно, пришла в голову мысль: «О, я не ученый и не исследователь, я ничего в этом не пойму. Только тупее себя почувствую, прочитав эту главу», и вы отложили книгу. Или, может быть, вы все-таки начали читать и рассердились, потому что мы стали рассказывать о бихевиоризме, и вы почувствовали себя обманутыми, словно ACT хитростью заставила вас читать об оперантном обучении, и перешли к следующей главе. Все это — примеры избегания переживаний, которые могут оказаться не такими функциональными и в результате помешать вам стать ближе к вашим ценностям: профессиональному росту и разносторонним знаниям. Проще говоря, избегание переживаний — это класс поведения, который меньше внимания уделяет тому, как поведение работает или какие у него видимые проявления, и больше — тому, как оно функционирует в данном контексте.

Когда мы пытаемся избежать (или изменить, контролировать, сбежать из) ситуации, вызывающей болезненные внутренние переживания и это поведение отдаляет нас от той жизни, которой мы хотим жить, мы занимаемся нефункциональным избеганием переживаний. Возьмем в качестве примера человека, который пытается справиться с зависимостью, но сталкивается со срывом. После такого эпизода он может испытать грусть или стыд. Перед следующим сеансом с вами он, вполне вероятно, подумает: «Мой психотерапевт будет мной разочарован. Он разозлится и решит, что мне наплевать на лечение». Чтобы сбежать от этих мыслей и чувств, ваш клиент может не явиться на сеанс и не отвечать на ваши звонки. Естественно, это только усиливает внутреннее напряжение, и вскоре он может вновь вернуться к привычной деструктивной модели поведения, все больше теряя уверенность в себе. Подобная модель поведения помогает временно заглушить внутренние переживания, связанные с неудачей. Однако в долгосрочной перспективе она отдаляет человека от той жизни, к которой он стремится, — жизни, в которой он любящий, внимательный отец, активно участвующий в своем восстановлении рядом с теми, кто готов его поддержать.

Когда мы постоянно сосредоточены только на избегании неприятного опыта, жить полной жизнью невероятно сложно, потому что там, где есть смысл, есть и боль. Однако если бы этот клиент мог заметить свои мысли и чувства, возникающие внутри, и сделать паузу, чтобы вспомнить, почему он был готов пережить эту боль, к чему он стремится, то, возможно, он сумел бы выбрать другое, более рабочее поведение. Например, прийти к вам на сеанс и честно признаться в рецидиве, а не автоматически пытаться сбежать от боли. А если мы, клиницисты, будем игнорировать вполне реальную немедленную пользу от побега от боли и не станем исследовать разные методы реагирования на эту боль, то обречем клиентов на паттерн избегания переживаний, который будет уводить их все дальше от того, что для них важно, и навесит на них вечный ярлык неудачника. Так что даже если вы увидите поведение, которое явно навредило клиенту и было «плохим» решением, не забывайте: у любого поведения есть функция. Постарайтесь понять, какую функцию данное поведение выполняет для клиента. И обсудите с ним реальную краткосрочную пользу. Клиенты нередко испытывают большое облегчение, когда понимают, что вы не вешаете на них ярлыков вроде «тупица», «неудачник», «никогда не изменится», а вместо этого признаете, что при столкновении с болью попытки сбежать или контролировать ее — это совершенно нормально. Вы подтверждаете их трудную борьбу и вместе с ними замечаете, что поведение, конечно, приносит кратковременное облегчение, но в целом оно не работает.

Спутывание

Противоположность распутыванию, спутывание, происходит, когда клиенты буквально воспринимают свои внутренние переживания — мысли, чувства, ощущения, воспоминания. Они полностью доверяют им, считают Правдой с большой буквы П. Их мысли — это их реальность и судьба, слитые воедино. Это может стать проблемой, потому что люди, которые воспринимают свой личный опыт как буквальную истину, теряют чувствительность к результатам или последствиям своих действий. Они считают, что результат всегда будет соответствовать их мировоззрению, а это приводит к сужению выбора доступных моделей поведения, потому что их ограничивает их же собственная крепкая вера в свой личный опыт. Например, человек с хронической болью способен подумать: «Я не могу заниматься спортом», когда представится возможность заняться чем-то активным, и из-за этого начнет постепенно угасать, потому что верит, что в буквальном смысле не может заниматься спортом. А вот человек, который понимает, что мысль — это просто язык, набор слов, созданный разумом, и может дать этой мысли пространство, способен принять решение, заниматься или нет, в зависимости от различных контекстуальных факторов. Например, оценить, как сегодня себя чувствует его тело, может ли он как-то изменить занятие, чтобы оно соответствовало его нынешним возможностям. Если клиент воспримет мысль «Я не могу заниматься спортом» буквально, то единственным ответом для него будет «нет», хотя на самом деле у него есть много разных вариантов, зависящих от контекста ситуации.

Клиенты нередко сращиваются с мыслями, связанными с их способностями, и это ограничивает их выбор вариантов. Для вас как для клинициста наблюдать за людьми в таком состоянии может быть весьма неприятно. Вы когда-нибудь занимались метафорическим перетягиванием каната с клиентом, когда вы предлагаете ему те или иные варианты, которые помогут ему лучше жить так, как он хочет, а он раз за разом отвечает: «Я не могу так сделать из-за X», или «Это не сработает из-за Y», или «Я один раз уже попробовал(а), мне не помогло, зачем пробовать снова?» Вместо того чтобы пытаться взять клиента измором и все-таки заставить его попробовать то или иное поведение, которое, как он уверен, все равно не сработает, потому что он накрепко сросся с мыслью «Я не могу», может быть, стоит изменить акцент и помочь ему создать пространство — «распутаться» с этой назойливой мыслью?

Если вы пойдете навстречу клиенту и станете смотреть на мысли, с которыми он сросся, как на навык или процесс, который ему нужно практиковать, вам, возможно, понадобится не меньше работы, зато результат будет куда более долговечным и благоприятным.

Невнимательность к «здесь и сейчас»

Противоположность осознанности — когда человек не обращает внимания на окружающую среду и внутренние переживания в настоящем моменте и вместо этого сосредоточен на личных переживаниях, связанных с прошлым, будущим или альтернативными реальностями «а что, если?». Он не обращает внимания на то, что происходит прямо здесь, прямо сейчас. Такие люди проводят большую часть времени внутри своей головы, а не в мире, который их окружает. В прошлом этот навык на самом деле даже повышал шансы на выживание; он был адаптивным. Подумайте сами: в течение большей части нашей жизни мы не подвергаемся прямым угрозам выживанию. Конечно, степень уязвимости бывает разной, и в очень опасной ситуации человек должен быть более бдителен. Подобная среда создает долгосрочную реакцию «бей, беги или замри», которая может перерасти в сверхбдительность, нечувствительность к окружающей среде (все есть угроза) и значительные последствия для здоровья из-за хронического стресса. Но для тех, кому повезло жить в достаточно безопасной для жизни среде, постоянно следить за окружением будет слишком энергозатратно.

Вместо этого ваш разум использует эту энергию, чтобы «репетировать» будущие потенциальные опасные ситуации, исследовать прежний собственный негативный опыт, чтобы учиться на нем и гарантировать, что он не повторится, а также чужой негативный опыт, чтобы обучаться и на чужих ошибках. Если бы мы жили в Сахаре или в дремучем лесу, где за каждым деревом может прятаться хищник или человек из враждебного племени, и у нас не было бы постоянного источника крова и пищи, то все эти энергозатраты на профилактику и обучение были бы необходимы для выживания. Однако в наши дни, поскольку разум не умеет отличать внутреннее поведение от наблюдаемого, мы фокусируем внимание на тех вещах, которые вызывают похожую реакцию, хотя и не несут непосредственной угрозы для жизни. Мы весь день думаем, что может пойти не так, если мы согласимся на свидание с коллегой из офиса, боимся отказа, с которым можем столкнуться, если попытаемся завести новых друзей, или физической боли, от которой будем страдать, если пойдем гулять в парк. Это не значит, что мы должны быть в моменте постоянно: бывают ситуации, когда побыть немного «внутри головы», наоборот, полезно. Например, если вы планируете график на неделю или прокручиваете в уме важный разговор, вы тем самым помогаете себе стать трудолюбивым и организованным работником или чутким партнером. Но важно понимать, что ваше решение — быть внимательным к «здесь и сейчас» или к тому, что происходит в вашей голове, — должно стать сознательным выбором, соответствующим вашим ценностям, а не просто реакцией на происходящее.

«Я» как контент

Противоположность «я» как контексту — это взгляд на себя как на контент своей жизни: человек не отделяет себя от своего опыта. Идея «я» как контент становится особенно проблематичной, когда люди зацикливаются на том, какими они должны быть или когда-то были, и не видят себя как неустанного наблюдателя за собственным опытом. Эта склонность по большей части объяснима, потому что наше общество распределено по ролям и замечательно умеет делить людей на категории в зависимости от их навыков. Нередко, когда жизнь человека меняется — например, он уходит на пенсию, становится родителем или получает травму, которая мешает ему полноценно выполнять прежнюю роль, — ему трудно бывает к этому приспособиться. Он сросся со своим «я» как контентом и не понимает, что является наблюдателем всего своего опыта и не привязан к одной-единственной роли или набору способностей. Клиенты точно так же могут срастаться со своим диагнозом: «У меня депрессия», «У меня пограничное расстройство личности», «У меня ожирение».

Диагностические ярлыки полезны для категоризации симптомов (а также для обращения в страховую компанию), но они мешают терапии, если клиент сделает их своей идентичностью и твердо уверует, что это все, что он собой представляет. Подобно человеку, который только что вышел на пенсию и еще не привык к утрате важной роли, которую выполнял большую часть жизни, клиент на терапии может почувствовать себя неуверенно и задуматься о том, кто же он такой, если он не этот ярлык? Работа с клиентами, которая помогает им осознать себя как наблюдателей своего опыта, а не контент этого опыта, не принижает важности, которую роли, мысли или ярлыки играли в их жизни, особенно если эти роли были значительным источником ценности в жизни — например, удачной карьеры. Вы просто даете клиенту новую точку зрения, благодаря которой он получает возможность сделать осознанный выбор в том или ином контексте — вне зависимости от любого ярлыка, роли или мысли, которая может прийти в голову.

Оторванность от ценностей

Очень сложно прийти туда, куда вы хотите, если вы не представляете пункта назначения. При отсутствии четкого набора ценностей терапия бывает трудной, потому что и психотерапевт, и сам клиент не знают, куда нужно двигаться. Противоположность связи с ценностями может проявлять себя многими разными способами. Это могут быть полное отсутствие ценностей, плохо определенные ценности, ценности, основанные на нормах общества, а не на глубоком размышлении о том, что по-настоящему важно конкретному человеку. Например, клиент способен так надолго застрять в избегании переживаний, что совершенно собьется с курса и просто не будет представлять, что такое полноценная жизнь, потому что уже давно (или вообще никогда) ею не жил.

Еще у клиентов бывают расплывчатые или неясные ценности, из-за чего они не могут ни привязать к ним ответственные действия, ни даже сказать, живут ли они в соответствии с ними. Такое может случиться, если клиент отвечает на вопрос быстро, не делая паузы, чтобы подумать и поразмыслить, кто или что на самом деле для него важны. Похожая ситуация складывается, когда клиент говорит о ценностях, которые полагает важными потому, что они считаются таковыми в обществе, культуре или семье, например «помогать другим», «честность», «религиозность» или «духовность». Нет, мы не хотим сказать, что у человека вообще не должно быть ценностей, совпадающих с культурными или общественными нормами, но нужно четко понимать, что в разговоре на тему «какой вы видите свою жизнь» нет верных или неверных ответов. На терапии мы можем сосредоточить внимание на нескольких важных ценностях, но это не значит, что это единственные вещи, которые важны для клиента. Кроме того, эти «другие» ценности могут не влиять на то, как клиент живет прямо сейчас. Умение помочь ему разобраться, кто и что для него важнее всего, или признать, что его ценности изменились, — один из важнейших навыков ACT.

Недостаточный контакт с жизнью

Противоположность выполнению действий, основанных на ценностях, — это избегание переживаний, которое не делает человека ближе к тому, что важно для него. Его поступки — это реакция на болезненный личный опыт, и они мотивированы желанием избежать этой боли или ограничить ее. Мы часто слышим фразы вроде «Я сделаю / займусь X, после того как боль уйдет», когда человек ведет себя не в соответствии со своими ценностями. Избегание переживаний — это не всегда отказ от некоего действия. Например, каждый вечер допоздна задерживаться на работе — это активное действие, но оно не помогает вам стать ближе к вашей ценности — быть заботливым родителем или супругом. Дело не в том, что делает человек, а в том, приближает ли действие его к тому, что для него важно, или нет. Возьмем тот же самый пример: если главная ценность человека — быть трудолюбивым работником и строить карьеру, то, задерживаясь на работе, он поступает в соответствии со своими ценностями.

Рабочий лист клинициста для концептуализации случаев

Мы приводим в книге рабочий лист для концептуализации, где используется шестиугольная модель с наводящими вопросами для каждого процесса. Вы можете задавать эти вопросы, чтобы получить более полное представление о ваших клиентах, и использовать пустые места внутри шестиугольника, чтобы отслеживать действия и слова клиента во время сеанса — в том числе и поведение вне сеанса, о котором он сообщает. Стоит отметить, что этот лист концептуализации применим для ответа на простые вопросы о проблематичном поведении, например: «Какие проблематичные способы использует клиент, чтобы сбежать от неприятных переживаний?» Это поведение может быть примером избегания переживаний, рассказа о котором вы ждете на сеансе. Есть и другие вопросы для концептуализации, основанные на сильных сторонах: вы исследуете ценности клиента и поведение, которое он считает желательным или уже использует, чтобы стать ближе к полноценной жизни, основанной на своих ценностях.

ACT-КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ

Copyright © 2017 Timothy Gordon & Jessica Borushok, The ACT Approach. All rights reserved

Пример концептуализации случая

Билл из истории ниже — это собирательный образ клиента. Читая, делайте паузы, чтобы заметить и идентифицировать процессы психологической негибкости. Мы покажем вам несколько общих вопросов для концептуализации Билла и проблем, с которыми он к вам пришел, а также противопоставим ACT-концептуализацию другим популярным теоретическим ориентациям, чтобы вы увидели, где они совпадают, а где различаются.

История Билла: «Я пришел к вам, потому что у меня проблемы. Я слишком много пью и просто ужасен в отношениях, потому что я неудачник: я уродливый и нездоровый. И внутри я тоже урод. Я извращенец, я отвратителен сам себе, но не могу остановиться. Я не могу быть в реальных отношениях. Я все испорчу, как было во всех моих прежних отношениях. Вместо этого я просто подцепляю кого-нибудь на одну ночь. Мне после этого очень гадко, но я все равно продолжаю. Я чувствую такое отвращение к себе, что съедаю целую тонну всякого фастфуда, после которого приходится пить слабительное. Мне нужна помощь, но сам я изменить себя не смогу. Я уже просто не могу выносить одиночества. Я ненавижу себя, и все остальные тоже меня ненавидят. Никто со мной не разговаривает и не хочет встречаться. Я совершенно один. Вы можете мне помочь?»

Общие вопросы для концептуализации

Ниже приведен короткий список вопросов для концептуализации, которые может задать психотерапевт вне зависимости от своей клинической ориентации, чтобы понять, что происходит в жизни клиента и с чем у него могут быть проблемы.

• Почему этот человек так себя ведет?

• Что он думает о себе?

• Почему он так реагирует на меня?

• Почему у него трудности в тех или иных областях жизни?

• Что мешает ему жить той жизнью, которую он хочет?

Важно продемонстрировать и признать, что во всех моделях обычно задают полезные вопросы для концептуализации, которые могут помочь составить картину происходящего в жизни человека. Кроме подобных общих вопросов, у каждой терапевтической ориентации есть и собственные, специфические вопросы, которые помогают концептуализировать данный случай в рамках этой модели. Здесь мы покажем разные методики. Возможно, вам будет полезно узнать, какую историческую информацию хотят выяснить специалисты по разным методикам и в каком уникальном направлении идет концептуализация истории Билла в каждом из этих случаев.

Психодинамическая концептуализация

«Мать Билла была любящей, но очень ненадежной. Например, она нередко забывала забрать его из школы. Во взрослом возрасте у Билла появились проблемы с алкоголем, и ему трудно поверить, что на друзей и возлюбленных в отношениях можно положиться. Биллу нужно помочь понять, что причиной его затруднений может быть неосознанный страх, что другие люди, особенно романтические партнеры, будут вести себя так же, как его мать».

Мы считаем, что психодинамическая концептуализация полезна, потому что в ней рассматриваются история жизни Билла и события, которые могли повлиять на его поведение. По этой концептуализации сразу понятно, что психотерапевт видит ценность в событиях, предшествовавших нынешним проблемам Билла, и предполагает, что детство и юность Билла повлияли на его нынешнее поведение. Недостаток этой концептуализации состоит в том, что мы в данный момент не знаем, какую функцию поведение, которое сам Билл называет проблемным, выполняет в его жизни, как эти поступки работают для Билла, каким образом они подкрепляются и какие практические шаги можно предпринять, чтобы помочь ему разорвать текущий цикл поведения, в котором он застрял. Такой психотерапевт может использовать более конкретный план поведения — расписать, что Биллу делать сегодня, завтра и послезавтра, — чтобы сделать свой подход более совместимым с ACT.

Когнитивная концептуализация

Типичная проблемная ситуация для Билла следующая: у него только что был секс после первого свидания. Он лежит в постели, и ему автоматически в голову приходят мысли: «Я такой урод. Она, наверное, думает, что это ошибка. Она никогда больше не захочет со мной видеться. Лучше мне встать и уйти прямо сейчас». Преобладающая эмоция — грусть, преобладающее поведение — внезапно сбежать (что его партнерша, скорее всего, сочтет недружелюбным жестом). Автоматические мысли: «Я слишком жирный. Никто меня не хочет». Потом ему становится грустно, он переедает и принимает слабительное. План лечения — ослабить депрессию Билла, помочь ему изменить автоматические мысли, связанные с тем, что он «недостоин любви», и активно планировать социализацию. Главный акцент будет сделан на альтернативах перееданию, проверке утверждений о том, что его все избегают, и развитии навыка уверенности в себе.

Нам нравится эта когнитивная концептуализация. В ней анализируется влияние болезненных внутренних переживаний Билла (самоуничижительные мысли, чувство грусти) на его проблемное поведение. Планирование социализации и поиск альтернатив проблемному поведению, а также развитие навыков, рекомендованные в этой концептуализации, с нашей точки зрения, полезны и конгруэнтны с подходом ACT. Однако когнитивная реструктуризация — проверка утверждений и изменение автоматических мыслей — не соответствует подходу ACT, потому что фундаментальная теория языка и поведения, лежащая в основе ACT, — теория реляционных фреймов, — выступает не за элиминационную программу (умение убирать или заменять внутренние события), а за аддитивную (создание новых реляционных фреймов). Более того, если на сеансе постоянно делать акцент на неприятных внутренних переживаниях — обсуждать их, анализировать или проверять на достоверность с целью избавиться от них или опровергнуть, — вы можете, сами того не желая, лишь подкрепить этот реляционный фрейм.

Возьмем, к примеру, классический эксперимент с белым медведем, который все проходят на вводном курсе психологии или социологии в колледже: чтобы не думать о белом медведе, вы сначала должны подумать о белом медведе, чтобы знать, что он такое и, соответственно, чем он не является. Практика когнитивной реструктуризации помогает нам перенести внимание или отвлечься от неприятных внутренних переживаний, но не устраняет этих переживаний — они всегда возвращаются. Например, Билл может почувствовать особенную безнадегу, если попытки реструктуризации не ослабят или не устранят болезненные мысли и чувства. В рамках ACT мы бы вместо этого попробовали помочь Биллу принять его болезненные мысли и чувства и «распутать» его с назойливыми историями, которые подсовывает ему разум, чтобы повысить его психологическую гибкость в присутствии этих внутренних переживаний. Наша цель — помочь Биллу создать пространство для сознательного выбора поведения, которое будет лучше для него работать, — возможно, такого поведения, которое сделает его ближе к его ценностям, несмотря на вероятное присутствие болезненных мыслей и чувств.

DSM-концептуализация

F33.2 «Эпизод глубокой депрессии, рекуррентный, тяжелый; исключить булимию». F60.6 «Уклоняющееся расстройство личности». F66.9 «Лишний вес или ожирение. Многочисленные неудачные отношения».

Мы ценим диагностическую оценку DSM, потому что она дает контекст текущих симптомов и помогает нам легко найти и описать общие проблемы, проявившиеся у Билла. Эта концептуализация, однако, не объясняет проблемного поведения Билла в контексте его жизни. Она лишь акцентирует внимание на скоплениях симптомов, которые часто проявляются вместе, и на том, как люди с этими симптомами обычно ведут или чувствуют себя. Кроме того, мы опасаемся, что процесс идентификации людей по симптомам и ярлыкам может лишь подкрепить чувство «я» как контента, создав новые языковые конструкции, которые будут говорить им, что они могут или чего не могут делать из-за диагноза, а не из-за реальных контекстуальных факторов текущего момента. Кроме того, диагностические ярлыки способны еще и подкрепить наши собственные стереотипы о клиентах, похожих на Билла: мы можем начать смотреть на всех пациентов с похожим диагнозом одинаково, вместо того чтобы попытаться понять функцию их конкретного поведения в уникальном контексте. Такая тенденция становится особенно проблемной в работе с клиентскими популяциями, у которых тяжелые диагнозы, ассоциирующиеся с высокой вероятностью рецидива или сопротивлением к лечению: например, расстройства, связанные с зависимостями, нарциссическое расстройство личности или пограничное расстройство личности.

ACT-концептуализация

Интимность и отношения, как романтические, так и социальные, очень важны для Билла. Когда он сталкивается с болезненным чувством разбитого сердца или мыслями о том, что его отвергли, он использует сразу несколько видов избегающего поведения, в том числе пьет. А это, в свою очередь, вызывает болезненный цикл поведения, который приводит к чувствам одиночества и раздражения, а также сексуальному возбуждению. Реагируя на эти внутренние переживания, Билл пишет своей подруге Кристе (о чем потом жалеет) и предлагает встретиться с понятными целями. Та отвечает с раздражением, Биллу становится неловко, и он пытается сбежать от этих чувств еще дальше: идет в местный ресторан быстрого питания и объедается тем, что иначе вообще есть бы не стал. В конце концов Билл ощущает себя жирным, и в этот момент цикл может прекратиться: он сидит дома один или принимает слабительное. Наш план состоит в том, чтобы помочь Биллу увидеть, что цикл, в котором он застрял, уводит его все дальше от жизни, наполненной романтическими и социальными близкими отношениями. Что лучше понять болезненные личные переживания, которые провоцируют его на проблемное поведение, и принять их, чтобы получить возможность заниматься тем, что он хочет. Или, если конкретно, тем, что делает его ближе к тем ценностям, которые он сам для себя выбрал: здоровью, семье, друзьям, глубоким и крепким романтическим отношения.

На шестиугольной модели мы изображаем противоположность каждому из шести ключевых процессов, о которых на сеансах говорит нам Билл.

ACT-КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ

Сразу отметим, что на шестиугольной модели, изображающей процессы психологической негибкости Билла, акцент сделан только на патологии, которая не приносит пользы, потому что мы хотим узнать больше информации о Билле: например, кто для него важен и как он хотел бы себя вести, если бы не его проблематичное поведение. С точки зрения ACT мы не только ищем проблемное поведение и личные переживания, которые приносят боль, чтобы помочь Биллу справиться с ними с помощью практик принятия и распутывания: мы еще и хотим подкрепить то поведение, к которому он стремится в своей жизни. Наша главная цель — помочь Биллу жить той жизнью, какой он хочет, каковы бы ни были его представления о ней.

Другой способ рассмотреть рассказ Билла с точки зрения ACT — использовать рабочий лист концептуализации, который мы вам уже показали в этой главе. Ниже — уже заполненный рабочий лист с воображаемого сеанса: на нем описаны все процессы Билла и отмечены наблюдения психотерапевта.

Чтобы помочь вам создать собственные концептуализации случаев, мы рекомендуем объединить этот рабочий лист концептуализации с «Картой жизни» (см. главу 3). «Карта жизни» — это хорошая отправная точка для начала ACT-концептуализации случая, потому что ее можно заполнять одновременно с терапией. Психотерапевт волен воспользоваться картой прямо на сеансе с Биллом, чтобы продемонстрировать ему цель работы: развить поведение, которое сделает Билла ближе к тому, что для него важнее всего. Рабочий лист концептуализации можно заполнить после сеанса, обратившись к «Карте жизни», чтобы определить области психологической негибкости и направление плана лечения, выделив процессы, которые нужно тренировать, чтобы помочь данному конкретному клиенту повысить психологическую гибкость.

ACT-КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ

Если брать за основу только рассказ самого Билла, то мы получим в основном информацию, которую записывают в левый нижний квадрант «Карты жизни», болезненные личные переживания Билла: разбитое сердце, одиночество, раздражение, стыд, мысль «Я неудачник», переживания из-за лишнего веса, сексуальное возбуждение. Некоторую часть поведения, которое Билл считает проблематичным, можно записать в левый верхний квадрант: «Я слишком много пью», «Я подцепляю кого-нибудь на одну ночь», «Я съедаю тонну фастфуда, а потом принимаю слабительное». Если бы мы начали составлять историю Билла без наводящих вопросов и просьб, то получили бы только половину необходимой информации — левую часть «Карты жизни». У нас нет ценностей Билла, мы не знаем, что и кто для него важнее всего, какие качества он хочет воплощать своим поведением и какое поведение сможет приблизить его к этому идеалу. Можно с уверенностью сказать, что то, что причиняет Биллу боль, одновременно для него важнее всего: отношения, как романтические, так и социальные. Нередко мы находим наши ценности именно на обратной стороне боли.

Вопросы для ACT-концептуализации

Ниже приведена небольшая подборка вопросов из тех, что мы обычно задаем на сеансе, когда хотим сделать более четкую концептуализацию клиента. Сразу отметим, что вы не обязаны задавать точно такие же вопросы слово в слово, чтобы применять в своей работе подход ACT. Воспользуйтесь ими, чтобы понять, как вы можете начать прислушиваться к клиенту, и задавайте вопросы, чтобы лучше концептуализировать модель психологической гибкости.

• Какие мысли, чувства, ощущения или воспоминания вызывают у вас наибольшие трудности?

• Что вы пробовали раньше? Как это работало?

• Как вам приходится расплачиваться за попытки избавиться от боли?

• Эта проблема приносит вам боль по какой-то причине. Что в ней важно для вас?

• Когда проявляются эти болезненные мысли, чувства, ощущения или воспоминания, что вы делаете?

• Что бы я увидел(а), если бы в этот момент был(а) рядом с вами?

• Каково это — присутствовать в моменте, когда вы испытываете боль здесь и сейчас или даже говорите о ней?

• Если бы вы не были заняты попытками избежать боли, что бы вы делали?

Используя вопросы для концептуализации, мы пробуем узнать о Билле побольше. «Когда проявляются эти болезные мысли и чувства, что вы делаете?» Он рассказывает нам, что, когда ему одиноко и его сердце разбито, он пьет. Тогда мы спрашиваем: «А что происходит потом?» Он говорит, что выпивка усиливает чувство одиночества, а когда он начинает пьянеть, то чувствует раздражение и сексуальное возбуждение. И мы снова спрашиваем: «И что вы делаете потом? Если бы я был(а) рядом с вами и видел(а) вас, что бы я увидел(а)?» Билл говорит, что берет телефон и пишет своей подруге Кристе, просит встретиться. И когда мы спрашиваем Билла: «А что потом?» — он говорит, что ему стыдно, и добавляет: «Я неудачник». И — да, мы снова спрашиваем Билла, что он делает дальше. Тогда он рассказывает, что идет в ресторан быстрого питания и «ест всякий мусор». Мы задаем вопрос «Что дальше?» в последний раз, и Билл говорит нам, что чувствует себя жирным и принимает слабительное. Эти вопросы позволяют нам провести функциональный анализ паттерна поведения Билла и понять, что подкрепляет этот цикл.

Функциональный анализ

Как мы уже неоднократно упоминали в этой книге, наша цель — разобраться в функции поведения клиента и изменить его паттерны реакции, чтобы, когда болезненные мысли появятся снова, поведение клиента шло на пользу тому, что для него важнее всего, той жизни, о которой он мечтает, а не служило единственной цели — сбежать от болезненных внутренних событий и получить краткосрочное облегчение в ущерб долгосрочному продвижению к своим ценностям. Для нас, клиницистов, важно понимать функцию поведения Билла — но и самому Биллу важно понять, как функционирует его нынешнее поведение, чтобы он мог самостоятельно распознавать его работу и его причины. Мы хотим обучить клиентов этому навыку — замечать функции поведения, — чтобы вне зависимости от контекста они могли определить функцию того или иного поведения, а потом решить, как отреагировать, в зависимости от того, что им подходит или что для них важнее всего.

С этой целью мы просим Билла, чтобы он дал своему поведению три отдельные оценки: краткосрочная эффективность, долгосрочная эффективность, эффективность в деле продвижения к той жизни, которой он хотел бы жить. Мы ставим такие оценки поведению из левого верхнего квадранта, чтобы признать и его краткосрочную эффективность как способа сбежать от болезненных переживаний, и долгосрочную неэффективность как способа обеспечить себе желанную жизнь. Мы ставим галочку (√) рядом с поведением, которое работает, и крестик (X) рядом с поведением, которое не работает.

Функциональный анализ традиционно проводится путем разделения поведения или поступка на три части: предшествующее событие, само поведение и его последствия. Предшествующее событие — то, что произошло до поступка, — по-научному называется дискриминативным стимулом. Стимул — это любой фактор окружающей среды, который влияет на поведение, например звонок вашего телефона. Один стимул способен выполнять сразу несколько разных функций: звонок может стать для вас стимулом немедленно ответить или сначала посмотреть на дисплей телефона и проверить, кто звонит. Дискриминативный стимул работает так же, но он называется дискриминативным потому, что влияет на появление оперантной реакции (поведение, которое модифицировано выученным результатом или последствием).

Продолжим пример со звонящим телефоном: вы реагируете на стимулирующее событие, отвечая на звонок — если только ваш смартфон не начинает громко звонить, когда вы в театре, и тогда дискриминативный стимул заставляет вас быстро схватить телефон и выключить звонок, потому что того требует окружающая среда. Объявление «Пожалуйста, отключите все мобильные устройства», ваш прошлый опыт — на вас могли шикать или неодобрительно смотреть, — все это сформировало ваше поведение: в театре вы должны отключить звук. Эту трехчастную модель можно также представить в виде аббревиатуры ППП: первая П — предшествующее событие, вторая — поведение или поступок, третья — последствия, то, что произошло в результате этого поведения. Как уже говорилось в главе 1, оперантное обучение происходит тогда, когда поведение формируется его последствиями (подкреплением или наказанием).

Функциональный анализ с Биллом

Давайте воспользуемся нашим пониманием функционального анализа, чтобы посмотреть, как он будет работать в примере с Биллом. Обратим особое внимание, какие стимулирующие события являются предшествующими триггерами для поведения и в каких случаях дискриминативный стимул провоцирует поведение, основанное на подкреплении или наказании (стимулы, которые вызывают конкретное поведение в зависимости от результатов, полученных в данном контексте).

Психотерапевт. Я понимаю, что многое из того, что мы обсудили на диаграмме, причиняет вам боль, но не хочу совершить ошибку и назвать все болезненные переживания из левого нижнего квадранта врагом нашей работы.

Билл. О чем вы?

Психотерапевт. Хороший вопрос. Можно я покажу вам, вместо того чтобы рассказывать?

Билл. Да, давайте.

Психотерапевт. Так. В краткосрочной перспективе — то есть немедленно — выпивка помогает вам справиться с чувством одиночества и разбитым сердцем?

Билл. Ха! Определенно да. (Улыбается.)

Психотерапевт. Именно! Так что поставим возле выпивки галочку, потому что она помогает вам почувствовать себя лучше в данный момент.

Билл. Но долго это не длится.

Психотерапевт. Да, понимаю. Но давайте вернемся к этому чуть позже. Что насчет сообщения Кристе? Это помогает вам почувствовать себя лучше в краткосрочной перспективе?

Билл. Что?! Нет! Слушайте, я не из таких мужиков. Она очень сердится на меня, когда я так делаю, и я знаю, что не должен так себя вести. Она из-за такого считает меня свиньей.

Психотерапевт. Да, понимаю. Но вы говорили, что, когда начинаете пьянеть, вы злитесь и чувствуете сексуальное возбуждение. Представьте, как вы именно в этот момент берете телефон, пишете Кристе и предлагаете ей встретиться. Прежде чем она ответит, вы чувствуете хоть какое-то облегчение вашего возбуждения и раздражения?

Билл. О да, мне становится получше. У нас раньше уже бывали такие вот встречи, так что я всегда хоть чуть-чуть, но надеюсь, что она скажет «да» и приедет. Ну, вы понимаете.

Психотерапевт. Хорошо! Так, мы поняли. Значит, в этот момент сообщение Кристе помогает вам сбежать от ваших чувств?

Билл. Ага. Мне стыдно так говорить, и я хочу это прекратить, но да.

Психотерапевт. Понимаю, и мы над этим поработаем. На самом деле именно поэтому я и показываю вам диаграмму. Вы продолжаете вести себя так, потому что в краткосрочной перспективе ваши действия работают. Не признавать того, как работает ваше поведение, было бы несправедливо. Так, давайте теперь по последнему пункту: фастфуд. Когда вам становится стыдно, после того как Криста присылает вам гневный ответ вроде «Не пиши мне больше», вы начинаете думать: «Я неудачник». Употребление фастфуда помогает вам сбежать от этого?

Билл. Да! Слушайте, ну они ж открыты круглые сутки. Я иду, заказываю двойной чизбургер с диетической колой, добавляю в нее немного льда и вонзаю зубы в горячий, сочный бургер. Мне становится намного лучше.

Психотерапевт. Замечательно. Именно это мне и было нужно. Все это поведение помогает вам в краткосрочной перспективе почувствовать себя лучше. Вы уже это упоминали, но давайте еще раз рассмотрим все с самого начала, но уже с точки зрения долгосрочной перспективы. Помогает ли то же самое поведение избавиться от болезненных мыслей и чувств в долгосрочной перспективе, чтобы они ушли и больше не вернулись? Давайте начнем с выпивки.

Билл. Нет. Вообще нет. Я пью, мне становится лучше, но назавтра с утра меня ждет то же самое одиночество.

Психотерапевт. Хорошо, я поставлю крестик, который показывает, что это не работает. Сообщения Кристе и поедание фастфуда — они работают в долгосрочной перспективе?

Билл. Нет и нет. Мне на самом деле и от того и от другого становится только хуже.

Психотерапевт. Ох, значит, вам от этого хуже. Давайте обсудим это подробнее. Если вы пьете, когда вам одиноко и печально, это делает вас ближе к той жизни, которой вы хотели бы жить? К тому поведению, которое вы перечислили в правой части «Карты жизни»?

Билл. Нет, ни в коем случае. Пожалуй, мне тогда вообще больше не стоит пить.

Психотерапевт. Хорошо, что вы это замечаете уже сейчас. А как насчет сообщений Кристе с предложением встретиться, когда вы раздражены и возбуждены, — это приближает вас к желанной жизни?

Билл. Черт побери, нет. Я не хочу этого делать.

Психотерапевт. Теперь к фастфуду. Он делает вас ближе к тем вещам и людям, которые важнее всего для вас?

Билл. Вообще нет.

Психотерапевт. Я не могу полностью устранить это. Я не могу сделать так, чтобы алкоголь, фастфуд и сообщения Кристе перестали доставлять вам краткосрочное удовольствие. Это поведение работает — именно поэтому вы от него не отказываетесь. Но вот что я могу сделать: дать вам инструменты, которые помогут вам замечать грусть, одиночество, возбуждение, раздражение, стыд, мысли «Я неудачник» и «Я жирный» до того, как они вызовут у вас реакцию и заставят вас попытаться от них сбежать. Мы можем укрепить вашу связь с тем, что для вас важнее всего, и поработать над навыками, которые позволят вам сделать паузу, понять, что вы чувствуете, и сознательно решить, что делать дальше. Вам нравится такой вариант?

Сразу отметим: психотерапевт относится к Биллу и его проблемному поведению без осуждения и конфронтации. Он помогает клиенту проанализировать функции его поведения: как оно работает в тех ситуациях, когда проявляет себя? Даже когда Билл протестует, настаивая, что оно не помогает и вообще неправильное, психотерапевт не пытается подкреплять его слова — возможно, они для Билла являются результатом спутывания, — а переводит внимание на функцию поведения. В итоге разговор сводится к пригодности: как проблемное поведение помогает Биллу продвигаться к той жизни, которую он для себя хочет? Психотерапевт никак не оценивает само по себе поведение Билла и не навязывает ему собственное мнение о его функции: он постоянно задает Биллу вопросы, обучая его анализировать функции собственного поведения. Этот разговор совершенно не угнетает, потому что знаниями в данной ситуации обладает психотерапевт, и он с уважением помогает Биллу использовать функциональный анализ, но не играет роли эксперта. Напротив, психотерапевт предлагает Биллу установить связь с собственными переживаниями и руководствоваться ими.

Немного личного: мы как специалисты по ACT вели долгие разговоры о наших собственных ценностях как клиницистов: уважение, неугнетающая практика, радикальный феминизм и верность точке зрения, основанной на сильных сторонах. Мы обнаружили, что ACT временами побуждает нас давать клиентам четкие указания, но ни в коем случае не вступать в конфронтации и не работать с позиции эксперта, который знает все лучше, чем клиенты.

Планирование терапии

Возможно, вам любопытно, что будет дальше. Как ACT-терапевт, который следует круговой модели и стремится повысить психологическую гибкость, структурирует сеансы? Как психотерапевт решает, на каком процессе сосредоточиться и когда? И то и другое — хорошие вопросы. Мы рекомендуем следующий подход: сначала полностью прочитать эту книгу, чтобы получить представление, как можно гибко интегрировать шесть ключевых процессов в вашу работу и как отслеживать эти процессы у ваших клиентов, чтобы знать, когда и какой из них будет эффективен. Глава 5, глава 6 и глава 7 посвящены именно этому — гибкому использованию нескольких процессов в рамках одного сеанса или разговора с клиентом, чтобы разобраться с конкретными проблемами процессов.

Ниже следует краткое описание того, как мы планируем терапию и создаем неэлиминационную программу. Мы практикуем ACT с функционально-контекстуальной точки зрения, которую мы обсуждали в главе 1, а это значит, что наши планы лечения не зависят от конкретной клинической проблемы: тревожности, ПРЛ, лишнего веса, ОКР, травмы, диабета и т. д. Каждый сеанс зависит от того, с какими жалобами обращаются клиенты, и от нашего функционального анализа. Соответственно, даже клиенты, приходящие с абсолютно одинаковыми симптомами, могут получить совершенно разную терапию, потому что у них различаются паттерны избегания или процессы, которые могут принести им пользу.

