Маша Пушкина

Биполярный вопрос. Продвинутый гид по БАР

© Пушкина М., текст

© Скочиленко А., илл.

© ООО «Издательство АСТ»

* * *

Команда

Автор: Маша Пушкина

Научный редактор: Евгений Касьянов

Литературный редактор: Денис Морохин

Иллюстрации: Саша Скочиленко

Благодарности

От всей души благодарю всех, кто сделал возможным создание этой книги! Это:

Светлана Катая – журналист, клинический психолог, автор блога о биполярном расстройстве и создатель мерча BAR.CODE

Александр Хохлов – популяризатор космонавтики

Сергей Нерушай

Павел Ворожейкин

Дмитрий Байков

Ольга Герман – менеджер моих проектов на Planeta.ru

А также все 137 участников краудфандинга!

Предисловие

Светлой памяти психиатра Анны Владимировны Ушкаловой, которая была чуткой хранительницей ментального здоровья многих мам и их детей.

В 2019 году мы вместе с психиатром Евгением Касьяновым и участниками пациентского сообщества «Ассоциация Биполярники» написали книгу «Биполярное расстройство: гид по выживанию для тех, кто часто не видит белой полосы». Она стала первым в России пособием, созданным специально для людей с расстройствами биполярного спектра, а также их близких. И, к моему удивлению, наш гид до сих пор остается единственным в своем роде.

Из-за узкой специализации книги я не рассчитывала, что у нее будет большая аудитория. Однако «Гид по выживанию» стал настоящим бестселлером! Его переиздавали несколько раз. Более 14 тысяч печатных и тысячи электронных книг разошлись по всей стране и даже за ее пределами.

Мне писали читатели из Омска, Сургута, Петрозаводска, Краснодара и многих других городов и рассказывали, что это пособие помогло им разобраться, что с ними происходит и как с этим жить. Врачи-психиатры и психотерапевты говорили, что рекомендуют эту книгу своим клиентам.

Присылали мне, конечно, не только благодарности, но и критические отзывы, а также самые разные вопросы. Например, «Напишите подробнее, как именно биполярное расстройство начинается в подростковом возрасте?» «Почему ничего не сказано от том, что течение биполярного расстройства у женщин отличается от такового у мужчин?» Поначалу я вносила небольшие дополнения в новые издания гида. Но вскоре поняла, что это бесполезно – их слишком много!

Значит, настало время выпустить в свет новую книгу – продолжение «Гида по выживанию». За прошедшие пять лет я собрала массу новой информации о биполярном расстройстве и теперь спешу ею с вами поделиться.

Первый гид я писала как активист и организатор пациентского сообщества. Второй – уже как клинический психолог и когнитивно-поведенческий терапевт. Я веду психообразовательные занятия и консультирую людей с расстройствами биполярного спектра, благодаря чему могу поделиться в этой книге наблюдениями из собственной практики.

Эта книга раскрывает новые аспекты жизни с биполярным расстройством и детально отвечает на вопросы:

Как строить карьеру, когда ваша работоспособность крайне нестабильна?

Как создать и не разрушить поддерживающие отношения?

Что нужно знать женщинам с биполярным расстройством, которые хотят иметь детей?

Как выглядят первые признаки биполярного расстройства у подростков, и как помочь юноше или девушке с ними справиться?

Почему многие биполярники испытывают проблемы с вниманием и памятью? Как можно тренировать мозг?

Правда ли, что люди с биполярным расстройством более творческие и способные?

Откуда произошло биполярное расстройство и дает ли оно какие-то преимущества его обладателям?

Научным редактором этого пособия выступил соавтор первого гида Евгений Касьянов – врач-психиатр, кандидат медицинских наук и старший научный сотрудник НМИЦ психиатрии и неврологии им. В. М. Бехтерева.

Начинать читать книгу можно с любой главы, которая для вас актуальна. Каждая из глав включает подробную информацию о проблеме, примеры из личных историй биполярников, а также практические рекомендации и психологические техники самопомощи.

Если вы еще не читали мою первую книгу «Биполярное расстройство: Гид по выживанию» – не беда, вы все равно поймете, о чем идет речь. Если же вам не хватает базовой информации о биполярном расстройстве, о его симптомах, методах лечения и психотерапии – то удобнее начать с первой книги.

Ресурсы моего сообщества «Ассоциация Биполярники»:

ВКонтакте: vk.com/bipolarniki

Telegram: https://t.me/Bipolarniky

Почта: bipolarniky@gmail.com

Глава 1. Биполярное расстройство и карьера: как поддерживать работоспособность

«Карьера с биполярным расстройством похожа на постоянное балансирование на одноколесном велосипеде над пропастью и одновременное жонглирование шариками. Когда начинается спад, нужно вытаскивать себя из него, но при этом не ругать, ведь непримиримый внутренний критик может сильно усугубить депрессию. Когда идет подъем, нужно ловить волну, но не слишком активно, ведь это может разогнать манию», – Александра, 40 лет, бизнес-консультант.

После многих лет общения и сотрудничества с людьми с биполярным расстройством я могу смело утверждать, что биполярники – очень работоспособные ребята. Они самореализуются и достигают результатов в самых разных сферах: в науке, искусстве, медиа, новых технологиях, спорте, медицине, психологии и множестве других областей.