Впрочем, между сеансами всех (или большинства) клиентов, приходящих в наш терапевтический кабинет, есть и определенное сходство. Прежде всего мы стараемся практиковать тщательный контроль над стимулами: наш терапевтический контекст, кабинеты, — это место, где мы не становимся частью реляционной сети проблемного поведения наших клиентов, а фокусируем внимание на том, что важно для них, и помогаем продвигаться в этом направлении. Некоторые клиенты, возможно, даже не представляют, как терапия может им помочь, или знакомы с ней только по телесериалам, где клиент лежит на кушетке и рассказывает обо всех своих проблемах. С такими вводными человек вполне может использовать внимательного слушателя — психотерапевта, — чтобы продолжить проблемное поведение: рассказать об обидах на близких, пожаловаться на несправедливые ситуации, просто получить дозу сострадания. У других клиентов, напротив, богатая история походов на психотерапию, и они придут к вам в кабинет с уже четко сформированными представлениями о том, что это такое.

Учитывая, что они все же пришли именно к вам в кабинет, это, скорее всего, значит, что то, что они пробовали раньше, не сработало или не помогло добиться долгосрочных изменений. Поэтому вам обязательно нужно четко объяснить, чего от ваших сеансов ждать можно, а чего — нет, и ясно обозначить контроль над стимулами: «В этом кабинете мы занимаемся вот этим». Мы не хотим, чтобы это выглядело как оскорбительный взгляд на причины, по которым некоторые клиенты ходят на терапию: мы всего лишь хотим сделать паузу и понять функцию поведения — и клиента, и нашего собственного, — в деле создания контекста для полноценной жизни или избегания переживаний. Мы добиваемся этого, давая четкие указания, заявляя о неэлиминационной программе в нашем договоре об информированном согласии и используя инструменты вроде «Карты жизни», чтобы ярче осветить нашу идею: терапия — это возможность научиться тому, как расширить репертуар поведения с помощью принятия.

Начальная фаза ACT

На первом или нескольких первых сеансах мы объясняем клиентам, в чем будет состоять наша терапевтическая работа и что такое ACT. Если конкретно, мы показываем наш терапевтический договор и используем его как инструмент для принятия идеи, что терапия будет заключаться в расширении поведенческого репертуара клиента в присутствии болезненных личных переживаний, а не в ослаблении симптомов. Если эта идея кажется пугающей, читайте дальше: в этой книге вы найдете много примеров того, как создать с клиентами договор о принятии. Более того, вы не обязаны всегда начинать с какого-то конкретного процесса. Психотерапевты, уже поднаторевшие в работе, основанной на процессах, быстро находят возможность вывести клиента на рассказ о его проблемах: слиянии с мыслью, «я» как контенте, оторванности от ценностей — и затем использовать шесть ключевых процессов ACT для борьбы с этой проблемой.

Типичный первый сеанс с клиентом — в том числе и сеанс, который останется единственным, — вне зависимости от его жалоб может быть структурирован примерно следующим образом.

• Начав с информированного согласия ACT или краткого упражнения вроде «Карты жизни», чтобы описать терапевтический договор, психотерапевт излагает клиенту неэлиминационную (не сосредоточенную на ослаблении симптомов) программу, подходящую для него. Специалист помогает клиенту понять, какую роль принятие играет в отпускании или погружении в болезненные переживания, и проговаривает конечную цель программы: развитие ответственного поведения. Мы лично начали бы с проговаривания следующей идеи: вне зависимости от того, что переживает клиент, он все равно может быть гибким в своем поведении, благодаря чему ему легче будет установить связь с собственными ценностями, уникальными надеждами, целями и желаемыми результатами и выбирать поведение, которое работает.

• Психотерапевт начинает разговор или упражнение, направленные против бесполезного избегания переживаний. С помощью процессов принятия и распутывания он показывает, что избегание работает как кратковременное решение, но в долгосрочной перспективе приводит к потере контакта со специфическими подкрепляющими факторами клиента — его жизненными ценностями. Представим для примера клиента, который отказывается принимать рецептурные лекарства, чтобы не думать о том, что ему диагностировали диабет. В долгосрочной перспективе он за это расплатится неконтролируемым уровнем сахара в крови. Или клиента, который боится водить машину, чтобы в краткосрочной перспективе избежать тревожности, но из-за этого лишается карьеры или общения с друзьями, потому что не может никуда поехать. Итог примерно следующий: попытки контролировать или избегать неприятных внутренних переживаний — мыслей, воспоминаний, эмоций — могут показаться лучше или безопаснее прямо сейчас, но со временем они ограничивают возможности клиента (получив любое приглашение в гости или на собеседование, клиент, который боится водить машину, вынужден отказаться) и мешают ему жить полной жизнью.

• Психотерапевт советует клиенту замечать случаи релевантного поведения и вне сеанса, различая избегание, контроль и ответственные действия, соответствующие ценностям. Этот совет, возможно, приведет к обсуждению ценностей или других важных процессов, например осознания текущего момента или принятия. Так или иначе, мы хотим, чтобы клиенты учились замечать паттерны своего поведения — это поможет нам лучше понять, работает ли то, что они делают, на них или против них, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.

• Заканчивая первый сеанс, психотерапевт может предложить какой-нибудь ритуал, который будет возвращать внимание и терапевта, и клиента к тем или иным положительным результатам сеанса. Психотерапевт может прокомментировать успехи клиента, перечислив конкретные достижения: человек показал, что освоил новый навык, или открытость к новому опыту, или набрался смелости и поделился чем-то очень личным, проявив уязвимость. Или сказал что-то такое, что особенно поразило психотерапевта — например, рассказал об уходе за близкими или о своем твердом решении изменить жизнь к лучшему. Или же специалист может в конце сеанса просто предложить: «Давайте расскажем друг другу, что стало наиболее ценным в том времени, что мы провели вместе». Это опять-таки тщательный контроль над стимулами и перенос внимания с проблем на ценности.

Отметим здесь, что особенно сильно застрявшим клиентам, которые долго подкрепляли свое избегание переживаний и не готовы выбрать для себя принятие и учиться вести себя в соответствии со своими ценностями даже в присутствии болезненных переживаний, может понадобиться больше одного сеанса, чтобы завершить начальную фазу. А еще мы можем с уверенностью заявить, что ACT работает и как модель для одного-единственного сеанса, если пользоваться вышеописанным планом. С помощью «Карты жизни», в частности, можно целиком описать всю модель ACT всего лишь за один сеанс.

Средняя фаза ACT

Переход ко второй фазе лечения в идеале должен основываться на терапевтическом договоре, составленном на первом этапе, и уже содержать процессы или упражнения, связанные с конкретными жалобами клиента. В этом смысле ACT невероятно универсальна и персонализирована: количество вариаций в упражнениях, посвященных одному конкретному процессу или сразу всей модели ACT, практически бесконечно. Нет какого-то одного «правильного» способа развития психологической гибкости. С наработанной практикой у вас могут появиться собственные предпочтения, но важно всегда помнить, что главный акцент нужно делать на том, что работает для клиента, и на его потребностях, так что лечение каждого клиента может быть уникальным и при этом все равно соответствовать модели ACT. Если вы замечаете, что всегда начинаете сеанс с одного и того же упражнения или процесса, это должно стать для вас сигналом — сделать паузу и заполнить рабочий лист ACT-концептуализации (представлен ниже в этой же главе), чтобы разобраться, какой процесс (или процессы) может принести клиенту пользу, и уже после этого выбирать следующий ход. Рекомендация, возможно, сейчас звучит расплывчатой или абстрактной, но в ходе книги мы ее разъясним и дадим многочисленные примеры того, как разные процессы воздействуют на разные аспекты психологической гибкости.

На втором этапе цель работы, основанной на процессах, — не работать с каждым процессом последовательно, а гибко использовать их в зависимости от того, что проявится у клиента во время сеанса.

• Начните с краткой проверки. Психотерапевт может сказать, например: «На прошлом сеансе мы сделали нечто совершенно новое и разрушили общепринятую программу устранения болезненных внутренних переживаний. Что вы заметили теперь, когда знаете о двух разных образах жизни: первый — когда вы стремитесь к той жизни, которая имеет для вас большое значение, второй — когда вы пытаетесь сбежать от боли или контролировать ее?» Обратите внимание: мы в книге используем общую фразу болезненные внутренние переживания, но в общении с клиентами рекомендуем вам заменить ее на конкретные вещи, которые причиняют боль клиенту.

• Некоторые клиенты сообщат об успехе и сразу скажут, что положительно относятся к отказу от устранения боли и открыты к дальнейшей работе. Другие, напротив, печально констатируют, что большую часть времени проводят (и прожили большую часть жизни) в попытках сбежать или контролировать боль. Любая обратная связь, впрочем, льет воду на мельницу клинически релевантной информации. Психотерапевт старается подкреплять любой опыт, как положительный, так и отрицательный, и подчеркивать возросшую внимательность или осознанность клиента.

• Психотерапевт описывает опасность спутывания и отсутствия в настоящем моменте и объясняет, насколько легко застрять в своей голове и жить жизнью, которой полностью управляют трудные мысли, чувства и болезненные воспоминания и ощущения. Терапевт предлагает альтернативу (готовность переживать внутренний опыт ради полноценной жизни) и советует клиенту практиковать формальную осознанность и другие занятия, которые способствуют повышению психологической гибкости.

• Психотерапевт помогает с формальной практикой осознанности или упражнениями по внимательности (конкретные упражнения см. в главе 6) и ждет ответов, не ставя перед собой цели получить только положительную или только отрицательную обратную связь. Важно отметить: клиенты иногда сообщают, как «расслабленно» или «спокойно» себя чувствуют после практики осознанности, и начинают использовать ее в качестве контрольной стратегии для расслабления. Если клиент говорит что-то подобное, стоит напомнить ему, что он заметил свое расслабленное состояние благодаря этому упражнению. Еще мы можем отметить, что иногда мы чувствуем себя после упражнения расслабленными, а иногда — точно так же, как и до упражнения, и ни то ни другое нельзя однозначно назвать правильным или желательным результатом — это просто еще одно переживание, которое мы получили благодаря практике осознанности.

• Кроме того, психотерапевт может вместо процессов, связанных с настоящим моментом, сразу перейти к созданию поведенческих планов, если клиент сообщает, что ему трудно найти альтернативу избеганию переживаний. В этом случае психотерапевт объясняет, как работает история подкрепления, как клиент тем или иным образом получает подкрепление своего избегающего, убегающего или контролирующего поведения. Также он отмечает, что освоить новое поведение довольно сложно, а поддерживать его для достижения долгосрочных результатов еще сложнее. Терапевт может использовать вопросы об ответственности, SMART[5]-цели или другие упражнения, предназначенные для расширения поведенческого репертуара (конкретные упражнения см. в главе 7).

После подготовки клиента к этой манере работы мы можем начать с краткого упражнения на осознанность, чтобы человек воспринимал терапию как контекст для применения на практике новых навыков. Или же психотерапевт может практиковать тщательный контроль стимулов по-другому: начать с систематического опроса клиента о том, как он использовал процессы с предыдущего сеанса вне терапевтического кабинета. Каждый следующий сеанс, включая поддерживающие и завершающий, можно начинать именно так.

• Начиная с краткого упражнения на осознанность или опроса по работе с процессами с предыдущего сеанса, психотерапевт приступает к новому сеансу, сосредоточившись на работе в рамках ACT.

• Психотерапевт может вернуться к упражнениям или навыкам с прошлых сеансов, чтобы переориентировать клиента на результаты процессов. Например, если на предыдущем сеансе использовалось распутывание, чтобы помочь семейной паре понять, как же легко один из супругов может задеть другого поведением, которое вызывает спутывание, то есть реакцию, не зависящую от контекста отношений, психотерапевт может помочь паре подобрать другие совместные занятия, конгруэнтные их ценностям. На одном из следующих сеансов с этой же парой специалист может снова применить распутывание, чтобы помочь одному или обоим супругам распознать момент спутывания, о котором они сообщают или который случается прямо во время сеанса. Психотерапевт вновь обращается к тому же упражнению, чтобы показать, что спутывание по-прежнему вызывает реакцию, и на этот раз сделать акцент только на одном из партнеров, помогая ему понять, как его поведение работает в данной ситуации, и поискать конкретные альтернативы.

Конечная фаза ACT

На последних сеансах терапии принятия и ответственности, будь то сеансы поддержки или завершение работы, психотерапевт фокусируется на консолидации нового поведения, которым клиенты научились пользоваться в средней фазе лечения. Это можно сделать множеством разных способов. Например, рассмотреть темы, которые обсуждались во время терапии, и порекомендовать обобщить навыки или упражнения на новые проблемы в жизни клиента или возможные будущие проблемные сценарии. Более того, клиенту может быть трудно закончить терапию, если это напоминает ему выученную историю трудностей с разрывом отношений или проблем с горем. У некоторых клиентов, напротив, практически нет опыта прекращения отношений, и на конечной стадии ACT этот дефект репертуара может проявить себя осложнениями — вплоть до оплакивания.

• Психотерапевт радуется успехам клиента, описывая конкретные случаи, когда клиент применил навыки во время сеанса или сообщил о том, как использовал их вне сеанса.

• Психотерапевт может рассказать, что лично ему показалось примечательным в том пути, что проделал клиент, о моментах, когда он обрадовался, увидев, как тот смело меняет свою жизнь, или когда какие-то слова клиента на сеансе тронули лично его.

• Психотерапевт может рассмотреть задачи и программы предыдущих сеансов и рассказать, как терапевтическая работа помогла разрешить эти уникальные проблемы. Еще это возможность консолидировать полученную информацию, переориентировав клиента на процессы, на новый взгляд на проблемы и надежды, на функциональную точку зрения на поведение и подкрепив репертуар процессов, используемых вне сеансов.

• Психотерапевт может оценить потенциальные проблемы с горем, которые могут возникнуть после прекращения терапии, спросив, например: «Что для вас значило прощание в прошлом?» В зависимости от реакции клиента на процесс завершения, возможно, будет полезно воспользоваться подходящими к случаю ключевыми процессами.

• На поддерживающих или завершающих сеансах психотерапевт может спросить: «Какие проблемы или препятствия вы видите для себя в будущем и как вы воспользуетесь тем, чем мы занимались здесь, чтобы сделать эти ситуации более благоприятными для себя?» — чтобы клиент задумался о будущих жизненных барьерах и вспомнил, какие стратегии выучил, чтобы справляться с трудными или сложными ситуациями.

Мы описали для вас три фазы ACT и примерные структуры сеансов в надежде, что это поможет вам составить представление, как эта работа может выглядеть в вашей практике и как можно интегрировать ACT в вашу работу и планировать сеансы с клиентами. В следующих трех главах мы описываем шесть ключевых процессов ACT, применяемых для разных популяций: с диалогами психотерапевта и клиента, образцами фраз, которые можно сказать клиентам, конкретными упражнениями и полезными рабочими листами, которые поспособствуют работе с ACT.

Мы не хотим заездить пластинку, но все же, пожалуйста, помните: ACT — это гибкий, текучий подход, основанный на процессах. Надеемся, вы продолжите читать с интересом и любопытством, а не воспримете вышеприведенные фразы и описанные ниже техники, упражнения и раздаточные материалы как четкие правила — «ACT можно заниматься только так». Лучше всего ACT работает, когда вы сами становитесь гибкими и текучими в интегрировании ACT в свою практику и используете шесть ключевых процессов уникальным для вас, вашего терапевтического голоса и стиля практики образом.

Глава 5. Практика открытости: ACT при тревожности, паническом расстройстве и обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР)

В начале вашей работы с ACT вы можете экспериментировать с «Картой жизни» во время сеанса, чтобы ввести новую терапию в практику, или думать о том, как лучше начать разговоры, важные для неэлиминационной программы, создав с клиентами терапевтический договор о принятии и связи с ценностями. Однако шесть ключевых процессов по-прежнему могут оставаться для вас чем-то таинственным.

Еще один полезный способ посмотреть на шесть процессов — разделить их на три главные категории: соединить принятие с распутыванием, присутствие в настоящем моменте — с «я» как контекстом, а ценности — с ответственностью. Это адаптация модели «трех столпов ACT», предложенной в книге Strosahl, Robinsin, and Gustavsson (2012)[6]. Три столпа — это открытость, осознанность и вовлеченность. Ниже — изображение шестиугольной модели, шесть процессов которой поделены на три главные части.

Начав с левой части шестиугольника, мы можем объединить процессы принятия и распутывания под общим названием «Открытость». С течением жизни мы можем начать закрываться от переживаний, которые нам не нравятся, например от болезненных мыслей, чувств, ощущений или воспоминаний. Как мы уже обсудили в прошлых главах, это поведение способно сузить жизнь до такой степени, что весь мир начнет вращаться вокруг избегания или устранения этих неприятных переживаний и ситуаций, которые их вызывают, — это называется избеганием переживаний. По сути, принятие и распутывание способствуют открытости к болезненным личным переживаниям. Наша цель — открыть и себя, и наших клиентов ко всему нашему переживаемому опыту.

Если рассматривать процессы принятия и распутывания вместе, мы тем самым признаём все наши внутренние переживания и получаем стимул взаимодействовать с ними — так, чтобы создать новые отношения с тем, что так долго вызывало у нас страдания. После того как мы откроемся всем нашим переживаниям, мы сможем замечать паттерны реакции, или негибкие правила, или истории о нас самих, которые совершенно не помогают нам продвигаться к той жизни, которой мы хотели бы жить. В центре шестиугольника мы объединяем присутствие в настоящем моменте и «я» как контекст, чтобы обозначить эту осознанность.

Осознанность — это объединяющий столп, который соединяет вместе не только наше взаимодействие с сенсорным опытом, но и то воздействие, которое на нас могут оказывать личные переживания, проливая новый свет на влияния, которые иначе могли бы остаться незамеченными или происходить автоматически. Кроме того, мы еще можем начать смотреть на себя как на наблюдателя наших переживаний — видеть трудные мысли, чувства, ощущения и воспоминания как контент, отдельный от «я», наблюдающего за ними. После того как мы откроемся нашим переживаниям и осознаем паттерны реакции и нашу уникальную точку зрения как наблюдателей нашего опыта, мы сможем начать прерывать эти автоматические реакции и делать осознанный выбор в пользу того поведения, которое делает нас ближе к тому, что для нас важно.

В правой части шестиугольника изображен этот компонент вовлеченности, объединяющий в себе ценности и ответственность — то, что важнее всего в жизни, — и действия, которые приближают вас к этой жизни. Это лишний раз напоминает о том, как важно и ценить что-либо или кого-либо, и вести себя в соответствии с этими ценностями. Открытость и осознанность — это полезные столпы, объединяющие в себе четыре уникальных процесса, которые связаны с нашим внутренним поведением. Они помогают понять, что важно для нас, вводя нас в прямой контакт с болью, вместо того чтобы заставлять нас избегать ее. Столп вовлеченности — это уникальный «истинный север», который направляет наше поведение, словно маяк, когда мы не находимся в ловушке собственного разума. В рамках ACT мы тщательно работаем над разработкой конкретных, измеримых, наблюдаемых действий, связанных с нашими ценностями. В этой главе мы сосредоточимся на процессах открытости — принятии и распутывании. Глава 6 посвящена процессам осознанности — присутствию в настоящем моменте и «я» как контексту, а глава 7 — процессам вовлеченности (ценностям и ответственности).

Принятие

Принятие и распутывание в сочетании создают общую идею открытости ко всему диапазону личных переживаний, который у нас есть. Часто, когда люди переживают болезненный личный опыт, например сильные эмоции, кажущиеся неприятными, они пытаются закрыться не только от них, но и от любого переживания, которое может в теории вызвать такой опыт, ограничивая тем самым свою жизнь.

Представьте, например, недавно вышедшего на пенсию врача, чья тревожность превратилась в парализующий страх. Он постепенно все меньше и меньше водил машину, а сейчас вообще не садится за руль, чтобы избежать симптомов тревоги. Это работает в краткосрочной перспективе, облегчая физическое ощущение приступа паники и позволяя избежать пугающих мыслей о дорожных авариях, но вот в долгосрочной перспективе это поведение стало ограничивать его жизнь. Теперь он не появляется в обществе, потому что не может доехать на машине до друзей, чтобы выпить кофе, или до преподавателя по йоге. С точки зрения бихевиоризма можно сказать, что его репертуар поведения (то, что он делает) стал узким, так что он теперь мало чем занимается и ограничивает себя. Опять-таки в краткосрочной перспективе это работает — помогает избежать болезненных личных переживаний, — но такое ограничение может иметь два последствия. Во-первых, ослабляется или полностью прерывается связь с важными областями жизни, а во-вторых, подкрепляется поведение, ограничивающее жизнь, потому что оно эффективно только в краткосрочной перспективе. Тревога всегда возвращается, и с каждой новой попыткой ее избежать она становится все сильнее перед лицом поведения или ситуаций, которые ее вызывают (например, если много раз подряд отказываться садиться за руль, то в следующий раз, когда человек все же попытается куда-то поехать, тревога станет еще сильнее).

В рамках ACT мы боремся с проблемами ограничения или сужения жизни с помощью принятия. Принятие болезненных внутренних переживаний — это процесс, который мы стремимся усилить и подкрепить у наших клиентов. Умение определить, когда у клиента начинается избегание переживаний во время сеанса или когда он рассказывает о похожем опыте вне сеанса, полезно и дает возможность практиковать готовность перед лицом болезненных личных переживаний. Представьте избегание переживаний в виде класса моделей поведения, с помощью которого клиенты пытаются уклоняться или контролировать неприятные эмоции и ситуации, способные вызвать эти переживания. Принятие в этом случае — вполне логичная интервенция: вы признаёте, что избегание переживаний в краткосрочной перспективе работает, но одновременно признаете и то, что избавиться от них навсегда невозможно. Чтобы показать, как выглядит избегание переживаний во время сеанса и как можно использовать принятие, чтобы справиться с проблемами избегания, мы опишем в следующем примере то, как можно концептуализировать клиента с паническим расстройством.

ACT при паническом расстройстве

В следующем диалоге психотерапевта и клиентки вы прочитаете историю женщины, которая активно избегает общественных мест, чтобы свести к минимуму вероятность приступа паники. Это поведение — совершенно логичная и рациональная попытка контролировать внутреннее переживание (панику) в краткосрочной перспективе. Однако если смотреть с функциональной точки зрения, ее реакция на страх — вера в него и спутывание с мыслью «Если я пойду, у меня случится приступ паники» — приводит к тому, что в долгосрочной перспективе ее репертуар поведения сократится и она еще меньше будет контактировать с подкрепляющими факторами, которые на самом деле для нее важны. Она упускает важные, ценные области своей жизни из-за ее контролирующей программы, основанной на желании не чувствовать панику.

Психотерапевт. Знаю, для вас это тяжелое время года.

Клиентка (отводит глаза). Да, хуже не бывает.

Психотерапевт. Какую тему вы хотели бы обсудить прямо сейчас? Что мы можем изменить к лучшему?

Клиентка. Ну… моя семья празднует Рождество. Я хочу подарить дочке замечательное Рождество, только вот ее жалкая мамаша не может даже выйти из дома.

Два этих вопроса — первая попытка воззвать к ценностям клиентки и завести разговор об ответственных действиях, а не избегании переживаний.

Психотерапевт. Жалкая мамаша. Что делают для вас эти слова, когда вы произносите их вслух?

Клиентка (вздыхает). Ничего.

Психотерапевт замечает спутывание и эхом повторяет слова клиентки, чтобы узнать, какие у них последствия. Это мягкое начало распутывания.

Психотерапевт. Да не может быть. Что только что произошло?

Клиентка. Надеюсь, вы не заставите меня говорить о выходе из дома.

Стиль работы этого психотерапевта — копнуть глубже, задать вопрос о конкретных словах и лучше понять, как они функционируют в текущей ситуации.

Психотерапевт. Спасибо, что честно мне об этом сказали. Называть себя «жалкой мамашей» — это, возможно, еще один способ избежать проблемы? Что-то типа: «Может быть, если я начну себя ругать, то терапевт не станет говорить об этих неприятных вещах?»

Клиентка. Да. Как и в прошлом году, перед терапией я просто составила список покупок и отдала их маме и сестре. Они пошли за меня в торговый центр и все купили. Забрали все подарки. Я дала им денег, но покупками занимались они.

Психотерапевт рассказывает, какие последствия могут быть у спутывания с этой мыслью, особенно на сеансе терапии. Он описывает потенциальную стратегию избегания переживаний и просит клиентку оценить, как эта стратегия работает в данной ситуации.

Психотерапевт. Это важно для вас? Ходить по магазинам и покупать подарки?

Клиентка. Да, моя дочь обожает Рождество. В нашем доме это очень важное событие: мы рано встаем, открываем подарки, устраиваем особый завтрак, играем под елкой.

Психотерапевт пробует еще раз обратиться к ценностям, спросив, важно ли для клиентки то, о чем они говорят. Еще на это можно посмотреть как на новую попытку вернуться к тому, что действительно важно для этой женщины и о чем она больше всего хочет поговорить в данный момент.

Психотерапевт. А почему для вас важно пойти в магазин и купить подарки самой?

Клиентка. Я хочу. Очень хочу. Я не хочу быть одной из этих мам. Затворницей, которая не выходит из дома. Но я не могу пойти в торговый центр. Там будет столько народу. У меня случится приступ паники. Я не справлюсь.

Еще одна попытка выяснить, что же клиентка ценит в данном конкретном поведении.

Психотерапевт. Так, хорошо, если вы не пойдете в торговый центр, вы избежите паники. Примерно та же логика, что и в «если вы назовете себя жалкой, то, может быть, я забуду упомянуть что-нибудь болезненное для вас». Чего мы лишаемся, не поговорив об этом?

Клиентка (тихо). Моей дочери.

Психотерапевт пытается использовать распутывание, процесс из категории «открытость», описывая долгосрочный результат избегающей стратегии. Он спрашивает, чего клиентка лишается из-за избегания переживаний — возможно, чего-то важного и ценного для себя.

Психотерапевт. Значит, вы гоните панику прочь, избегая людных мест и оставаясь дома, потому что считаете, что это поможет вам остаться в безопасности. Но потом вы понимаете, что за это придется заплатить определенную цену. Это стоит вам общения с дочерью?

Клиентка. Уф… да, еще как. Вы знаете, это заразило всю мою жизнь.

Психотерапевт использует обратную связь, полученную от клиентки, и не предполагает, что точно знает результат избегания переживаний. Он говорит то, что, по его мнению, происходит с клиенткой, и спрашивает, не стоит ли ей это связи с человеком, который важен для нее, — с ее дочерью.

Психотерапевт. Да, и именно поэтому я не буду избегать этой темы. Если вы не против.

Клиентка. Нет, не против.

Мы аплодируем этому психотерапевту: он одновременно выражает клиентке сочувствие и создает условия для выбора, открыто заявляя, что не будет участвовать в избегании переживаний, и спрашивая клиентку, не против ли она.

Психотерапевт. Тогда позвольте спросить: вы готовы поработать над посещением торгового центра, но не потому, что я хочу, чтобы вы боялись и паниковали, а потому, что поход в торговый центр — это ради вашей дочери, ради подарков, которые вы хотите ей купить? Страх и паника могут проявить себя, но их избегание не помогло вам стать ближе к той жизни, которой вы хотите жить. Оно дало вам временное облегчение, помогло выгадать немного времени, избежать приступа паники, но за это пришлось поплатиться.

Клиентка. Мне нравится эта идея. Ради нее, а не ради меня. Я думала только о себе, но она — вся моя жизнь.

Психотерапевт эффективно излагает неэлиминационную программу, поощряет использование распутывания и даже немного затрагивает тему ответственного поведения в этом кратком описании потенциального направления работы.

Диалог выше содержит несколько технических ходов, направленных на повышение открытости клиентки к опыту. Сначала психотерапевт спрашивает, о чем будет важно поговорить, чтобы с самого начала сеанса определить, с какими ценностями можно поработать на сеансе. Практически сразу он замечает спутанную мысль: клиентка называет себя «жалкой мамашей», и терапевт спрашивает почему, чтобы узнать функцию этого поведения. Обратите особое внимание на то, что он не сразу же заявляет, что «это спутанная мысль», и не указывает, какой вредной она может быть. Вместо этого терапевт интересуется самой мыслью о «жалкой мамаше». Потом он проводит параллель между тем, как клиентка называет себя «жалкой мамашей», и другими ее попытками избежать переживаний.

После проведения этой параллели начинается краткая дискуссия, в которой психотерапевт подтверждает попытки клиентки избежать или контролировать свои переживания, и вскоре он спрашивает: «Чего мы лишаемся, не поговорив об этом?» Вопрос опять-таки связан с ценностями, и женщина в самом деле отвечает, что самое важное для нее — дочь. Но психотерапевт сформулировал вопрос таким образом, чтобы узнать, какую цену приходится заплатить за избегание переживаний, и показать, что клиентка ценит свою дочь и, хотя избегающие и контролирующие стратегии и помогают справиться с паникой, они ограничивают нечто важное: ее связь с дочерью. Диалог заканчивается вопросом принятия: готова ли клиентка терпеть страх и панику ради ребенка? Такой вопрос подчеркивает, что мы не заставляем клиентов переживать болезненные внутренние события без причины — мы лишь спрашиваем, готовы ли они контактировать с болезненным опытом, если это помогает им стать ближе к тому, что для них важно в жизни.

Разговор с клиенткой продолжится обсуждением стратегии дальнейших действий — в частности, что делать вместо того, чтобы избегать панических атак. Возможно, следующим шагом для нее станет экспозиция — она пойдет прямо в торговый центр, чтобы купить дочери подарки, и переживет мысли, чувства, ощущения и воспоминания в попытке расширить репертуар ответственных действий, несмотря на симптомы паники. Дальше в этой главе вы найдете советы, как распознать стратегии избегания, контроля или побега у клиентов. Во второй части главы (про распутывание) вы узнаете, как помочь клиентам перейти к поведению, отличному от проблемного избегания переживаний (рабочий лист «Крючки»). Впрочем, если вы сразу хотите получить полезные инструменты, чтобы составить для клиентов новую программу поведения, читайте главу 7 — там вы найдете несколько рабочих листов и объяснения, как создать и подкрепить новые модели поведения.

Принятие: рабочие листы

Мы понимаем, что завести разговор с клиентом вроде того, что показан в примере выше, — в котором органично объединяются процессы принятия и оценка избегания переживаний, — нелегко, особенно когда вы только начинаете изучать ACT и экспериментировать с ней. Возможно, вы пока еще только пытаетесь выяснить, подходит ли ACT вам, вашему стилю работы и популяциям, с которыми вы взаимодействуете. Чтобы помочь вам завести разговор о стратегиях избегания и контроля, которые могут быть проблемными, мы приводим в книге рабочий лист — он кажется нам полезным. Чаще всего мы выдаем его клиенту в самом начале или на ранних этапах лечения. Иногда мы вручаем его в качестве домашнего задания после первого сеанса. Мы рекомендуем использовать этот рабочий лист в начале терапии — или с новым клиентом, или с клиентом, с которым вы только недавно решили попробовать ввести в практику ACT. Он поможет вам обоим идентифицировать проблемное избегание переживаний, болезненные личные переживания и избегающее или контролирующее поведение, с которым вы будете бороться с помощью принятия.

Рабочий лист дает вам структурированный способ начать разговор о проблемах с избеганием или контролем над болезненным личным опытом. Особенно нам нравится рабочий лист «Ваше избегание и контроль», потому что он подтверждает, что болезненные личные переживания оказывают реальное действие на жизнь клиентов, и оправдывает избегающее поведение: оно не патологическое и не безумное, а является вполне логичной, рациональной попыткой избавиться от нежелательных мыслей, чувств и воспоминаний. Некоторым клиентам бывает тяжело говорить о том, что они делают, чтобы избегать или контролировать свои переживания, или же им просто тяжело идентифицировать конкретное поведение. Многих людей патологизируют из-за проблемного избегающего поведения или других попыток найти облегчение в переедании, сексе, алкоголе, затворничестве и т. д.

Нередко клиенты приходят к нам в кабинет, ужасно стыдясь и беспокоясь из-за своего поведения, особенно когда их мысли, чувства, ощущения и воспоминания отчасти остаются вне сознания или когда у них развился устоявшийся репертуар избегающего поведения, но они не могут понять, что именно становится триггером (например, клиенты с травмами и особенно с диссоциативными проблемами). Полезный рабочий лист, который вы можете использовать в качестве альтернативы (см. «Стратегии побега, избегания и контроля»), оценивает конкретные поступки, которые клиенты могут совершать, чтобы сбежать от своих переживаний или контролировать их.

ВАШИ ИЗБЕГАНИЕ И КОНТРОЛЬ

Начните с перечисления мыслей, чувств, ощущений и воспоминаний, которые вы больше всего хотите контролировать или от которых желаете сбежать. Затем перечислите все то, чего вы лишаетесь из-за избегания, и, наконец, составьте список того, что вы делаете, чтобы контролировать нежелательные переживания или сбежать от них.

Copyright © 2017 Timothy Gordon & JessicaBorushok, The ACT Approach. All rights reserved

СТРАТЕГИИ ПОБЕГА, ИЗБЕГАНИЯ И КОНТРОЛЯ

Отметьте стратегии, которые вы пробовали, чтобы сбежать от ваших болезненных мыслей, чувств, ощущений и воспоминаний, избегать или контролировать их.

МЫСЛИ

• Беспокойство

• Зацикленность на прошлом

• Сомнения в себе

• Обвинение себя

• Обвинение других

• Обвинение всего мира

• «Это нечестно»

• «Вот если бы…»

• Фантазии о самоубийстве

• Подавление или отталкивание мыслей

• Фантазии о побеге с работы, из школы, из семьи

• Самоанализ

ДЕЙСТВИЯ

• Изоляция

• Переедание

• Самоповреждение

• Споры или жалобы

• Злоупотребление алкоголем и кофеином

• Аддиктивное поведение

• Физические выходки или драки

• Свидания на одну ночь, неразборчивость в связях

• Шопинг, траты денег

• Фильмы, сериалы, видеоигры

• Отказ от представляющихся возможностей

• Звонок на работу, чтобы сказаться больным

ПРИВЕДИТЕ СОБСТВЕННЫЕ ПРИМЕРЫ

Перечислите стратегии, которые вы пробовали и которых нет в этом списке.

__________

ЧТО РАБОТАЕТ?

Еще раз просмотрите список стратегий, который вы составили, обратите внимание на те, напротив которых поставили галочку, и подчеркните среди них те, которые навсегда избавили вас от болезненных мыслей, чувств, ощущений и воспоминаний (то есть вы больше их не переживаете). Это не полный список: мы оставили вам пространство, чтобы вы вписали собственные стратегии (мысли и действия). А еще помните, что в этом списке нет ничего «хорошего» или «плохого». Важно только то, что вы пробовали и что из этого работает.

Copyright © 2017 Timothy Gordon & Jessica Borushok, The ACT Approach. All rights reserved

Какую жизнь вы бы выбрали?

У нас есть особое упражнение, которое поможет объединить информацию об избегании переживаний, собранную вами на сеансе, — возможно, даже с помощью приведенных выше рабочих листов со списками стратегий избегания, контроля и побега — и одновременно лишний раз проясняет неэлиминационную программу. Мы часто предлагаем это упражнение на ранних этапах лечения и называем его «Какую жизнь вы бы выбрали?». Оно показывает, как готовность пережить боль можно поставить на службу вашим ценностям. Мы предлагаем клиентам представить две альтернативные реальности и спрашиваем, какую они бы выбрали.

Представьте, например, что у вас клиент с генерализованным тревожным расстройством, который говорит, что страдает от постоянных руминаций, беспокойств и проблемного планировочного поведения. Используя функциональную точку зрения ACT, вы рассматриваете функцию этого поведения и вместе с клиентом определяете, что оно в данный момент не является рабочим. Более того, вы обнаруживаете, что все оно — это попытка избежать тревоги или мыслей, что сейчас он «облажается». Возможно, клиент даже сообщил вам, будто не понимает, что делать дальше. В этот момент вы можете решить, что с ним нужно поработать над открытостью, но не знаете, как затронуть эту тему. Вам представляется возможность противопоставить опасность избегания переживаний и долгосрочные потенциальные результаты принятия.

Чтобы подготовить упражнение, мы сначала просим клиента представить человека, который для него важен, человека, который, возможно, сейчас проходит через то же самое, что и он сам. Это могут быть ребенок, партнер или близкий друг; главное — чтобы клиент мог представить, что этот человек тоже в состоянии пережить нечто похожее. Для клиентов с детьми упражнение можно подготовить, например, с помощью такого вопроса: «Представьте, что ваша дочь выросла, однажды пришла к вам и сказала: “Я много тревожусь, постоянно опасаюсь за свои отношения, финансы и карьеру. Мой ум вообще не может успокоиться. Это просто ужасно. Я трачу очень много времени на то, чтобы распланировать и подготовить мою жизнь таким образом, чтобы ничего плохого не случилось, но это слишком утомительно, и я просто начинаю бегать кругами”. Можете представить что-то подобное?»

После того как клиент воображает сценарий, мы показываем две возможные реальности: «Меня недавно пригласили в сверхсекретное общество психотерапевтов, вручили там две волшебные таблетки и разрешили поделиться ими с клиентами. Если вы выпьете синюю таблетку, то все, от чего вы страдаете, все мысли и чувства, ощущения паники, тревоги, страха, все воспоминания и переживания, которые так долго причиняли вам боль, будут стерты из вашего разума. Но есть нюанс. Когда к вам придет дочь, человек, который очень много для вас значит, и расскажет, как ужасно она себя каждый день чувствует, вам придется ответить ей: “Прости, я даже не представляю, что с тобой происходит. Я не знаю, как тебе помочь, потому что никогда раньше с таким не сталкивался”. А вот если вы примете красную таблетку, то все ваши болезненные переживания, мысли, чувства, воспоминания и ощущения останутся, зато когда ваша дочь придет к вам и поделится, каково ей приходится, вы сможете сесть рядом, посмотреть ей в глаза, может быть, взять за руку и сказать, что вы всегда будете рядом, что понимаете, что с ней происходит, что вы любите ее и будете с ней, когда ей трудно. Какую жизнь вы выберете?»

На этом этапе упражнения клиенты часто в шутку спрашивают, можно ли попробовать синюю таблетку на день или на минуту, чтобы узнать, как это ощущается, но потом без вариантов отвечают, что, конечно, выберут красную таблетку, чтобы быть рядом с человеком, который для них важен, чтобы поддержать, помочь и посочувствовать ему. Именно в этот момент мы делаем паузу и как можно сильнее замедляем ход сеанса, чтобы посмотреть на клиента и по-настоящему осознать, какую удивительную вещь он сейчас сказал.

«Давайте ненадолго прервемся и прочувствуем всю силу того, что вы сказали. Вы смеетесь и говорите: “Конечно же, я выберу красную таблетку”; но только подумайте, как это невероятно: вы готовы и дальше переживать всю эту боль, которая сопровождала вас много лет, ради того чтобы поддержать кого-то, кто вам дорог. Это очень сильно! Ваши слова, ваш выбор меня невероятно трогают (пауза), и именно в них заключается понятие готовности. Это значит быть готовым пережить боль, опереться на нее, дать ей существовать, так что, даже когда она проявит себя, вы все равно сможете идти вперед и устанавливать связь с теми вещами и людьми, которые для вас важны, — например, с вашей дочерью. Это значит быть готовым пережить чувство тревоги или паники. И вместо того чтобы весь вечер сидеть, планируя все до последней детали или продумывая новые сценарии, как все может пойти не так, и разрабатывая планы А, Б и В, сделать осознанный выбор: когда проявится тревога и мысли начнут носиться в голове, вы садитесь за стол, чтобы поужинать с семьей, или звоните лучшей подруге, или идете на футбольный матч вашей дочери. Быть готовым — не значит сдаться или поддаться. Это проявление силы и сострадания, которое отражает всю вашу любовь к себе и к тем вещам и людям, которые важны для вас».

Такое упражнение может стать отличной возможностью установить конструктивную связь с клиентом и воспользоваться мощной силой принятия. Это лишь один из возможных подходов к открытости, который можно практиковать с клиентами. Вторая часть главы посвящена второму процессу открытости: распутыванию.

Распутывание

Мы делаем основной акцент нашей клинической работы на распутывании, если клиент накрепко спутался с собственным опытом. Спутывание происходит, когда клиент твердо верит в личное переживание — например, мысль, воспоминание, ощущение или чувство — или считает его буквальной истиной. Спутывание часто наблюдается, например, у клиентов с тревожностью, которые сообщают: «Я не могу делать то, что могут другие люди», или у клиентов с травмой, которые говорят: «Я сломлен» — они так сильно покупаются на эту идею, что начинают твердо верить в нее. Это может стать проблемой, потому что ограничивает возможности клиентов. Если клиент сросся с мыслью «Я не справлюсь с панической атакой, она для меня невыносима», то он будет делать все возможное, чтобы избежать панической атаки, потому что в буквальном смысле верит, что не сможет ее преодолеть. В рамках ACT мы пытаемся выяснить не то, насколько эти мысли реалистичны или насколько глубоко они укоренились, а то, какую функцию они выполняют, как мысль работает в данной ситуации. В большинстве контекстов вера в эти мысли (спутывание) ограничивает жизнь клиентов. Они делают меньше того, что важно для них, а еще спутывание может привести их к избеганию переживаний — попыткам сбежать от болезненных внутренних событий.

Мы называем любой опыт, который влияет на наше поведение, крючком. Иногда попасться на крючок бывает полезно — например, вы можете увидеть рекламу книги о писательстве, вспомнить, как вы цените творчество, и взять на себя обязательство — наконец-то начать работать над тем романом, который вы всегда мечтали написать. Но иногда, когда вы попадаетесь на крючок, начинаются проблемы — если он заставляет вас реагировать или вести себя вразрез с собственными ценностями. Например, вы увидите рекламу книги о писательстве и подумаете: «Я никогда не стану хорошим писателем. Какой смысл даже пытаться? Я все равно провалюсь». Среагировав на эту мысль, вы можете бросить писать или сказать себе, что вам плевать на творчество, или даже начать себя унижать, говоря, что вы просто ужасный писатель. В данном случае мысль, которая пришла вам в голову после того, как вы увидели рекламу, — это крючок, который повлиял на ваше поведение. Иногда крючки распознать легко, но, когда клиенты застревают в собственных историях или испытывают трудности с идентификацией внутренних переживаний, это становится непросто.

ACT при обсессивно-компульсивном расстройстве

Познакомить ваших клиентов с концепцией крючков будет легко, когда вы поймете, что цель данного упражнения — помочь клиенту увидеть, как на его поведение может влиять его личный контент (спутывание). В следующем диалоге психотерапевта с клиенткой женщина, страдающая ОКР, знакомится с концепцией крючков и процессом осознания внутренних переживаний и их влияния на ее поведение.

Мы считаем полезным использовать метафоры во время сеанса, оживлять их с помощью примеров и приглашать клиентов к участию. Метафору с крючками, в частности, мы используем регулярно, и в книге мы привели рабочий лист для этого упражнения, чтобы помочь и вам применять ее в своей работе, если понадобится. Цель распутывания — помочь клиентам посмотреть на личные переживания с новой точки зрения или найти новый способ взаимодействия с ними. Например, можно использовать метафоры, изменять формулировки при обсуждении сращенных мыслей («В вашем уме появляется мысль, что…») или просить клиентов описать, как внутренние переживания ощущаются в теле, с помощью фигур, цветов или сравнений («сердце колотится, как бегущее стадо») — все это разные способы распутывания переживаний.

Клиентка. Я не могу просто прекратить это, я знаю, что не должна этого делать и из-за этого ОКР становится еще тяжелее, но я должна проверить, у меня будет паническая атака, если я этого не сделаю!

Психотерапевт. Знаете, как это называется в нашей отрасли?

Клиентка. Нет, как?

Психотерапевт. Крючок!

Клиентка. Крючок?

Психотерапевт. Да, крючок, как у рыболовов. Подумайте вот над чем: эта мысль работает как крючок, потому что, когда вы начинаете в нее верить, когда вы ее хватаете, вы попадаетесь. Заглатываете не только крючок, но и леску с грузилом. Вы застреваете, вам приходится делать то, чего вы делать вовсе не хотите, — например, проверять все по десять раз. Вы бы сами добровольно стали такое делать?

Психотерапевт не без юмора знакомит клиентку с идеей, что мысль может работать подобно рыболовному крючку. Это хороший способ перенаправить внимание клиентки на процесс распутывания.

Клиентка (улыбается). Ни в коем случае. Когда я попадаюсь на крючок ОКР, это жутко.

Психотерапевт. Именно. Вы не можете осознанно выбрать ту жизнь, которую хотите для себя, когда попадаетесь на крючок. Например, вы не можете делать множество разных интересных вещей, которые предпочли бы: сходить куда-нибудь с мужем, поиграть на музыкальном инструменте, сделать еще что-нибудь, что вам нравится и делает жизнь богаче.

Завершая анализ, психотерапевт дает ясно понять, что спутывание с мыслью — или, используя более простую рыболовную метафору, заглатывание крючка — имеет свои последствия. Результатом спутывания с мыслью (или заглатывания крючка) для этой клиентки стало изменение поведения.

Клиентка. Мой ум словно держит меня в заложниках.

Психотерапевт. Верно. У меня и у самого бывает такое, но тут вот какая штука: вы можете выбирать, бросят вам крючки или нет?

Нам нравится умеренное использование рассказов о себе у этого психотерапевта. Он переориентирует клиентку на ее собственную роль в проработке болезненных личных переживаний, в том числе и сращенных мыслей.

Клиентка. Мм… нет. Они просто есть.

Психотерапевт. У меня все точно так же. И когда крючки появляются, их очень трудно не заглотить. Но давайте скажем так: в нашей работе мы обучаем вас замечать крючки, по-настоящему видеть их. Может прозвучать глупо, но давайте представим, что мы с вами — рыбы и плывем по речке. Вы очень хорошо умеете замечать крючки, а я — нет. Я вижу вдалеке что-то очень вкусное на вид и плыву, чтобы схватить это, но вы знаете, что это на самом деле крючок. Что вы сделаете?

Психотерапевт подкрепляет опыт клиентки и возвращается к метафоре, делая акцент на последовательности действий при виде крючков и, по сути, напоминая женщине, что терапия посвящена ее поведению: что она делает в присутствии болезненного личного опыта?

Клиентка (улыбается). Ха! Я оттолкну вас в сторону и крикну: «НЕТ! Это крючок!»

Психотерапевт (смеется). Так, хорошо. Помните, мы рыбы. Мы станем искать на крючке какие-нибудь знаки отличия, чтобы узнать, кто его сделал? Может быть, отнесем его в лабораторию и проанализируем, из каких материалов он состоит? Или, еще лучше, всплывем вверх вдоль лески и узнаем, кто забросил сюда удочку — может быть, ваши родители или мальчишка, который задирал вас в детстве? Расставим вокруг знаки, обнесем все предупреждающими лентами и объявим месячник осведомленности о крючках?

Психотерапевт использует юмор в общении с клиенткой, чтобы описать разнообразные стратегии, которые можно использовать в момент обнаружения болезненных личных переживаний. Читатели, безусловно, могут изменить эту метафору или использовать что-нибудь из собственного накопленного репертуара, что лучше подходит для упражнения.

Клиентка. Ни в коем случае.

Психотерапевт. Вот, вы поняли. Скорее всего, вы скажете что-нибудь вроде: «Эй, если ты голоден, я знаю, где найти очень вкусные водоросли!» Мы поплывем дальше и забудем об этих крючках. Вот в чем заключается наша работа: мы сосредоточимся на том, чтобы замечать крючки, а не уничтожать их или думать, как от них избавиться. Вместо этого мы научимся с ними работать.

Психотерапевт метафорически описывает дальнейшее продолжение работы, обращая внимание на ее собственную роль в присутствии сращенных мыслей. Возможно, стоит воспринимать мысли не как буквальный контент и избрать в их присутствии другое поведение.

Клиентка. Конечно, но я не знаю как.

Психотерапевт. Я понимаю, и это моя ответственность перед вами. Найти практические инструменты, которые помогут вам натренировать внимательность, чтобы видеть крючки и сознательно выбирать дальнейшие действия, несмотря на их присутствие.

После этого утверждения терапевтическая программа становится ясной. Психотерапевт рекомендует делать осознанный выбор в присутствии болезненных внутренних переживаний, а не жить без них.

Клиентка. Мне это нравится. Выбирать, что делать дальше, потому что я все равно не могу контролировать крючки.

Психотерапевт. Итак, какова вероятность того, что после сегодняшнего сеанса вы начнете замечать ваши крючки?

Клиентка. Очень большая. Я определенно буду их замечать.

Психотерапевт. Отлично. И помните: главное — то, что вы делаете, когда их заметили, потому что если вы видите ваши крючки, то у вас есть свобода выбирать, что делать дальше.

Рабочий лист «Знайте ваши крючки»

Полезный способ подробно описать процесс распутывания и помочь клиентам идентифицировать свои крючки (проблематичное спутывание) — обратиться к рабочему листу «Знайте ваши крючки», обозначенному здесь. Это простой способ не только посмотреть, что произошло в той или иной ситуации, но и понять, что можно было бы сделать по-другому — в том числе заметить крючок и использовать упражнения по распутыванию или принятию, чтобы ослабить хватку вашего личного переживания. А еще это хороший способ заранее подготовить клиента к использованию того или иного основанного на ценностях поведения в присутствии крючков, вместо того чтобы реагировать на внутренние события и автоматически переключаться на избегание переживаний.

Мы обычно выдаем клиентам рабочий лист «Знайте ваши крючки» в начале терапии, уже подготовив их к неэлиминационной программе, которая направлена на принятие болезненных внутренних переживаний, а не на их избегание (подробнее об информированном согласии ACT см. главу 2). Мы используем этот рабочий лист, чтобы продемонстрировать, какое воздействие имеют на нас болезненные внутренние переживания. Стоит отметить, что здесь мы говорим о них, но в качестве крючка может выступить абсолютно любое внутреннее переживание. В рамках ACT нас беспокоят не только проблемные крючки, которые не работают и не приближают нас к той жизни, которой мы хотели бы жить. Здесь мы часто упоминаем о болезненных внутренних переживаниях потому, что неприятные ощущения, воспоминания, эмоции и мысли — это причина, по которой наши клиенты приходят к нам на терапию.

ЗНАЙТЕ ВАШИ КРЮЧКИ

Крючок — это любой опыт или переживание, которые влияют на ваше поведение. Они могут быть прямыми, как если вы ударитесь мизинцем ноги о шкаф и рассердитесь, или косвенными: вы увидите в соцсети пост, который напомнит вам о старом друге, какое-то время вы будете о нем думать, а потом напишете ему.

1. ЧТО ПРОИЗОШЛО?

Опишите ситуацию, в которой вы сделали что-то проблемное. Что вы сделали?

2. ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ

Напишите, какие внутренние переживания — мысли, чувства, воспоминания, ощущения — проявили себя и стали триггером для проблемного поведения.

3. КРЮЧОК ЛИ ЭТО?

Спросите себя, является ли данное внутреннее переживание крючком для вас. Вот как это проверить: оно стало причиной проблемного поведения? Если да, дайте крючку название: крючок гнева, крючок грусти и т. д.

4. ПОДГОТОВЬТЕСЬ

Представьте, какими бы вы хотели быть. Что бы этот человек сделал, когда крючок проявит себя? Он заглотит его и отреагирует? Поступит так же, как и вы сейчас? Если нет, напишите, что бы вы сделали иначе.

5. ЗАМЕЧАЙТЕ ВАШИ КРЮЧКИ

Замечать ваши крючки — это жизненный навык. Вы не можете выбирать, есть у вас крючки или нет, но вы можете выбирать, как реагировать на них и как взаимодействовать с вашими крючками.

Copyright © 2017 Timothy Gordon & Jessica Borushok, The ACT Approach. All rights reserved

ACT-импровизация

Еще один метод использования распутывания и в рамках сеанса, и в домашней практике с клиентами — так называемая ACT-импровизация. Мы, авторы книги, разработали колоду карт, которая, как нам кажется, поможет вам лучше освоить ACT и использовать навыки, описанные в этой книге. Карты разделены на три категории — «Открытость», «Осознанность» и «Вовлеченность», о которых мы рассказали в начале главы. На них написаны вопросы, краткие упражнения, информация для психологического образования и действия, которые можно применять различным образом. Например, если вам трудно использовать на сеансе процессы осознанности или вы просто хотите поставить перед собой задачу применять во время сеанса больше разных подходов, вы можете предложить клиентам позаниматься ACT-импровизацией. Клиент или психотерапевт наугад выбирает карту из категории «Осознанность» и следующие пять минут делает то, что на ней написано. Или, например, вы можете предложить клиенту выбрать по одной карте из разных категорий и попрактиковаться дома в течение предстоящей недели. Или, наоборот, психотерапевт может на каждом сеансе уделять несколько минут, чтобы выбрать одну карту, лучше всего отражающую процессы, которые будут затронуты сегодня.

Мы не хотим, чтобы это звучало как бесстыдная реклама атрибутики — мы оба искренне верим, что делиться нужно только самыми полезными инструментами из тех, что мы создаем. Ради полного раскрытия информации — и чтобы дать вам, нашему читателю, право на информированное согласие — признаемся: да, мы получаем проценты с продаж этой колоды карт. Другой психотерапевт может добиться такого же спонтанного импровизационного эффекта, создав собственные карты и карточки для работы с клиентами или разработав список упражнений, вопросов, метафор и т. д., расширяя свой репертуар ACT и ставя перед собой задачу — каждую неделю учиться чему-нибудь новому и по возможности использовать это на сеансах.

Когда вы начнете развивать и расширять свою практику ACT, очень легко будет попасть в колею и пользоваться со всеми клиентами одной и той же горсткой метафор и упражнений для знакомства с процессами. Разнообразие и спонтанность в практике поначалу могут пугать, но со временем сделают вас более гибкими и чувствительными к подходу ACT. ACT-импровизация может быть использована и с темами следующих двух глав: осознанностью опыта и вовлеченностью в жизнь.

Глава 6. Осознанность опыта: ACT для посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и пограничного расстройства личности (ПРЛ)

Использование процессов принятия и распутывания, описанных в главе 5, в нашей клинической практике вдохновляет нас советовать клиентам вступить в контакт с самыми болезненными внутренними переживаниями. Когда мы открыты для внутренних переживаний, мы можем начать работать над осознанностью, замечая паттерны реакции на настоящий момент, на «здесь и сейчас» в окружающем мире. Если у нас нет осознанности, мы находимся где угодно, но не прямо здесь и прямо сейчас. Осознание нашего опыта и себя может либо увязнуть в трясине ярлыков, либо быть безграничным. Важной темой является потенциал для гибкости, кроющийся в этих процессах осознанности. Развитие контакта с настоящим моментом — в нем клиенты могут научиться смотреть на себя как на контекст своего опыта или наблюдателя своего опыта — может стать краеугольным камнем для сеансов, к которому психотерапевт будет обращаться снова и снова, привлекая внимание к «здесь и сейчас», но при этом не злоупотребляя упражнениями по осознанности («закройте глаза») или другими более традиционными формами медитации. Мы хотим подчеркнуть этот момент, потому что нынешние упражнения часто подпадают именно под категорию «закройте глаза и сидите тихо и спокойно».

Если сводить процессы настоящего момента только к формальным медитациям с закрытыми глазами, то есть опасность, что клиенты не поймут, насколько же широко на самом деле можно применять контакт со «здесь и сейчас». С помощью подхода, основанного на процессах, мы сможем обучить клиентов осознавать настоящий момент при любом взаимодействии и пользоваться осознанностью, чтобы вытащить себя из своего личного контента — ограниченности сознания, которая смещает фокус со «здесь и сейчас» и способствует автоматизации поведения. Клиенты, не обращающие внимания на «здесь и сейчас», застревают в негибком репертуаре реакций и лишены возможности делать осознанный выбор, основанный на ценностях, поскольку ими полностью управляет содержимое их разума.

Использование настоящего момента на сеансах

Акцент на изменении поведения — куда более пригодная основа для терапевтического договора, потому что наблюдаемое поведение поддается непосредственному контролю со стороны клиента, а вот манипуляция или контроль над внутренними переживаниями — это дело куда более сложное и может привести к ужасным результатам. В рамках ACT мы рекомендуем клиентам сосредоточиться на собственных переживаниях в болезненных ситуациях. Например, если клиент говорит вам: «Мой шурин — подонок», мы можем посочувствовать ему и подтвердить его раздражение, но, что еще важнее, мы делаем акцент на том, что происходит с клиентом, когда ему в голову приходит эта мысль. Мы хотим узнать, с чем ему труднее всего справиться, какие мысли, чувства, ощущения и воспоминания проявляют себя, когда он так говорит в терапевтическом кабинете или когда ему приходится непосредственно общаться с шурином. А потом пробуем разобраться, как клиент хотел бы себя вести в подобной ситуации. Мы, психотерапевты, ищем способы, как подготовить клиента к успешному изменению поведения в присутствии человека, вызывающего болезненные переживания.

Контакт с настоящим моментом во время сеанса может стать более выразительным и практичным способом работы с болезненными переживаниями, чем обсуждение их проявлений вне терапевтического кабинета, потому что то, что происходит вне терапии, — это потенциальная будущая ситуация, а сеанс происходит прямо здесь и сейчас. Психотерапевт, использующий подход ACT, может, например, спросить: «А что вы чувствуете, когда говорите мне, что ваш шурин — подонок?»

Клиент может ответить на такой вопрос, переориентирующий его на настоящий момент, самыми разными способами — и это замечательно. Когда вы используете подход ACT, буквально любой процесс льет воду на вашу мельницу. Например, если клиент разозлится и расскажет о конкретных моментах, где, по его мнению, шурин вел себя недостойно, мы мягко вернемся обратно к контакту с настоящим моментом или, может быть, даже зададим распутывающий вопрос, как в предыдущей главе: «Что происходит, когда вы злитесь? Если бы я был(а) рядом с вами, что бы я увидел(а)?» Если, напротив, клиент говорит, что общение с шурином не вызывает у него никаких особых эмоций, мы можем спросить: «Думать, что ваш шурин подонок — это проблема для вас?» Если клиент ответит, что да, это проблема, то мы, скорее всего, начнем работу с ценностями и ответственностью и зададим следующий вопрос: «Каких отношений вы бы хотели с вашим шурином? Как вы вообще хотите относиться к родственникам жены?»

Здесь мы хотим подчеркнуть, что предложить клиентам перенести свои переживания на настоящий момент — это полезный метод проработки болезненного опыта. Он способствует конструктивным терапевтическим диалогам, связанным с изменением поведения, а не с беспомощной борьбой с переживаниями, которые клиент не может контролировать. Но польза от работы с настоящим моментом не заканчивается на переносе переживаний в настоящее: ее можно эффективно использовать для межличностных проблем. Психотерапевт использует на сеансе понятие «я», чтобы завести с клиентом конструктивный разговор о межличностном общении.

ACT при пограничном расстройстве личности

В следующем диалоге психотерапевта с клиентом специалист использует во время типичного разговора сигналы, которые помогают тренировать процессы настоящего момента. В этой беседе мы покажем вам нечто непохожее на типичную медитацию, направляемые образы или гипноз, которые обычно ассоциируются с процессом осознанности на сеансах психотерапии. Акцент в данной интервенции делается на использовании межличностного контекста «терапевт — клиент»: психотерапевт предлагает клиенту установить связь с настоящим моментом и смотреть на себя как на контекст своих переживаний во время сеанса. Сразу отметим, что мы не рекомендуем применять подобные интервенции до тех пор, пока у вас с клиентом не установится достаточно крепкий терапевтический союз. Чтобы еще ярче продемонстрировать, насколько эффективным может быть акцент на межличностном контексте, клиент в этом диалоге страдает от диагностированного пограничного расстройства личности и сообщал об огромных трудностях в межличностных отношениях с друзьями, семьей и другими важными для него людьми.

Психотерапевт. Вижу, вам больно об этом говорить.

Клиент (со слезами). Да. Простите, я не знаю, почему плачу.

Психотерапевт. Я здесь, с вами. Сделайте паузу на мгновение и просто почувствуйте это. Что происходит сейчас?

Клиент. Я чувствую себя таким жалким.

Психотерапевт пытается подбодрить клиента и перевести его внимание на текущий момент.

Психотерапевт. И как вы себя чувствуете, когда говорите мне: «Я жалкий»?

Клиент (смеется и отводит глаза, не прекращая плакать). О, просто великолепно. Нет ничего лучше, чем выплакивать себе глаза.

Психотерапевт снова ориентирует клиента на текущий момент.

Психотерапевт. Подождите-ка, что случилось? Я спросила вас, каково вам говорить «Я жалкий», а вы только усмехнулись, посмотрели в сторону и пошутили.

Клиент. Ага, ну я не знаю. Мне, наверное, просто неловко.

Психотерапевт замечает изменения в поведении клиента и, не осуждая его и не пытаясь искать причины, использует процесс осознанности (возможно, в сочетании с распутыванием), чтобы проявить любопытство к этим изменениям.

Психотерапевт. Да, понимаю. Проявлять уязвимость перед кем-то бывает трудно. Но мы же как раз об этом говорили, правильно?

Клиент (поднимает взгляд). Что вы имеете в виду?

Интервенция с акцентом на осознанность, похоже, оказалась успешной. Психотерапевт проводит параллель между поведением клиента на сеансе психотерапии и поведением во время общения с другими людьми вне сеанса, о котором он сообщал.

Психотерапевт. Когда мы только начали работать вместе, вы сказали, что вам трудно даются отношения. Вы сказали, что пограничное расстройство личности означает, что у вас трудности с отношениями, и вы добились большого прогресса и здесь, в кабинете, и в другом месте на групповых сеансах. Но тем не менее, когда я попыталась установить с вами более глубокую связь, вы решили пошутить.

Клиент. Ага, пожалуй.

Психотерапевт аккуратно подкрепляет успехи клиента на сеансах и попытки улучшить свое поведение, а потом высказывает довольно резкое наблюдение.

Психотерапевт. Вы часто так делаете? Кто-то пытается с вами сблизиться, а вы начинаете шутить или как-то иначе пользоваться своим чувством юмора, которым славитесь?

Клиент (громко стонет и смотрит в глаза терапевту). Да! Мне нужно прекратить, потому что это разрушает мою жизнь. Все думают, что у меня все хорошо, пока мне не становится плохо. А потом они думают, что я сумасшедший, потому что я расстраиваюсь и начинаю делать себе больно.

Психотерапевт задает вопросы, связанные с функцией поведения клиента, — опять-таки не предполагая, что уже заранее знает ответ. Ей просто интересно, какую функцию для клиента выполняет остроумие.

Психотерапевт. Теперь, когда вы это сказали и объяснили, как тяжело для вас такое поведение, я почувствовала, как стала ближе к вам. Как вы себя почувствовали, услышав мои слова?

Клиент. Не знаю… хорошо. Да, мне хорошо, когда я это слышу.

Психотерапевт быстро подкрепляет и проверяет переживания клиента по поводу своей откровенности, спросив, как клиент себя чувствует после такого признания. Стоит опять-таки повторить, что психотерапевт исходит из того, что клиент не знает, какую функцию для него выполняет его собственное поведение.

Психотерапевт. Так, а теперь вы можете отступить на шаг и просто обдумать наш с вами разговор? Каково это — быть здесь и видеть все это?

Клиент. Грустно. Я не хочу дальше так делать. Как я уже сказал, это разрушает мою жизнь.

Психотерапевт использует интервенцию, связанную с понятием «я» как контекста, что может оказаться полезным — подкрепить новое поведение клиента, готовность поделиться своей уязвимостью. Кроме того, психотерапевт могла бы своими словами пересказать произошедшее на сеансе и сосредоточиться на изучении нового материала с клиентом. Так или иначе, поведение психотерапевта заключалось бы в подкреплении поведения клиента на сеансе и поощрении дальнейшей концентрации внимания.

Психотерапевт. А теперь посмотрите на себя. Вы говорите все это в психотерапевтическом кабинете, говорите мне, что это разрушает вашу жизнь. Как вы относитесь к человеку, который страдает в этой комнате?

Клиент. Мне его жаль. Так страдать — это тяжело.

Психотерапевт использует более продвинутое понимание «я» как контекста, предлагая клиенту взглянуть на себя со стороны.

Мы понимаем, что этот диалог короткий и идеализированный, и буквально видим, как вы, дорогие читатели, сейчас думаете: «Ага, ну да… мои клиенты ни за что бы так не ответили». И вы правы! По нашим оценкам, нам удается вести с клиентами разговоры, похожие на диалог выше, благодаря нашим предыдущим усилиям — информированному согласию и подготовке клиентов к сложным разговорам путем постепенного знакомства с шестью ключевыми процессами ACT. После нескольких сеансов, готовящих клиентов к подобной работе, нам уже удается проводить запоминающиеся, сфокусированные на нынешнем моменте упражнения, как в диалоге выше.

По нашим наблюдениям, ACT практична и полезна не потому, что мы задаем экзистенциальные, сложные вопросы, которые ведут к абстрактным дискуссиям. В рамках ACT вы, психотерапевт, должны быть готовы задавать вопросы с искренним любопытством, но при этом в прагматичной манере, которая тренирует внимание ваших клиентов и дает им личный пример. Отметим, что в предыдущем диалоге психотерапевт снова и снова возвращается к текущему моменту. Это делается целенаправленно. Мы не ждем от вас, что вы станете подражать подобному стилю или наизусть запомните «сценарии» терапевтических сеансов. У всех нас своя манера психотерапии. Тим ведет сеансы с юмором и при этом дает клиентам больше указаний, а Джессика работает с состраданием и энтузиазмом. Мы говорим своими голосами, задавая вопросы и предлагая клиентам упражнения для освоения этих новых для них взглядов. Попробуйте и сами так сделать в вашей практике: используйте настоящий момент как основу для общения с клиентами во время сеанса.

Терапевтические отношения как ситуация, требующая присутствия

Работа над общением во время сеанса очень важна: мы уже раньше подчеркивали, что единственный контекст, который мы можем контролировать, — это та ситуация, которая происходит прямо здесь и сейчас. Ваш кабинет или другая среда, в которой вы работаете с клиентами, ваши лицо, голос и внешний вид — все это контекст. Используя новообретенные познания в процессах ACT, связанных с настоящим моментом, вы сможете превратить себя и терапевтические отношения с клиентами в контекст для тренировки осознанности. Для этого вам, возможно, придется освоить новый набор навыков, который поначалу покажется вам некомфортным. Мы тоже через это прошли, но со временем получили немало пользы. Превращение терапевтического кабинета в контекст для осознанности означает, что мы раз за разом возвращаем клиентов к настоящему моменту, просим их сосредоточиться на том, что происходит здесь и сейчас. Применение процессов текущего момента во время сеанса приведет к изменению терапевтической работы: вместо того чтобы в основном обсуждать то, что происходит вне сеанса, вы будете работать с личными переживаниями прямо во время него.

После того как клиенты пройдут успешную подготовку к процессам осознанности — в особенности к целенаправленному обращению внимания, использованию навыков замечания для наблюдения за внутренним опытом и восприятию себя как контекста для своего опыта, — мы уже предлагаем им более формальную практику осознанности. Переход от использования процессов осознанности на сеансе или разговоров о внимательности с применением «Карты жизни» к формальным практикам осознанности и медитации можно осуществить, например, с помощью дискуссии о том, как отточить навыки замечания с помощью практик осознанности. Этого перехода нередко удается добиться довольно быстро с помощью небольшого упражнения по осознанному дыханию, которое показывает, как полезно научиться делать паузу и целенаправленно обращать внимание на свои переживания. Если у вас есть клиенты, которых смущает слово «осознанность», можете вместо него использовать «внимательность» или «концентрация», чтобы подчеркнуть, что вы теперь собираетесь более формально поработать над практикой сосредоточения внимания на настоящем моменте — тем, чем вы до этого неформально занимались на терапии.

Осознанное дыхание

Нижеприведенный сценарий «Осознанное дыхание» — это первое формальное упражнение на осознанность, которое мы проводим с клиентами на сеансах. Обычно мы предваряем его следующими словами: «Многое из того, чем мы занимаемся, направлено на улучшение вашей внимательности и осознанности, умение замечать ваши внутренние переживания, перехватывать их как бы на лету, до того как они начинают управлять вашим взглядом на мир и, так сказать, захватывают власть внутри вас. Я считаю, что лучший способ отточить ваши навыки осознанности, чтобы вы могли внимательнее следить за своими переживаниями и самостоятельно выбирать, что делать дальше, — практиковаться. Практиковаться в этом кабинете со мной и дома».

СЦЕНАРИЙ «ОСОЗНАННОЕ ДЫХАНИЕ»

Я предлагаю вам закрыть глаза, если вам это комфортно. Если нет, попробуйте опустить глаза и немного расфокусировать зрение.

Сделайте целенаправленный вдох. Почувствуйте, как расширяется ваш живот, когда вы вдыхаете, и опускается на выдохе. По-настоящему почувствуйте это движение тела.

Заметьте, как поднимается ваша грудь при вдохе и опускается при выдохе. Можете ли вы сосредоточиться на том, как двигается воздух внутри вашего тела?

Вас неизбежно начнет что-нибудь отвлекать — звук, ощущение (например, зачешется нос), напряжение в теле. Когда вас будет что-то отвлекать, заметьте это.

Вернитесь к дыханию и обратите еще более пристальное внимание на ощущения от вдохов и выдохов.

На следующем вдохе заметьте паузу между вдохами и выдохами. Вдох — а потом короткая пауза, словно ваше тело понимает, когда наполнилось воздухом, — выдох. Можете ли вы заметить эту краткую паузу?

На следующем вдохе наберите воздуха, прочувствуйте эту паузу, задержитесь на мгновение и вдохните еще чуть глубже, словно вам нужен еще один глоток кислорода, заполните легкие воздухом, а потом выдохните его весь. Заметьте, как это ощущает тело.

Повторите это несколько раз в ритме, удобном для вас. Вдох, почувствуйте паузу, еще небольшой вдох и полный выдох.

Продолжая дышать, позвольте прийти вашим отвлечениям: мыслям, ощущениям. А потом позвольте им уйти, вернув свое внимание обратно к дыханию, когда заметите, что начинаете по-настоящему отвлекаться.

Прежде чем мы закончим упражнение, давайте уделим некоторое время тому, чтобы заметить, каково это — быть в настоящем моменте.

По-прежнему не открывая глаз, обратите внимание на комнату, в которой вы находитесь. Заметьте звуки вокруг вас, ощущения от кресла, на котором вы сидите.

Сделайте небольшое движение: пошевелите пальцами, поверните кисть руки или, может быть, покрутите плечами туда-сюда, наклоните голову из стороны в сторону, подвигайте шеей. Пусть ваше тело проснется и почувствует этот момент.

А когда будете готовы, позвольте себе открыть глаза.

Что вы заметили?

Copyright © 2017 Timothy Gordon & Jessica Borushok, The ACT Approach. All rights reserved

Нам нравится отправлять клиентов домой с пониманием, что нужно делать, с реальным списком вариантов поведения, которого мы от них хотим. Упражнения на осознанность — это специфические практики, ими можно заниматься вне сеанса, в повседневной жизни, чтобы увеличить свою вовлеченность в процессы, с которыми мы работаем на сеансе. Чтобы сделать задание конкретнее, а не просто сказать: «Каждый день практикуйте дома осознанность», мы можем выполнить на сеансе определенное упражнение, а потом выдать клиенту распечатку сценария или разрешить ему включить диктофон и сделать запись для домашнего прослушивания. Благодаря этому клиент уйдет домой с настоящим упражнением, которое можно практиковать, а не с теоретической концепцией. Успешность выполнения нашими клиентами «домашних заданий» по практике осознанности была не стопроцентной, хотя мы пробовали разные варианты: mp3-файлы, запись указаний психотерапевта во время сеанса, ссылки на видеоинструкции. Наш опыт показал, что полезны бывают раздаточные материалы, где объясняется, что такое осознанность и как ее практиковать.

Раздаточный материал ниже помогает установить мостик между кабинетом психотерапевта и жизнью клиентов дома. Помните: в ACT мы хотим повысить частоту контактов с настоящим моментом как процесса, а не просто развивать осознанность как традиционную практику медитации.

Этот процесс особенно хорошо описан в образце раздаточного материала «Как практиковать осознанность», где мы рекомендуем замечать свои переживания во время простых занятий, которые обычно выполняются машинально, но которые можно делать и с направленным вниманием: мытья посуды, приема пищи и так далее. Идея состоит в том, чтобы применять формальную практику осознанности в повседневных делах. Объединив какое-нибудь ежедневное занятие с осознанностью, нам будет легче ввести практику внимательности в нашу жизнь.

Как практиковать осознанность

Вот пример материала, который вы можете раздавать клиентам, чтобы они практиковали осознанность дома и использовали ее в качестве процесса в своей жизни — а не просто как новый метод, технику или способ достижения результата («почувствовать блаженство» и тому подобное).

РАЗДАТОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ «КАК ПРАКТИКОВАТЬ ОСОЗНАННОСТЬ»

Осознанность — это практика. Это что-то, над чем мы работаем, повторяя снова и снова, чтобы сделать это частью нашего репертуара навыков. Нельзя просто взять и перестать быть осознанным или поставить галочку в списке, вроде «все, с осознанностью на сегодня закончили!». Осознанность — это состояние разума, которое вы будете развивать в своей повседневной жизни и к которому можно возвращаться снова и снова в течение дня.

Один из первопроходцев осознанности в западных медицинских практиках, Джон Кабат-Зинн (1994), определил ее как навык обращать внимание (замечать) целеустремленно, в настоящем моменте, без осуждения.

Мы надеемся дать вам практику осознанности, которая улучшит ваш навык просто замечать внутренние переживания. После этого вы сможете использовать его, чтобы практиковать дистанцирование между собой и вашими болезненными внутренними переживаниями путем идентификации мыслей, чувств, ощущений или воспоминаний, которые становятся триггерами для проблемного поведения.

Это значит, что мы делаем акцент на целенаправленном обращении внимания — мы замечаем! Даже если у вас возникнут осуждающие мысли, мы рекомендуем замечать и их. Например, оглянитесь вокруг прямо сейчас: вы видите хоть что-нибудь, что вы не можете осудить или как-то иначе оценить? Готовы поспорить, что нет.

Замечание — это навык, который мы хотим отточить, и это значит, что вы можете работать над внимательностью (целенаправленным обращением внимания) много раз в течение дня. Для этого вам не нужно закрывать глаза и концентрироваться на дыхании, покупать подушку для медитации или ходить на йогу. Потратьте несколько минут и попробуйте что-нибудь из списка ниже:

• Сделайте осознанный вдох — где бы вы ни были, сколько бы ни было сейчас времени. Обратите внимание на ощущения от дыхания в теле, на то, как поднимаются и опускаются грудь и живот.

• Если вы едете в машине или общественном транспорте, отключите все, что вас отвлекает, — радио, песню, подкаст, аудиокнигу. Отложите игру, в которую вы, возможно, играете в метро, или книгу, которую читаете, любые другие дела. Обратите внимание на то, что вы видите, на качество освещения в том пространстве, где вы находитесь, на подрагивание сиденья под вами, на звуки, на температуру воздуха на коже.

• Если вы едите, уделите несколько мгновений, чтобы немного «замедлить ход» и поесть осознанно. Какие вкусы вы замечаете? Прочувствуйте запах и текстуру еды. Ешьте не спеша, просто замечая, что вы при этом переживаете.

• Даже сейчас, читая эти строки, не спешите — будьте внимательны и следите за вашими ощущениями. Возможно, вы заметите, как отвлекаетесь во время чтения. Посмотрите, сможете ли вы обратить на это внимание и понять, куда разбегаются мысли.

Во время утренних сборов, когда вы чистите зубы, умываетесь и одеваетесь, тоже не спешите и обращайте внимание на свои переживания. Что вы замечаете, когда выдавливаете пасту на зубную щетку? Обратите внимание на ощущения, которые возникают, когда паста касается зубов или языка.

Практикуя осознанность, вы, вероятно, заметите появление осуждающих мыслей. Например, поняв, как легко вы отвлекаетесь, вы можете начать злиться на себя. Но даже это — возможность обратить внимание на свои переживания: какие мысли и чувства появляются, когда вы замечаете, что ваши размышления уходят куда-то далеко от того, чем вы занимаетесь в настоящий момент? И помните: любой момент — это возможность присутствовать в нем.

Copyright © 2017 Timothy Gordon & Jessica Borushok, The ACT Approach. All rights reserved

Способность осознавать и внутренние, и внешние переживания в любом контексте и научиться взаимодействовать с настоящим моментом в повседневной жизни бесценна для создания чувствительности к контексту. Возьмем для примера клиента с диагностированным ПТСР, которое проявляется как сверхбдительность, страх и симптомы тревожности — учащенное сердцебиение, потливость, флешбэки. В попытке избежать этих переживаний клиент старается вообще без крайней необходимости не выходить из дома. Если он ценит общение, но ему больше недоступны занятия, которые позволяют коммуницировать с людьми, — например, походы в кинотеатр или ресторан, — он просто никуда не пойдет. На вопрос о том, почему он не хочет идти в кино, кафе или другое похожее место, которое поможет ему приблизиться к своим ценностям, он отвечает рассказом о неприятных внутренних переживаниях, которых хочет избежать. С помощью функционального анализа клиент понимает, что часто отказывается от поведения, соответствующего его ценностям, потому что боится этих ощущений. Вместо этого он старается тем или иным образом контролировать симптомы. Само по себе это не патология — попытки сбежать от самых болезненных личных переживаний путем ограничения своих занятий вполне логичны и рациональны.