Но отношения биполярника с работой часто напоминают остросюжетную драму: головокружительные взлеты на подъеме, за которыми следуют нервные срывы, выгорание и разочарование на спаде.

В этой главе я делюсь как своими наблюдениями психолога, так и личным опытом разных людей, которым удается поддерживать стабильную работоспособность. Кроме того, я подготовила обзор вариантов занятости, совместимых с циклами настроения.

Нестабильность

«Я меняю работу каждые год-полтора. Происходит это так: на подъеме мне все легко и интересно, я набираю кучу подработок, начинаю новые проекты, соглашаюсь на все предложения, которые поступают от знакомых. Кажется, что зарабатывать легко, и хочется успеть сделать побольше. А потом наступают спад и апатия, и я отовсюду увольняюсь. Пока ни разу не вывозил дольше, чем полтора года на одном месте. Боюсь, что с такой трудовой книжкой меня скоро перестанут брать в приличные компании», – Артем, 30 лет.

Главная проблема людей с биполярным расстройством на работе – это, конечно, нестабильность. Трудно встроиться в регулярный график, когда вы не знаете, будут ли у вас силы делать хоть что-то через пару месяцев. Страшно даже начинать, когда знаешь, что однажды нагрянет депрессия или мания и разрушит все достижения.

Откуда взять стабильность и веру в собственные силы, если на подъеме вы один человек, а в депрессии – совсем другой?

Для начала предлагаю посмотреть врагу в лицо. В чем состоит ваша главная проблема?

Депрессивное бессилие

Чаще всего биполярники жалуются на депрессии, во время которых резко падает как умственная и физическая активность, так и мотивация что-либо делать. Депрессивные эпизоды обычно длятся гораздо дольше маниакальных: от нескольких недель до нескольких месяцев, а иногда даже лет.

Какой из депрессивных симптомов вам мешает больше всего?

Для одних людей это снижение умственных и творческих способностей.

Для других – ощущение отсутствия сил, свинцовая тяжесть, из-за которой трудно даже просто дойти до места работы.

Третьим больше всего мешает утрата способности легко общаться и поддерживать контакты, поскольку они работают с людьми.

Не буду говорить об очевидном – то есть о правильно подобранных препаратах, которые вернут как минимум часть сил и уверенности.

В зависимости от того, что именно парализует вашу работу, можно выбрать стратегию того, как преодолеть это препятствие. Приведу несколько примеров таких стратегий.

Как поддерживать работоспособность во время спадов и подъемов

«За годы работы я придумала стратегии на случай обострений. Во время гипоманий я минимизирую общение с коллегами. На онлайн-совещаниях вешаю перед собой напоминание о том, что нельзя наговорить лишнего.

На подъеме я стараюсь сделать как можно больше, чтобы потом, во время депрессии, чиллить. А во время депрессии следую теории малых дел: по каждой задаче делаю за рабочий день хотя бы что-нибудь.

Мне было бы намного легче, если можно было бы сказать честно: «Извините, я сегодня веду себя ужасно не потому, что я ужасный человек, а потому что у меня гипомания». Но я не говорю руководству про диагноз – из-за этого могут уволить», – Елена, продакт менеджер в IT-компании.

Стратегии для депрессии

Стратегия 1. Поддерживать посильную активность

Поведенческая активация – один из основных методов психотерапии депрессии. Этот метод подойдет всем, кто страдает от депрессивной ангедонии и упадка сил.

Коротко напомню основные принципы поведенческой активации:

1. Планировать на каждый день как минимум одно дело для удовольствия – то, что способно вас хоть немного подбодрить и порадовать.

2. Сохранять посильный уровень физической активности. Преодолевать апатию и выходить на прогулки на свежий воздух, даже если все, на что вы способны, – это посидеть на скамейке у дома.

3. Сохранять социальные контакты. Продолжать общаться с людьми, которые вас понимают и поддерживают, причем лучше всего вживую.

4. Делать то, что дает вам ощущение осмысленности. Даже если вас ничего не радует, вас поддержат дела, которые вы считаете важными и полезными.

Если вам дает ощущение осмысленности ваша работа, вам очень повезло! Не поддавайтесь депрессивной апатии и продолжайте на нее ходить – она вас вытащит. Но делайте ровно столько, сколько по силам в нынешнем состоянии. Не требуйте от себя достижений, как у здорового, и не критикуйте себя за скромные результаты.

Прийти на любимую работу, чтобы выпить кофе с коллегой и молча посидеть на планерке, однозначно полезнее для душевного равновесия, чем пролежать этот же день дома в одиночестве.

Если же работа – это просто работа, то ищите смысл в других вещах: например, в заботе о близких людях или домашних животных. В творчестве не ради результата, а ради выражения эмоций, или в легкой физической работе – тоже не ради результата, а чтобы занять себя и отвлечься от тяжелых мыслей.

Заранее, когда вы в хорошем настроении, начните составлять ваш персональный список дел и занятий, которые улучшают настроение.

За основу можно взять готовые списки приятных дел. Например, вот этот – сразу из 500 пунктов[1].

Стратегия 2. Отработка практических навыков

В каждой профессии есть задачи, которые люди с опытом выполняют на автопилоте, почти не задумываясь.