С помощью процессов осознанности мы можем обучить клиента замечать физические ощущения, мысли, воспоминания и чувства с любопытством, словно сторонний наблюдатель. Клиент начнет замечать, что ему в голову приходит мысль «Здесь небезопасно, надо уходить», и перестанет автоматически спутываться с этой мыслью и считать ее абсолютной истиной. Вместо того чтобы теряться в своих мыслях, прокручивая в голове травматичные воспоминания о прошлом или обдумывая будущие потенциально опасные ситуации и способы их избежать, клиент может воспользоваться практикой осознанности, задействуя все пять чувств — примерно как описано в предыдущем рабочем листе, чтобы вернуться в настоящий момент и не застрять внутри собственной головы. Так он сможет привлечь свое внимание к запаху попкорна в кинотеатре, или смеху друзей в ресторане, или к вкусу и текстуре еды.

Упражнение на вид кажется простым, но умение повысить чувствительность к ситуации, в которой вы находитесь, и отличать внутренние переживания от внешних поможет вам создать определенное пространство между личными переживаниями и реакцией. В таком случае, если клиенту придет в голову мысль «Здесь небезопасно, надо уходить», он может сознательно решить уйти — или остаться и задать вопрос другу, откусить еще бургер или взять за руку партнера. Внимательное поведение создает пространство для выбора и свободы от автоматической реакции, которой управляет отталкивающий стимул.

Важно отметить, что мы учим клиента не отвлекаться от личных переживаний, а замечать их по-другому — так, чтобы отличать происходящее вокруг от того, что происходит внутри собственного разума, чтобы у него было больше вариантов для взаимодействия с миром. И эти варианты должны быть основаны на том, что для него важно, а не только на попытках сбежать. Упражнение ниже — еще один способ освоить практику внимательности и осознанности и посмотреть на наши личные переживания, физические ощущения в теле, с любопытных позиций.

Упражнение на осознанность «Сканирование тела»

Следующее упражнение мы очень любим использовать на групповых сеансах, но иногда применяем и один на один, если клиенту нужны дополнительные инструкции по осознанности или он обычно старается не замечать ощущений своего тела. Или если ему будет полезно добиться научно обоснованных результатов от упражнений на осознанность.

Читатели, которые уже знакомы с программой снижения стресса на основе практик осознанности (MSBR) от Кабат-Зинна, возможно, знают, что такое сканирование тела. Впрочем, сигналы, на которых мы сосредотачиваем внимание в рамках ACT, немного другие: мы рекомендуем замечать любые переживания, в том числе и осуждение, порожденное раздражением. Мы не предписываем вам отказаться от определенных суждений или отпустить переживания — напротив, мы советуем взаимодействовать с этим контентом. В конце концов, это просто ментальный шум, с которым можно научиться работать.

Мы часто заканчиваем данное упражнение, делая длинную паузу и спрашивая: «Каким был для вас опыт выполнения этого упражнения?» Или еще проще: «Что вы заметили?» На этот вопрос нет неправильного ответа (например, можно ответить как «это было расслабляюще», так и «у меня ногу сводило»). Мы обычно отвечаем: «Замечательно!» Или подтверждаем опыт клиента: «Вы заметили это, а что еще? Или что произошло потом?» Мы хотим открыто сказать, что пытаемся подкрепить внимательное поведение клиента, чтобы он поделился им с нами на сеансе. Мы не хотим получить конкретный результат, типа «мне стало лучше» или «это расслабляет», хотя практика осознанности может в самом деле принести и такую пользу.

СЦЕНАРИЙ «СКАНИРОВАНИЕ ТЕЛА ДЛЯ ОСОЗНАННОСТИ»

Сегодня я предлагаю вам провести упражнение «Сканирование тела», в котором мы будем практиковаться в замечании ощущений внутри своего тела. Возможно, вы заметите напряженные или расслабленные области, которых не замечали раньше, или почувствуете нежелание обращать внимание на те части тела, которые причиняют вам боль. Все это нормально. Я прошу вас ради вашего же прогресса и развития собственной практики осознанности постараться во время этого упражнения замечать абсолютно все ваши переживания, даже те, которые вам не нравятся.

Цель этой практики — не расслабиться и не добиться какого-либо ожидаемого результата, а обратить внимание на ваши переживания. Дайте себе разрешение почувствовать то, что вы ощущаете прямо сейчас, и создайте пространство для всего, что проявит себя, — даже для осуждения и критики.

Если вам комфортно, медленно закройте глаза или смотрите, не сильно фокусируясь, себе на колени или в нейтральную точку перед вами.

Если ваши мысли начинают путаться, отправляя вас в прошлое, или в будущее, или в сценарий «а что, если?», или устраивают шум и комментируют упражнение, просто отмечайте, куда ум направляет вас, прислушайтесь к шуму, признайте его существование, а потом снова вернитесь к звуку моего голоса и к части тела, на которой я концентрирую ваше внимание.

Для начала обратим внимание на дыхание, на сам факт того, что вы дышите. Проследите за тем, как поднимаются и опускаются ваши грудь и живот, когда вы вдыхаете и выдыхаете… Старайтесь никак не манипулировать дыханием. Просто наблюдайте за вашим естественным дыхательным процессом. В течение этого упражнения вы можете почувствовать нежелание выполнять мои просьбы. Помните, что всегда нужно выбирать то, что лучше для вас, что у вас всегда есть возможность вернуться обратно к дыханию, глубоко вдыхая с набором воздуха в живот.

Теперь аккуратно переведите внимание на ваш затылок. Можете ли вы почувствовать область прямо над вашей головой? Обратите внимание на любые ощущения тепла или холода… Начните отсюда, а затем медленно, осторожно поверните свой мысленный взор внутрь и сканируйте тело. Заметьте все маленькие мышцы лица. Вы чувствуете, как они напрягаются или расслабляются?.. Вы чувствуете прохладный воздух, проходящий через ваши ноздри на вдохе, и теплый — на выдохе?.. Продолжайте продвигаться вниз: обратите внимание на положение вашего языка во рту, накапливающуюся слюну, ощущение языка во рту, когда вы глотаете.

Теперь опустите мысленный взгляд туда, где шея сходится с головой… а потом медленно перейдите туда, где шея соединяется с остальным телом… Обратите внимание на ощущения в этой области, осознавайте все мысли или чувства, которые приходят вам в голову, когда вы сканируете плечи… Вдохните, ощутив эти чувства и мысли, а затем выдохните и продолжайте спускаться дальше.

Если вам комфортно, поднимите плечи как можно ближе к ушам, а потом медленно отведите назад и вниз, обратите внимание на изменения ощущений при движении… Медленно переведите ваше внимание от плеч к кончикам пальцев… Вы чувствуете то место, где заканчиваются пальцы и начинается воздух?

Если вы заметили, что мысли начинают путаться, это нормально. Так обычно и бывает. Просто отметьте, куда именно они ушли, а потом снова вернитесь к звуку моего голоса и той части тела, на которую я обращаю ваше внимание.

Перейдем к вашей спине. Заметьте вашу осанку и осмотрите мысленным взором изгибы позвоночника… Почувствуйте те места, которыми спина касается спинки кресла… Медленно переведите внимание на живот, почувствуйте, как он расширяется при вдохе и сдувается при выходе… Перейдем к тазу: почувствуйте вес вашего тела, сидящего в кресле, и те места, которыми ноги касаются кресла… Обратите внимание на любые ощущения в ваших бедрах, коленях, лодыжках, наконец, ступнях… Вы чувствуете что-нибудь подошвами? Теми точками, в которых ступня касается обуви изнутри?.. Текстуру вашей обуви или носка? Вы чувствуете тепло или холод?

Аккуратно переведите мысленный взор обратно наверх, к груди и животу, почувствуйте, как они поднимаются и опускаются с каждым вдохом и выдохом… Отметьте с любопытством, изменилось ли ваше дыхание по сравнению с началом упражнения… Обратите внимание на вашу практику осознанности в течение этого упражнения.

Переведите свое внимание из тела к комнате вокруг вас. Прислушайтесь к звуку вашего дыхания, к звукам вокруг вас — и тихим, и громким, и близким, и далеким… Прислушайтесь к звуку моего голоса, которым я веду это упражнение… а потом, когда будете готовы, осторожно откройте глаза или поднимите голову.

Copyright © 2017 Timothy Gordon & Jessica Borushok, The ACT Approach. All rights reserved

Выбор перспективы и сострадание к себе

Из практики расширения осознанности вырастает один из самых сильных инструментов, имеющихся в распоряжении ACT-терапевтов: превращение экспериментов из теории реляционных фреймов в клинические интервенции. Многие эксперименты RFT были посвящены выбору перспективы — способности человека видеть мир с разных точек зрения (Hughes & Barnes-Holmes, 2015; McHugh, Barnes-Holmes, & Barnes-Holmes, 2004). Они важны для продвижения науки — и вместе с тем могут оказаться бесценным инструментом для клинициста. ACT-терапевт может использовать их для выбора перспективы, чтобы обучить клиентов эмпатии, состраданию к другим и к себе (McHugh & Stewart, 2012). Выбор перспективы может сыграть ключевую роль для терапии клиентов, у которых серьезные проблемы с межличностными отношениями или которые испытывают особенно сильную боль. Это практичный способ повысить умение клиентов чувствовать то, что может почувствовать другой, или сострадать собственным переживаниям.

Понятие «я» в ACT

Понятие «я» в ACT состоит из трех уникальных процессов. Первый — «я» как процесс — осознание своего опыта, который происходит постоянно (мышления, чувств, ощущений, воспоминаний, поведения). Второй — «я» как контент — оценки, качества и описания, которые вы даете себе («Я хороший партнер» или «Я ростом метр девяносто»). И третий — «я» как контекст — умение при необходимости менять точки зрения, чтобы наблюдать и описывать собственные переживания и опыт со стороны (то есть вы видите себя отдельно от своего опыта и наблюдаете его содержание, не ощущая себя его частью).

Основываясь на трех этих процессах, можно с уверенностью сказать: «я» в ACT не является статичным. Это не вещь. «Я» — это постоянно меняющийся процесс поведения и описания опыта с определенной точки зрения. Эта идея может показаться вам слишком сложной, но потерпите нас еще немного. Теория реляционных фреймов, по сути, утверждает, что, для того чтобы «я» существовало, оно должно выбирать перспективу, то есть видеть, что вы существуете и прямо здесь и сейчас чем-то занимаетесь, — если конкретно, прямо сейчас вы читаете это предложение. Выбор перспективы можно разделить на три главных фрейма: межличностные (между людьми), ситуационные (между местами) и темпоральные (временные) отношения.

На следующей иллюстрации мы разделили три фрейма, необходимые для тренировки «я»-процессов, которые описали выше. Первый — межличностный, различие между «я» и «ты» (то есть мной и вами). Второй — пространственный, различие между «там» и «здесь» (например, «здесь» вы читаете книгу, а «там» на потолке висит люстра). Третий — временной, различие между «сейчас» и «тогда» (например, сейчас вы читаете книгу, а потом пойдете есть).

Формально эти реляционные фреймы называются дейктическим фреймингом. Эти точки зрения интересны тем, что RFT показывает: для того чтобы у вас было чувство «я», должно существовать отдельное «ты» или кто-то еще другой, кроме «я». Все эти взаимоотношения можно натренировать, если они слабы, повышая таким образом навык дейктического фрейминга. Объединяя эти фреймы и используя их в клинической обстановке, чтобы переключаться между «я» и «ты», «здесь» и «там», «сейчас» и «тогда», мы сможем создавать мощные клинические интервенции, которые повышают эмпатию и сострадание.

Ниже мы еще раз изобразили три фрейма, необходимые для развития «я»-процессов, но на этот раз круги пересекаются, обозначая взаимодействие между «я-здесь-сейчас» и «ты-там-тогда».

Упражнение на развитие сострадания

Соединение дейктических фреймов для создания клинических интервенций и упражнений не обязательно должно быть чем-то сложным или академичным, как изучение RFT! Ниже мы приводим терапевтический сценарий для краткого упражнения на осознанность, включающий управляемые образы. Как вы видите, в этом сценарии используются мощные инструменты выбора точки зрения — дейктический фрейминг: клиентам предлагается почувствовать свое «я» («я-здесь-сейчас»), а потом представить кого-то другого («ты-там-тогда») и посмотреть на себя с перспективы этого «другого».

Это упражнение дает разнообразные результаты. Если клиенту трудно представить себя на месте человека, который его ценит и понимает, это нормально. Используйте мысли, приходящие в данный момент, чтобы завести разговор о более клинически релевантном поведении. Болезненные личные переживания могут возникнуть, если клиент не в состоянии думать о каком-то человеке — возможно, тот его когда-то предал. Вы, психотерапевт, можете в настоящий момент перевести внимание на его личные переживания — осуждения и оценки, контент, который появляется в его разуме, — и применить инструменты для открытости из главы 5, чтобы создать среду, в которой болезненным переживаниям позволено существовать без защитной реакции, даже если клиент находится в кабинете и работает с вами.

Техническое замечание: возможно, вам стоит несколько раз перечитать этот сценарий и обратить внимание на то, что в нем предлагается сменить точку зрения. Используя навык выбора перспективы, вы можете проявить гибкость, проводя упражнения вроде тех, что описаны в предыдущем сценарии, или применяя его в тех практиках, которые уже для вас работают.

СЦЕНАРИЙ «УПРАВЛЯЕМЫЕ ОБРАЗЫ»

Предлагаю вам представить человека, с которым вы чувствуете или чувствовали связь, который, возможно, понимал и ценил вас. Это может быть человек, заботившийся о вас, — например, кто-то из родителей — или кто-то другой, для кого вы важны, скажем друг, партнер или учитель. Кто-то, для кого вы были по-настоящему ценны.

Закройте глаза и посмотрите, можете ли вы его представить. Картинка должна быть настолько живой, насколько возможно. Представьте его лицо, обратите внимание на глаза и брови. Дайте себе увидеть его волосы, губы, нос.

Какую эмоцию выражает лицо этого человека, когда он смотрит на вас?

Не спешите. Постарайтесь по-настоящему представить, как он прямо сейчас смотрит на вас. Заметьте, какие чувства вы испытываете, когда смотрите ему в глаза и чувствуете вашу связь.

Теперь предлагаю вам перенести внимание — смотреть уже не своими глазами, а его. Посмотрите на себя как на человека, с которым вы хотите поддерживать связь, которого цените и понимаете.

Что вы чувствуете?

Как ваше тело реагирует на то, что он чувствует, смотря на вас и видя ваши глаза?

Сделайте вдох и отметьте, как это ощущается.

Copyright © 2017 Timothy Gordon & Jessica Borushok, The ACT Approach. All rights reserved

Рабочий лист для выбора перспективы

Чтобы сделать выбор перспективы настолько практичным, насколько это возможно, мы включили в книгу рабочий лист «Связь с вашим будущим “я”», основанный на мощных инструментах дейктического фрейминга. Мы используем его на сеансах с клиентами, а также раздаем на групповых занятиях и просим участников разбиться на пары и опросить друг друга. Наш опыт показывает, что этот рабочий лист крайне полезен, потому что дает определенную структуру, которая помогает воспользоваться возможностью выбора перспективы: «я-здесь-сейчас» взаимодействует с «ты-там-тогда» в потенциально болезненной будущей ситуации.

Упражнение начинается с просьбы к клиенту представить потенциально болезненную ситуацию, с которой предстоит столкнуться в ближайшие дни. Во время сеанса, переходя ко второй части рабочего листа, вы можете предложить клиенту подробнее описать эту ситуацию: где он находится, как выглядит это место, кто там есть еще, каково это — переживать такой болезненный момент. Инструменты дейктического фрейминга уже работают: клиентов просят посмотреть на себя «там и тогда». Третья часть упражнения: клиент, находящийся «здесь и сейчас», на сеансе с вами, обращается к своему будущему «я там и тогда». Вы можете задать наводящий вопрос: «Что вы хотите сказать себе, который страдает в будущем?» Четвертый компонент упражнения — отслеживать, как ваш клиент осмысливает это упражнение, как он «там и тогда», в будущей воображаемой ситуации, примет то, что ему скажут. Затем клиента снова приглашают вернуться в «здесь и сейчас», в настоящий момент, чтобы выбрать позу и тон голоса для будущего и представить себя «там и тогда». Наконец, последний компонент упражнения — чистосердечно признаться здесь и сейчас, что будущему «я» сейчас приходится несладко.

Использование выбора перспективы в вашей практике может поначалу показаться непривычным, но мы все же рекомендуем вам воспользоваться этим рабочим листом для экспериментов. Более того, когда вы научитесь легко отслеживать дейктические фреймы «я — ты», «здесь — там», «сейчас — тогда» в действии, вам станет легче обучить выбору перспективы и клиентов. Спросите, например: «Сейчас, в настоящий момент, каково это для вас — представить себя в той будущей ситуации, которую мы обсуждали и которая может стать для вас болезненной?» Или используйте другую интервенцию, больше похожую на «я» как контекст: «Давайте сделаем паузу, как будто мы можем посмотреть на ситуацию с большого расстояния. Каково это для вас — видеть себя в этой комнате со мной, слышать слова о том, как вы страдаете?»

И главное, что стоит отметить в завершающей части главы об осознанности: мы хотим, чтобы вы поняли, что занятия, связанные с присутствием в настоящем моменте, «я» как контекстом и выбором перспективы, не обязательно должны быть техническими и формальными практиками или сложными интервенциями, для которых требуется длительная подготовка. К процессам осознанности можно обратиться в любой момент сеанса.

Связь с вашим будущим «я»

В этом упражнении вы представите себя в будущей ситуации, которая может быть трудной для вас. Возможно, вы захотите ниже изложить ответы на вопросы в письменном виде. Постарайтесь по-настоящему представить себя в этой ситуации и пообщайтесь с вашим будущим «я».

1. ВАШЕ БУДУЩЕЕ

Представьте болезненную ситуацию, с которой вы можете столкнуться в ближайшие дни…

2. БЫТЬ ТАМ И ТОГДА

Что вы увидите или услышите? Можете ли вы представить себя там?

3. РАЗГОВОР

Можете ли вы «здесь и сейчас», в этот момент, обратиться к вашему будущему «я», страдающему от боли? Какие слова или жесты вы адресуете будущему «я»?

4. ПРИНЯТИЕ

Как ваше будущее «я» примет эти слова или жесты?

5. ВАШИ ПОТРЕБНОСТИ

Каким тоном и в какой позе вы будете разговаривать с вашим будущим «я»?

Что вашему будущему «я» может понадобиться, если он испытывает боль?

6. ПОДТВЕРЖДЕНИЕ

Чистосердечно признайтесь здесь и сейчас, что вы знаете: вашему будущему «я» тяжело, может быть, даже очень тяжело.

Copyright © 2017 Timothy Gordon & Jessica Borushok, The ACT Approach. All rights reserved

Глава 7. Вовлеченность в жизнь: ACT для депрессии, хронической боли и семейной терапии

Если мы лучше понимаем наши личные переживания, себя и контекст, в котором живем, нам легче будет понять и то, как именно мы принимаем решения о взаимодействии с миром. Когда мы готовы быть открытыми для любого опыта и осознаём, что хотим делать в данный момент, мы можем принять решение действовать на основании того, что для нас важнее всего, а не реагировать на неприятные переживания и пытаться их избежать. Это решение заходит дальше простого признания наших ценностей: оно перемещается в наблюдаемый мир, где мы предпринимаем ответственные действия, которые делают нас на шаг ближе к нашим ценностям. Последняя фраза очень важна, потому что вся эта работа — с принятием и распутыванием, сосредоточенная на настоящем моменте, смотрящая на «я» как контекст и основанная на ценностях — необходима для ответственных действий, тех, что делают нас ближе к той жизни, о которой мы мечтаем. Именно поэтому мы обсуждаем ценности еще на раннем этапе работы, обычно прямо на первом же сеансе — либо в рамках общего разговора о том, чего мы хотим добиться на терапии, либо в более директивном разговоре о том, что (и кто) важнее всего для клиента.

Одна из потенциальных ловушек неэлиминационной программы, которую мы обсуждали вместе с информированным согласием ACT в главе 2, состоит в отсутствии ясного представления о том, что клиент может делать, когда не занят попытками избегать болезненных личных переживаний или устранить их. Именно на этом этапе в дело вступает тщательный контроль стимулов со стороны клинициста. Мы не хотим, чтобы это звучало слишком технически, так что постараемся объяснить более простыми словами. Ваш кабинет, среда, в которой вы работаете, вы сами как психотерапевт становитесь контекстом. Вы, подобно нам, авторам, можете идеализировать свои терапевтические отношения с клиентами, считая их полезными и придающими сил, а не принудительными или отталкивающими. Практика контроля стимулов означает, что вы можете уже на раннем этапе оценки или терапевтического общения устроить интервенцию и создать контекст, который является стимулирующим событием для того, чтобы направить свою жизнь в сторону осмысленности и улучшения ее качества. Заметьте: контекст, о котором мы говорим, — это не стимул жаловаться, выпускать пар, желать, чтобы всего этого не было, или перечислять бесчисленные способы, как можно, нужно и должно улучшить жизнь. Мы не хотим создать карикатуру на психотерапевтическую обстановку или отношения. Мы просто стремимся объяснить, что без нашей интервенции клиенты, которые знают о психотерапии из прошлого терапевтического опыта, телесериалов или культурных отсылок, могут искренне считать, что кабинет психотерапевта — это как раз то место, где нужно заниматься избеганием переживаний, используя вышеперечисленные способы.

Вооруженные пониманием, как строить терапевтический контекст, согласующийся с подходом ACT, мы как можно раньше начинаем задавать вопросы, которые помогают нам определить ценности клиента, — нередко прямо на первом же сеансе. Почти всегда на первом сеансе с новым клиентом мы сначала объясняем и предлагаем подписать информированное согласие, а потом говорим: «Спасибо, что разобрались с этими бумагами. Прежде чем по-настоящему начать работу, мне хотелось бы узнать немного о вас вне контекста того, что идет не так в вашей жизни. Я почти весь день только и говорю с людьми о том, что в их жизни не так. Вы не могли бы немного рассказать мне о том, кто вы и кто (и что) для вас важнее всего?»

Такая ранняя попытка подготовить клиентов к терапевтическому контексту, включающему в себя вовлеченность в жизнь и развитие поведения, способствующего осмысленной, целеустремленной и качественной жизни, особенно полезна при работе с популяциями клиентов, которых на терапию отправили принудительно, — например, с правонарушителями. Наш опыт показывает, что они часто не слишком стремятся тратить час-два в неделю, чтобы обсуждать свои чувства, а потом — еще больше времени, вспоминая прежние прегрешения. Но вне зависимости от того, кем является клиент и почему к нам пришел, наша цель остается прежней: подготовить его к разговору о том, ради чего мы работаем (ценности) и какие болезненные переживания возникают на пути.

Где боль, там и ценности

Наш опыт показывает, что клиенты обычно обращаются к нам с болезненными мыслями, чувствами, ощущениями и воспоминаниями, от которых хотят избавиться. Однако некоторые люди — особенно те, у кого есть длинная история подкрепления из-за следования жестким правилам, избегания болезненных результатов и в целом отсутствия контакта с долгосрочными подкрепляющими факторами, — могут испытывать проблемы с ответом на очевидный с виду вопрос «Кто и что для вас важнее всего?». В таких случаях мы, специалисты, обязаны внимательно прислушиваться к тому, что причиняет клиенту самую сильную боль, и исследовать ее изнутри. Любопытство, тщательность и чувствительность с большой вероятностью помогут нам обнаружить, что ценности клиентов прячутся внутри этой боли или как-то с ней связаны. Их подкрепляющие факторы, их ценности, или, если проще, «кто и что важнее всего», часто напрямую связаны с тем, что причиняет им самую большую боль. Если вам очень важно пребывать в крепких, поддерживающих отношениях или быть любящим родителем, то вы становитесь уязвимы для боли, связанной с утратой этих отношений или родительскими ошибками. Мы опасаемся, что это можно прочитать в пессимистическом духе, а не в таком, который придает нашей боли благородство: боль появляется только в связи с ценностями. Или, если проще, вам больно, потому что это важно.

ACT при хронической боли

Мы приводим для вас примерный диалог, в котором клиент может вести себя вызывающе, или быстро начать рассказывать о своем желании избавиться от болезненных переживаний, или заявить, что жизнь будет лучше без них. Поначалу в этом разговоре задействуются процессы принятия, но обратите внимание, что главный акцент диалога сделан на ценностях. Особенное внимание уделите тому, как специалист выясняет, чего клиент лишается из-за своих попыток избежать боли, — это помогает ему выяснить, что для человека действительно важно. Диалог ниже происходит между психотерапевтом и клиентом, страдающим от серьезной хронической боли.

Психотерапевт. Прежде чем мы обсудим то, что привело вас сегодня в мой кабинет, мне интересно узнать вас получше — не только о том, что у вас в жизни идет плохо. Вы можете рассказать мне немного о том, кто и что важнее всего для вас в жизни?

Первая попытка психотерапевта привлечь внимание клиента к его ценностям — он с искренним любопытством спрашивает, что для клиента важно.

Клиент. Я отставной сержант артиллерии, был ранен в третьей экспедиции в Афганистан, и после этого у меня все плохо. Мне всегда больно, всегда. Вы хоть представляете, что это такое? Это настоящий ад на земле. Боль — это враг, который никогда не отступает. И сейчас это моя жизнь: я веду сражение, которое никогда не выиграю, потому что перепробовал уже все — таблетки, другие таблетки, инъекции.

Психотерапевт (медленно). Не знаю, могу ли это представить. Ваши слова о «настоящем аде на земле» меня на самом деле поразили. Какова цена этого ада, как он сказывается на вашей жизни?

Клиент (в слезах). Моя жена и маленькая дочь. Я больше не я. Я уехал сильным и бесстрашным, а назад они получили пустую, бесполезную оболочку.

Первая попытка психотерапевта установить связь с ценностями клиента, похоже, потерпела неудачу. Но, внимательно прислушиваясь к болезненным моментам уязвимости, которые непосредственно связаны с ценностями, терапевт целенаправленно замедляет свою речь, выражает эмпатию и спрашивает, как себя проявляет «ад на земле».

Психотерапевт. Если бы я был с вами, у вас дома, что бы я увидел? Что бы вы делали?

Клиент. Ничего! Я просыпаюсь с болью и принимаю миорелаксанты, потому что они помогают немного смягчить ощущения, потом все как в тумане, пока не приходит время принимать обезболивающие. Я лежу в постели, слышу, как жена и дочь встают и приводят себя в порядок. Иногда я смотрю на планшете какой-нибудь старый фильм или сериал. К тому времени, когда дочь возвращается из школы, я пару раз встаю с постели — и это все. Обычно мы ужинаем все вместе, но у меня такое ужасное настроение, что я ссорюсь с женой. Иногда я просто остаюсь в постели.

Несмотря на то что жалобы клиента звучат похоже на спутывание или «я» как контент, психотерапевт в этой ранней интервенции пытается сначала узнать больше о поведении клиента. Эффективным в данном случае был бы и сострадательный подход с целью обратить внимание клиента на его собственный контент.

Психотерапевт. Я не хочу задавать очевидный вопрос, но это для вас проблема?

Клиент. Да, я не могу дальше так жить. Это не жизнь.

Психотерапевт ничего не предполагает заранее и пытается найти примеры избегания переживаний.

Психотерапевт. А что вы хотели бы делать?

Клиент. Я не хочу страдать от боли. Я хочу вернуться к своей прежней жизни.

Этот вопрос — новая попытка привлечь внимание к ответственным действиям и ценностям. Психотерапевт хочет узнать, чем хотел бы заниматься клиент, если бы не был привязан к вышеописанному проблемному поведению. Он дал понять, что для него важны жена и дочь, но психотерапевт опять-таки ничего не предполагает заранее.

Психотерапевт. Да, и вы пытаетесь избежать боли. Что бы вы хотели делать с той подвижностью, которая у вас есть сейчас, с той жизнью, которая у вас осталась?

Клиент. Я знаю, что каждый вечер после ужина моя жена моет посуду и смотрит в окно возле раковины. Окно выходит во двор, где играет наша маленькая дочка. Я хочу подойти к жене сзади, обхватить ее руками и поцеловать в шею.

Эта ситуация может развиваться по-разному. Клиент, страдающий от сильной боли и спутывания понятия «я» с мыслью «Я ограничен», мог отреагировать на этот вопрос гневно; однако мы предполагаем, что психотерапевт уже сумел наладить с ним взаимопонимание и задал этот вопрос с искренним уважением и состраданием.

Психотерапевт (улыбается). Это красиво и звучит как значительная перемена. Чего еще вы хотели бы от жизни?

Клиент. Я хочу выходить на улицу, чтобы просто побыть с моей дочкой, хотя уже и не могу играть с ней в мячик, как раньше. Просто хочу быть рядом, чтобы она видела папу.

Улыбка может служить подкреплением — так же, как и подтверждение важности перемены. Психотерапевт продолжает работать в том же направлении и спрашивает о другом ответственном поведении. Клиентам, которым трудно понять, какое поведение вообще соответствует их ценностям, возможно, понадобится задать еще несколько мягких наводящих вопросов.

Психотерапевт. Похоже, жена и дочь очень важны для вас.

Клиент. Важнее всего в мире.

Психотерапевт опять-таки ничего не предполагает и дает клиенту возможность самому в явном виде изложить свои ценности.

Психотерапевт. Понимаю. Позвольте мне задать последний вопрос о них. Каким отцом вы хотели бы быть для дочери? Каким мужем — для жены? Какие качества важны для вас в этих отношениях?

Клиент (со слезами). Любящим. Я хочу, чтобы они знали, что я их люблю.

Мы опять-таки понимаем, что на вопрос о качествах, которые клиент больше всего хочет проявить, можно получить самые разные ответы. Однако психотерапевт, который искренне поддерживает клиента, нередко может получить от него важный контент.

Психотерапевт. Мне очень понравились ваши слова: «Они для меня важнее всего в мире, я хочу, чтобы они знали, что я их люблю». Может быть, стоит тогда посвятить нашу работу именно им — вашей жене и дочери? Не тому, как избавиться от боли, — я вижу, что вы это уже пробовали, старались долго и изо всех сил, но у вас ничего не вышло. К сожалению, вы обнаружили, что никто не может вам в этом помочь. Может быть, стоит попробовать научиться держаться за эту боль или даже опираться на нее, чтобы найти ту жизнь, которой стоит жить. Мы можем поискать, что вы сможете сделать, чтобы стать ближе к тому образу любящего мужа, каким вы хотите быть для жены, и любящего отца, каким вы хотите быть для дочери.

Подкрепляя связь клиента с его ценностями, психотерапевт делится личными эмоциями — что ему нравится слушать, как клиент рассказывает о своей семье. Более того, психотерапевт конкретизирует терапевтический договор о неэлиминационной программе, напрямую объявляя цель: жить в соответствии с ценностями, а не пытаться сбежать.

В начале вышеприведенного разговора были использованы процессы принятия, способствующие открытости новому опыту: психотерапевт указывает, что избегание боли просто не работает. Стоит отметить, что иногда это приводит к разговору на более глобальную тему: некоторые клиенты накрепко срастаются с идеей, что от боли можно полностью избавиться и они просто еще не нашли нужного врача, лекарство или процедуру. В этих случаях вам, возможно, стоит спросить клиента, не хочет ли он попробовать с вами нечто другое, и признать, что он всегда может вернуться к прежним попыткам избавиться от боли, но при этом указать, что, судя по его словам, по его собственному опыту, эти попытки не работают.

Кроме того, стоит отметить, с каким упорством психотерапевт в этом диалоге старался узнать о ценностях клиента. Это не ошибка и не случайность: психотерапевт вызывал эмоции не ради самих эмоций, не потому, что терапия обязательно должна сопровождаться слезами, и не потому, что ACT полностью зависит от провокационных упражнений. Специалист внимательно прислушивался к боли этого клиента и искал, с чем она связана. Если вы узнаете, что ваш партнер смертельно болен, это разобьет ваше сердце; точно так же и боль накрепко связана с тем, что важнее всего. Хорошей метафорой в данном случае будет монетка: то, что причиняет нам больше всего боли, — это обратная сторона того, что для нас важнее всего. Именно дойдя вместе с клиентом до этого самого болезненного места, психотерапевт может узнать, что для него дороже всего и что он больше всего ценит в этой жизни.

Упражнение по сортировке карт с ценностями

Упражнение по сортировке карт с ценностями может быть полезно для того, чтобы быстро идентифицировать и прояснить, кто и что важнее всего для клиента, и избавиться от реакций, которые могут быть вызваны попытками выглядеть или вести себя определенным образом — чтобы вписаться в общество или избежать осуждения от вас, психотерапевта.

В интернете или на сайте contextualscience.org (организация, поддерживающая ACT) вы найдете много колод, которые можно распечатать и разрезать. Или, если хотите, вы можете сами сделать такие карты на компьютере или от руки. Карты ценностей — это ряд слов, обычно прилагательных, или фраз («честный», «помогаю другим», «креативный» и т. д.), которые обозначают широкий диапазон возможных человеческих ценностей.

Когда вы заводите с клиентами разговор о ценностях, может выясниться, что даже те из них, кто могут назвать некоторые из них, не слишком много задумывались о том, что они ценят в жизни и какими они хотят быть. Нет, серьезно: когда вы в последний раз просто садились и думали, что (и кто) важно для вас или какие качества вы хотите проявлять в своем характере? Это не самое распространенное времяпрепровождение.

Обычно мы начинаем упражнение по сортировке карт с ценностями таким образом: «На терапии мы говорили о том, что нужно проводить меньше времени в своих мыслях и больше времени связывать с тем, что для вас важно, — с тем, что мы называем ценностями. Я знаю, что вы уже немного говорили мне о своих ценностях [или, как вариант, «Я помню, вы говорили, что вам трудно идентифицировать свои ценности»]. Вы не хотели бы выполнить вместе со мной упражнение, которое поможет определить ваши главные — скажем, три-пять основных — ценности, чтобы мы получили представление о том, с чем нам дальше работать? Мне нравится определять от трех до пяти ценностей, потому что, если мы попытаемся работать с большим их числом, нас будет тянуть сразу во многих направлениях, и вперед пойти будет затруднительно. Это не значит, что эти три-пять ценностей — вообще единственное, что важно для вас: это просто то, на чем мы сосредоточимся сейчас. Хотите попробовать это упражнение?»

Когда клиент согласится, возьмите колоду карт и четко объясните правила упражнения: «В этой колоде перечислены не все возможные ценности, которые могут быть у человека, но это неплохая отправная точка. Я буду зачитывать каждую карту вслух и показывать ее вам, а вы — решать, насколько это для вас ценно, отвечая “да”, “нет” или “наверное”. Во время упражнения вам, скорее всего, будут приходить в голову мысли вроде “Надо сказать ‘да’, потому что помогать другим — это хорошо”, или “[имя психотерапевта] подумает, что со мной что-то не так, если я не назову честность своей ценностью”. Это совершенно нормально. Когда такие мысли придут вам в голову, обратите на них внимание и вспомните цель упражнения: определить три-пять ваших главных ценностей прямо сейчас. Если вы скажете “нет”, это не значит, что вас вообще это не волнует, — это говорит лишь о том, что сейчас это у вас не в приоритете, и это нормально. Правильных или неправильных ценностей не существует. Помните: нас интересуют ваши ценности, а не то, что культура, общество или даже я сам(а) считаю ценным. Только то, что важно для вас, то, какой вы хотите видеть свою жизнь. Готовы?»

Отсортируйте карты, разделив их на стопки «да», «нет» и «наверное». Затем отложите стопку «нет» и повторите ту же процедуру с категориями «да» и «наверное», но теперь клиент должен отвечать только «да» или «нет». При необходимости повторите процедуру со стопкой «да» и в третий раз, напомнив клиенту, что цель упражнения — выбрать от трех до пяти ценностей. Важно отметить, что это не то же самое, что выбрать от трех до пяти карт: иногда, в зависимости от колоды, выявляются определенные темы: «помогать другим», «духовность», «знания», «отношения» и т. д. Если вы заметили появление подобных тем, спросите клиента, можно ли сложить несколько карт вместе, или связана ли одна карта с другой, и проследите за его ответом. Иногда клиенты могут назвать конкретную причину, по которой считают эти карты разными. Обязательно прислушайтесь к ним. К концу упражнения вы и ваш клиент должны иметь определенное представление о его ценностях, а это уже поможет вам понять, на каком поведении сфокусироваться, во что клиент будет вовлечен, а во что нет.

Поиск смысла

Разговоры с клиентами о том, кто и что для них важнее всего, — это плодотворный способ узнать об их индивидуальных ценностях на раннем этапе терапии. Вы можете задавать дополнительные наводящие вопросы для более глубокого исследования, например: «Какие качества вы хотите проявить, стремясь быть…» Мы заканчиваем фразу многоточием, потому что вариантов может быть бесконечно много: отцом, матерью, сыном, дочерью, специалистом или работником, гражданином, соседом и т. д. В предыдущем примере, где мужчина, страдающий от хронической боли, рассказал о том, что ему важны жена и дочь, мы спросили, какие качества он хочет проявить по отношению к ним, и он объяснил, что хочет быть любящим отцом и мужем. Мы считаем это новым успехом в понимании его ценностей. Еще вы можете сделать вывод, что психотерапевт в этом диалоге предложил клиенту провести иерархический фрейминг, при котором поиски смысла не прекращались даже в присутствии болезненных переживаний (вопрос, какие качества он хотел бы проявить), равно как и попытки определить, как с помощью этих качеств организовать поведение, конгруэнтное тем или иным ценностям (в данном случае — жене и дочери).

Помочь клиентам сформулировать глубокий смысл и качества своих ценностей может быть сложно по многим причинам. В том числе потому, что у клиентов нет необходимой истории подкрепления: они недостаточно контактировали со своими ценностями и основывали на них поведение, из-за чего поведенческий репертуар оказался довольно ограниченным. Эта ограниченность может быть особенно заметна у маргинализированных людей, которые оказались жертвами репрессивных систем, насилия или других контекстуальных факторов, которые тем или иным образом ограничили их контакт с подкреплением. Во всех подобных ситуациях, когда клиент заходит в тупик, — утверждает, что из-за того, как организован его мир, ответственные действия невозможны и он не способен установить связь со своими уникальными ценностями и найти смысл в своей жизни, — у терапевта в распоряжении имеется мощный клинический инструмент. Это иерархический фрейминг, который способствует установлению связи и в дальнейшем приверженности ценностям даже в присутствии отталкивающих стимулов (обычно самых болезненных личных переживаний), что помогает провести полезное преобразование функции стимула (то есть болезненные личные переживания больше не будут служить ограничителем поведения). Если выражаться менее технически, то болезненные события происходят, и есть способы помочь клиенту сделать что-то ценное даже в присутствии боли. Если же говорить более поэтично, то даже в печали мы можем сохранить любовь.