Это большинство рутинных, повторяющихся задач, не требующих творческого подхода: например, заполнение документов, ведение подсчетов, корректура текстов. Также это практические навыки, основанные на двигательной памяти: вождение автомобиля, работа на швейной машинке, обработка фотографий.

Во время депрессии именно эти навыки будут вашим спасением. Подумайте заранее, что вы уже умеете делать? А чему можете научиться, пока у вас есть на это силы?

Например, мои коллеги, работающие с текстами, в хорошем настроении пишут увлекательные истории и придумывают сюжеты. А в плохом – редактируют готовые тексты (это занятие требует занудства и придирчивости!), переводят иностранные материалы, подбирают иллюстрации.

Во время спада многим физический труд дается легче, чем интеллектуальный. Физическая работа, если она не изнуряющая и не тяжелая, может сыграть роль поведенческой активации и действительно улучшить ваше самочувствие.

Если вы проводите в депрессивном состоянии многие месяцы, подумайте о том, какую дополнительную специальность вы могли бы освоить. Может быть, вам нравится ухаживать за домашними животными, готовить выпечку на заказ или развозить заказы на машине. Если нет чего-то, что вам особенно нравится, ориентируйтесь на то, что вы способны делать во время спада.

Я знаю лингвиста, которая переучилась на бариста. А также экономиста, который предпочел работать ландшафтным техником.

Предлагаю относиться к таким переменам не как к неудаче, а как к осознанному дауншифтингу. Эти люди поставили душевное равновесие выше карьерной гонки и внешнего престижа (хотя кто сказал, что делать отличные коктейли не престижно?).

Стратегия 3. Готовые алгоритмы и привычки

Во время депрессий многие ощущают туман в голове, им трудно концентрироваться и организовывать свои дела.

Чтобы пережить этот период и не потерять работу, подготовьте заранее пошаговые инструкции для ваших основных задач.

Например, чтобы провести видеоконференцию, нужно:

1. Составить список участников и разослать приглашения.

2. Составить план встречи.

3. Подготовить материалы. Например, записать те слова, которые вы должны сказать.

4. Проверить оборудование перед началом.

Когда вы выполняете задачу, не позволяйте себе отвлекаться на бесконечные сомнения и торг: «А я точно делаю все правильно? А, может, перенести все на завтра… Как-то плохо получается, совсем не то, что было раньше». Сознательно переключайте внимание с изматывающего внутреннего монолога на практические шаги.

Это главный принцип борьбы с депрессивной мыслительной жвачкой: переключать внимание с тревоги и самокритики на максимально конкретные практические задачи.

Далее, подумайте, как можно упростить вашу рабочую рутину?

Сейчас доступно множество технологий, позволяющих облегчить и структурировать работу: нейросети, онлайн-редакторы и переводчики, программы для обработки данных и статистики.

Например, популярный ChatGPT умеет рисовать презентации, графики и диаграммы. А еще у него есть инструменты для создания сайтов (Designer GPT) и поиска информации в научных статьях (Scholar GPT).

Полезные привычки

Еще один надежный способ не забрасывать дела из-за депрессии – создавать повседневные привычки. Магия привычек в том, что вы обретаете способность поддерживать полезную рутину, не задумываясь, не напрягая силу воли и мотивацию.

Вы, скорее всего, слышали о том, что привычка формируется за 21 день повторений. На самом деле эта цифра очень примерная, разным людям для создания разных привычек может понадобиться от 20 до 200 дней.

Прививать привычки нужно грамотно:

• В хорошем состоянии, то есть до депрессии.

• В конкретных условиях.

• От простых к сложным.

Каждую привычку нужно привязать к определенной ситуации, которая и будет ее в дальнейшем запускать. Чтобы приучиться каждое утро составлять или проверять планы на день, нужно сформировать в сознании связь, например, между утренним кофе и просмотром этих планов. Так, каждый раз, наливая кофе, вы будете вспоминать, что нужно заглянуть в блокнот.

Сложная привычка состоит из нескольких простых. Например, чтобы начинать работу вовремя, нужно просыпаться в одно и то же время, выполнять в определенной последовательности утренние ритуалы и садиться за рабочий компьютер тоже в одно и то же время.

Когда одна привычка уже закреплена, проще создать новую, «прицепив» ее к старой. Например, если вы уже привыкли просыпаться, скажем, в 8:00, вам легко будет привыкнуть завтракать в 8:30.

Обязательно поощряйте себя за каждый успех!

Привычки не держатся на одной силе воли. Они закрепляются с помощью дофамина, который выделяется, когда у вас что-то получается хорошо. Кому-то для получения порции дофамина достаточно сказать: «Я крут, я справился». Но надежнее придумать дополнительные способы поощрения.

Например, если вы встали вовремя, оставьте время, чтобы не спеша выпить кофе, послушать передачу или сделать разминку под любимую музыку. Так утро у вас будет ассоциироваться с приятными вещами, а не с суетой, спешкой и принуждением.

Стратегия 4. Поддержать самооценку

Вы забрасываете дела и избегаете коллег, потому что чувствуете себя ни на что не пригодными и неспособными с чем-либо справиться? Вам трудно просить адекватные деньги за работу и страшно даже назвать вслух желаемую сумму?

Эта болезненная неуверенность – результат когнитивной ошибки «эмоциональное обоснование»: «Если сейчас я чувствую себя слабым, беспомощным и неспособным, значит, я такой и есть».