Ответственные вопросы

Мы разработали четыре вовлекающих вопроса, которые стимулируют на ценные действия даже в присутствии болезненных переживаний. В качестве подсказки мы располагаем эти вопросы таким образом, чтобы они хорошо совпадали с четырьмя квадрантами «Карты жизни» (см. главу 3). Наш опыт использования ACT в работе с клиентами показывает, что ответственные вопросы являются естественным развитием «Карты жизни»: благодаря им карта сохраняет свою полезность в течение всей терапии, и мы возвращаемся к ней постоянно. Для начала скажем, что каждый из четырех вопросов об ответственности совпадает с одним из разделов «Карты жизни»: ценностями клиента; болезненными мыслями и чувствами, которые мешают ему стать ближе к этим ценностям; его поведением в те моменты, когда болезненные внутренние переживания проявляют себя; и, наконец, поведением, которое клиент считает желательным для себя, чтобы стать ближе к своим ценностям.

Намерение, стоящее за ответственными вопросами, следующее: клиенты должны задавать их себе каждый день. Ежедневно клиенты ставят себе оценки по шкале, которую или сами себе выбирают, или вы с ними обговариваете заранее. Например, от 1 до 10, где 1 означает «никаких усилий», а 10 — «максимальные усилия», или отмечать улыбающимся, нейтральным или хмурым смайликом результат вопроса. Ответственные вопросы помогают клиентам сосредоточить внимание на своем поведении: что они делают или говорят. Это важно, потому что при составлении «Карты жизни» мы помещаем клиентов в центр, и эти вопросы помогают им сохранить прежнюю позицию. Постоянное обсуждение этих вопросов направляет терапию в сторону того, что клиент делает в каждой из областей жизни.

Отпустить

Отпускание связано с проблемным поведением, которое клиенты склонны использовать, чтобы избежать болезненных личных переживаний. Это поведение находится в левом верхнем квадранте «Карты жизни». После того как клиенты идентифицируют проблемное поведение, от которого хотели бы по крайней мере частично избавиться, они получают ответственный вопрос, связанный с тем, что они идентифицировали и записали: «У меня меньше или слабее проявлялось проблемное поведение, которое я хочу отпустить?»

Принять

Клиенты часто спрашивают нас, что делать с болезненными внутренними переживаниями. Мы считаем, что этот ответственный вопрос затрагивает самую суть того, что нужно делать. Сначала мы просим клиента идентифицировать болезненное внутреннее переживание, которое он больше всего хотел бы принять или с которым хотел бы примириться. Нам нравится слово «примириться», потому что термин «принять» может вызывать трудности у некоторых клиентов, особенно тех, кому не раз говорили, что переживания нужно «преодолеть». Определив конкретное болезненное переживание, которое клиент хочет принять или примириться с ним, он задает следующий вопрос: «Я сознательно решил(а) принять свои болезненные переживания или примириться с ними?»

Развивать

Спросив, какое поведение клиент хотел бы развивать в своей жизни, чтобы укрепить или поддерживать то, что для него важно, вы находите конкретное поведение, которое приближает клиента к его ценностям (или могло бы приблизить, если бы клиент этим занимался). Мы считаем, что упомянуть слово «поддерживать» важно, потому что вполне возможно, что у клиента есть некий поведенческий репертуар, который и вы, и он не хотите принимать как должное и исчезновения которого не желаете допустить. Ответственный вопрос для этой категории поведения связан с действиями — тем, что клиенты делают или говорят: «Я развиваю свою жизнь в сторону улучшения или поддержания того, что важно для меня?»

Установить связь

Отношения — трудная работа, но обычно это предупреждение не сопровождается какими-либо здравыми советами. Категория «установить связь» как раз затрагивает именно эту тему: с кем и с чем клиент хочет наладить новую или более глубокую связь. После того как мы это выясним, задается ответственный вопрос: «Я установил(а) новую или более прочную связь с тем, что (или кто) важнее всего для меня?»

Ответственность — это про то, чтобы делать

Мы надеемся, что эти ответственные вопросы найдут четкое применение. Помните: ответственность — это деятельная часть поведения. Хотя на «Карте жизни» ценности перечисляются в нижнем правом квадранте, а поведение, которое приближает к этим ценностям, — прямо над ними, вы все равно можете использовать эти ответственные вопросы, чтобы помочь клиентам иначе взглянуть на ценности. Например, молодая женщина с мужем-абьюзером, скорее всего, хочет установить более глубокую связь со своими детьми и одновременно чувствует тревогу из-за насилия, которое терпит от мужа. Она рассказывает на терапии, что защищает детей от насилия, скрывая его, насколько это возможно. Психотерапевт задает ответственный вопрос: «Что вы хотели бы делать, чтобы стать ближе к своим детям?» Женщина отвечает: «Уйти от мужа». Психотерапевты, сведущие в домашнем насилии и насилии между интимными партнерами, знают, что подобные разговоры бывают очень деликатными. И то, что ACT помогает этой молодой женщине обратиться к своим ценностям, чтобы найти в себе силы, — крайне важно. Психотерапевт спрашивает: «Что мешает вам уйти от него?» Она отвечает, делясь своими тревогами и самостигматизацией, что она «просто сдастся». Терапевт в своем анализе ничего не предполагает по умолчанию. Возможно, женщина не уходит потому, что не хочет переживать болезненные мысли и чувства, связанные с разводом, или, быть может, она еще ни в ком раньше в своей жизни не разочаровывалась. Разрыв отношений способен стать совершенно новым поведением в ее репертуаре. ACT-терапевт замечает: «Похоже, неуверенность в себе и самостигматизация контролируют результат ваших следующих действий». Клиентка соглашается и долго рассказывает о том, что хочет стать примером правильных отношений для своих детей. Потом психотерапевт спрашивает: «Вы готовы сознательно принять эту неуверенность и стигматизирующие мысли, если это значит, что вам будет легче выбирать, что делать дальше?»

Рабочий лист с ответственными вопросами

Работа над сменой поведения трудна. Помните: поиск временного облегчения и избегающее поведение, с которыми к нам обращаются большинство клиентов, на самом деле помогают им в краткосрочной перспективе — и именно поэтому они продолжают так делать. Если бы их окружающая среда и контекст, в котором они живут, способствовали изменению поведения к лучшему, они, скорее всего, уже бы его поменяли. Собственно говоря, изменение поведения, которое делает клиента ближе к его ценностям, может быть трудным, вызывать неприятные ощущения или даже казаться откровенно невозможным. Помните: клиенты приходят к вам с узким, негибким репертуаром реакций, и нередко история подкреплений этого отталкивающего контроля настолько долгая, что возможности уйти от того, чего они не хотят чувствовать, и их собственные оценки того, что возможно в жизни, стали заметно ограниченными. Именно здесь, полагаем, вам пригодится рабочий лист с ответственными вопросами.

Вовлекающие вопросы могут показаться простой попыткой поощрения ответственных действий, но не стоит недооценивать их важность. Подход ACT заключается в расширении поведенческого репертуара клиентов (то, что они делают) в присутствии отталкивающих стимулов (обычно — самых болезненных личных переживаний). Отвечая на эти вопросы, клиенты учатся и контактировать с неприятными личными переживаниями, и идентифицировать поведение, которое у них проявляется в присутствии этих переживаний. Календарь, приведенный ниже, можно использовать вместе с рабочим листом, чтобы облегчить клиентам задачу каждодневного выставления оценок.

Возможно, вы захотите сделать собственный календарь, но мы считаем вариант, приведенный ниже, полезным раздаточным материалом для клиентов, которые ставят себе оценки в течение недели. Ответственные вопросы наложены на «Карту жизни», так что клиенты могут оценивать поведение на основе каждой категории вопросов: «Установить связь», «Принять», «Отпустить» и «Развить». Этот календарь легко помогает отслеживать прогресс клиента в течение недели. Если вы встречаетесь реже, чем раз в неделю, все равно можете его использовать — просто выдайте клиенту сразу несколько штук. Другой метод, который мы с успехом применяли, — просили клиентов отправлять свои оценки нам по электронной почте ежедневно, но при условии, что никаких интервенций, обратной связи или проработки не будет до следующего сеанса, где мы рассмотрим все сразу. В данном случае ежедневное отслеживание и отсылка результатов повышают ответственность клиентов и их вовлеченность в процесс.

Сильные вопросы, которые проясняют, какую жизнь вы выбираете

Спросите себя: ответы, которые вы записали, важны для вашей жизни? Поможет ли вам продвижение в эту сторону стать человеком, которым вы хотели бы быть?

Ответственные вопросы

Проставьте себе оценку в каждой категории ответственных вопросов в календаре отслеживания. Задайте себе все эти вопросы и оцените ответ на каждый из них. Используйте следующий рабочий лист для отслеживания ответов.

У меня меньше или слабее проявлялось проблемное поведение, которое я хочу отпустить?

Я развиваю свою жизнь в сторону улучшения или поддержания того, что важно для меня?

Я сознательно решил(а) принять свои болезненные переживания или примириться с ними?

Я установил(а) новую или более прочную связь с тем, что (или кто) важнее всего для меня?

Copyright © 2017 Timothy Gordon & Jessica Borushok, The ACT Approach. All rights reserved

.

Copyright © 2017 Timothy Gordon & Jessica Borushok, The ACT Approach. All rights reserved

Вовлеченная осознанность

Одна из моделей поведения, которую вы можете поощрять у ваших клиентов в повседневной жизни, — регулярная практика осознанности. Хороший способ помочь клиентам практиковаться в использовании процесса присутствия в настоящем моменте вне сеансов терапии — развить у них более активную практику осознанности, включающую практические соображения по поводу возможного поведения. В следующем упражнении клиентам удается расширить свою практику осознанности за пределы терапевтического кабинета; осознание нынешнего момента поначалу изучается на терапии, но затем может быть использовано и в повседневной жизни. Мы предлагаем вам два разных сценария, с помощью которых можно представить эту идею клиентам. Сначала — упражнение на осознание избегания и ответственных действий, в котором люди наблюдают за собственной реакцией на болезненные личные переживания, а потом — за опытом установления связи со своими ценностями и действиями, соответствующими им.

Второе упражнение, «Осознанная ходьба», посвящено повседневному действию, которое абсолютно все принимают как должное; оно помогает тренировать процесс присутствия в настоящем моменте на примере такой простой задачи, как ходьба. Оба этих упражнения крайне практичны и увлекают даже самых скептичных клиентов, которые не видят пользы в осознанном дыхании или других похожих заданиях.

Упражнение «Два способа проявлять осознанность»

С помощью этого простого упражнения на осознанность можно найти контакт с вашими ценностями, не объявляя об этом так же явно, как в предыдущих упражнениях, но при этом все равно разделяя два вида поведения — то, которое управляется болезненными переживаниями, и то, которое управляется вашими ценностями. Упражнение раскрывает два способа существования в этом мире. Сценарий, приведенный ниже, предлагает клиентам в одном случае реагировать на болезненные внутренние переживания, а в другом — поступать согласно своим ценностям, жить, выражая те качества, которые важны для них.

Мы часто заканчиваем это упражнение — когда в комнате восстанавливается тишина и все открывают глаза — вопросом: «Что вы заметили?» Клиенты нередко сообщают, как хорошо им было чувствовать себя человеком, которым они хотят быть. Мы обычно после этого спрашиваем: «И каково это было — присутствовать в данный момент и видеть, как вы ведете себя именно так?» Вне зависимости от ответа мы хотим здесь добиться четкого разделения, так что спрашиваем: «А другой способ существования, ваше реактивное “я”: каково вам было представлять, что вы ведете себя именно так?» Мы не хотим получить на эти вопросы некий «правильный» ответ. На самом деле это упражнение использует мощные инструменты выбора перспективы (см. главу 6), чтобы создать мгновенное сравнение «на вкус» — между поведением, которое управляется реакциями на болезненные переживания, и жизнью, которая организована согласно ценностям и качествам, которые вы хотите в ней видеть. Данные состояния ощущаются по-разному. В рамках упражнения клиенты замечают эту разницу и видят, каким может быть опыт жизни, основанной на ценностях.

СЦЕНАРИЙ «ДВА СПОСОБА ПРОЯВЛЯТЬ ОСОЗНАННОСТЬ»

В ходе этого упражнения я помогу вам обратить внимание на разные области вашей жизни. Если вы почувствуете, что отвлекаетесь, заметьте, что вас отвлекает, и вернитесь обратно к инструкциям. Давайте начнем практику.

Дышите. Обратите внимание на ощущение дыхания в теле. Проследите, как живот поднимается при вдохе и опускается при выдохе.

Сосредоточьтесь на дыхательных движениях в вашем теле. Вас неизбежно что-то отвлечет. Ваша задача — не избегать этого, а замечать. Если вы заметите, что вас что-то отвлекает, сделайте целенаправленный вдох и вернитесь к дыхательным движениям.

Я хочу, чтобы вы представили, как вы общаетесь с человеком, который важен для вас, — на работе, в школе, дома. Представьте, что этот человек рядом, а вами при этом помыкают ваши мысли — мысли-крючки, которые приходят в голову. Представьте, как вы в буквальном смысле попались на крючок.

Как вы отреагируете на них, как будете вести себя в такие моменты? Какое у вас выражение лица? Посмотрите на себя с этим лицом. Какой у вас тон голоса? Какая поза? Представьте себя в этом реактивном состоянии: как вы реагируете на болезненные мысли, чувства, ощущения или воспоминания, как они влияют на ваше поведение. Представьте себя в этот момент. Сделайте вдох и осознайте, каково это — наблюдать за этой версией себя, реактивной, попавшейся на крючки.

Идем дальше: возвращаемся обратно в настоящий момент. Дышите, отпустите образ вашего реактивного «я». Сделайте вдох, обратите внимание на ощущение дыхания в теле.

Теперь снова представьте, как вы общаетесь с человеком, который важен для вас, — на работе, в школе или дома. Но на этот раз я хочу, чтобы вы представили, что связаны с тем, что для вас в жизни важнее всего, что вы действуете сообразно этим ценностям и качествам. Вообразите себя в этой ситуации: как вы живете теми качествами, которые для вас важны.

Какое у вас выражение лица? Как выглядят ваши глаза в этот момент? В какой вы находитесь позе? Представьте себя в этом состоянии и дышите. Наблюдайте за этой версией себя, которая глубоко связана с теми областями вашей жизни, с которыми вы хотите быть связаны и к которым хотите стать ближе. Каково это — видеть эту версию себя?

Сделайте вдох и осознайте свои ощущения. Позвольте этому образу уйти и вернитесь в настоящее. Ощутите, как кресло, на котором вы сидите, поддерживает ваше тело. Почувствуйте ваше дыхание. Когда будете готовы, совершите какое-нибудь движение — подергайте пальцами, поверните кисти рук, поднимите и опустите плечи, осторожно поверните голову из стороны в сторону.

Copyright © 2017 Timothy Gordon & Jessica Borushok, The ACT Approach. All rights reserved

Осознанная ходьба

Следующий сценарий осознанности очень любят многие клиенты. Процессы присутствия в настоящем моменте, которые мы обсуждали в главе 6, применяются в «большом» мире, вне терапевтического кабинета и даже не тогда, когда у вас есть время, чтобы посидеть где-нибудь в тихом месте и выполнить упражнения на осознанность (например, сканирование тела). Упражнение ниже — это эксперимент с целенаправленным вниманием: клиенты замечают свой опыт взаимодействия с окружающим миром, пока куда-нибудь идут.

СЦЕНАРИЙ «ОСОЗНАННАЯ ХОДЬБА»

Когда вы начнете развивать практику осознанности, у вас могут сложиться довольно узкие представления о том, что это вообще такое. Вы можете решить, что это всегда упражнение, которое выполняется сидя с закрытыми глазами в тихой комнате. Но осознанность или простая внимательность к текущему моменту — это подход, который можно использовать при любом взаимодействии с миром и с собой, и у него нет никаких ограничений. Так что сегодня я предлагаю вам присоединиться ко мне и испытать альтернативный способ расширить практику осознанности: осознанную ходьбу.

[Если ваш клиент не может стоять и передвигается с помощью кресла-каталки или другого подобного устройства, обязательно измените формулировки в тех местах, где говорится о том, как человек «стоит» или «чувствует ноги на земле»: сосредоточьтесь на других ощущениях, которые испытывает тело в кресле, когда оно движется вперед.]

Начните упражнение в вертикальном положении. Если вам это комфортно, поднимите плечи вверх, а потом медленно отведите назад и вниз. Обратите внимание, как поднимаются ваши грудь и живот с каждым вдохом и опускаются с каждым выдохом. Прежде чем прийти в движение, отметьте свое намерение двигаться осознанно, переведите все внимание на ощущения тела и мира вокруг вас.

Сначала обратите внимание на свои ступни, на те места, которыми они касаются обуви изнутри… Начните медленно идти, с каждым шагом чувствуя, как сначала пятка касается пола или земли, затем опускается остальная ступня, а потом — как пятка поднимается с земли и носок остается единственной частью ноги, еще касающейся ее… Обращайте внимание на то, какие части ступни контактируют с полом или землей, когда вы идете. Не пытайтесь как-то изменить скорость ходьбы или походку.

Практикуйтесь просто обращать внимание на вашу ходьбу в течение минуты-другой.

Теперь обратите внимание на ощущения на коже: вы чувствуете на ней ветер или жару? Теплый солнечный свет, прохладный бриз, мокрый дождь? Уделите внимание разным ощущениям и температуре. Вы чувствуете разницу между голой кожей и кожей, спрятанной под одеждой?

Практикуйтесь просто обращать внимание на ощущения в течение минуты-другой.

Затем оглядитесь, заметьте цвета, текстуры и формы вокруг… Позвольте взгляду задержаться на любом предмете, который вас заинтересовал, потом продолжайте дальше, постоянно наблюдая за всеми деталями вашего окружения… Если ваши мысли начнут путаться или внутренний голос станет болтать о том, что видит, просто заметьте это и снова обратите внимание на то, что вас окружает.

Практикуйтесь смотреть на то, что находится вокруг вас, в течение минуты-другой.

Теперь навострите уши, прислушайтесь к звукам ваших шагов… Обратите внимание на звуки, которые близко и далеко от вас… Вы слышите разную громкость и высоту окружающих звуков? Заметьте и отдельные звуки, и то, как они звучат все вместе.

Практикуйтесь просто слушать то, что вас окружает, в течение минуты-другой.

Наконец, объедините все эти ощущения вместе: шагающие ступни в обуви, ощущения на коже во время ходьбы, то, что вы видите вокруг, и то, что вы слышите вблизи и вдали… Обращайте внимание также на любые чувства или ощущения, возникающие во время практики; отметьте их как часть опыта наблюдения и вернитесь обратно к вашей прогулке… Когда это будет безопасно, полностью остановитесь, отметьте, как чувствует себя тело в состоянии покоя, просканируйте его сверху вниз, вплоть до ступней… Почувствуйте, как воздух входит и выходит из тела при дыхании… и обратите внимание на ваше намерение сделать паузу в осознанной ходьбе.

Copyright © 2017 Timothy Gordon & Jessica Borushok, The ACT Approach. All rights reserved

Если помочь человеку развить практику осознанности в повседневной жизни, сделать ее просто «еще одним поступком», вы сможете преобразить идею о том, что это упражнение, для которого надо сидеть с закрытыми глазами в тихой комнате. Вместо этого мы описываем более широкую точку зрения: осознанность — это один из способов практиковать присутствие в настоящем моменте и взаимодействие с миром с помощью всех наших чувств. Так вы сможете «вывести» осознанность из терапевтического кабинета и помочь клиенту практиковать ее в обычной жизни, даже тогда, когда он не общается с вами.

ACT при депрессии

Пока что мы в основном делали акцент на уникальном подходе ACT к новым способам взаимодействия с внутренним поведением, потому что именно эти идеи меньше всего знакомы людям или требуют больше всего времени, чтобы к ним приспособиться. Но при этом все равно стоит помнить, что в своей основе ACT — это бихевиористский подход.

ACT считается радикальным бихевиористским подходом, потому что рассматривает внутренние события как поведение, но с нашей стороны было бы упущением, если бы мы только и делали, что объясняли вам процессы внутренних событий. Вне нас существует целый мир, с которым можно взаимодействовать и которого многие наши клиенты активно стараются избегать. Главная причина, по которой мы учим клиентов быть открытыми для всех внутренних переживаний, обращать внимание на то, как они взаимодействуют с ними, и идентифицировать неработающие паттерны поведения, — это желание помочь им остановиться, заметить, как их поведение функционирует в том или ином контексте, а потом осознанно выбрать, как они хотят себя вести, основываясь на своих ценностях. Мы хотим помочь клиентам жить той жизнью, которая для них важна.

Возьмем для примера клиента, который борется с депрессией: он изолируется от мира, целыми днями спит, с апатией относится к жизни и любым занятиям, которые ему когда-то нравились, и любит говорить о том, что «лучше уже никогда не станет» и «нет смысла даже пытаться». Психотерапевты многих теоретических ориентаций — по различным причинам, которые соответствуют их подходам, — советуют клиентам восстановить связи с миром и с людьми в своей жизни. Это называется поведенческой активацией. Некоторые даже используют фразы вроде «следуйте за своими ногами», подчеркивая, что, вместо того чтобы ждать, пока изменятся эмоции, или чувства, или какая-то конкретная ситуация, а только после этого снова взаимодействовать с миром, клиенты должны сначала начать взаимодействовать. Можно использовать другую формулировку: «следуйте за своими чувствами». Эта идея предполагает взаимодействие с миром на основе того, что кажется клиенту важным и осмысленным, что вызывает у него хоть какие-то положительные эмоции, пусть даже и не такие сильные, как раньше.

Работа с личными событиями поможет вооружить клиентов стратегиями, которые можно использовать в тех случаях, когда их разум становится по-настоящему громким, когда они начинают заниматься чем-то, что для них важно, с пониманием того, что мы как функциональные контекстуалисты работаем над развитием картины функциональной жизни.

Вернемся к клиенту с депрессией. Наша цель не снижение индекса депрессии и не сообщение об улучшении настроения; наша цель — это функциональное, наблюдаемое поведение, которое клиент идентифицирует для себя как «то, как выглядела бы моя жизнь, если бы я жил(а) в соответствии с моими ценностями». Ответ на этот вопрос для каждого клиента будет разным. Даже два клиента, обратившиеся с совершенно одинаковыми симптомами депрессии, могут преследовать разные поведенческие цели. Один хочет восстановить связи с семьей и друзьями и поставит перед собой цели, связанные с общением, — переписка, звонки и личные встречи с близкими людьми. А для другого важнее вернуться к активностям, которые когда-то ему нравились, так что он поставит перед собой цель раз в неделю кататься на велосипеде в парке, или записаться на мастер-класс по рисованию в местном общественном центре, или пойти на стендап с открытым микрофоном в местном баре.

Так или иначе, оба определяют свои цели и выбирают для себя такое поведение, которое помогает им жить сообразно избранным ценностям. В начале терапии полезно будет уделить время и выяснить ответ на вопрос: какой была бы жизнь клиента, если бы он жил в соответствии со своими ценностями? Это поможет определить, с каким поведением стоит работать. Поначалу клиент может рассуждать в рамках элиминационной программы, рассказывая о чудесном будущем, в котором он будет свободен от неприятных чувств и болезненных мыслей. Один из способов перенаправить его рассуждения в сторону наблюдаемых чувств — задать вопрос: «Если бы я видел(а), как вы живете полноценной жизнью, если бы я как-то мог(ла) наблюдать за вами так, словно смотрю кино (а не как жутковатый маньяк-сталкер), что бы я увидел(а)? Что бы вы делали? С кем бы общались? Куда бы пошли?»

Предупреждаем: наблюдать за функцией поведения во время терапии тоже важно. Во многих случаях акцент на внутренних событиях и развитие гибкости во взаимодействии с собственным разумом — это вполне функциональная и уместная цель. Однако бывают и случаи, когда концентрация на внутренних событиях тоже становится формой избегания переживаний. Вам когда-нибудь приходилось работать с клиентом, который настолько долго готовился к тому, чтобы справиться с той или иной ситуацией, что вообще в результате не попадал в нее, потому что не считал себя готовым? Или с клиентом, который так долго разрабатывал для себя план Б, что в результате не следовал плану А? Эти примеры показывают, что кабинет психотерапевта вполне способен превратиться в еще один контекст, в котором клиенты подкрепляют собственное избегающее поведение. Психотерапевт запросто может слишком увлечься контентом сеанса — тяжелыми историями, которые рассказывают клиенты, трудностями, которые они пережили, и болезненными мыслями, воспоминаниями, ощущениями и чувствами, которые остались как результат. Кроме того, в такие моменты легко, даже не замечая того, подкрепить избегающее поведение клиента, потому что, если мы будем слушать только содержание диалога, нам может показаться, что мы работаем над важными проблемами. Но вот если отступить на шаг, сделать паузу и разобраться в функции, которую выполняет поведение, можно заметить совсем другую закономерность.

Именно по этой причине важно делать упор на конкретных, измеряемых результатах — как на мере эффективности процессов от сеанса к сеансу и как на способе определить, достиг ли клиент функциональной цели, поставленной в начале терапии. В течение всей этой главы мы показывали примеры того, как можно помочь клиентам установить связь со своими ценностями или прояснить их. Как мы уже упоминали ранее, обсуждение ценностей на первых же сеансах способно стать важным аспектом планирования лечения и результатов, к которым вы будете стремиться.

Когда клиент сможет четко и последовательно сформулировать ценности, которые считает важными для себя и над которыми хочет работать, следующий шаг — это развитие конкретного наблюдаемого поведения, соответствующего этим ценностям. Мы можем сказать клиенту, например, что-то вроде следующего: «Если считать нашу жизнь путешествием, а ценности — направлением движения, то можно представить, как мы идем по длинной дороге, которая ведет на север и вдоль которой стоят верстовые столбы. Наши ценности — это вектор. Его нельзя закончить, достигнуть или вычеркнуть из списка. Это процесс движения вперед. А вот поведение, поступки, которые мы совершаем во время этого путешествия и которые соответствуют нашим ценностям, можно внести в список и поставить галочку — это верстовые столбы по пути». Этот простой, но эффективный образ отделяет ценности от ответственных действий. Ценности — это направление, а ответственные действия — указатели, достопримечательности и придорожные гостиницы, которые мы встречаем по пути.

Если продолжать ту же метафору, некоторые наши клиенты даже не стоят лицом к северу. Иногда они разворачиваются в другую сторону и несутся на юг, так что разобраться, какой верстовой столб должен быть следующим, невозможно. Порой наша работа начинается с разворота и перенаправления на север — а это само по себе уже отдельный процесс. Обычно самый легкий способ развернуться — это не быстро крутануться на месте и побежать с той же скоростью в противоположную сторону. Сначала нужно понять, что мы действительно движемся не туда, остановиться, оглядеться, куда нужно повернуть, а потом сделать несколько шагов в желаемом направлении. Важно понимать, на каком этапе данного процесса находятся клиенты. Возможно, именно от этого будет зависеть, на каких процессах нужно сосредоточиться: развить необходимые навыки, найти другую точку зрения или подобрать гибкий подход к альтернативным вариантам взаимодействия с собственным разумом и окружающим миром. Мы хотим встретить клиентов на пути и работать от этой отправной точки. Клиент — единственный, кто по-настоящему понимает свое путешествие и свой вектор, и, проанализировав функцию собственного поведения с помощью «Карты жизни» и ваших рекомендаций, он сможет развернуться или начать двигаться вперед.

Вне зависимости от того, на каком этапе путешествия находятся клиенты, развитие умения ставить конкретные наблюдаемые цели в любом случае необходимо, чтобы отслеживать прогресс. В данном случае мы не изобретаем велосипед. Простые бихевиоральные стратегии, например поведенческая активация и постановка целей, которые, скорее всего, вам уже известны, могут стать лучшим подходом.

Первый вопрос при постановке любой цели звучит так: «Какая ценность управляет этой целью?» Клиент может легко отвлечься на длинный список желаемых действий или активностей, так что, если для начала определить, какую ценность имеет то или иное действие, у вас будет больше шансов, что эта цель действительно поведет клиента в желаемом направлении, а не к какой-нибудь новой стратегии избегания. Кроме того, если у клиента большие или сложные цели, может быть полезно разделить их на части: «Если вы хотите достичь этой цели, какой первый шаг вам потребуется сделать?»

При депрессии первым шагом к возвращению на работу, например, могут быть такие простые вещи, как встать с кровати, принять душ и надеть чистую одежду. Стартовые действия нередко деморализуют клиентов, потому что напоминают им, как далеко они от своей цели, поэтому важно им показывать, что все это — шаги к той жизни, которой они хотят жить, и необходимая часть их путешествия. Поощрение любого изменения в поведении — даже если клиенты просто начинают меньше чего-то избегать — совершенно необходимо для прогресса. А если напоминать себе и клиентам, что, продолжая шагать вперед, они рано или поздно достигнут цели, это поможет им идти дальше, даже когда путешествие кажется слишком долгим.

Рабочий лист: SMART-цели

Возможно, у вас уже есть свои рабочие листы или домашние задания, которые вы выдаете клиентам, но мы в этой книге приводим два наших любимых рабочих листа, потому что считаем их самыми полезными и надеемся, что они помогут и вам.

Первый рабочий лист называется «SMART-цели»: он помогает клиентам ставить перед собой конкретные, измеримые, достижимые, важные, привязанные ко времени цели. Этот рабочий лист может помочь, если у клиента слишком расплывчатая или обширная цель, которую нужно превратить в разрешимую задачу. Создав контекст, в котором мы сможем сделать паузу и разобраться, как и в каком направлении идти к желаемой цели, мы повысим вероятность того, что человек ее достигнет, потому что он знает, как «выглядит» ее достижение — оно определено конкретными и измеримыми показателями.

SMART-ЦЕЛИ

Чтобы жить жизнью, основанной на ценностях, нужно выбраться из плена своей головы и выйти в большой мир. Каким будет ваш следующий шаг?

Copyright © 2017 Timothy Gordon & Jessica Borushok, The ACT Approach. All rights reserved

Стоит отметить, что мы в ACT не считаем, что ответственные действия по умолчанию станут для клиента подкрепляющими. Мы понимаем, что паттерны избегания и контроля, скорее всего, подкрепляются в репертуаре наших клиентов, делая заметными проблемные паттерны поведения. Долгосрочные, далекие подкрепляющие факторы, например ценности, поначалу кажутся некоторым клиентам слишком абстрактными и совершенно не стимулирующими. Именно потому, что мы понимаем это, мы создали еще одну адаптацию инструментов поведенческой активации.

Рабочий лист: «Целенаправленные шаги»

Второй рабочий лист похож на SMART-цели, но есть у него и специфические отличия. В «Целенаправленных шагах» используется акроним STEPS[7] (англ. «шаги»), символизирующий конкретные шаги клиентов в сторону жизни, которой они хотят жить. Как и SMART-цели, этот рабочий лист делает акцент на конкретных, наблюдаемых, измеримых целях, но еще он предлагает клиенту сразу же определить, на какой ценности основана эта цель.

Последний пункт в аббревиатуре — неудачи — это идентификация потенциальных препятствий, как внутренних, так и внешних, которые могут помешать достижению цели. Клиенты придумывают решения, которые помогут им подготовиться к этим помехам и избежать неудач. При любом изменении поведения мы хотим, чтобы клиенты добились первых успехов и почувствовали, что работа, основанная на ценностях, — это награда, а не наказание. Если мы убедимся, что ответственное действие связано с одной из ценностей, и заранее предусмотрим возможные неудачи, вероятность успешного первого шага повысится.

ЦЕЛЕУСТРЕМЛЕННЫЕ ШАГИ

Чтобы жить жизнью, основанной на ценностях, нужно выбраться из плена своей головы и выйти в большой мир. Каким будет ваш следующий шаг?

МОЯ ЦЕННОСТЬ

1. КОНКРЕТНАЯ

Запишите вашу цель. Помните: это поведение, которого вы хотите для себя. Опишите его как можно подробнее и конкретнее.

Какие шаги вы предпримете, чтобы достичь своих целей?

2. ОТСЛЕЖИВАЕМАЯ

Как вы будете отслеживать эту цель? Как поймете, что достигли ее?

3. КРАЙНИЙ СРОК

Установите крайний срок, а по его истечении сделайте паузу и проведите обзор. Вы смогли уложиться в установленное время? Если да, какова ваша следующая цель? Если нет — еще раз изучите все компоненты STEPS и посмотрите, где нужно внести изменения. Если вам покажется, что вы зашли в тупик, заполните «Карту жизни». А потом ПОВТОРИТЕ!

Я достигну своей цели к:

4. ВОЗМОЖНАЯ

Возможна ли эта цель? У вас есть необходимые навыки и ресурсы, чтобы добиться этой цели? Если нет, как вам их получить? Кто вам поможет?

5. НЕУДАЧИ

Какие препятствия, как внутренние, так и внешние, могут помешать вам достичь этой цели? Что вы можете сделать, чтобы предотвратить неудачи?

Copyright © 2017 Timothy Gordon & Jessica Borushok, The ACT Approach. All rights reserved

Мы надеемся, что эти рабочие листы помогут вашим клиентам осознать, какие шаги им нужно предпринять, чтобы двигаться в сторону того, что они ценят, и четко понять, когда цель будет достигнута.

Хотя в основном данная книга посвящена тому, как ACT работает в индивидуальной психотерапии, мы хотели показать вам ее применение и вне типичного сеанса со взрослым клиентом. Вы уже немного узнали об этом в главе 3, где была описана «Карта жизни» при групповой терапии. Теперь же, в конце этой главы и в течение всей следующей, мы расширим ваше представление, рассказав вам об ACT для семейной терапии, для работы с детьми и для подготовки родителей. Надеемся, что к концу книги вы будете комфортно себя чувствовать с процессами ACT, ее теорией и фундаментальными навыками, так что сможете применять нашу терапию к любой популяции, с которой вам доведется работать, и будете оставаться гибкими и открытыми, каким бы ни был контекст.

ACT для семейных пар

Интеграция подходов ACT в терапию для семейных пар довольно проста. Отметим сразу, что под «ACT для семейных пар» мы имеем в виду работу с двумя людьми, состоящими друг с другом в эксклюзивных романтических отношениях. Впрочем, мы все же предупредим вас: научных данных об эффективности ACT именно для семейных пар пока еще не очень много. На момент написания этой книги опубликованных исследований эффективности ACT в семейной терапии было мало, и выборки в них тоже не очень большие. Мы поместили раздел «ACT для семейных пар» в конец главы о вовлеченности, потому что наш опыт показывает, что те же самые процессы открытости, осознанности и вовлеченности применимы для каждого члена пары по отдельности. Вы будете проводить работу, описанную в предыдущих главах, с обоими клиентами из пары, чтобы понять, что именно каждый из них привносит в отношения и какие ценности и внутренние переживания влияют на их поведение. Проще говоря, семейная пара — это две отдельные личности, состоящие в отношениях, и обеим этим личностям, возможно даже на совместных сеансах, потребуется индивидуальная работа над принятием, распутыванием, присутствием в настоящем моменте, видением «я» как контекста своего опыта и следованием своим ценностям.

Мы покажем вам пример того, как работать с парами как с отдельными личностями, которые состоят в отношениях и у которых есть свои болезненные внутренние переживания и свое проблемное поведение. Обычно пары обращаются на терапию из-за той или иной проблемы в своих отношениях. Рассматривая сложности, с которыми сталкиваются оба партнера, психотерапевт делает вывод, что один из них спутался со своими мыслями о другом партнере, и у этого спутывания есть серьезные последствия: из-за него появляются крючки, а из-за крючков — поведение, не конгруэнтное собственному идеальному образу партнера. На сеансах с семейными парами мы сначала фокусируемся на этом партнере и стараемся ему помочь — например, проводим распутывание, чтобы он мог заметить свои внутренние переживания. Затем мы спрашиваем, как эта мысль, чувство, ощущение или воспоминание влияют на его поведение и уважительным тоном задаем вопрос: «Поступил бы так тот партнер, каким вы хотели бы быть?» Если он отвечает «нет», мы обычно говорим: «В нашем деле у этого явления есть особое название: крючок!» Затем мы проводим для клиента, прямо в присутствии его партнера, короткое упражнение по поиску крючков (см. главу 6). Мы можем также воспользоваться этой ситуацией, чтобы дать другому члену пары возможность понять или увидеть, как его собственное поведение — то, что он говорит и делает, — влияет на партнера.

С рассмотрения того, что вызывает определенное поведение и что за ним следует, мы переходим к разговору о том, как поведение одного партнера может стать триггером для крючка у другого. Когда один из партнеров попадается на крючок, который видит только он, это пагубно воздействует на отношения и иной раз приводит к замкнутому кругу избегания, побега и контроля. Особенно часто мы наблюдаем такие паттерны у пар с реактивным поведением — таких, которые грязно ругаются друг на друга или прибегают к физическому насилию. Оба партнера приходят в отношения со своими крючками. Поняв, что является триггером для проблемного поведения, как поддерживаются нерабочие паттерны взаимодействия и каковы ценности обоих партнеров по отдельности и пары в целом, психотерапевт сможет провести функциональный анализ отношений.

Как начать ACT для семейной пары

Когда на терапию пара приходит, мы обычно начинаем сеанс точно так же, как и индивидуальный: рассказываем об ограничениях конфиденциальности, просим подписать необходимые бумаги, а потом говорим: «Я знаю, что вы обратились ко мне по конкретной причине, но, прежде чем обсудить проблемы в ваших отношениях, мне хотелось бы узнать побольше о вас двоих — не только о том, что между вами не так». Пары всегда соглашались на это предложение, и тогда мы задавали следующий вопрос: «Вы можете по очереди рассказать мне, чем вы восхищаетесь в вашем партнере и чем для вас важны эти отношения?» Оба партнера обычно с увлечением отвечают на этот вопрос; но, если нет, ничего страшного. Этот вопрос — первая попытка узнать больше о ценностях обоих партнеров и способ применения тщательного контроля над стимулами во время сеанса: контекст терапии будет основан на том, кто (и что) для партнеров важнее всего. Так сеансы не превратятся в среду для жалоб на проблемы в отношениях или слива негатива по поводу «проступков» партнера.

Рабочий лист для совместной работы семейных пар

Ниже мы приводим рабочий лист, с помощью которого помогаем парам концептуализировать свою роль в том, что происходит внутри отношений, прежде чем планировать следующие шаги. Оба партнера должны заполнить первую часть рабочего листа отдельно друг от друга, сосредоточившись на собственных внутренних переживаниях и поведении.