За ней часто следует еще одна ошибка мышления – обесценивание: «Да, мою работу приняли и оплатили, но это было самое простое задание, даже банальное. Любой дурак бы его сделал».

На то это и ошибки, чтобы им не верить! Чтобы в этом убедиться, задайте себе те же вопросы, когда вы в хорошем настроении – и ваша оценка собственных способностей окажется совсем другой.

Напоминайте себе о том, что во время депрессии мозг вас обманывает: на самом деле вы за пару недель не стали глупее и бездарнее. Навыки и умения, которые достаточно отработаны, остаются при вас. Возможно, на спаде вы не будете блистать красноречием и креативностью, но то, что вы раньше умели делать хорошо, вы сделаете на достойном уровне.

Я видела, как люди в депрессии вели сложные тренировки и читали лекции по нейрофизиологии, но при этом были убеждены, что выглядят ужасно и позорятся перед всеми.

Начните вести список ваших профессиональных навыков и достижений. Включите в него все, в чем вы преуспели за последние годы, и дополните позитивными отзывами коллег. Заглядывайте в эти записи, когда вам кажется, что вы неудачник, чтобы вернуть себя к реальности.

Кроме того, во время спада важно не требовать от себя идеальности, отказаться от строгих оценок и внутренне согласиться на средний результат. Ведь сделать работу на среднем уровне в любом случае лучше, чем не сделать ее вообще.

Стратегия 5. Внешняя опора

Во время депрессии крайне сложно опираться на себя. Не корите себя за это. Ищите внешние опоры! Кто из коллег может вас поддержать и подстраховать?

Если вам нужно выступить с презентацией перед группой, привлеките коллегу, чтобы выступить в паре.

Включайтесь по возможности в командную работу. Эти люди и связи вам очень пригодятся во время спада.

Просите близких будить вас и завтракать вместе с вами, если вы не в силах себя поднять утром.

Создавайте внешние обязательства, которые заставят вас регулярно выбираться из дома: например, встреча в офисе, созвон утром или поход в спортклуб после работы. Главное, чтобы эти обязательства были посильными в вашем состоянии.

Депрессия – особенно суровое испытание для тех, кто привык рассчитывать только на себя. Таким людям я предлагаю делегировать задачи и учиться полагаться на других.

Стратегия 6. Социальная поддержка

Известный факт: страдания переносятся легче, когда ты не один. Даже физическая боль не кажется столь острой, когда близкий человек держит за руку и говорит слова сочувствия.

Вложите силы в создание сети поддержки в вашей профессии:

• Вступите в профессиональные чаты и сообщества.

• Обсуждайте проблемы на ланче с коллегами (конечно, с теми, кому можно доверять).

• Создайте неформальный чат для нытья, в котором всегда можно пожаловаться на передряги.

Стратегии для подъема

Маниакальные сверхуверенность и гиперактивность способны создать не меньше проблем, чем депрессивное самоуничижение.

Типичная проблема биполярников во время подъемов – легкомысленно забывать о реальных возможностях и ограничениях и набирать столько дел, сколько выполнить физически невозможно. Наверное, самая трагическая ошибка – в гипомании устроиться на работу, с которой вы справляетесь только в гипомании.

Чрезмерный оптимизм – это тоже результат когнитивной ошибки «эмоциональное обоснование»: «Если сейчас я чувствую себя умной, уверенной и способной, значит, я и дальше буду такой и прекрасно со всем разберусь».

Как ни парадоксально, такая стратегия часто приводит к депрессии.

Так выглядит порочный круг маниакальной сверхуверенности:

Мысли: Я невероятно крут, теперь-то у меня все получится!

Действия: Начинаю новый проект, не продумав детали, вкладываю в него массу сил и времени, беру много обязательств.

Развитие событий: Подъем заканчивается, сил стало меньше, энтузиазм угас. Обязательств много, и справиться с ними не получается. Уже заметны последствия прежних просчетов.

Результат: Я погребен под горой дел, которые не могу разрулить. Чувствую себя неудачником и сгораю от стыда перед коллегами и близкими.

Так вера в суперспособности приводит в итоге к болезненному удару по самооценке.

Стратегия 1. Замечать маниакальные искажения мышления

Предупрежден – значит вооружен. Вспомните, как вы оценивали свои способности во время подъема?

«Я могу все, что захочу».

«Я безумно талантлив и обаятелен, пусть все это видят».

«Я достойна большего, чем этот унылый офис. Я хочу уволиться и стать певицей».

«Мне пришла в голову совершенно гениальная идея, я должна реализовать ее немедленно!»

Выпишите на листок эти мысли. А затем постарайтесь вспомнить, к чему они уже приводили вас в прошлом. Возможно, к долгам, заброшенным проектам, конфликтам с коллегами и острому чувству стыда за все перечисленное?

В стабильном состоянии оцените, каковы ваши реальные – не максимальные – возможности:

• Сколько часов в день и в неделю вы можете продуктивно трудиться без ощущения перегрузки.

• Сколько задач можете делать одновременно.

• Сколько часов сна вам требуется, чтобы полноценно высыпаться.

• Сколько дней отдыха вам нужно каждую неделю и каждый месяц, чтобы переутомление не накапливалось.

Сверяйте с этими фактами ваши планы, прежде чем начинать новое и брать на себя дополнительные обязательства.

Берите паузу, чтобы взвесить и обдумать поступающие предложения, прежде чем на что-либо соглашаться.

Смертельно опасный оптимизм

В декабре 2021 года 57-летняя фолк-певица из Чехии Ханка Хорка отказалась изолироваться от мужа, который заболел коронавирусом. До этого она, в отличие от мужа, отказалась от прививки. Женщина поступила так, потому что была уверена, что легко перенесет болезнь и приобретет иммунитет естественным путем.

Ханка заболела тяжело, но продолжала сохранять оптимизм и писала в соцсетях: «Это было тяжело… Но я выжила. Скоро будут театр, сауна, концерт…»

Через два дня певице стало еще хуже. Но она отказалась от госпитализации, продолжая верить в свои силы. Она легла в постель и вскоре перестала дышать: вирус смертельно повредил ее легкие[2].

Это, конечно, экстремальный случай. Но наверняка вы тоже можете вспомнить примеры, когда излишний необоснованный оптимизм приводил вас к рискованным поступкам и отрицанию проблем вместо их решения.

На грустном примере Хорки можно рассмотреть две типичные когнитивные ошибки чрезмерного оптимизма.

Предвзятость оптимиста. Она, конечно, знала, что многие люди умерли от коронавируса. Но была уверена, что все это случается с другими и не коснется ее лично.

Иллюзия контроля. Женщина до конца верила, что ситуация под ее контролем, и она справится, хотя на самом деле ничего не могла поделать с вирусом и его воздействием на организм.

Стратегия 2. Не верить в суперспособности

Биполярники часто верят, что мания превращает их в лучшую версию себя – более талантливую, оригинальную, продуктивную, привлекательную личность.

Отчасти это может быть правдой: в легкой гипомании многие действительно извлекают пользу из энергичности и креативности. Дальше следует множество «но»: но лишь до тех пор, пока гипомания не выйдет из-под контроля; но лишь в короткие периоды, за которыми следуют депрессивные провалы.

Правда же состоит в том, что если у вас действительно есть способности к чему-то, то они есть и в вашем ровном состоянии. Если же их нет, то они не возьмутся из ниоткуда.

На подъеме вы можете чувствовать себя увереннее и решительнее, и это помогает вам проявлять инициативу и действовать. Но у этих «суперспособностей» есть обратная сторона: просчеты, ошибки, которых вы не замечаете из-за самонадеянности и невнимательности, и в итоге – разочарование и выгорание.

Берите лучшее из того, что могут дать подъемы, не строя иллюзий, что они волшебным образом решат ваши проблемы.

Возможно, вам подойдет метод: «Придумывай на подъеме, реализуй с холодной головой».

Используйте энергию подъема, чтобы придумывать новые проекты, развивать идеи и обсуждать их с единомышленниками.

Но не беритесь все это немедленно воплощать. Чем объемнее и дороже планы, тем больше информации нужно собрать и тем больше нужно дать ей времени «отлежаться».

Собирайте обратную связь от близких и коллег: пусть они со стороны оценят перспективность ваших замыслов. Маниакальные задумки обязательно должны пройти проверку рациональностью.

Стратегия 3. Научиться говорить «СТОП»

Я не призываю бояться любых подъемов и сразу же глушить их таблетками. Задача состоит в том, чтобы избежать крайностей, которые в итоге разрушают вашу жизнь.

Вспомните, какое именно поведение создавало для вас проблемы? Вот несколько распространенных примеров:

• Рискованные сделки, непродуманные решения.

• Бесконтрольные траты, кредиты.

• Конфликты на эмоциях.

• Избыток алкоголя «под настроение».

• Сексуальная неразборчивость, неуместный флирт.

Подумайте, как можно избежать таких ситуаций. В какой момент нужно четко сказать себе: «СТОП». Если, например, во время подъема вы не способны контролировать количество выпивки, то лучше вообще не идти на мероприятие, где пьют крепкие напитки.

Если вы не в силах остановиться сами, признайте это и договоритесь заранее с близкими, чтобы они удержали вас от опасных поступков. Например, договоритесь о том, что в состоянии подъема вы не подписываете важные документы и не осуществляете сделки без их одобрения.

Если у вас БР I типа, и гипомания быстро переходит в сильную манию, то на самоконтроль рассчитывать не стоит. В таком случае главная стратегия – как можно раньше заметить признаки фазы и увеличить дозировку нормотимиков или нейролептиков по согласованию с психиатром.

БАР без буквы А

В этой книге я использую аббревиатуру БР (биполярное расстройство) вместо более привычной БАР (биполярное аффективное расстройство). Дело в том, что в новой версии Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) принят именно этот вариант.

Специалисты пришли к выводу, что предыдущее название недостаточно точное. Аффективное – значит, связанное с настроением. Но фазы биполярного расстройства подразумевают изменение не только настроения, но и активности, мышления и уровня энергии. Только по подъемам и спадам настроения диагностировать мании и депрессии нельзя.

Как вы, скорее всего, помните, это не первое уточнение названия и характеристик расстройства. До 1980-х общепринятым был вариант «Маниакально-депрессивный психоз» (МДП).

«Смешанка» и конфликты

О смешанных фазах, при которых сочетаются депрессивные и маниакальные симптомы, говорят нечасто. Но они могут стать самыми проблемными.