Начиная прямо с пункта «Почему мы важны», рабочий лист затрагивает ценности обоих партнеров в отношениях: что для них важнее всего в самих этих отношениях и друг в друге? Вторую часть пара заполняет вместе. Использование этого рабочего листа на сеансе нередко облегчает тон разговора о поведении и создает среду сотрудничества, в которой один партнер может подбадривать другого. Более того, упражнение помогает парам расширить свой общий поведенческий репертуар — вместе и в присутствии собственных болезненных личных переживаний.

СОВМЕСТНАЯ РАБОТА

Сначала по отдельности напишите ответы для первого раздела, а затем используйте эту информацию, чтобы вместе заполнить второй раздел, где вы планируете, что делать дальше.

1. КАЖДЫЙ ПАРТНЕР ПИШЕТ ОТДЕЛЬНО

Copyright © 2017 Timothy Gordon & Jessica Borushok, The ACT Approach. All rights reserved

«Карта жизни» для отношений

Мы добились отличных результатов, используя «Карту жизни» (см. главу 3) в работе с парами. В этом разделе мы покажем, как гибко и творчески применяли карту на сеансах с ними — но опять-таки напоминаем, что не нужно воспринимать наши примеры как четкие пошаговые инструкции. Используйте свое «я» вместе с ACT, обратитесь к вашей креативности для этой работы с процессами.

Один из способов завести первоначальные дискуссии с парами по поводу функции их поведения — заполнить совместную «Карту жизни» для обоих партнеров, на которой изображены поведение и переживания обоих. Часто мы используем разные цвета для каждого партнера, чтобы отобразить индивидуальный опыт и поведение. Тогда карта превращается в метафору всех переживаний и поступков, которые происходят в отношениях. В следующем диалоге психотерапевта с семейной парой мы покажем творческий способ работы с «Картой жизни», который отступает от ее упорядоченности из третьей главы.

Психотерапевт. Что важнее всего для каждого из вас на этом сеансе?

Пол. Для меня важна Мэдди. Она мой лучший друг, и я хочу забыть о том, что произошло.

Психотерапевт. Вы не против, если я буду отмечать то, что вы говорите, с помощью инструмента, который называется «Карта жизни»?

Пол и Мэдди. Не против.

Психотерапевт. Отлично. Многие люди считают ее очень полезной, мне и самой она помогает, напоминая о том, что мы уже обсуждали. Вот здесь я запишу, что Мэдди важна для вас. (Рисует горизонтальную линию на странице и пишет «Мэдди» в нижнем правом квадранте.) Что в Мэдди важно для вас?

Пол. Что вы имеете в виду?

Психотерапевт. Вы сказали, что Мэдди важна, и я знаю, что для того, чтобы прийти на сеанс к незнакомому человеку и рассказать о своих отношениях, нужна немалая смелость, так что мне интересно: почему для вас так важно забыть о том, что произошло?

Пол. Мне нужно забыть. А я не могу. Оно возвращается снова и снова.

Психотерапевт. Хорошо. (Пишет «Нужно забыть» в нижнем правом квадранте.) Почему для вас это так важно? К чему это делает вас ближе в ваших отношениях?

Пол. К доверию. Я хочу доверять Мэдди.

Психотерапевт. Отлично. Доверие. (Пишет «Доверие» в нижнем правом квадранте.) Так, Мэдди, а что важнее всего на этом сеансе для вас?

Мэдди. Я очень рада, что Пол здесь. Доверие для меня тоже важно, но еще важнее — стать хорошим партнером, человеком, с которым Полу хочется быть.

Психотерапевт. Могу я написать «Пол», раз он важен для вас?

Мэдди. Да, конечно.

Психотерапевт (пишет «Пол» в нижнем правом квадранте). А что я могу написать о типе отношений, которые вы хотели бы иметь с Полом?

Мэдди. Ну, тоже доверие, но еще любовь, счастье, волнение!

Психотерапевт. Отлично. (Пишет «Любовь, счастье, волнение» в нижнем правом квадранте.) Что вы двое уже делаете из того, что приближает вас к этой цели?

Мэдди. Мы вместе проводим время с друзьями друг друга.

Пол. Мы много гуляем и ходим вместе в походы.

Психотерапевт (пишет «Проводить время с друзьями друг друга, ходить в походы» в верхнем правом квадранте). Замечательно! Но у вас неизбежно будут возникать мысли и чувства, которые мешают вам двоим двигаться к тому, что важно для вас в отношениях. Можете привести примеры таких мыслей?

Пол. Очевидно, мысли о том, что она изменила мне с другим мужчиной.

Психотерапевт. Да, и это та самая главная проблема, над которой, как вы сказали, вы хотите со мной поработать.

Пол. Да. Ну, например, когда она сидит в телефоне, я не могу не думать, что она общается с кем-то другим. На самом деле она может что-то покупать или играть. Я не знаю, но не доверяю ей.

Психотерапевт. Подождите. Как это ощущается?

Пол. Как подозрительность. (Смотрит на Мэдди.) Я не хочу так себя чувствовать, но я тебе не доверяю. Прости.

Психотерапевт. Хорошо. Какие мысли и чувства появляются, когда вы видите Мэдди сидящей в телефоне?

Пол. Я этого не хочу, но… подозрительность.

Психотерапевт. Подозрительность. (Пишет «Подозрительность» в нижнем левом квадранте.) Какие ощущения появляются в теле, когда вы чувствуете подозрительность?

Пол. Сердце колотится, грудь сжимает, лицо становится горячим. Я чувствую, словно мне тревожно и нужно постоянно остерегаться опасности.

Психотерапевт. Тревожно и нужно постоянно остерегаться опасности. (Пишет «сердце колотится, тревога, остерегаться опасности» в нижнем левом углу.) Поняла. А если бы я была рядом с вами, когда вы видите Мэдди с телефоном и у вас проявляются все эти болезненные мысли и чувства, что бы я увидела дальше?

Пол (отводит глаза и хватает себя за волосы).

Мэдди. Он взрывается.

Пол. Я не взрываюсь.

Психотерапевт. Подождите, подождите. Мэдди говорит, что вы взрываетесь, а вы, Пол, с этим не согласны. Но если бы я была рядом, что бы я на самом деле увидела, Пол? Или какие слова я бы услышала?

Мэдди. Начинается допрос.

Пол. Да, я злюсь. Злюсь и пытаюсь защищаться. Задаю Мэдди кучу вопросов: с кем она говорит, что делает?

Психотерапевт. Хорошо, спасибо. Мне полезно это знать, чтобы понимать, что вы делаете в этот момент. (Пишет «Взрывается, злится и пытается защищаться» в верхнем левом квадранте.) Итак, Пол говорит, что он становится подозрительным и тревожным, взрывается, злится и пытается защищаться — вот что происходит с ним. А с вами?

Мэдди. Я тоже ухожу в глухую оборону. Мне кажется, мы в первую очередь пришли к вам именно потому, что снова и снова возвращаемся к тому, что я сделала. Я извинилась. Я уже тысячу раз извинялась. (Вздыхает.)

Психотерапевт. Значит, после этого вы извиняетесь, верно?

Мэдди. О да. Я просто закрываюсь и даже не смотрю на него. У меня становится просто ужасное настроение.

Психотерапевт. И что бы я увидела, если бы была с вами?

Мэдди. Я не смотрю на него. Отвожу глаза и молчу, а позже извиняюсь.

Психотерапевт. Похоже, у вас настоящий порочный круг. (Рисует полукруги от болезненных личных переживаний в нижнем левом квадранте к верхнему правому квадранту, а потом от того же поведения в верхнем левом квадранте к внутреннему переживанию в нижнем левом.) Пол видит вас с телефоном и тут же реагирует; вы чувствуете его настроение, начинаете защищаться и закрываетесь. Вы видите, как работает этот цикл?

Мэдди. Да, я защищаюсь, и потом мы устраиваем большую ссору. Или я защищаюсь, и мы потом ужасно себя чувствуем весь вечер.

Психотерапевт. Значит, цикл продолжается?

Пол и Мэдди. Да.

Психотерапевт. Давайте теперь сделаем следующий шаг?

Пол и Мэдди. Давайте.

Психотерапевт. Крупные ссоры, которые порождаются этим циклом… Что-то из этого поведения — взрывы эмоций, закрытость, борьба с самыми болезненными чувствами, мыслями и воспоминаниями — помогает вам в отношениях?

Пол. Ну, ссора меня утомляет, и я просто думаю, что оно того не стоит, и сдаюсь.

Психотерапевт. Так, хорошо, в какой-то момент вы устаете от ссоры. Это помогает в краткосрочной перспективе?

Мэдди. Ну… да, потому что мы перестаем ссориться и через несколько дней снова начинаем разговаривать.

Пол. Этого хватает примерно на неделю, а потом все повторяется заново.

Психотерапевт. Так, значит, это может продолжаться несколько дней?

Мэдди. Максимум неделю.

Психотерапевт. Даже неделя — это, по-моему, слишком мало. Но, так или иначе, через неделю вы опять возвращаетесь к этому болезненному циклу, правильно?

Пол. Да.

Мэдди. Нужно что-то менять.

Психотерапевт. Если бы вы не были так увлечены застреванием в этом цикле, чем бы вы занимались вместе?

Мэдди. Э-э-э, помнишь, мы когда-то веселились?

Пол. (Смеется.) Кажется, это было давным-давно.

Мэдди. Если бы этого просто не было, все бы было намного лучше. Нам было бы намного лучше.

Пол (опускает глаза).

Психотерапевт. Мэдди, вы не возражаете, если я вам кое на что укажу?

Мэдди. Нет, конечно. Говорите.

Психотерапевт. Я правильно поняла, что вы только что поставили определенное условие для ваших отношений? Сказали, что вас все бы устраивало в отношениях, если бы этого не было?

Мэдди (смотрит на Пола). Ну, это же правда?

Психотерапевт. Давайте сделаем паузу. Поймаем то, что только что произошло, потому что именно так работает наш мозг. Аргумент следующий: раз уж это произошло, то отношения, которых бы вам хотелось, больше недоступны.

Мэдди. Угу. (Кивает.)

Психотерапевт. Может быть, нам попробовать сделать с болью что-нибудь другое? Я имею в виду, что, вместо того чтобы в таких ситуациях подчиняться вашим самым болезненным мыслям, попробовать дистанцироваться от этой истории, с которой вы безуспешно бьетесь, и научиться работать с ней по-новому. А не ставить условия для отношений (показывает на нижний левый квадрант «Карты жизни»).

Пол. Я готов! У меня такое чувство, что мне запрещено расстраиваться. Я хочу заниматься чем-нибудь позитивным и веселиться с тобой, Мэдди. А еще я хочу, чтобы мне можно было расстраиваться — без того, чтобы ты сразу закрывалась, а я потом чувствовал себя так, словно обязан просто все игнорировать.

Психотерапевт. Потрясающе, Пол. Как бы все выглядело, если бы вы могли дать понять, что расстроены, и поделиться своими чувствами так, чтобы это отражало те качества, которые вы упомянули раньше, — доверие и преодоление того, что произошло?

Пол. Я бы реально сказал Мэдди, что я расстроен.

Психотерапевт. Так, и это совсем не то же самое, что подозрительность и взрыв эмоций?

Пол. Совершенно не то.

Психотерапевт. И как бы это ощущалось?

Пол (вздыхает). Просто легче. Не так, словно я отчаянно борюсь за Мэдди.

Психотерапевт. Так, Мэдди. В тот момент, когда Пол поделится с вами чем-то нежным и уязвимым от всего сердца, как бы вы хотели ответить?

Мэдди (смотрит на Пола). Я бы обняла тебя и попросила прощения, и тебе бы даже не обязательно было спрашивать: «Что ты делаешь? С кем ты говоришь?»

Психотерапевт. Подождите минуточку. Давайте не будем спешить. Вы хотите обнять Пола.

Мэдди (со слезами). Да.

Психотерапевт. И как вы себя чувствуете сейчас, поняв это? Вы сейчас видите себя в тот момент, когда Пол делится своей болью. Он не пытается задушить ее или взорваться эмоциями, не допрашивает вас — просто делится чем-то нежным, а вы протягиваете руки, чтобы обнять его. Каково это?

Мэдди (улыбается). Хорошо.

Пол. Очень хорошо. Вот чего я хочу.

Психотерапевт. Понимаю вас. На самом деле я очень радуюсь, представляя вас в этот момент. Вот тут в чем дело, и вот почему я хочу записать все это на «Карте жизни». (Рисует в центре кружок и пишет: «Пол и Мэдди замечают».) Это карта ваших отношений. Она показывает боль, от которой вы страдаете, и то, какими вы хотите, чтобы были ваши отношения. Мы не можем просто взять и отрезать болезненную половину карты — это часть вашего опыта, вашей истории. Я всего лишь надеюсь научить вас способу замечать, что вы чувствуете, думаете и вспоминаете, чтобы вы могли сознательно выбрать, что делать дальше.

Хотя в диалоге выше мы используем для демонстрации «Карту жизни», вы можете спокойно обойтись без нее и просто указывать на релевантную информацию, стимулирующие события, которые, по словам клиентов, имеют значение, и отражать их обратно на сеансе, спрашивая клиентов, правильно ли вы поняли что-то, что показалось вам необычным. Нам нравятся «Карта жизни» или другие способы визуального отображения информации, потому что они дают точки опоры, к которым можно вернуться, и возможность отслеживать клинически важную информацию во время сеанса: мысли, чувства, ощущения, воспоминания, качества и ценности, которые уникальны для каждого из ваших клиентов.

Выводы об ACT в работе с парами и дополнительная информация

Самый значительный клинический вывод, который мы смогли сделать за годы применения ACT в работе с парами, состоит в следующем. Важнее всего понять ответы партнеров на вопросы, каковы их ценности и почему они хотят быть в отношениях, и развивать совместное поведение, которое укрепляет их связь друг с другом и помогает стать ближе к тем отношениям, которых они для себя хотят. Работая с парами, мы затрагиваем паттерны проблемного избегания переживаний у каждого из партнеров, анализируем порочные круги, в которых они могут застрять, но главный акцент делаем на их ценностях и на том, как направить их поведение в сторону желаемых отношений. А еще мы ищем, как партнерам лучше всего поддержать друг друга в этих стремлениях.

Если вы хотите больше узнать о научно доказанных методах психотерапии для семейных пар, рекомендуем интегративную поведенческую парную терапию (IBCT), разработанную Эндрю Кристенсеном и покойным Нилом Джейкобсоном (Jacobson & Christensen, 1996). IBCT соединяет в себе процессы принятия и изменения с поведенческим фокусом, основанным на контексте, — то есть она вполне совместима с ACT.

Глава 8. ACT для детей и подростков

Как мы не раз подчеркивали в книге, ACT — это не просто терапия, в которой используются только методы и техники. ACT — это наука, основанная на функциональном контекстуализме, с активной программой исследований (теория реляционных фреймов), которая может быть с пользой применена для человеческого развития, — а это, в свою очередь, позволяет создать сильные клинические интервенции для молодых людей (Coyne, McHugh, & Martinez, 2011; Epkins, 2016). Под «развитием» мы здесь имеем в виду то, как люди растут и учатся. С нашей контекстуально-поведенческой научной точки зрения развитие включает происхождение языка и спутывания, то, как дети учатся и чему они учатся: чего бояться, как играть, общаться и творить, что делать с болезненным опытом. Теория реляционных фреймов смотрит на язык и мышление как на поведение: что-то, что делает кто-то. Именно с этой точки зрения мы стараемся повысить гибкость внутреннего и внешнего поведения молодых людей, увеличить их психологическую гибкость.

Давайте начнем рассматривать этот подход с точки зрения развития 4-летнего ребенка, взаимодействующего с миром. В 4 года у детей эгоцентрическое мировоззрение; они наблюдают за предшествующими событиями и поведением и делают выводы об их взаимосвязях. Часто у них проявляется идиосинкратическое магическое мышление по отношению к определенному поведению или предметам, а весь мир и свой опыт они воспринимают буквально. Это, безусловно, во многих отношениях полезно для детей, которые исследуют мир и учатся новым способам взаимодействия с людьми и предметами в разных ситуациях. Но, с другой стороны, такая буквальность может стать проблемой и в некоторых случаях вызвать страдания.

С точки зрения ACT лечение детей должно начинаться со «встречи» с ними на уровне их развития. Мы не можем помочь им, если будем рассуждать о тех способах взаимоотношений с миром и собственным опытом, которые им еще недоступны. Уровень развития ребенка может стать значительным препятствием для традиционных психотерапевтических подходов к лечению юных клиентов. Например, психотерапевт может зайти в тупик, потому что ребенок не способен выполнить такую сложную задачу, как осмыслить смерть кого-то из родителей. Или научиться интегрировать болезненные личные переживания из-за страхов или травм в свою жизнь. Или работать с болью, которая возникает в процессе реабилитации или восстановления после операции или физической травмы. Если адаптировать ACT в качестве подхода к работе с юными клиентами, этот барьер становится преодолимым: с помощью научной линзы можно определить, насколько ограничены способности ребенка выбирать перспективу и отличать внутреннее поведение от внешнего, а также другие когнитивные навыки, которые мы, взрослые, воспринимаем как должное. Научное понимание не ограничивается только и исключительно оценкой недостатков: мы можем разработать интервенции, которые развивают необходимые навыки и способности у детей и подростков, чтобы мы, терапевты, могли более эффективно облегчать их страдания.

Наука о привязанности

Наука о привязанности — это поведенческая система, которая хорошо работает вместе с функционально-контекстуалистским мировоззрением ACT и совместима с современной наукой об эволюции. Если вы работаете с юными клиентами, особенно маленькими детьми, понимание теории привязанности поможет лучше разобраться в подкреплении проблематичного поведения у молодых людей и ответить на вопрос: почему это поведение так устойчиво?

В теории привязанности существует несколько тезисов, которые важно понимать: у детей есть мотивация поддерживать близость с теми, к кому они привязаны (обычно это биологические родители, но может быть кто угодно — тот, кто в основном ухаживает за ребенком); дети меняют свое поведение, чтобы адаптироваться к тем, к кому они привязаны; и дети разрабатывают паттерны поведения и регуляции аффектов, которые способствуют удовлетворению их потребностей (Slade, 2000).

Постулаты науки о привязанности оказывают значительное влияние на наши представления о проблемах, которые случаются между основным опекуном и ребенком, и помогают взглянуть на паттерны поведения с функциональной точки зрения. Например, мы можем предположить, что если у ребенка есть мотивация поддерживать близость с родителями (или замещающими их лицами), чтобы выжить, а последние при этом вызывают страх, травмируют или применяют насилие, то у ребенка разовьются паттерны поведения, которые будут функциональны в краткосрочной перспективе, но окажутся нерабочими в долговременной или в других контекстах. Подобные постулаты и их результаты совместимы с функционально-контекстуальным мировоззрением ACT, в котором привязанность рассматривается как класс поведения с оперантными функциями: тот или иной паттерн поведения — это результат истории обучения, которая подкреплялась тем или иным взаимодействием с родителями. Это взаимодействие, скорее всего, является негативным подкреплением: ребенок избегает причинения вреда, регулируя свои эмоции или получая оперантное подтверждение того, что его потребности не будут удовлетворены, — после чего поведение изменилось, чтобы найти какой-то иной способ их удовлетворения.

Если смотреть на поведение через эту линзу — аналогично тому, как смотрим на взрослого человека, который продолжает деструктивную привычку, несмотря на очевидные разрушительные последствия, — то мы сможем отступить на шаг от убеждения «это проблемный ребенок» и прийти к сострадательному подходу, поняв, что это поведение — даже самое экстремальное — способ справляться с окружающей реальностью. Теория привязанности показывает, как эти паттерны поведения со временем перерастают в стили привязанности, в которых те же самые паттерны проявляются и в других отношениях, не только с родителями — особенно в отношениях с романтическими партнерами, а позже с собственными детьми в качестве родителей (Ainsworth, Bell, & Stayton, 1971; 1974).

Для ACT-терапевтов теория формирования поведения ребенка на основе его привязанностей имеет несколько следствий. Во-первых, используя теорию реляционных фреймов, которая предлагает расширять сети отношений, а не избавляться от них, мы утверждаем, что историю привязанности невозможно стереть. Соответственно, юным клиентам нужно предоставлять новые возможности для обучения, чтобы помочь справиться с проблемами привязанности. Этого можно добиться с помощью терапевтического общения, участия родителей или замещающих их лиц в терапевтических сеансах и обучения родителей применению психотерапевтических навыков дома, для облегчения страдания детей. А если вы не работаете с детьми, то понимание теории привязанности все равно поможет вам распознавать паттерны поведения у взрослых, особенно состоящих в романтических отношениях, и разрабатывать интервенции, которые помогут клиенту заметить выученные паттерны поведения, которые могли быть функциональными в детстве, но не помогают стать таким партнером, каким ему хотелось бы быть, прямо сейчас.

Оценка детей и подростков с помощью ACT

Прежде чем переходить к терапии, нужно сначала оценить потребности юных клиентов, их паттерны поведения и то, что их поддерживает, а также контекст, в котором проявляется это поведение. Полезно будет начать оценку со сбора дополнительной информации о ситуации, в которой находится клиент: физическое окружение, социальный контекст, любая релевантная история. Рекомендуем для начала встретиться с родителями или опекунами и узнать их предположения по поводу того, что происходит с ребенком. Кроме того, так вы получите возможность ознакомить родителей с научным обоснованием методик ACT и объяснить, что терапевтическая работа с вами будет посвящена неэлиминационной программе. Мы делаем это с помощью такого же договора об информированном согласии, какой описали в первой главе: мы поощряем расширение поведенческого репертуара при контакте с болезненными внутренними переживаниями.

Оценка функции поведения

Наш опыт взаимодействия с родителями (или лицами, их замещающими), школами, детскими домами и другими учреждениями, работающими с детьми и подростками, показывает, что нам в основном сообщают о проблемном поведении (топографии, внешних проявлениях поведения), не особо понимая, как оно работает и что его поддерживает (функция). Это нормально. Для вас как для специалиста, который теперь знает, как поведение работает в той или иной ситуации (функциональный контекстуализм), это станет возможностью объяснить взрослым, участвующим в воспитании вашего юного клиента, почему мы делаем акцент на функции поведения и как расширяем его репертуар с помощью положительного подкрепления. Ранняя подготовка поможет вам в том случае, если (или когда) вы решите заручиться помощью родителей в подкреплении определенного поведения — они уже будут понимать его функцию. Еще, возможно, будет полезно задать наводящие вопросы, чтобы узнать о функционально важных событиях, известных родителям, учителям и другим взрослым, — в частности, о том, что непосредственно предшествует проблемному поведению (что происходит перед проявлением этого поведения и что раньше служило триггером для него), и о его последствиях (что происходит в результате). Нельзя недооценивать важность этой подготовительной работы. Слишком часто случается так, что факторы, подкрепляющие поведение ребенка, оказываются незамеченными в процессе опеки и заботы. Рассмотрим следующий пример.

Во время консультационного визита в детский дом сотрудники сообщили, что им трудно справиться с девочкой, которая ведет себя сексуально распущенно. Девочка не приставала к сотрудникам или другим детям, но ходила голышом, распутно танцевала обнаженной в общей спальне и устраивала стриптиз-шоу. Сотрудники говорили, что им трудно из-за сексуальной природы отыгрывания у этой девочки, и предполагали пугающие версии происхождения этого выученного поведения — например, что прежние основные опекуны были абьюзерами и сексуализировали девочку с раннего возраста.

Стоит отметить следующее: позже я работала с этой девочкой индивидуально и помогла ей проработать историю травм и сосредоточиться на регулировании эмоций, но первой моей задачей было собрать информацию у сотрудников и справиться с первоначальной проблемой — отыгрывающим поведением в детском доме. Я сделала это, спросив работников детского дома, что происходит перед этими событиями и сразу после них. У отыгрывания не нашлось конкретного источника, но вот последствия подчинялись определенной закономерности: сотрудники детского дома гонялись за девочкой (если необходимо) и уводили других детей, прося их вернуться в свои комнаты или в общий зал. Потом они, сохраняя спокойствие, останавливали ее прогулки или мешали снять одежду и заставляли одеться обратно. Работа была командной, присутствовали сразу несколько сотрудников, чтобы избежать возможных обвинений в неподобающем поведении в отношении гиперсексуализированной девочки. На вопрос, что происходило дальше, сотрудники сообщали, что разряжали ситуацию словами, восстанавливали общение и перенаправляли ее поведение.

С топографической точки зрения такая реакция кажется уместной и полезной, но вот на вопрос, с чего вообще возникало такое поведение, сотрудники не смогли назвать какой-либо определенный триггер. Они просто старались занять девочку чем-то другим, не задумываясь над тем, чем вызвано ее отыгрывание. Рассмотрев это поведение с точки зрения функционального контекстуализма, я подумала, что изначальное событие, предшествовавшее гулянию голышом, могло быть каким угодно. Но вот когда оно вызвало командную реакцию (что в детских домах редкость) и сразу несколько сотрудников стали проводить время с девочкой и обращать внимание именно на нее, отослав всех других детей, это могло стать для ребенка подкрепляющим фактором. К этому анализу добавлялся еще и тот факт, что девочке нравились сотрудники детского дома, нравилось общение с ними после эпизодов с проблемным поведением, а те были с ней вежливы и даже добры.

Когда я показала этот анализ сотрудникам, они были поражены: они считали, что таким образом борются с проблемным поведением, а на самом деле оказалось, что они подкрепляют его с помощью индивидуализированного внимания. Я предложила им не подкреплять, самим того не желая, отыгрывающее поведение девочки и проводить интервенцию следующим образом: сначала уводить остальных детей, как обычно, но, после того как девочка снова оденется, не уделять ей внимания и не проводить с ней время, а просто игнорировать ее. Сотрудники последовали этому совету, и поведение девочки быстро изменилось: забеги голышом и сексуально развязные действия свелись, по их словам, «практически к нулю».

Этот пример показывает, насколько плодотворным может быть поиск конкретных предшествующих и последующих событий на раннем этапе анализа проблемного поведения. Его не нужно рассматривать в карикатурном ключе — мол, ситуация смешная, а сотрудники детского дома неучи, которые ничего не понимают; это всего лишь демонстрация нашего подхода к анализу. Мы анализируем, как поведение работает в той или иной ситуации, — и в данном случае мы пришли к выводу, что девочка продолжала свое отыгрывающее поведение потому, что оно чем-то подкреплялось. Найдя подкрепляющий фактор, нам удалось создать рабочую стратегию, в рамках которой сотрудники изменили свое поведение так, что оно по-прежнему соответствовало их должностным инструкциям, но не служило подкреплением. Однако вполне могло бы оказаться и так, что действия сотрудников не были бы подкрепляющим фактором, и, соответственно, описанная интервенция никак не изменила бы поведения девочки. Вот почему важно отслеживать любое изменение поведения: мы можем убедиться, что наш анализ верен, только если перемены действительно повлияют на последствия или результаты. В некоторых случаях приходится тратить довольно много сил, чтобы узнать, какие события стали триггером для отыгрывающего поведения или какое поведение послужило подкрепляющим фактором.

Оценка способности детей и подростков идентифицировать внутренние переживания

Кроме сбора информации и функционального анализа, на первой встрече с юным клиентом вам, возможно, потребуется провести оценку развития. В частности, выяснить, способен ли он к тактовым реакциям на внутренние переживания. Если проще — может ли ребенок идентифицировать внутренние переживания и дать им названия: «Мне грустно» или «У меня в животе урчит, я голоден»?

Такт — это научный термин из книги Скиннера Verbal Behavior (1957; подробнее о языке и познании см. главу 1). Мы считаем эту оценку необходимой для дальнейшей работы: она определяет, что делать дальше после сбора информации. Нужно ли обучать юного клиента тактировать свои внутренние переживания? Если да, может ли он идентифицировать клинически важный контент, с которым мы собираемся работать на сеансах? В этом случае мы начинаем обучать его более продвинутой дискриминативной методике: умению замечать. Если нет, то мы применяем тренировочные упражнения, которые учат детей эффективно тактировать внутренние переживания. Опять-таки мы стараемся встретиться с ребенком в его отправной точке. Пожалуйста, помните, что, если вы работаете с юными клиентами, у которых проблемы с развитием или диагностировано расстройство аутистического спектра, вам, скорее всего, понадобятся специализированные ACT-ресурсы, например система реляционного тренинга PEAK (Dixon 2014; Dixon, Stanley, Belisle, & Rowsey, 2016), которая помогает развивать навыки у людей, испытывающих проблемы с языковыми способностями.

В вашей практике вы можете легко оценить умение юного клиента тактировать свои внутренние переживания, спросив его, какие чувства он испытывает в конкретных ситуациях. Такую раннюю оценку можно провести прямо на первых сеансах. Например, если вы работаете с маленьким мальчиком, который боится есть в школе из-за страха анафилактического шока, то можете оценить его умение тактировать внутренние переживания, спросив: «Когда в школе наступает обеденное время, что ты чувствуешь?» или «Какие чувства вызывают у тебя трудности во время перерыва на обед?» Дайте ребенку время — подождите пять секунд, может быть больше. Если он не сможет идентифицировать свои чувства или настроиться на это переживание, предложите ему вспомнить и представить эти события: «Так, вчера ты был в школе, ты помнишь, как это было?» Мальчик отвечает: «Да». Психотерапевт спрашивает: «Куда ты идешь в обеденный перерыв?» Мальчик объясняет: «Ну, сначала я иду к своему шкафчику, чтобы взять рюкзак». Психотерапевт спрашивает: «Хорошо. А дальше что?» Мальчик отвечает: «Я ем обед». Необходим дополнительный вопрос: «Где ты был вчера, когда пошел есть обед?» Мальчик отвечает: «Я ем за столом учительницы». Психотерапевт широко открывает глаза и с любопытством спрашивает: «О! Так, хорошо, ты ешь за столом учительницы. Какие чувства ты вчера испытывал, когда надо было достать обед из рюкзака и поесть за столом учительницы?» В большинстве ситуаций дети 6 лет и старше начинают описывать свои чувства. Некоторые не умеют тактировать внутренние переживания, и это становится возможностью научить маленьких клиентов идентифицировать и называть их.

Обучение детей тактировать внутренние переживания будет описано позже в этой главе, в разделе «Адаптация ACT для детей и подростков». Кроме того, вам могут понадобиться и дополнительные ресурсы для оценки, особенно для юных клиентов с задержкой интеллектуального развития, в том числе Dixon, Stanley, Belisle, & Rowsey (2016).

Генерализованное оперантное поведение

После того как юный клиент идентифицирует свое внутреннее переживание и дает ему название, психотерапевт старается понять, как этот стимул функционирует в других ситуациях. Особенно ему любопытно, генерализированы ли эти переживания и влияют ли они на другие области жизни ребенка. В предыдущем примере с маленьким мальчиком, который страдает от страха анафилактического шока, связанного с приемом пищи в школе, стимулом, который вызывает проблемное поведение, является страх перед аллергической реакцией. Важно будет понять, присутствует ли этот страх только в конкретной ситуации или же он генерализировался и на другие похожие контексты, например те, что связаны с приемом пищи дома, в гостях у друга, на ночевке или праздновании дня рождения. Опять-таки у любого поведения есть функция, и мы не называем его хорошим или плохим, основываясь только на его внешней форме: если мальчик с тяжелой аллергией боится есть везде, кроме дома, чтобы избежать аллергической реакции, это вполне логично. Такую реакцию мы называем генерализованным оперантом.

Генерализованный оперант — это ситуация, когда целый класс реакций (страх перед аллергией), которые обычно имеют разную форму (избегание еды, отказ от предложения еды, отказ есть за столом, отказ есть вне дома), обычно приводит к одному и тому же эффекту в определенных ситуациях (успешное избегание стимула, вызывающего страх). С точки зрения ACT мы смотрим на это поведение как на чисто функциональное. Да, оно может быть ограничивающим и проблемным, но помните: поведение работает, помогает чего-то избежать или что-то контролировать. Важно понимать, какие переживания и результаты становятся генерализованными для других ситуаций и возможных результатов, потому что это помогает найти четкую цель для анализа. Понимание роли генерализованных оперантов в жизни вашего юного клиента — важный первоначальный шаг к концептуализации того, что именно идет не так.

Концептуализация с детьми

На первой встрече с юным клиентом вы можете воспользоваться теми же инструментами для концептуализации из главы 4, чтобы разобраться, кто и что для него важнее всего, что он ценит (игры, общение в школе, видеоигры, вкусную еду, объятия, творчество) и какие культурные и иные системные ценности влияют на его поведение. Вам, конечно, также понадобится информация и о том, с каким проблемным поведением не может справиться клиент: отказы ходить в школу, буллинг, избегание определенных мест, недержание мочи, приступы паники и т. д.

У детей обычно негибкий репертуар реакций, а мир организован бинарно, то есть делится только на черное и белое практически без каких-либо оттенков серого. Они делят мир на плохое и хорошее, правильное и неправильное и крепко срастаются со своим мировоззрением: не зря «Нет!» — это одно из первых слов, которое усваивает ребенок. С помощью функционального взгляда на мир мы можем начать воспринимать проблемное поведение клиента как случаи избегания переживаний и понять, что избегание — это не только и исключительно патология.

В болезненных ситуациях люди закрываются, и их мир становится маленьким, сворачиваясь в клубочек, — точно так же, как и их тело, которое сжимается, чтобы защитить себя. В данных обстоятельствах (травма, стресс, гнев, печаль) репертуар реакций сильно сужается, особенно у детей, которые и без того имеют ограниченный репертуар реакций, а их мировоззрение подчиняется строгим правилам.

Подход ACT, ее процессы и теории работают с детьми точно так же, как и со взрослыми. Мы в наших кабинетах нередко рисуем картинки на «Карте жизни», чтобы объяснить юному клиенту, что такое избегание переживаний. Мы не используем сложную терминологию и не рассказываем, что такое ACT. Вместо этого мы стараемся составить согласующийся с ACT терапевтический договор с юными клиентами — неэлиминационную программу, цель которой — больше делать, а не меньше чувствовать. Касаемо адаптации рисунков, звуков и игр, которые можно использовать для терапии принятия и ответственности с детьми и подростками, мы должны подчеркнуть важные отличия в подходе к модели, зависящие от уровня развития клиента.

Адаптация ACT для детей и подростков

Использовать ACT в качестве интервенции для юных клиентов может быть довольно весело, потому что вы не связаны строгими методами или техниками: помните, что для функционально-контекстуального подхода важно только одно — работает это или нет! Это дает вам творческую лицензию на применение физических упражнений и игр вроде перетягивания каната или китайской ловушки для пальцев, а также рисования, музыки и других увлекательных способов обучения детей взаимодействию с отталкивающими внутренними переживаниями (вместо избегания) и прививания им новых моделей поведения, которые сделают их ближе к той жизни, которой они хотят жить. Но, проявляя творческий подход в ACT, не забывайте, что ваша работа должна соответствовать уровню развития ребенка. Двенадцатилетняя девочка, скорее всего, будет младше по уровню развития, чем 17-летняя, и ее ценности будут вращаться, например, вокруг семьи и групп ровесников, а вот 17-летняя будет испытывать трудности с романтическими отношениями. Вне зависимости от того, кто войдет в ваш кабинет, мы рекомендуем вам соизмерять сложность ваших упражнений с уровнем развития клиента. Более того, воспользовавшись своим пониманием принципов положительного подкрепления, вы можете поставить перед собой особую задачу: максимально воспользоваться сильными сторонами и способностями ребенка.

Мы покажем вам ряд техник, которые используем в своей практике, но помните, что главной целью всегда должно быть повышение психологической гибкости, — а это значит, что многие упражнения задействуют сразу несколько ключевых процессов, в некоторых случаях даже все шесть сразу. Тем не менее в следующих упражнениях мы хотим привлечь ваше внимание к их структуре. На этих коротких занятиях психотерапевт просит юного клиента что-то сделать, проявить определенное поведение и пытается поощрять его участие. Каждое упражнение заканчивается подведением итогов — чему получилось научиться, — чтобы сразу и улучшить владение навыком у юного клиента, и поощрить его применение или поведения вне сеанса.

Обучение детей и подростков тактированию

Упражнения, представленные в этой главе, предполагают, что дети в определенной степени умеют тактировать свои внутренние переживания — например, мысли, чувства и воспоминания. Такт — это бихевиоральный термин, означающий контакт с переживанием или его обозначение. Например, читая эту главу, вы можете заметить урчание в животе и тактировать это переживание, сказав: «Я голоден». Или, скажем, вы прочитали в книге какой-нибудь учебный пример, который задел вас лично, напомнил о болезненных переживаниях и вызвал грустную реакцию. Вы замечаете эту эмоцию и тактируете ее: «Мне плохо и грустно». Оценка способности юного клиента к тактированию собственного опыта на ранней стадии терапии необходима, чтобы создать план дальнейшей работы. Некоторые данные показывают, что обучение тактированию обладает определенной эффективностью для детей с расстройствами аутистического спектра (McHugh, Bobarnac, & Reed, 2011), и мы адаптировали эти эксперименты в нашей практике, чтобы работать с детьми и подростками, которым трудно идентифицировать собственные чувства. Если конкретно, то обучение юного клиента тактировать свои переживания заключается в поощрении и помощи с использованием языка для описания внутренних переживаний, особенно эмоций.

Мы обычно начинаем это тренировочное упражнение, рисуя маркером или восковым мелком на листке бумаги лицо — человеческое лицо с простым выражением. Как правило, мы начинаем с «радости» (улыбающееся лицо) и «грусти» (хмурое лицо). Нарисовав радостное лицо, мы спрашиваем: «Что это за чувство?» Если ребенок отвечает правильно — «радость» или что-то похожее, — мы говорим «молодец», отбиваем ему пять, аплодируем или еще как-то хвалим, чтобы подкрепить это поведение. Если он отвечает неправильно, то мы хвалим его за внимание и усилия: «Неплохая попытка!» А потом говорим клиенту, что лицо изображает «радость», и объясняем, что такое радость: как будто кто-нибудь тебе улыбается и говорит, что ты особенный, или как будто ты добился в чем-то успеха — например, забил гол или нарисовал картинку. Потом мы спрашиваем клиента: «Когда ты чувствовал(а) радость?» Если этот вопрос слишком сложен или ребенок ведет себя робко, мы вставляем что-нибудь личное или забавное: «Я был(а) рад(а), когда мы только познакомились и ты сказал(а) мне, что любишь “Звездные войны”, потому что я их тоже люблю!» Подобная спонтанность не обязательно должна быть импровизированной; вместо этого вы можете, например, поделиться каким-нибудь своим приятным переживанием вне терапии: «Я был(а) рад(а) сегодня утром, когда гулял(а) с собакой, а она сделала что-то смешное».