Смешанные эпизоды могут развиваться как отдельные приступы или возникать при переключении маниакальной фазы в депрессивную.

Смешанный эпизод может выглядеть так: маниакальная взвинченность, напряженность и импульсивность в сочетании с депрессивным негативным мышлением и дисфорией.

Изнутри этого состояния кажется, что окружающие специально делают все, чтобы вывести вас из себя. Фоновое раздражение легко выливается во вспышки гнева и претензии к окружающим. Это именно те конфликты «на ровном месте», о которых вы, скорее всего, будете потом жалеть.

К таким приступам тоже можно подготовиться заранее:

• Подберите с психиатром препараты, подходящие для смешанных фаз, и держите их под рукой.

• Научитесь распознавать первые признаки «смешанки», чтобы принять меры до того, как ситуация выйдет из-под контроля. Подключите к наблюдению близких людей, которые честно скажут вам, как вы выглядите со стороны.

• Сразу примите меры: увеличьте дозировку подходящего препарата, возьмите отгулы на работе или передайте самые нервные обязанности коллеге.

• Освойте заранее техники контроля гнева. Сильный смешанный приступ можно остановить только препаратами. Но в относительно легких случаях вас спасет самоконтроль.

Как обуздать гнев и раздражение:

• Избегать триггерных ситуаций, пока приступ не закончится. Не начинайте обсуждать проблемные темы, когда вы уже на взводе.

• Взять тайм-аут: быстро покинуть место действия, чтобы успокоиться. Например, выйти в туалет и сполоснуть лицо холодной водой.

• Потратить энергию гнева на физическую активность: десять минут напрягать и расслаблять мышцы, сделать несколько медленных вдохов и выдохов, сделать десять приседаний.

• Переключить внимание с раздражителя на абстрактные размышления, например, на математические вычисления в уме или записи в блокноте.

• Эмоционально отстраниться от ситуации и описать ее так, как будто вы не участник, а сторонний наблюдатель: нейтрально, без ругательств и резких формулировок.

Вопреки распространенному мнению, выражение гнева с помощью крика, ругани и битья подушки не снижает раздражение, а может даже его усилить. Вместо того, чтобы высказаться вслух, как вас бесит начальник, лучше запишите все, что вы чувствуете, в блокнот: осмысление ситуации и процесс письма снижают накал эмоций.

Стигма и ограничения на работе

Кроме проблем внутри собственной головы, биполярники сталкиваются и с внешними препятствиями в карьере. Это, прежде всего, стигматизация психических расстройств, из-за которой работодатели и коллеги часто смотрят на людей с диагнозами как на заведомо проблемных сотрудников.

Советскую систему психиатрического учета, которая ограничивала в правах всех людей с диагнозами, к счастью, отменили еще в 1993 году. В современной России человек с психическим расстройством имеет такие же трудовые права, как и остальные.

Даже если вам присвоена категория инвалидности, вы можете найти работу: среди специальных вакансий для людей с инвалидностью, о которых можно узнать в городском центре занятости и в общественных организациях.

В действующем законодательстве есть понятие «диспансерное наблюдение». Этот режим устанавливает государственная врачебная комиссия в тех случаях, когда заболевание протекает в тяжелой форме и с частыми обострениями. У большинства людей с БР такого статуса нет. Но, если диспансерное наблюдение установлено, это помешает устроиться в организации, требующие предоставить справку о психическом здоровье.

На какую работу не возьмут?

В декабре 2022 года Правительство РФ установило перечень психиатрических противопоказаний для выполнения определенных видов работы (распоряжение Правительства РФ от 5 декабря 2022 г. № 3759-р[3]).

В этот список вошли практически все хронические психические расстройства, в том числе и расстройства настроения (биполярное расстройство и рекуррентная депрессия). Но есть уточнение: для недопуска к работе заболевание должно быть «затяжным и с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися проявлениями».

Решение о тяжести болезни принимает врачебная комиссия индивидуально. Причем такое ограничение считается временным, на срок не более пяти лет. После этого можно пройти переосвидетельствование у психиатра, доказать, что вы вышли в ремиссию, и снять ограничение. Это непросто, но возможно.

В список видов работы, на которые распространяются ограничения, входит довольно много профессий.

Есть перечень видов деятельности, при которой требуется проходить психиатрическое освидетельствование (приказ Минздрава от 20 мая 2022 г. № 342н[4]). В этот перечень входит работа по управлению транспортом, работа с детьми, работа в сфере энергетики, работа с промышленным оборудованием, в сфере добычи полезных ископаемых, а также работа, связанная с оружием.

На работе, которая считается опасной, проводят регулярные медицинские освидетельствования у нескольких врачей, в том числе у психиатра.

На других видах работы вам не имеют права отказать в найме из-за диагноза. Но на практике, к сожалению, компании часто отказывают из-за собственных предрассудков, не вникая в детали.

Кто знает о моем диагнозе?

Возникает вопрос, а как вообще работодатель может узнать о вашем диагнозе?

Если вы когда-либо попадали в поле зрения государственной психиатрии, даже много лет назад в детстве, ваша карточка остается в архиве ПНД (психоневрологического диспансера), в который вы обращались.

Работодатель не может узнать об этом напрямую в диспансере, потому что лечебное учреждение не имеет права разглашать врачебную тайну. Но компания может попросить вас принести справку из ПНД.