Ниже — базовые иллюстрации, которыми мы пользуемся на сеансах с юными клиентами: страх, радость, грусть, гнев. Как вы видите, иллюстрации очень грубые, и их легко нарисовать. Мы рекомендуем вам попросить ребенка самому нарисовать «лицо-чувство», подражая вам, и при этом рассказывать, в какой момент он себя так чувствовал.

С помощью этих «лиц-чувств» мы заводим разговор о том, что обозначает каждое из них, как это чувство можно пережить, в какие моменты юный клиент переживал его, а потом начинаем игру в крестики-нолики. Игровое поле точно такое же, 3 × 3 квадрата. Но в нашей версии с чувствами игроки (психотерапевт и клиент) выбирают цвет, а потом мы с помощью игры вроде «камень, ножницы, бумага» определяем, кто ходит первым. Первый игрок рисует «лицо-чувство», а второй должен отгадать, что это за чувство. Потом первый игрок рассказывает о каком-нибудь моменте, когда так себя чувствовал. Вы можете запросто придумать другие вариации на тему этой игры — ее легко адаптировать к разным контекстам и уровню развития ваших клиентов. Рекомендуем вам, играя в нее, все время поддерживать акцент на прямом обучении эмоциональным переживаниям. Чтобы сделать игру более продвинутой и интересной, мы используем многочисленные «лица-чувства», которые вы тоже можете применить в своей терапевтической работе.

Вот еще несколько лиц для примера. Возможно, вы захотите использовать их в игре в крестики-нолики или других упражнениях по тактированию, чтобы повысить сложность и вариативность вашей работы. Конечно же, вы можете и сами придумать свои изображения «лиц-чувств» и дать им собственные названия.

Ниже — примеры игры в «крестики-нолики с чувствами». Игроки различаются оттенками серого.

В этой игре выиграл «белый» игрок, составив линию в левой колонке. Он изобразил радость (верхняя клетка), боль (средняя) и страх (нижняя). Еще он нарисовал «дразнилку» внизу в центре, но она никак не помогла ему выиграть.

В этой игре выиграл «серый» игрок, соединив «радость» (верхняя средняя клетка), «дразнилку» (центр) и «страх» (нижняя средняя).

Внутри или снаружи?

С помощью ACT мы можем добиться потрясающих клинических достижений, например изменения функции стимула. Мы берем болезненное внутреннее переживание и преобразуем его функцию, так что, вместо того чтобы ограничивать наше поведение (когда появляется болезненное чувство X, я всегда делаю А), мы в эти мрачные моменты устанавливаем связь с нашими ценностями, чтобы создать его более широкий репертуар (когда появляется болезненное чувство X, я могу делать А, Б, В и т. д.) и осознанно выбирать, что делать дальше. Так, может быть, мы выберем что-то, что приблизит нас к энергичной, полной жизни. Однако для этого мы должны решить дискриминативную задачу, лежащую в основе теории реляционных фреймов: отличить внутреннее переживание от внешнего. Дискриминативный навык нужно обязательно натренировать, чтобы стать чувствительнее к окружающей среде и реагировать, основываясь на том, что действительно работает в данном контексте, а не автоматически (и, возможно, вообще не учитывая контекст). Со временем мы поймем, что все равно можем применять некое внешнее поведение X, даже когда проявляет себя внутреннее поведение Y. Дискриминативные задачи вовсе не обязаны быть сложными и интеллектуальными, и наш любимый способ их решения особенно подходит детям. Мы называем это упражнение «Внутри или снаружи?».

Чтобы эффективно использовать это упражнение, можете взять что-нибудь съедобное (например, изюм) или пластичное (пластилин). В этом примере мы используем пластилин ярких цветов и добавляем к игре юмор. Если вкратце, то цель первой части упражнения — попросить юного клиента описать что угодно, что является частью внешнего (наблюдаемого) мира. Некоторым нравится называть внешний наблюдаемый мир тем, «что мы ощущаем пятью чувствами»: это мир, который доступен нам через вкус, осязание, обоняние, слух и зрение.

Психотерапевт начинает упражнение, предлагая юному клиенту взять кусок яркого пластилина. Ребенок берет пластилин, психотерапевт делает то же самое и хвалит его (возможно, достаточно будет сказать «молодец» или улыбнуться). Психотерапевт просит клиента сжать пластилин в руке и отметить, как он ощущается между пальцами. Он спрашивает: «Как он чувствуется?» Ребенок может ответить самыми разными способами, в том числе: «Мягонький!» Психотерапевт снова подкрепляет поведение: «Правильно! Он действительно мягонький» — и продолжает: «А теперь покатай его между пальцами и ладошками. Сможешь сделать из него шарик?» Ребенок выполняет задание, и психотерапевт спрашивает: «А это как чувствуется?» Клиент может ответить: «Гладкий». Психотерапевт снова хвалит его за ответ и говорит: «Отлично! Ты это заметил(а). А какая температура у пластилина?»

Возможно, здесь понадобится дополнительная подсказка — и это нормально. Психотерапевт может спросить: «Он холодный, как лед, горячий, как какао или что-то между ними?» Дав ребенку время ответить и похвалив его за то, что он заметил, психотерапевт дает очередное указание: «А теперь прижми пластилин большим пальцем. Потом убери его и внимательно посмотри на пластилин. Видишь отпечаток пальца? Что ты видишь?» Ребенок не обязан в точности описывать отпечаток своего пальца, здесь нет единственно верного ответа. Для нас главное, чтобы он тактировал пластилин и дал ему хоть какое-то описание. Психотерапевт говорит: «А теперь поднеси пластилин к носу и понюхай его! Чем он пахнет?» У пластилина обычно уникальный запах, так что психотерапевту, скорее всего, не понадобятся дополнительные подсказки. Затем психотерапевт с юмором говорит: «Хорошо, а теперь мы положим его в рот и попробуем… шучу!»

Затем психотерапевт просит юного клиента отложить пластилин и свой тоже отодвигает в сторону. Он говорит ребенку: «Давай закроем глаза. Ты помнишь, какого цвета пластилин? Можешь описать его с закрытыми глазами? А что ты чувствовал(а), когда сжимал(а) его в кулаке, помнишь, как это было? Можешь описать мне это, не открывая глаза? Когда мы катали пластилин между ладонями и сделали из него шарик, что ты чувствовал(а)? Можешь это представить? А температура? Какая температура была у пластилина, который ты держал(а) в руках? Помнишь, мы прижимали пластилин большим пальцем — что ты чувствовал(а), когда рассматривал(а) отпечаток пальца в пластилине? Опиши, что ты видел(а). А еще запах — чем пах пластилин? Если ты даже не можешь его описать, ты его помнишь?» Все эти вопросы надо задавать медленно, чтобы дать ребенку время на обдумывание и описание своих переживаний. Некоторые дети пытаются тайком взглянуть на пластилин. Таким клиентам, возможно, будет полезно лишний раз напомнить, что глаза открывать нельзя, или накрыть пластилин чем-нибудь, чтобы его нельзя было увидеть.

Задав все вопросы, психотерапевт предлагает клиенту открыть глаза. Он может отдать ребенку пластилин, если хочет, хотя это, вероятно, отвлечет его от завершающей стадии упражнения.

Психотерапевт спрашивает (давая достаточно много времени на решение этой дискриминативной задачи): «Когда мы смотрели на пластилин, что это было — что-то, что происходит снаружи нас, то, что мы видим, слышим, чувствуем запах и вкус, можем потрогать, или же что-то, что происходит внутри нас: мысль, чувство, воспоминание или ощущение, вроде того, как у тебя урчит в животе и ты чувствуешь голод?» Помните: если ребенок не сможет верно определить, внутреннее это переживание или внешнее, это нормально. (Правильный ответ — это внешнее переживание.) В этом случае вы поймете, что нужно уделить больше внимания этому дискриминативному навыку и придумать какие-нибудь новые творческие интервенции, чтобы научить ребенка отличать внутренние переживания от внешних и поощрять любые попытки замечать или тактировать свои переживания.

Затем психотерапевт задает следующий вопрос: «Когда мы отложили пластилин, я попросил(а) тебя закрыть глаза и вспомнить, как он выглядел, какого он был цвета, каким чувствовался в руках, его температуру, запах. Это было воспоминание о внешнем переживании, например, как ты сейчас видишь мое лицо и слышишь мой голос? Или о внутреннем, как, например, ты можешь думать о том, чего сейчас нет рядом, вроде собаки или кошки, чувствовать что-то — радость или грусть, вспоминать — например, что ты сегодня ел(а) на завтрак, или ощущать что-то, например, голод?» Опять-таки, если юный клиент не сможет правильно ответить — это нормально. (Это внутреннее переживание.) Это вспомогательная информация, которая говорит вам, что ребенку требуется дополнительная подготовка, чтобы отличать внутренние переживания от внешних.

Составление «Карты жизни» с детьми и подростками

Мы считаем справедливой следующую критику детской и подростковой психотерапии: психотерапевты часто не имеют возможности контролировать окружающую среду юного клиента, которая, скорее всего, подкрепляет его проблемное поведение. Критики утверждают, что дети и подростки не так свободны, как взрослые, в своем выборе поведения и не могут влиять на свое окружение в той же степени, что независимо живущие взрослые. Можно составить следующую концептуализацию: молодые люди уязвимы к капризам родителей (или лиц, их замещающих) и их влиянию на поведение. Это не так и неверно; но тем не менее есть немало ситуаций, в которых детям будет полезно понять, почему они поступают в них тем или иным образом. В таких ситуациях «Карта жизни» становится бесценным инструментом ACT для юных клиентов. Подросткам, которые считают, что их жизнь полностью контролируют родители, а они сами вообще никак не влияют на то, что происходит, «Карта жизни» поможет понять, что в любой ситуации они сами сознательно выбирают, как вести себя в том или ином контексте. Более того, мы можем воспользоваться этой точкой зрения, чтобы объяснить родителям, как работает поведение ребенка в данном контексте, и помочь им составить план подкрепления, который поощряет новое, не проблематичное поведение для юных клиентов.

Обычно мы начинаем работу с «Картой жизни» с иллюстраций и рассказов, а не сразу задаем вопросы, как взрослым клиентам (см. главу 3). Рисование на «Карте жизни» поможет вам рассказать ребенку историю о том, как функционирует поведение. Обычно мы рисуем на бумаге или маркерной доске горизонтальную линию со стрелками. Правую сторону мы подписываем К и говорим: «Эта стрелка показывает движение к тем людям и вещам, которые нам нравятся». Потом мы пишем слева ОТ и говорим: «А эта стрелка показывает движение в сторону от того, чего мы не хотим переживать». Потом мы продолжаем описывать эту функционально-контекстуальную точку зрения: «Сегодня мы поговорим о тебе, о том, что важнее всего для тебя, и немного о неприятных чувствах, от которых ты хочешь уйти. Но поскольку люди, как ты и я, очень сложные существа, я хочу показать тебе, как эта карта работает, на более простом примере — с кроликом! Хочешь так попробовать?» На такой вопрос безоговорочно отвечали «да» даже подростки!

Потом мы рисуем кролика посередине над линией «Карты жизни» и говорим: «Вот наш друг, мистер Кролик. Что кролики любят больше всего в мире и к чему больше всего стремятся?» Самый популярный ответ — «Морковка!» Мы рисуем справа морковь и отвечаем: «Да! Кролики любят морковку». Бывает, мы получаем иные ответы, например «других кроликов», и обычно после этого мы говорим: «Да, можно нарисовать других кроликов вот здесь».

Или нам могут сказать что-нибудь вроде «вода» или «веселье», но в таких случаях мы перенаправляем разговор и напоминаем о любимой еде кроликов: морковке. А потом описываем ситуацию: «Представьте, что как-то вечером мистер Кролик пробрался на ферму, прокопав дыру под забором, и ворует морковку, и тут мистера Кролика вдруг замечает огромный пес фермера и бежит к нему с лаем!» Мы рисуем пса между кроликом и морковкой и спрашиваем: «Что делает мистер Кролик, когда видит, как на него бежит лающий пес?» Рекомендуем после этого вопроса подождать или, может быть, даже еще раз описать всю историю, показывая на иллюстрации, чтобы добиться ответа юного клиента. Дети обычно отвечают: «Убегает!» Мы отвечаем: «Да! Именно. Мистер Кролик делает то, что кролики умеют делать лучше всего, — отпрыгивает и убегает».

В главе 3 мы, авторы, объясняли вам, что двигаться ОТ чего-то само по себе не плохо. Точно так же и здесь мы пользуемся возможностью объяснить юным клиентам, как работает поведение мистера Кролика: «Иногда убегать от чего-то страшного или трудной ситуации — это лучшее решение. Хотя мистер Кролик не получит вкусную морковку, но, сбежав от собаки, он теперь сможет вернуться домой в нору и повеселиться с другими кроликами или сходить к ручью, где собаки не лают, зато есть прохладная вода».

Ну а теперь, когда вы объяснили, как работает «Карта жизни», вам будет уже легче составить ее вместе с клиентом. Мы начинаем с вопроса: «Полагаю, морковка — это не самая важная вещь в твоей жизни?» Дети чаще всего улыбаются и отвечают: «Нет, конечно!» Мы говорим: «Хорошо! И думаю, лающие псы — это не та проблема, о которой ты хотел(а) со мной поговорить?» Ребенок опять отвечает «Нет». Тогда мы говорим: «Это значит, что твоя жизнь намного сложнее, чем у кролика, так что давай составим карту, которая расскажет о твоей жизни».

Мы берем новый лист бумаги или стираем рисунок с маркерной доски и снова рисуем горизонтальную линию со стрелками по обе стороны и словами К с одной стороны и ОТ с другой. Изобразив новую «Карту жизни» без иллюстраций, вы уже можете задавать юному клиенту вопросы, чтобы заполнить каждый из квадрантов. Начните с вопроса «Кто важнее всего для тебя?» Мы часто пишем ответы за клиентов, которые еще не умеют писать (или им сложно набирать текст), хотя всегда даем им возможность нарисовать в каждом квадранте иллюстрации, соответствующие их ответам.

После того как мы получим примерное представление (письменное или иллюстрированное) о том, кто важен для юного клиента, мы спрашиваем, что для него важно. Еще одна полезная подсказка — задавать вопросы, которые связаны с людьми, значимыми для ребенка. Например: «Ты сказал(а), что для тебя важен папа. Чем ты любишь с ним заниматься?» Ребенок может ответить: «Веселиться». Это замечательный ответ, который можно написать в правом нижнем углу. Можете даже спросить: «Как ты себя чувствуешь, когда проводишь время с папой?» Ребенок может ответить: «Хорошо», и у вас опять-таки появится новый материал для правого нижнего квадранта. Техническое замечание: ваша основная задача — не столько заполнить правый нижний квадрант, сколько научить юного клиента тактировать свой внутренний опыт — мысли о ценностях. Иными словами, вы объясняете ребенку, что такое ценности, помогаете ему понять, кого он ценит и что для него особенно дорого в этих отношениях.

Затем мы переходим к левому нижнему квадранту. Мы показываем на правый нижний квадрант, который только что заполнили, и говорим: «Вот кто и вот что важнее всего для тебя. Это морковки твоей жизни!» Потом мы показываем на нижний левый квадрант и спрашиваем: «Какие мысли, чувства, ощущения или воспоминания мешают тебе стать ближе к тем вещам и людям, которых ты больше всего ценишь в своей жизни?» Если мы получаем ответы, которые не являются личными переживаниями, например «другие ребята» или «школа», то мы спрашиваем: «Какие чувства у тебя вызывают другие ребята?» или «Какие трудные чувства возникают у тебя в школе?» И даже если мы обсуждаем других детей или школу, полезным будет спросить: «А как ты себя чувствуешь, когда другие ребята плохо с тобой обращаются или в школе трудно учиться?» Возможно, вы получите в ответ что-нибудь вроде «Я злюсь» или «Что я глупый» — и именно такие личные переживания нам и нужно найти, чтобы заполнить нижний левый квадрант.

Вопросы о конкретном поведении будет задавать легче, если можно показать на левый нижний квадрант и спросить: «Что ты делаешь, когда у тебя возникают такие мысли и чувства?» Мы часто повторяем написанное, чтобы сосредоточиться на конкретных переживаниях, указанных в нижнем левом квадранте. А потом просим юных клиентов описать поведение К: «А что ты хотел(а) бы сделать, чтобы стать ближе к тому, что для тебя важнее всего?»

Мы включили сюда текст «Карты жизни», на которой один из наших юных клиентов нарисовал себя в центре карты.

Заполняя «Карту жизни» вместе с ребенком, мы часто спрашиваем: «Что ты чувствуешь, когда движешься к тому, что тебе дорого?» Ответы бывают разными, и это нормально — даже те, которые не оценивают движение вперед как положительное. Мы стараемся подкреплять любые ответы, которые дают юные клиенты, потому что, как и взрослым, им нередко бывает трудно или страшно двигаться к тому, что для них ценно. А потом мы спрашиваем: «Как ты себя чувствуешь, когда убегаешь от того, что делает тебе плохо?» И опять-таки мы можем получить ответ, который оценивает избегание положительно, — что вполне логично, потому что это избегающее поведение тем или иным образом поощряется в краткосрочной перспективе. Спросив об обоих направлениях, мы предлагаем клиентам самим проиллюстрировать чувства, вызываемые движением К и ОТ.

Следующая таблица — это образец с сеанса с мальчиком-подростком, страдавшим от задержки интеллектуального развития. Он описал движение К как расслабленность и спокойствие, изобразив улыбающуюся, медитирующую фигурку со скрещенными ногами и свободно висящими руками. А вот движение ОТ он определил словом «ужасно» и нарисовал злобного монстра с угрожающими челюстями и вытянутыми вперед когтистыми руками.

Следующий этап составления «Карты жизни» — обратить внимание на того, кто замечает. Мы разработали специальные памятки, чтобы практиковать целенаправленное внимание или замечать активность на «Карте жизни». Мы рекомендуем использовать систему памяток для юных клиентов, чтобы регулярно давать им подсказки.

Памятки осознанности

И дети и взрослые часто отсутствуют в настоящем моменте. Это видно по умению детей погружаться в воображаемые миры и «потоковые» состояния. Представьте подростка, который полностью сосредоточен на видеоигре, вообще не замечая, что происходит вокруг — даже прямо перед ним. А теперь представьте взрослого, который стоит в очереди в продуктовый магазин, охваченный тревогой и напряжением, и у него на лбу выступил пот: он думает о том, что скоро нужно будет платить налоги, и беспокоится, сможет ли все рассчитать вовремя. Умение не находиться в настоящем моменте и срастаться со своими переживаниями невероятно полезно, но в некоторых ситуациях оно вызывает множество проблем. Напоминать юным клиентам, чтобы они обращали внимание на собственный опыт, невероятно ценно и способно оказать глубоко положительный эффект. Если ребенок сознательно замечает некое переживание, то в нужный момент сможет выбрать, что делать дальше. Мы используем вышеупомянутое упражнение с «Картой жизни», чтобы показать клиенту пользу осознанной внимательности и сознательного выбора. А затем мы используем памятки осознанности, чтобы они служили сигналом для целенаправленного внимания.

Мы добивались успеха с самыми разными материалами: например, рисовали на клейкой бумаге пять-десять копий рисунка и отдавали эти памятки ребенку и родителям, чтобы их развесили дома в разных местах. Если хотите, можете, например, распечатать и заламинировать рисунки и отдать их ребенку и/или родителям, закрепив на двусторонний скотч.

Мы советуем юным клиентам и их родителям или опекунам разместить памятки осознанности там, где их будут часто видеть, и пользоваться ими как напоминанием, чтобы практиковать осознанность. С некоторыми детьми мы адаптируем данный термин — например, говорим «целенаправленно обращай внимание» или «не спеши и замечай!».

Мы добились немалых успехов с одним юным клиентом, который прикрепил памятку осознанности в ногах своей кровати. Каждый день, просыпаясь, он видел напоминание: «Не спеши и замечай». Он медленно стаскивал с себя одеяло и, преувеличенно зевая, не спеша поднимал руки над головой, потягиваясь. Это отличный пример того, над чем мы работаем: над категорией поведения, связанной с осознанностью. Этот клиент также разместил памятки осознанности в коробке для школьных обедов, в своем шкафчике в классе и прямо над стаканом, в котором дома стоит его зубная щетка.

Советуем — в очередной раз! — вам проявить креативность и использовать разные изображения на разных памятках. Попробуйте использовать текст: «Будь внимателен», «Д ы ш и», «Замечай!» Подросткам тоже пригодится это упражнение, но они могут установить напоминания себе на телефон, чтобы они срабатывали в определенное время. Вне зависимости от того, какие именно памятки осознанности вы и ваш юный клиент будете применять, ваша цель — повысить осознанность в текущем моменте, особенно осознание своих внутренних переживаний.

Битва с воздушными шариками

После того как осознание болезненных внутренних переживаний прочно войдет в репертуар юного клиента (см. «Оценка детей и подростков с помощью ACT»), вам, возможно, захочется перейти к этому упражнению, чтобы подготовить терапевтический договор или программу. Данное упражнение можно легко провести даже на самом первом сеансе. Создание терапевтического договора о неэлиминационной программе с юным клиентом может оказаться весьма веселым делом, если вы устроите «Битву с воздушными шариками». Главная тема этого упражнения — принятие, но в его рамках также используются процессы присутствия в настоящем моменте, поиска ценностей и ответственности. В это упражнение довольно легко интегрировать и распутывание, и «я» как контекст.

Подготовьте воздушные шарики и маркеры. (Возможно, вам предварительно нужно будет узнать, нет ли у ваших клиентов аллергии на латекс. Мы довольно легко нашли в интернете воздушные шары без латекса по низкой цене. Кроме того, рекомендуем использовать смываемые маркеры, чтобы не испачкать кожу или ткани.) Психотерапевт может или надуть шарики заранее, или сделать это прямо на сеансе вместе с клиентом. Не забывайте, что каждый шар потом нужно перевязать, чтобы они оставались надутыми. Много воздушных шариков вам не понадобится, но наш опыт показывает, что чем больше шариков, тем веселее.

Психотерапевт пишет на одном из воздушных шариков слова, изображающие болезненные личные переживания юного клиента, например страх, беспокойство, грусть, гнев, паника, обида, утрата. Если же личные переживания включают в себя воспоминания или болезненные темы, которые трудно выразить словами, в том числе травмы, полученные в довербальный период, психотерапевт может нарисовать рисунки и/или попросить самого клиента изобразить то, что для него символизирует тяжелые переживания. Рисунки не должны быть сложными или детальными. Один клиент нарисовал разноцветными маркерами существо, похожее на кляксу, а потом смазал изображение ладонью, чтобы еще больше подчеркнуть его уродливость. Во время сеанса важно быть гибкими и замечать, что подкрепляет указания на трудные личные переживания. Перечисление болезненных переживаний и формулирование их на воздушных шариках способно даже само по себе улучшить поведение ребенка и повысить его психологическую гибкость: он уже учится новому способу устанавливать отношения с болезненными переживаниями, а вы, психотерапевт, показываете своим примером, что с этими трудными переживаниями можно нормально сосуществовать.

Подготовив несколько воздушных шариков, украшенных словами или изображениями, которые символизируют трудные личные переживания юного клиента, психотерапевт предлагает ребенку встать на определенном расстоянии от него. Держа в руках шарики, психотерапевт напоминает клиенту, что это изображение его тяжелых чувств, мыслей, ощущений и даже воспоминаний, которых он не хочет. Потом психотерапевт говорит: «Теперь я брошу эти шарики в тебя. Они не могут причинить тебе вреда, это просто шарики, но помни: на них изображены страшные и неприятные мысли, чувства, воспоминания и ощущения. Я хочу, чтобы ты сделал(а) все возможное, чтобы эти шарики тебя не коснулись. Можешь отмахиваться от них, можешь делать что хочешь — отталкивать, уворачиваться, отпрыгивать в сторону. Но когда я брошу в тебя эти шарики, я буду говорить с тобой о чем-то очень важном. Попробуем так поиграть?»

Психотерапевт начинает энергично бросать воздушные шарики в ребенка, подбирая их после того, как они упадут на пол. Все это время он обсуждает с клиентом что-то важное, например домашнее животное, которое тот очень любит, или замечательный фильм, который наверняка понравится юному клиенту. Примерно через минуту игры психотерапевт останавливается и спрашивает: «Что произошло?» Ребенок рассказывает, как он отбивался от воздушных шариков и бегал от них, и психотерапевт спрашивает: «Тебе было тяжело?» Вне зависимости от ответа психотерапевт объясняет, как трудно заниматься еще чем-то, когда отбиваешься от страшных и неприятных штук, с которыми ты вообще не хочешь связываться. Затем начинаются более конкретные вопросы о наблюдаемом поведении, например: «Ты смог(ла) бы съесть кусок пиццы, отбиваясь от гадких и страшных мыслей? А если бы я захотел(а) научить тебя водить машину, у тебя бы получилось что-то усвоить, отмахиваясь от этих штук?»

Психотерапевт предлагает юному клиенту еще раз повторить упражнение, но теперь с другой инструкцией: «На этот раз мы сделаем кое-что другое. Я хочу, чтобы ты дал(а) воздушным шарикам в тебя попасть, а я буду говорить с тобой о чем-то важном. Готов(а)?» Психотерапевт снова бросает воздушные шарики в ребенка, повторяя то же самое, что и в прошлый раз, — что-то важное для него лично, о домашнем питомце или любимом фильме. Возможно, психотерапевту придется напомнить юному клиенту, что на этот раз не надо отбивать шарики или убегать от них.

Закончив рассказывать юному клиенту что-то важное — или просто по прошествии минуты, — психотерапевт спрашивает: «Чем это отличалось от прошлого раза?» Ребенок может дать самые разные ответы. Психотерапевт тогда снова спрашивает, насколько трудно было заниматься чем-то другим, когда не приходилось отбиваться от неприятных и страшных штук, с которыми ты вообще не хочешь связываться. Затем он задает более конкретный вопрос о наблюдаемом поведении: «Ты смог(ла) бы съесть кусок пиццы, если бы не отбивалась от гадких и страшных мыслей? А если бы я захотел(а) научить тебя водить машину, у тебя бы получилось что-то усвоить, если бы ты давал(а) шарикам просто попасть в тебя и упасть куда-то на пол?» Упражнение заканчивается объяснением, чем отличается борьба с внутренними переживаниями от разрешения им просто быть где-то рядом или трогать нас. Два «раунда» с шариками лучше помогают юному клиенту понять, что такое принятие.

Работа с внутренним рассказчиком юного клиента

И дети и взрослые могут испытывать проблемы из-за спутывания со своим опытом, которое приводит к тяжелым результатам, особенно если истории связаны с травматичными событиями, вызывающими чувства вины или стыда. Мы разработали пошаговые инструкции по созданию рассказа о травме — это вариант на тему упражнения с экспозиционной терапией. ACT хорошо подходит для экспозиционных активностей, особенно если помнить, что в научной литературе, посвященной данной технике, не раз демонстрируются бесполезность избегания переживаний и преимущества, которые можно получить, заменив его принятием. Но между ACT и традиционными подходами к экспозиционной работе есть и различия: в рамках ACT мы стремимся не снизить субъективные единицы стресса (SUDS), а расширить репертуар поведения юного клиента в присутствии болезненных переживаний. ACT-терапевт в этом упражнении должен интересоваться, может ли ребенок сформулировать свои трудные переживания и не путаться со своими мыслями. Кроме того, я (терапевт) должен знать, на что еще в присутствии болезненных переживаний и воспоминаний можно предложить обратить внимание клиенту.

Во время каждого этапа рассказа о травме психотерапевтам рекомендуется хвалить усилия юных клиентов по его созданию. Рассказы о травме создаются только на сеансах с психотерапевтом, над ними не работают дома — и терапевту стоит дать это важное указание и ребенку, и его родителям. Рассказ, описанный в этой книге, не содержит никакой идентифицирующей информации, например имени клиента.

• Первый этап. Выберите формат, который в наибольшей степени подходит ребенку. Мы предпочитаем книгу с чистыми страницами, но даже обычные, не переплетенные чистые или линованные страницы вполне способствуют творческому процессу. Будьте креативны, предложите клиенту много вариантов: рисование, раскраски, коллажи, наклейки, материалы для скрапбукинга и так далее.

• Второй этап. Воспользуйтесь подходом, основанным на сильных сторонах, и начните рассказ с фразы вроде «Я расскажу тебе кое-что важное о том времени, когда я сам(а) был(а) ребенком: __________» или «Одно из моих самых приятных воспоминаний о детстве — __________». Есть и другой вариант — просто начать с того, что произошло в день травмы: что клиент делал до того, как случилась травма, или непосредственно перед этим.

• Третий этап. Не избегайте травмы. Воспользовавшись навыками принятия и осознанности настоящего момента, психотерапевт показывает, что «достаточно силен», чтобы услышать и понять переживания юного клиента, давая тем самым пример принятия. Предложите ребенку написать о травме: «Наверное, сейчас как раз самое время написать, что произошло». Возможно, клиент не захочет рассказывать все подробности. Психотерапевт может положиться на свою терапевтическую связь с клиентом: например, попросить ребенка описать, во что он был одет, где случилось травматическое событие, как выглядела комната или другое место. Потом психотерапевт может попросить описать, что произошло: ребенок может или рассказывать (а записывать будет терапевт), или сам писать: что случилось, что кто-то сказал или сделал, как он ответил. После этого самое время остановиться и перечитать все написанное. Затем у психотерапевта есть три варианта: вернуться к рассказу о травме на следующем сеансе, выделить немного времени в конце этого сеанса или продолжить прямо сейчас. Если психотерапевт решит продолжить, то спросит, какие мысли или чувства юный клиент испытывал в тот момент и какие у него худшие воспоминания о травме. Опять-таки он попросит рассказать все так подробно, насколько это возможно.

• Четвертый этап. После совместного перечитывания рассказа о травме и оценки уровня стресса психотерапевт просит клиента описать, что произошло после нее: держал ли он травму в тайне, кому первому о ней рассказал, что еще случилось после травмы. Появляется возможность проработать некоторые личные описания: например, клиент, считающий, что сам виноват в травме, может чувствовать вину или считать, что должен был что-то сделать, чтобы остановить травмирующие события или предотвратить их.

• Пятый этап. Теперь ваша работа над рассказом о травме направляется в будущее — на то, что клиент надеется получить на терапии. Акцент должен быть сделан на наблюдаемых изменениях в жизни. Подумайте, какое поведение попадет в верхний правый квадрант «Карты жизни» — наблюдаемое поведение, которое помогает клиенту стать ближе к тому, что для него важнее всего. Это хорошая возможность, чтобы обсудить профилактику рецидивов и окончание терапии, но эти темы не обязательно должны непосредственно отражаться в повествовании.

• Шестой этап. Поделитесь рассказом о травме с родителями или другими опекунами. Теперь его можно уничтожить, если того захочет ваш клиент. Вступив в контакт с подробностями пережитого опыта и увидев их на бумаге, ребенок тем самым практикует альтернативный способ взаимодействия с травматичными личными переживаниями, получая больше пространства для сознательного выбора последующих действий, когда эти переживания проявят себя.

Образец рабочего листа для рассказа о травме, связанной с сексуальным насилием

Мы предлагаем вам образец рассказа о травме, в котором нужно заполнить пустые строки. Некоторым клиентам он может показаться полезным, особенно тем, кому трудно рассказать о своей травме. Задание «Заполни пустые строки» призвано облегчить тревожность: ребенку нужно будет не полностью рассказать всю историю, а просто ответить на вопросы. Психотерапевт может либо распечатать этот рабочий лист, либо написать его от руки на большом листе бумаги или маркерной доске, зачитать текст вслух и записывать устные ответы юных клиентов.

СОВМЕСТНАЯ РАБОТА

Сначала по отдельности напишите ответы для первого раздела, а затем используйте эту информацию, чтобы вместе заполнить второй раздел, где вы планируете, что делать дальше.

1. КАЖДЫЙ ПАРТНЕР ПИШЕТ ОТДЕЛЬНО

2. ВМЕСТЕ С ПАРТНЕРОМ СОСТАВЬТЕ ПЛАН

Что мы хотим делать вместе, чтобы стать ближе к тому, что важно для нас как пары? Что мы можем сделать, чтобы поддержать друг друга, когда попадаемся на крючки? Что каждый из нас может сделать для другого, когда тот попался на крючок?

Copyright © 2017 Timothy Gordon & Jessica Borushok, The ACT Approach. All rights reserved

Когда рассказ о травме будет закончен, мы рекомендуем психотерапевту прочитать его с самого начала — в том числе и ответы, заполненные вместе, — а затем попросить юного клиента прочитать рассказ. Надеемся, это станет еще одним способом практиковать экспозицию к болезненным внутренним переживаниям с целью развития более широкого поведенческого репертуара и создания новых возможностей двигаться вперед, ближе к тому, что важнее всего.

Забери своего монстра с собой

ACT дает уникальную возможность проявлять креативность и гибкость в вашей практике. В следующем упражнении мы прибегаем к рисованию, чтобы завести разговор о готовности почувствовать самые болезненные внутренние переживания. Отметим сразу, что вы, возможно, захотите использовать игрушки и/или другие предметы, чтобы придать метафоре физическое измерение. Рекомендуем вам выполнять это упражнение при обсуждении с юными клиентами их поведения — того, что они делают в присутствии самых болезненных личных переживаний. Предварительно необходимо уточнить, с какими конкретно мыслями, чувствами, ощущениями и воспоминаниями труднее всего приходится клиенту. Это упражнение направлено на развитие принятия и распутывания. Кроме того, в нем задействуется связь с ценностями и ответственным поведением, чтобы помочь ребенку выбрать принятие в качестве альтернативы стратегиям избегания, побега или контроля переживаний.

Мы начинаем упражнение с просьбы юному клиенту описать свои болезненные личные переживания. «Как ты себя чувствуешь, когда внутри появляются противные мысли, которые говорят тебе не идти в школу?» Добавление к вопросу описания — «которые говорят тебе не идти в школу», — как показывает наш опыт, оказывается полезным, потому что вы даете определение ситуации, чтобы попытаться найти конкретное событие, предшествующее болезненным переживаниям. Давайте предположим, что клиент ответил «очень боюсь». Мы поощряем участие ребенка, подтверждая его слова: «Да, у тебя много страхов, связанных со школой». Тогда мы просим его нарисовать, как выглядит болезненный личный опыт: «Можешь нарисовать картинку, как бы выглядел твой страх, если бы он был монстром?» Мы даем ребенку бумагу и карандаши, восковые мелки или маркеры и просим начать рисовать. Пока он рисует, мы тоже рисуем своего гадкого монстра на своем листе бумаги.

Вы можете задать дополнительные наводящие вопросы: «Если твои противные чувства были бы монстром, какой формы он бы был? Какого цвета? Насколько большим он был бы?» Наша цель как терапевтов на данном этапе — стимулировать распутывание с болезненным личным опытом. Психотерапевт поощряет контакт с этими внутренними отталкивающими стимулами, которого иначе ребенок старался бы избежать.

Мы можем комментировать ход работы или задавать юному клиенту вопросы о монстре, опять-таки поощряя его активное участие в сеансе. После того как он нарисует своего монстра, мы просим его нарисовать на том же листе бумаги себя, чтобы показать, насколько большим он себя чувствует по сравнению с чудовищем. «Неправильных» ответов здесь нет. Некоторые дети рисуют себя маленькими по сравнению с монстром, другие — такого же размера.

Затем мы раскрываем процессы избегания переживаний и спутывания, действующие в жизни юного клиента. Мы используем классическую метафору ACT с перетягиванием каната (Zettle, 2007) и спрашиваем детей, умеют ли они играть в такую игру. Мы держим в кабинете собачью игрушку в виде плетеной веревки специально для таких упражнений. Мы объясняем, что все те вещи, которые они делают, чтобы избежать или контролировать свои болезненные личные переживания, похожи на попытку победить монстра в перетягивании каната. Проблема здесь такая: поначалу ты можешь даже почувствовать себя лучше, потянув посильнее; тебе может показаться, что ты выигрываешь, но на самом деле выиграть здесь нельзя — игра не закончится никогда. Мы пытаемся показать, что принятие — это достойная долгосрочная цель, задав вопрос: «Пока ты занят борьбой с монстром, что ты упускаешь в своей жизни?» Мы можем прямо во время сеанса дать ребенку веревку, схватиться за другой конец и попросить его тянуть в свою сторону, а потом спросить: «Если бы я захотел(а) дать тебе своего щенка, чтобы ты подержал(а) его на руках, ты бы смог(ла) это сейчас сделать?» Обычно юный клиент отвечает «нет» и смеется, пока мы пытаемся перетянуть веревку друг у друга. Потом мы спрашиваем: «Ты сможешь нормально играть с друзьями и обращать на них внимание или слушать учителя в классе, пока соревнуешься с монстром?»

Некоторые дети бросают веревку. Это, конечно, тоже долгосрочное решение, но мы замечаем, что на самом деле ситуация с чудовищем следующая: оно регулярно возвращается и дразнится, вызывая на новый бой. Мы задаем сложный вопрос и не даем юному клиенту никаких подсказок: «Что, если вместо того чтобы драться с монстром, мы могли бы взять его с собой?» Иногда требуются дополнительные наводящие вопросы, например: «Как бы ты себя почувствовал(а), придя в школу со своими страхами?»

Ответы наших юных клиентов обычно потрясают. Они чаще всего говорят о том, как трудно жить с болезненными внутренними переживаниями, но практически мгновенно понимают, насколько полезно будет для их жизни принять их и позволить им быть где-то рядом, а не пытаться убежать или контролировать их.

На одном из рисунков, девочка, которая боится и отказывается ходить в школу, изобразила, как она перетягивает канат со «своим монстром». Она нарисовала звуковые волны, выходящие из ее рта, — так она показала, что кричит и спорит с монстром. Психотерапевт задает искусный вопрос: «Что случится, если ты возьмешь эту веревку и поведешь монстра на прогулку или даже приведешь с собой в школу?» Конкретика ответа — вне зависимости от топографии того поведения, которое она описывает, — для нас даже не так важна. Главное здесь — сам факт, что она может описать, как делает что-то другое, расширяет свой репертуар поведения в присутствии своего страха. За этот новый подход к страху, отказ от избегания психотерапевт может ее поощрить. Похвала может быть самой простой: например, улыбнуться и сказать: «Молодец!» Это новое поведение, скорее всего, станет для девочки самоподкрепляющимся, но не забывайте, что у нее есть история попыток избежать или контролировать свой страх, которые в краткосрочной перспективе срабатывали. Соответственно, для продолжения этого поведения будет полезно подкреплять его сразу из нескольких источников. Психотерапевт может порекомендовать родителям и работникам школы тоже хвалить ее за новое поведение, формируя новый поведенческий репертуар в присутствии страха, чтобы она в конце концов пошла в школу вместе со своим монстром.

На другом рисунке мальчик изобразил себя держащим веревку, которая привязывает его к страхам и грусти, как к воздушному шарику, летящему над ним. Он нарисовал себя улыбающимся — он идет на улицу играть с друзьями и берет свои страх и грусть с собой.