Многие компании проверяют кандидатов в сотрудники самостоятельно. Кадровики могут пролистать ваши соцсети и даже проверить подписки на группы психиатрической тематики. Так что я советую подписываться на группы поддержки и обсуждать психические проблемы с дополнительного аккаунта, на котором не указано ваше настоящее имя.

Кроме того, отдел безопасности компании может пробить вас по различным базам.

Медицинские базы данных

Цифровизация государственных услуг упростила многие задачи, но вместе с тем и создала новые сложности. Раньше информация о вашем диагнозе и лечении хранилась в одном-единственном месте: в ПНД или больнице, которые вы посещали.

Сейчас же многие больницы, в том числе психиатрические, используют медицинские информационные системы (МИС). Они позволяют вести электронные медицинские карты и обмениваться информацией между разными учреждениями.

Например, в Москве действует Единая медицинская информационно-аналитическая система (ЕМИАС). Она охватывает все крупные государственные клиники Москвы и некоторые частные. Система позволяет записаться на прием онлайн (через личный кабинет на Госуслугах и через мобильное приложение ЕМИАС) и получить электронный рецепт.

Процесс цифровизации постепенный, даже в Москве в систему ЕМИАС пока не входят частные клиники. А в регионах ситуация может быть разной: где-то уже многое оцифровали, а где-то почти не начинали.

Как и любая электронная база данных, ЕМИАС подвержена утечкам, атакам хакеров и мошенников.

В сети можно найти нелегальные предложения о «пробивке человека по медицинским базам». В частности, предлагают проверку по базам ПНД и наркологических диспансеров.

Заранее сказать, может ли кто-то получить доступ именно к вашим данным, невозможно. Но если вы наблюдаетесь в частной клинике, такая вероятность значительно ниже. А если вы в частном порядке ходите к психиатру, который вообще не ведет официальную карту по вашему случаю, такой риск практически исключен.

Стигматизация в госучреждениях

Дальнейшее развитие событий зависит от личной предвзятости работодателя к ментальным расстройствам. В одних компаниях к диагнозу отнесутся лояльно, если сотрудник ценный, и результат для них важнее формальностей. В других организациях предпочтут перестраховаться и откажут сразу, не вникая в вашу ситуацию.

Первый вариант более вероятен в частных компаниях, особенно международных, или в маленьких фирмах, где каждый сотрудник важен. А второй – в государственных учреждениях. Так что не удивительно, что многие сотрудники предпочитают скрывать свой диагноз.

О том, как может выглядеть работа в государственном ведомстве изнутри, рассказывает Анна, клинический психолог с биполярным расстройством, проработавшая два года в социальной службе.

«Конечно, в каждой организации, в каждом филиале и отдельно взятом кабинете своя атмосфера. Вы можете встретить там прекрасных талантливых людей, вам может повезти с непосредственным руководителем.

Но все же есть общие правила, которые сильно усложняют жизнь людям с психиатрическими диагнозами. При устройстве на работу в любую государственную структуру положено предоставить справку об отсутствии диспансерного наблюдения.

Но в реальности в отделе кадров вам скажут: «Принесите справку из ПНД о том, что не состоите там на учете». И вы недоумеваете, могут ли отказать в работе лишь из-за того факта, что вы когда-то в своей жизни обращались в ПНД? Проверять не очень хочется.

Если вы наблюдались только в частных клиниках, вы легко пройдете этот квест. Но впереди более сложная задача – скрывать ваши проблемы с психикой от коллег.

Многие государственные ведомства пропитаны стигматизацией. До этой работы я встречала комментарии про «шизофреников, бегающих с топором» лишь в интернете. А теперь услышала их от коллег за обеденным перерывом. Для них есть «мы, специалисты – здоровые, разумные, адекватные». И «они», клиенты нашей службы, получатели социальных услуг – «ненормальные, проблемные», поступающие плохо и глупо исключительно потому, что они больны.

В собственной практике я убедилась, что у большинства наших клиентов нет тяжелых расстройств. А те, с кем бывает страшно остаться одной в кабинете, ведут себя агрессивно не из-за расстройств, а из-за общего социального неблагополучия.

Мое биполярное расстройство и смена фаз не так сильно мешали мне работать, как это несправедливое и предвзятое отношение к людям с диагнозами.

Я так и не смогла смириться с тем, что напиваться по выходным – норма. Срываться и орать друг на друга от усталости – норма. Шутить про суицид – не стыдно. Выгорать и ненавидеть себя – не стыдно.

А вот обращаться к психиатру – не норма. Принимать препараты – стыдно.

Самостигматизация среди коллег была еще тяжелее, чем стигматизация клиентов. Если бы начальство узнало, что я наблюдаюсь у психиатра, я бы вылетела с рабочего места.

Подозреваю, что проблемы с психикой были в коллективе далеко не у меня одной. Но многие предпочитали терпеть, страдать молча и доводить себя до нервного срыва, лишь бы не признавать, что они нуждаются в лечении».

Больничный лист по депрессии

Взять больничный на время депрессии и спокойно приходить в чувства дома – звучит как что-то из области фантастики.