Подготовка родителей

В течение всей этой главы, посвященной оценке детей и подростков с помощью ACT и адаптации методов терапии для работы с ними, мы советовали вам задействовать родителей и других опекунов. На раннем этапе вы можете собирать информацию, опрашивать родителей по поводу их собственных теорий о том, что происходит с ребенком, объяснять им, какие функции выполняет поведение ребенка, рекомендовать им подкреплять те навыки, которым вы его обучаете на сеансах. Эмпирические данные показывают, что применение ACT для обучения родителей эффективно, и мы рекомендуем вам проявлять гибкость в ее использовании при общении с родителями (Brown, Whittingham, Boyd, McKinlay, & Sofronoff, 2014; Whittingham, Sanders, McKinlay, & Boyd, 2014).

Мы пробовали ряд различных подходов: родительские группы, проведение одного сеанса с родителями до начала индивидуальной работы с ребенком и периодические встречи для обмена информацией после сеансов, предоставление ресурсов и рекомендаций, которые можно применять дома. Мы даже составляли брошюры и короткие электронные книги для родителей, чтобы те могли использовать советы из них в домашних условиях. В общем, творческий подход в привлечении родителей и лиц, их замещающих, — это важный актив, который сыграет значимую роль, когда вы будете просить их о поддержке. А поддержка очень важна. Наш опыт показывает, что родители хотят, чтобы решение их проблемы нашли как можно быстрее и чтобы оно и сработало быстро. Родители часто говорят нам, что источником информации номер один на случай каких-либо проблем в жизни ребенка является интернет, и только после этого они уже обращаются к другим ресурсам. Они хотят помощи и информации, но не всегда знают, куда за ними идти. Бихевиоральная работа, которую вы будете проводить в рамках ACT, способна приносить немедленные положительные результаты, но при этом требует долгосрочного изменения поведения от родителей, опекунов или воспитателей — им нужно будет прилагать собственные усилия. Без поддержки родителей долгосрочная польза маловероятна.

Подкрепление от родителей

Наш опыт показывает, что родителей или заменяющих их лиц нередко раздражает необходимость мотивировать изменение поведения у детей. Они чаще всего делают лучшее из возможного с теми ресурсами, что им доступны. Родители, как и дети, которых они воспитывают, в первую очередь обращаются к тому, что работает, и, к сожалению, в краткосрочной перспективе для них чаще всего работают наказания и отвращающий контроль. Мы уже на ранней стадии говорим родителям и воспитателям о недолговечности эффекта наказания, но проблема состоит в том, что поведение при отвращающем контроле является негибким и не создает благоприятную среду для того, чтобы учиться принимать сознательные решения. Там, где царит подобный контроль, дети чаще всего либо становятся хитрее, либо начинают мастерски скрывать то поведение, за которое их часто наказывают. Мы предлагаем родителям альтернативу: подкрепление, или, если конкретно, обращение внимания на хорошее поведение ребенка.

Помочь родителям понять, как поощрять поступки ребенка таким образом, чтобы это привело к долгосрочным положительным изменениям в поведении, может быть трудно. Когда мы индивидуально работаем со взрослыми, разговор уже довольно труден: мы пытаемся узнать их ценности — что и кто для них важнее всего, — чтобы использовать их в качестве источника подкрепления. А вот у детей абстрактных иерархических ценностей еще вообще может не быть. Так что психотерапевтам нужно работать особенно мудро, чтобы разобраться, что подкрепляет то или иное поведение юного клиента, и обратить его внимание на то, что еще способно стать подкрепляющим фактором для нового поведения. В начале работы психотерапевты и родители могут использовать в качестве такого фактора собственное внимание. Нередко для ребенка одной из главных ценностей является тот или иной человек, а его внимание — важным источником подкрепления. Да, вы правильно все прочитали: внимание родителя или основного опекуна — это источник подкрепления. Для детей это обычно особенно сильный подкрепляющий фактор. Когда они взрослеют и превращаются в подростков, их главной привязанностью уже становится группа ровесников, а не родители. Родителям подростков, возможно, придется использовать в качестве факторов подкрепления деньги или другие материальные стимулы.

После того как подкрепляющий фактор удается обнаружить и доказать его эффективность (например, родитель начинает уделять ребенку больше внимания и тот положительно на это реагирует), можно даже попробовать поэкспериментировать с эффектом от игнорирования отыгрывающего поведения ребенка, чтобы свести его к минимуму или хотя бы сократить длительность. Родителям советуют искать возможности поощрить и похвалить ребенка. Да, вы правильно прочитали: мы советуем родителям и воспитателям попробовать застать детей за правильными поступками. Это может показаться неочевидным даже вам, читателю, и родители, скорее всего, истолкуют это точно так же. Но теперь, когда вы понимаете, что наказание и другие формы отвращающего контроля не являются мотивацией для долгосрочных изменений, программа меняется. Отныне вы пытаетесь научиться не эффективнее наказывать детей и подростков, чтобы ограничить их поведение и не дать им вести себя определенным образом, а положительно подкреплять и хвалить их за хорошее поведение, чтобы оно проявлялось чаще.

Как мы уже обсуждали в главе 2, для того чтобы определить ожидания от терапии, составляется совместимый с ACT терапевтический договор — и с родителями работа будет точно такой же. Для эффективного контроля стимулов с помощью поведенческих принципов требуется договор, который не всегда очевиден для родителя, но основан на доказательных принципах и работает. Вы, наверное, уже устали об этом читать, но нас не интересует, что кажется родителю правильным или логичным: мы делаем акцент на том, что работает, — на функции поведения. Мы надеемся, что, увидев, как ACT можно использовать в работе с детьми, подростками и их родителями или опекунами, вы проявите любопытство или интерес к другим способам применения этой терапии. Мы надеемся, что вы изучите дополнительную литературу и станете искать новую информацию для интеграции поведенческих планов в вашу деятельность. Мы хотим, чтобы вы интегрировали ACT в вашу работу с юными клиентами и их родителями и рекомендовали доказательные интервенции, которые основываются на функции, а не на форме поведения, в терапевтической работе со школами, общественными и другими организациями, ответственными за благополучие детей, с которыми вам доведется иметь дело в вашей практике.

Глава 9. ACT-терапевт

Вне зависимости от теоретической ориентации главный акцент в психотерапии делается, естественно, на человеке, который сидит напротив нас, — обычно его называют клиентом. Но было бы упущением не сказать, что в кабинете находится еще один человек — психотерапевт. Один из самых эффективных способов изучить данный подход — применить его к себе. Если вы сами знаете, каково это — использовать его или жить им, — то сможете примерно представить, каким будет опыт обращения клиентов с этой моделью, а также разобраться с вашим собственным спутыванием («я» как контентом) или избеганием переживаний как в человеческом, так и в профессиональном смысле.

Подход ACT на практике и в жизни

Один из самых полезных способов помочь вашим клиентам — понять, какой багаж приносите в кабинет вы сами: ваши собственные предположения, предубеждения и история жизни. Чтобы работать в рамках модели функционального контекстуализма, нужно понимать контекст, который вы создаете в кабинете, а также функцию вашего поведения и поведения клиента — как наблюдаемого, так и внутреннего. Если вы будете смотреть через эту линзу только на клиентов, то упустите половину картины: самих себя. Хороший способ избавиться от привычки притворяться, что вы работаете с чистого листа или абсолютно свободны от предрассудков, — наблюдать за вашим внутренним диалогом и формулировками, которые в нем используются во время сеанса. Если, например, вас раздражает клиент или вам кажется, что вы зашли в тупик, уделите время, чтобы исследовать эту эмоцию и заполнить «Карту жизни» для себя. Вы реагируете на переживание, возникшее в кабинете, поступая так, как иначе не поступили бы? Это противоречит вашим ценностям как психотерапевта? Вы пользуетесь навыками, которые кажутся безопасными, а не бросаете себе вызов, чтобы освоить новый подход и стать компетентнее как специалист? Вы жертвуете долгосрочным развитием и прогрессом ради краткосрочного облегчения? Полагаем, ответом на этот вопрос будет «да». Почему? Потому что с нами тоже такое бывало и иногда случается до сих пор.

Когда нам некомфортно пробовать что-то новое или мы что-то пробуем, но не получаем ожидаемого результата, наш мозг реагирует, подбрасывая мысли вроде «Вот видишь, не такой ты и хороший психотерапевт, как думал(а)» или «Если ты попробуешь эту новую штуку, клиенты поймут, насколько же ты плохой специалист и что ты вообще не можешь им помочь». У нас бывают чувства разочарования и тревоги, иногда даже грудь сдавливает, а Джессика в таких случаях краснеет. Бывает, нам даже вспоминаются неловкие ситуации, когда мы раньше что-то пробовали и не получилось или когда мы чувствовали себя шарлатанами, общаясь с коллегой, у которого буквально вся работа с клиентами оказывалась успешной.

Реакцией на эти некомфортные мысли, чувства и ощущения может стать желание поскорее сбежать. И это совершенно естественно. Именно поэтому мы решили посвятить небольшой раздел книги вашему собственному опыту как психотерапевта и человека, который пробует что-то новое. Если мы не сделаем паузу, чтобы заметить эти переживания, если решим не смотреть на них и не понимать их функции, если не сможем осознать, почему они причиняют боль и что важного за ней кроется, то и мы, и наши клиенты упустим возможность для роста и развития. Это непростая работа. Опереться на вашу боль, когда буквально все внутри вас кричит: «Беги, прячься в безопасное место, ты для этого не создан», очень сложно. Но именно этого каждый день мы просим от клиентов.

Ниже мы приводим рабочий лист, который составили для концептуализации себя как психотерапевта в контексте работы с конкретным клиентом. Это может показаться довольно странным местом приложения усилий, учитывая, что большая часть подготовки специалиста посвящена людям, с которыми мы работаем, но самый полезный клинический инструмент, к которому вы имеете доступ на практике, — это вы сами. Понимать ваши собственные избегание переживаний, спутывание, связь с настоящим моментом, «я» как контент, ценности и ответственные действия как специалиста — бесценно. Мы рекомендуем вам использовать этот рабочий лист для себя, когда вы столкнетесь с клиентом, с которым по той или иной причине трудно работать. Попробуйте принести его на ACT-супервизию или консультацию, чтобы посмотреть, как вы сможете применить психологическую гибкость к себе и найти новые способы установить связь с самими собой.

ACT-КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ

Copyright © 2017 Timothy Gordon & Jessica Borushok, The ACT Approach. All rights reserved

Мы можем многое узнать о себе как о психотерапевте и применять эту информацию в клинических ситуациях: мы будем замечать поток собственного опыта и эффективно пользоваться этим. Выше мы привели концептуализацию себя, которую заполнили в ходе работы с одним из трудных клиентов.

Copyright © 2017 Timothy Gordon & Jessica Borushok, The ACT Approach. All rights reserved

Мы заполнили этот рабочий лист, признавая наше собственное избегание переживаний, спутывание, ценности и ответственность в работе с клиентом, который оказался непростым. Найти примеры статей клиницистов о неудачных случаях или о терапии, которая не сработала, очень трудно, но статистическая реальность нашей работы говорит, что будут и сложные клиенты, и провалы в лечении, и другие проблемы. К счастью, ACT имеет в распоряжении эмпирические данные, которые могут поддержать вас при стрессе и выгорании как специалиста (Brinkborg, Michanek, Hesser, & Berglund, 2011). Распечатайте и используйте рабочий лист с клиентами, с которыми вы начинаете использовать ACT, особенно с крайне трудными. Мы надеемся, что исследование вашего собственного опыта и применение модели психологической гибкости к себе и своей работе станет для вас хорошей «прививкой» от выгорания и вдохнет новую жизнь в вашу практику.

Откровенность в рамках ACT

Интересно, что подумают ваши клиенты, если услышат от вас самих, что вы считаете себя плохим психотерапевтом и стремитесь поскорее закончить упражнение или разговор, но вместо этого делаете паузу, чтобы признать свое чувство, рассмотреть его и понять, что оно проявляет себя потому, что вы действительно хотите помочь клиенту, а ваш разум иногда пытается увести вас в сторону. Нам кажется, что это будет замечательное чувство: клиент поймет, что не обязан идеально разбираться в этой терапии принятия и ответственности, что это продолжающийся процесс и что в кабинете психотерапевта ему можно быть неидеальным и он может испытывать трудности. Вероятно, это даже станет отличным способом продемонстрировать, как вы открываетесь для собственного опыта, замечаете все ваши переживания, даже те, которые вызывают не очень приятные чувства, и совершаете поступок (обсуждаете это с клиентом), который соответствует вашим ценностям — быть честным и эффективным психотерапевтом. Откровенность используется как способ подать личный пример, укрепить терапевтические отношения и превратить функцию этого внутреннего переживания из чего-то неприятного в то, что демонстрирует, насколько сильно вы стремитесь помочь другим.

Откровенный рассказ о ваших переживаниях также способен дать вам возможность исследовать паттерны межличностного поведения, которые нечувствительны к обратной связи из окружающей среды и, не исключено, вызывают трудности и в других областях жизни. Клиенты часто реагируют на знакомые паттерны в терапевтическом кабинете точно так же, как и в отношениях с другими людьми в своей жизни (Kohlenberg & Tsai, 1991). Это могут быть глубоко укоренившиеся привычки, связанные с реакцией на внутренние события. Например, вас когда-нибудь раздражал клиент, который часто меняет тему, шутит или делает какое-нибудь провокационное замечание по поводу терапевтических отношений всякий раз, когда разговор затрагивает определенную тему или выходит на определенный уровень эмоциональной уязвимости?

В данном контексте такое поведение — это контролирующая стратегия, попытка устранить неприятные внутренние переживания, которые проявляют себя, или сбежать от них. Такой клиент нередко применяет подобные стратегии, даже если они угрожают навредить отношениям или совсем их потерять. Сделать паузу и заметить, что происходит в кабинете, сделать замечание по этому поводу и убедиться, что вы не подкрепляете те самые паттерны поведения, от которых пытаетесь избавить клиента, — из этого может выйти очень глубокий разговор. Даже просто сказать: «Я замечаю, что каждый раз, когда мы говорим о ваших отношениях с женой, вы меняете тему. Что происходит?» — или сделать паузу и спросить: «Какое чувство вы испытали сейчас?» — это уже моделирование процесса, которое может привести к существенным изменениям. Оно играет важную роль.

Моделирование психологической гибкости

В течение всей этой книги мы писали, что вы можете научиться шести ключевым процессам психологической гибкости и применять их в клинической работе, чтобы освободить клиента от тирании разума. Когда мы оцениваем наши собственные терапевтические сеансы или проводим супервизию других специалистов по ACT, мы замечаем закономерность в общении с клиентами, которая соответствует принципам этой терапии. Мы называем хорошую клиническую работу, проведенную с ее помощью, «ACT-импровизацией». Да, знаем, это может прозвучать странно, но вспомните главу 4, посвященную концептуализации случаев: там мы описали само планирование лечения как гибкий процесс, в котором внимание уделяется не топографии поведения клиента, а его функции, это своеобразный высший трансдиагностический подход. Таким способом вы сможете использовать все шесть ключевых процессов в одном-единственном разговоре с клиентом.

На иллюстрации ниже изображены примеры вопросов, которые можно задать клиенту во время сеанса. Каждый из них посвящен тому или иному процессу и направлен на то, чтобы поместить клиента в центр собственного опыта.

Практические соображения

Теперь, когда вы используете ACT и сами живете этими принципами в своей практике, настало время обсудить некоторые практические соображения, которыми мы пользуемся в работе. Они помогут подготовить контекст для гибкости и фокуса на том, чтобы жить полноценной жизнью. Клиенты часто приходят к нам с желанием избавиться от симптомов. К сожалению, мы пока не встречали еще ни одного психотерапевта, у которого есть волшебная палочка, так что если клиент будет и дальше считать своей миссией борьбу с симптомами, мы вряд ли сможем ему что-нибудь предложить. Так что нужно очень тщательно выбирать формулировки, которыми мы описываем нашу практику и наш подход, чтобы составить первое впечатление. Даже сами того не желая, мы нередко провоцируем клиентов приходить и с порога изливать душу: «Что вас сегодня ко мне привело?» Мы устанавливаем контекст «Расскажите о ваших проблемах», вместо того чтобы изменить и его, и цель терапии — восстановить жизненные силы и жить полноценной жизнью.

Вам важно будет понимать, чем выделяются ACT и ее новый взгляд на мир среди прочих. Клиенты могут прийти к вам после многих лет «разговорной» терапии, нескольких неудачных попыток добиться того, чтобы их услышали, или даже зная о психотерапии только по образу из кино: клиент приходит, ложится на кушетку и рассказывает о своем детстве. Задать контекст и создать контроль стимулов на вашей терапии — это ваша ответственность. Если вы начнете разговор с общего, неконкретного вопроса, клиенты, скорее всего, быстро вернутся к ответу по умолчанию: «Моя проблема — X, мне нужна ваша помощь, чтобы ее исправить». Еще сильнее эта склонность выражена у клиентов с тяжелыми заболеваниями или большим опытом взаимодействия с системой здравоохранения, потому что у них уже выработалась привычка приходить, быстро рассказывать о своих проблемах или боли, а потом ждать, пока доктор предложит решение. Вам нередко будет легко определить, кто из клиентов страдает от хронической боли, используя десятибалльную шкалу. Такие люди рассмеются и закончат предложение за вас, потому что их уже научили давать конкретные, обсчитываемые данные о своей боли. Что же нам делать, если мы оказались в мире, который сосредоточен на проблемах и редукционизме? Подтасовать колоду в нашу пользу.

Наши первые разговоры, даже сама формулировка договора об информированном согласии могут создать в терапевтическом кабинете обстановку, которая способствует иным взаимоотношениям клиента с его проблемой. Мы можем в первом же диалоге сместить акцент с уменьшения симптомов к полноценной жизни. Один из таких способов — построить первую дискуссию вокруг того, кто и что важнее всего для клиента и к чему он стремится. Для этого есть много разных способов, так что рекомендуем вам поиграть с формулировками и тоном сеанса. Вот вариант вступления, с которого можно начать сеанс: «Я почти все свое рабочее время провожу, выясняя у людей, что у них плохого в жизни. Мне хотелось бы узнать о вас и вне этого контекста — мне интересно, что для вас в жизни важнее всего». Или: «Я за годы работы понял(а), что, когда клиент обращается к психотерапевту, его цель — избавиться от трудностей, с которыми он сталкивается, или хотя бы ослабить их, но еще я узнал(а), что самые важные достижения терапии связаны не с ослаблением или избавлением от неприятных вещей, а с расширением и углублением связи с тем, что для человека важнее всего. Когда-то я начинал(а) работу с вопроса “Что привело вас сюда сегодня?”, но теперь, если вы не против, я хотел(а) бы спросить вас: кто и что для вас важнее всего в жизни?»

Некоторым клиентам может понадобиться определенное время, прежде чем они изменят подход к своей боли, но многие чувствуют огромное облегчение, потому что мы подтверждаем то, что им уже и без того подсказал их собственный опыт. Определив, кто и что важно для них, они довольно быстро начинают понимать, что им мешает жить той жизнью, которую они хотят. Однако многие все равно назовут симптом, например: «Я не могу нормально общаться с семьей, пока не отступит депрессия» или «Пока я не избавлюсь от тревоги, мне придется сидеть дома как в ловушке». Узнайте подробнее, как они воспринимают свой симптом или боль, попросите описать, как они ощущают это в собственном теле. Спросите о мыслях, чувствах, воспоминаниях; рассмотрите вместе с ними все то, что они ранее пробовали, чтобы сбежать от этих воспоминаний или контролировать их, сделав особый акцент на краткосрочных и долгосрочных выгодах и издержках. Помните, что у любого поведения есть функция, и задайте вопрос: помогло ли клиенту это поведение стать ближе к тому, что для него важно, или, наоборот, лишь отдалило? Мы пока что не встретили еще ни одного клиента, который считает, что целыми днями сидеть дома — это хороший способ стать ближе к тому, что важнее всего; обычно подобные попытки только создают цикл избегания переживаний и страдания. Вы можете использовать «Карту жизни», чтобы показать, как много времени и усилий они тратят на левый верхний квадрант, избегая всего того, что проявляет себя в левом нижнем квадранте, или сражаясь с ним и не обращая внимания на правую часть карты — ценности и качество жизни.

Некоторые клиенты могут считать, что это такая хитрость и вы собираетесь показать им новый — более эффективный — способ контролировать всю ту гадость, которая проявляет себя. Дайте сразу ясно понять: цель терапии — установить связь со всеми переживаниями клиента и помочь ему выбрать для себя поведение, которое сделает его ближе к тому, что для него важнее всего, вне зависимости от того, что может проявить себя по пути. И помните: если он даже после этого не до конца вам поверит, это нормально. Не нужно устраивать споров по поводу того, что правильно, а что нет. Просто объясните ему, что он всегда может вернуться к прежним паттернам реакции: «Чтобы получить хотя бы временное облегчение, вы пробовали разные стратегии, пытаясь контролировать, или избегать, или сражаться с болезненными переживаниями, которые проявляют себя. Судя по тому, что вы сказали, у вас есть сильнейшая мотивация избавиться от боли и вы отдали немало времени и сил этим стратегиям, но, если верить тому, что вы мне говорите, они на самом деле не помогают, потому что издержки слишком велики. Они какое-то время работают, но потом боль все равно возвращается, а теперь она еще и “друзей” с собой приводит. Она лишает вас желанной жизни. Вы хотите попробовать со мной нечто другое, другой подход к взаимодействию с болью, зная, что в любой момент можете вернуться к своим прежним стратегиям?»

Обставьте все как эксперимент и попросите клиента приложить максимум усилий в пробный период. Этот подход может стать еще и поводом для сбора данных о процессах — вы используете науку, чтобы узнать, насколько хорошо идет эксперимент. Звучит потрясающе.

И последнее замечание о вашем путешествии как ACT-терапевта: мы не принимаем это изменение взглядов на мир как должное и знаем, что ACT требует от вас многого — силы разума, веры в доказательные основы этой терапии и смелости для радикального изменения подхода. Возможно, временами вам будет казаться, что вы плывете против течения, — именно поэтому мы рекомендуем вам связаться с большим ACT-сообществом, Association for Contextual Behavioral Science[8]. Прочитайте последнюю главу, где мы описываем разные способы, которыми вы сможете себя поддержать, осваивая новые подходы.

Глава 10. Следующие шаги

Сейчас вы уже должны неплохо понимать ACT как модель и процесс реагирования на все, что проявляет себя в терапевтическом кабинете. Возможно, вы уже даже начали применять этот подход в работе: либо стали смотреть на вашу теоретическую ориентацию сквозь призму ACT, либо вообще решили погрузиться в нее с головой и использовать только эти методики. Мы аплодируем всем шагам, которые вы уже сделали в направлении данной работы. И подобно тем шагам, которые делают наши клиенты, эти первые движения — отправная точка путешествия длиною в жизнь, посвященного развитию вашего подхода. Это значит, что по прочтении этой книги вы получите огромные и разнообразные возможности продолжать ваше развитие как ACT-психотерапевта. Это мысль волнующая, но иногда она даже пугает: «Помогите! С чего мне начать?»

Рекомендуем вам после прочтения начать применять на практике принципы, которые вы узнали из книги. Задействуйте рабочие листы, упражнения и модель концептуализации, чтобы использовать этот подход в вашей среде, в вашем контексте. Отметьте области, в которых вы чувствуете себя уверенно, и те, где уверенности еще нет (или вам кажется, что вы вообще ничего не понимаете). Как уже упоминалось в предыдущей главе, попытайтесь опереться на эти чувства. Развитие вашей практики и компетенции в любом направлении — это в равной степени и саморефлексия, и честная оценка своих способностей, и готовность сделать что-то трудное и некомфортное для вас. Начиная это путешествие, помните: вы движетесь к тому, что важно для вас или в личном, или в профессиональном плане.

Хотя эта книга была написана двумя людьми, ее поддерживало целое сообщество. Было бы большим упущением с нашей стороны не дать вам наводку на огромную сеть профессионалов, которые практикуют эту модель и живут ей, — Association for Contextual Behavioral Science (ACBS). Из соображений полной открытости сообщим, что, хотя мы и не получаем никакого финансового вознаграждения за популяризацию ACBS, мы активно участвуем в работе сообщества. Тим — лицензированный ACT-инструктор и принимает живое участие в жизни местного отделения ACBS и Комитета инструкторов ABS, а Джессика в прошлом входила в правление ACBS и присутствует в многочисленных комитетах этой организации. Если вы ищете разнообразное сообщество профессионалов, которое с энтузиазмом продвигает и изучает ACT, функциональный контекстуализм и все, что с ними связано, ACBS — отличный выбор для вас.

Вступив в ACBS, вы получите доступ к их сайту (contextualscience.org) и журналу Journal of Contextual Behavioral Science. На сайте ACBS вы найдете изобилие информации, в том числе бесплатные протоколы, видео-, аудио- и другие письменные ресурсы для скачивания; интервенции, совместимые с ACT и основанные на процессах; журнальные статьи; справочник профессионалов и инструкторов; активный список рассылки для профессионалов, а также различные группы по интересам и местные отделения, которые помогут вам познакомиться с коллегами, живущими поблизости или работающими с такими же клиентами. Кроме того, ACBS устраивает ежегодную всемирную конференцию, которая по очереди проходит то в Северной Америке, то в других регионах мира. Это всегда хороший повод устроить себе отпуск, учитывая международный характер организации.

Еще один отличный способ продолжить обучение и развитие — посетить мастер-класс (вживую или по Сети). Интерес к ACT растет по всему миру, так что вы с большой вероятностью сможете найти мастер-класс недалеко от вас — будь то короткий двухчасовой вебинар или двухдневный курс с погружением. Оба автора дают мастер-классы, и мы с удовольствием примем вас на одном из них [для полной открытости: мы получаем финансовую и профессиональную выгоду от проводимых нами мастер-классов].

Стоит также отметить, что важно и разнообразие контактов. У любого инструктора свой неповторимый стиль, свое происхождение, и он смотрит на модель с уникальной точки зрения. Такое разнообразие обеспечивает еще большую гибкость подхода, так что мы рекомендуем вам искать возможности поработать с разными инструкторами — не только для того, чтобы углубить и расширить ваше понимание ACT, но и для того, чтобы ознакомиться с разными стилями и точками зрения. Мы надеемся, что благодаря разнообразию контактов вы сможете создать более широкий репертуар для вашей собственной практики, получите шанс попробовать разные методы и понять, что подходит именно вам. Хороших инструкторов очень много.

Отметим еще вот что: головная организация ACT (ACBS) не выдает сертификаты ACT-терапевтов, чтобы не создавать негибких условий и не наказывать за инновации; однако она все же предлагает процесс коллегиальной проверки для получения лицензии инструктора. На сайте вы можете найти список лицензированных ACT-инструкторов, которые прошли эту процедуру (в том числе Тима). Важно отметить, что многие люди, которые проводят мастер-классы, не проходили лицензирование, но все равно являются отличными инструкторами, так что список — это, безусловно, отличный ресурс, с которого можно начать поиск, но не единственный.

Если вам нужны консультация или прямая обратная связь, рекомендуем вступить в местное отделение ACBS (у них нередко есть группы для консультаций) или обратиться к ACT-сообществу, чтобы найти неподалеку консультирующего специалиста. Некоторые консультации связаны с определенными финансовыми обязательствами, хотя многие группы поддержки коллег собираются чисто из любви к росту и развитию. Кроме того, если вы просто хотите получить обратную связь по поводу успешности применения ACT, почему бы не заняться научной деятельностью и не замерить показатели — ваши и клиентские — самостоятельно? Измерения предназначены не только для исследований. Это важные компоненты самооценки и обратной связи. Использовать показатели процессов или результатов для отслеживания прогресса клиентов или просить их заполнить форму обратной связи, где можно оценить вас самих как психотерапевта или то, насколько клиент доволен или удовлетворен терапией, довольно трудно и даже пугающе, но оно того стоит. Мы не сможем прогрессировать, если не знаем, в какой точке находимся сейчас. Еще один способ отслеживания эффективности — наблюдать за собственной компетентностью с помощью самостоятельной оценки, а затем ставить цели: например, использовать то или иное упражнение или тот или иной процесс без структурированного упражнения либо начать первый сеанс с нового вопроса или подхода. Вариантов сколько угодно — вы можете подстроить их под свои нужды.

В начале книги мы говорили о том, как трудно распространять информацию об ACT, потому что это в некоторых отношениях довольно абстрактный метод понимания мира. Надеемся, что наша книга помогла прояснить некоторые ошибочные представления. Продолжая обучение — а мы очень надеемся, что вы его продолжите, — вы столкнетесь с новым знакомым или, может быть, старым другом, который скажет вам: «Ты не так работаешь», «Ты все испортишь». Когда в голову приходят подобные мысли и накатывают связанные с ними эмоции, очень легко отступиться и использовать знакомые протоколы и навыки, вместо того чтобы жить процессом. Мы просим вас — как вы обычно просите клиентов — в такие моменты сделать паузу и спросить себя: что движет этим поведением? Приближает ли оно вас к тому, что важнее всего для вас, или это просто еще одна стратегия контроля, которая помогает избежать дискомфорта или неуверенности? Так или иначе, мы надеемся, что дали вам отправную точку для развития и благодаря нашей любви к этой модели создали контекст, который заинтересует вас в гибком освоении подхода ACT.

Список литературы

Для вашего удобства рабочие листы и раздаточные материалы можно скачать на сайте www.pesi.com/ACTapproach[9].

Ainsworth, M., Bell, S., & Stayton, D. (1971). Individual differences in strange-situation behaviour of one-year-olds. InH. R. Schaffer (Ed.), The Origins of Human Social Relations, 17–58. New York: Academic Press.

Ainsworth, M., Bell, S., & Stayton, D. (1974). Infant-mother attachment and social development: “Socialization” as a product of reciprocal responsiveness to signals. In M. Richards (Ed.), The Integration of a Child into a Social World, 99–135. London: Cambridge University Press.

A-Tjak, J. G., Davis, M. L., Morina, N., Powers, M. B., Smits, J. A., & Emmelkamp, P. M. (2015). Psychotherapy Psychosomatics, 84(1), 30–36. DOI: 10.1159/000365764.

Bach, P. A. & Moran, D. J. (2008). ACT in Practice: Case Conceptualization in Acceptance and Commitment Therapy. Oakland, CA: New Harbinger.

Brinkborg, H., Michanek, J., Hesser, H., & Berglund, G. (2011). Acceptance and commitment therapy for the treatment of stress among social workers: A randomized controlled trial. Behavior Research and Therapy, 49, 389–398.

Brown, F. L., Whittingham, K., Boyd, R. N., McKinlay, L., & Sofronoff, K. (2014). Improving child and parenting outcomes following paediatric acquired brain injury: A randomized controlled trial of Stepping Stones Triple P plus Acceptance and Commitment Therapy. The Journal of Child Psychology and Psychiatry, 55(10), 1172–1183. DOI: 10.1111/jcpp.12227.

Catania, A. C. (1998). Learning, 4th ed. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall.

Coyne, L. W., McHugh, L., & Martinez, E. R. (2011). Acceptance and commitment therapy (ACT): advances and applications with children, adolescents, and families. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 20, 379–399. DOI: 10.1016/j.chc.2011.01.010.

Dixon, M. R. (2014). ACT for Children with Autism and Emotional Challenges. Carbondale, IL: Shawnee Scientific Press.

Dixon, M. R., Stanley, C. R., Belisle, J., & Rowsey, K. E. (2016). The test-retest and interrater reliability of the Promoting the Emergence of Advanced Knowledge-Direct Training assessment for use with individuals with autism and related disabilities. Behavior Analysis: Research and Practice, 16(1), 34–40. DOI: 10.1037/bar0000027.

Dymond, S. & Roche, B. (Eds.) (2013). Advances in Relational Frame Theory: Research and Application. Oakland, CA: New Harbinger Publications.

Epkins, C. C. (2016). Experiential avoidance and anxiety sensitivity: Independent and specific associations with children’s depression, anxiety, and social anxiety symptoms. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 38, 124–135.

Hayes, S. C., Barnes-Holmes, D., & Roche, B. (Eds.) (2001). Relational Frame Theory: A Post-Skinnerian Account of Human Language and Cognition. New York: Plenum.

Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (2011). Acceptance and commitment therapy: The process and practice of mindful change. Guilford Press.

Hooper, N. & Larsson, A. (2015). The Research Journey of Acceptance and Commitment Therapy (ACT). London: Palgrave Macmillan.

Hughes, S. & Barnes-Holmes, D. (2015). Relational frame theory: Implications for the study of human language and cognition. In S. Hayes, D. Barnes-Holmes, R. Zettle, and T. Biglan (Eds.), Handbook of Contextual Behavioral Science. New York: Wiley-Blackwell.

Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and Commitment Therapy: An Experiential Approach to Behavior Change. New York: The Guilford Press.

Jablonka, E. & Lamb, M. J. (2014). Evolution in Four Dimensions: Genetic, Epigenetic, Behavioral, and Symbolic Variation in the History of Life, 2nd ed. Cambridge, MA: MIT Press.

Jacobson, N. S. & Christensen, A. (1996). Acceptance and Change in Couple Therapy: A Therapist’s Guide to Transforming Relationships. New York: Norton.

Kabat-Zinn, J. (1994). Wherever You Go, There You Are: Mindfulness Meditation in Everyday Life. New York: Hachette Books.

Kohlenberg, R. J. & Tsai, M. (1991). Functional Analytic Psychotherapy. New York: Plenum.

McHugh, L., Barnes-Holmes, Y., & Barnes-Holmes, B. (2004). Perspective-taking as relational responding: A developmental profile. The Psychological Record, 54(1), 115–144.

McHugh, L., Bobarnac, A., & Reed, P. (2011). Brief report: Teaching situation-based emotions to children with autistic spectrum disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 41(10), 1423–1428.

McHugh, L. & Stewart, I. (Eds.) (2012). The Self and Perspective Taking: Contributions and Applications from Modern Behavioral Science. Oakland, CA: New Harbinger.

Polk, K. L. (2014). The matrix, evolution, and improving work-group functioning with Ostrom’s eight design principles. In K. L. Polk & B. Schoendorff (Eds.), The ACT Matrix: A New Approach to Building Psychological Flexibility Across Settings and Populations. Oakland, CA: New Harbinger.

Skinner, B. F. (1957). Verbal Behavior. New York: Appleton-Century-Crofts.

Skinner, B. F. (1971). Beyond Freedom and Dignity. New York: Knopf.

Skinner, B. F. (1984). The evolution of behavior. Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 41(2), 217–221.

Slade, A. (2000). The development and organization of attachment: Implications for psychoanalysis. Journal of the American Psychoanalytic Association, 48(4), 1147.

Strosahl, K. D., Robinson, P. J., & Gustavsson, T. (2012). Brief Interventions for Radical Change: Principles and Practice of Focused Acceptance and Commitment Therapy. Oakland, CA: New Harbinger.

Villatte, M., Villatte, J. L., & Hayes, S. C. (2015). Mastering the Clinical Conversation: Language as Intervention. New York: Guilford Press.

Whittingham, K., Sanders, M., McKinlay, L., & Boyd, R. N. (2014). Interventions to reduce behavioral problems in children with cerebral palsy: An RCT. Pediatrics, 133, 1–9. DOI: 10.1542/peds.2013-3620.

Wilson, D. S. (2011). The Neighborhood Project: Using Evolution to Improve My City, One Block at a Time. New York: Little, Brown.

Zettle, R. D. (2007). ACT for Depression: A Clinician’s Guide to Using Acceptance and Commitment Therapy in Treating Depression. Oakland, CA: New Harbinger.

Zettle, R. D. (2011). The evolution of a contextual approach to therapy: From comprehensive distancing to ACT. International Journal of Behavioral Consultation and Therapy, 7(1), 76–82.

МИФ Психология

Все книги по психологии на одной странице: mif.to/psychology

Узнавай первым о новых книгах, скидках и подарках из нашей рассылки mif.to/psysubscribe

#mifbooks

#mifbooks

Над книгой работали

Руководитель редакционной группы Светлана Мотылькова

Ответственный редактор Александра Сетченко

Литературный редактор Екатерина Закомурная

Арт-директор Антон Героев

Дизайн обложки Мария Муравас

Корректоры Наталья Воробьева, Анна Погорелова

ООО «МИФ»

mann-ivanov-ferber.ru

Электронная версия книги — ООО «Вебкнига», 2025

Примечания

1

Произносится как английское слово аct, которое можно перевести на русский как «действовать», «поступать», «вести себя». Здесь и далее прим. ред.

2

На момент выхода книги в 2015 году.

3

Тифон, или тайфон, гудок — пневматическое звуковое устройство высокой мощности для подачи сигналов в условиях плохой видимости на транспортных средствах различных видов.

4

Бах А., Моран Д. Дж. AСТ на практике. Концептуализация случаев в терапии принятия и ответственности. М.: Вильямс, 2021.

5

SMART — акроним, который расшифровывается следующим образом: Specific (конкретный — цель должна быть конкретной); Measurable (измеримый — цель должна быть измеримой); Achievable (достижимый — цель должна быть достижимой); Relevant (значимый — цель должна быть действительно важной); Time-bound (ограниченный во времени — цель должна иметь четкие сроки достижения). Метод SMART широко используется для определения целей и постановки задач в менеджменте и проектном управлении.

6

Речь идет о Brief Interventions for Radical Change: Principles and Practice of Focused Acceptance and Commitment Therapy.

7

STEPS — акроним, который расшифровывается следующим образом: Specific (конкретный — цель должна быть конкретной); Tracking (отслеживаемый — движение к цели можно отследить); End Date (конечная дата — у цели есть крайний срок достижения); Possible (возможный — достижение цели возможно); Setbacks (неудачи — на пути к цели возможны неудачи).

8

Ассоциация контекстуальной поведенческой науки.

9

Все материалы по ссылке на английском языке.

Content

Тимоти Гордон, Джессика Борушок
Терапия принятия и ответственности. Комплексное руководство по ACT для практикующих специалистов

Информация от издательства

Отзывы о книге «Терапия принятия и ответственности»

Посвящения

Об авторах

Предисловие

Введение

Глава 1. Наука и теория

Глава 2. Шесть ключевых процессов ACT

Глава 3. Карта жизни: простое отображение ACT для индивидуальной и групповой терапии

Глава 4. Концептуализация случаев с помощью ACT

Глава 5. Практика открытости: ACT при тревожности, паническом расстройстве и обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР)

Глава 6. Осознанность опыта: ACT для посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и пограничного расстройства личности (ПРЛ)

Глава 7. Вовлеченность в жизнь: ACT для депрессии, хронической боли и семейной терапии

Глава 8. ACT для детей и подростков

Глава 9. ACT-терапевт

Глава 10. Следующие шаги

Список литературы

МИФ Психология

Над книгой работали

Примечания