Но на самом деле такая возможность есть. Листок нетрудоспособности можно получить при госпитализации в психиатрическое учреждение. Вас не имеют права уволить за то, что вы лежали в клинике неврозов. Но вот от предвзятого отношения коллег никто не застрахован.

Психиатр имеет право выписать листок временной нетрудоспособности и без госпитализации. Пока готовы это делать далеко не все врачи, но в частных клиниках в крупных городах это уже возможно. Уточните у вашего психиатра, есть ли такая опция.

Больничный лист для лечения на дому могут выдать при соблюдении двух условий:

1. Психиатр поставил диагноз «депрессивный эпизод» и подтвердил, что вы в нынешнем состоянии нетрудоспособны.

2. Вам выписано лечение, и вы ему следуете.

Как и при других болезнях, лист выдают на срок до 15 календарных дней. Далее он может быть продлен еще на 15 дней, если вам не стало лучше.

Глава 2. Варианты работы для биполярников

Я провела опрос в сообществе «Ассоциация Биполярники», на который ответили 420 человек с БР[5].

Результаты получились довольно обнадеживающими:

• 33 % участников ответили, что у них есть стабильная работа, на которой они больше года.

• 15 % заняты частично или во временных проектах, и еще 15 % – на фрилансе.

• Только 11 % (48 человек) пожаловались, что не могут найти работу более года.

• Примерно каждого десятого участника опроса (49 человек из 420) содержат близкие. Часть из них не работает в силу возраста, поскольку еще учится в университете.

• 4,7 % (20 человек) получают пособие по инвалидности.

• 4,8 % (21 человек) – домохозяйки, для которых основная занятость – это уход за домом и ребенком.

Увольняться из-за приступов биполярного расстройства приходилось лишь меньшей части участников сообщества.

• 20 % отметили, что иногда им приходилось менять работу из-за циклов настроения.

• 14 % часто меняли работу по этой причине.

Как людям с биполярным расстройством удается поддерживать работоспособность? Я обсудила это с десятками биполярников и услышала множество вариантов, о которых расскажу в этой главе.

Призываю не застревать на стереотипах о том, какой должна быть «правильная» карьера, а мыслить широко.

Если вас воротит от офисной пятидневки – это совсем не значит, что вы никудышний сотрудник. Не сдавайтесь, ищите тот вариант, который лучше подойдет под ваши особенности. Возможно, вам удастся найти что-то нестандартное или даже создать собственное: например, запустить свой малый бизнес или организацию.

Пусть вашим девизом будет «работать, чтобы жить», а не «жить, чтобы работать». При биполярном расстройстве, как и при любом другом тяжелом хроническом заболевании, здоровье и душевное равновесие должны оставаться на первом месте. Ведь если вы их потеряете, вряд ли карьера вас порадует.

Самозанятость и фриланс

«Я дизайнер и после нервного срыва из-за конфликта в офисе решила уйти в самостоятельное плавание. Поначалу я радовалась свободе, но потом становилось все сложнее: я вставала поздно, потому что мне некуда спешить, потом часа два раскачивалась и приступала к работе лишь ближе к вечеру. В итоге я сидела за компьютером допоздна, и у меня практически не оставалось времени на личную жизнь.

Со временем я выработала для себя правило: вставать не позже 10 утра и сразу идти с ноутбуком в ближайшее кафе или библиотеку. Там я за несколько часов выполняла основную задачу и чувствовала себя почти свободной. Потом нужно было только отвечать на сообщения и вносить мелкие правки», – Вероника, 28 лет.

Многие люди с БР выбирают самозанятость или фриланс, потому что боятся связывать себя ежедневными обязательствами. Со стороны это кажется отличным вариантом, ведь можно работать в то время, которое вам удобно, и в том объеме, который посилен.

Есть крупные биржи фриланса вроде FL.ru и Kwork[6], на которых быстро найдет подработку даже начинающий специалист. А международные биржи вроде Fiverr позволяют искать заказы по всему миру. Но есть и подводные камни.

Плюсы:

• Гибкость, возможность подстраивать нагрузку под ваши возможности.

• Со временем можно собрать базу постоянных заказчиков, которые будут платить больше среднего по рынку.

Минусы:

• Ненормированный график и непредсказуемость: срочный заказ может появиться в пятницу вечером и поломать ваши планы на отдых.

• Необходимость самостоятельно организовывать рабочее время и место, что может стать большой проблемой во время депрессий и при проблемах с концентрацией внимания.

• Отсутствие стабильного дохода и социального пакета: нет возможности уйти в оплачиваемый отпуск и взять больничный. Во время болезни вы либо продолжаете работать, либо теряете деньги.

Лайфхаки:

• Работа на себя подойдет людям с хорошей способностью к самоорганизации, которым не нужен внешний контроль, чтобы сесть за задачу и сдать ее вовремя. Если у вас эти способности хромают, в какой-то степени их можно развить. Об этом я подробнее рассказываю в главе «Когнитивная ремедиация».

• В России действует специальный налоговый режим самозанятости для людей, работающих на себя. Он позволяет платить налог на профессиональный доход всего 4–6 % и дает возможность легально работать с любыми организациями по договорам об оказании услуг, договорам авторского заказа или подряда. Подробности можно прочитать в пошаговой инструкции по самозанятости[7].

Проектная работа

«Мне помогает возможность смены занятий и переключения между проектами. Новые интересные проекты дают дозу дофамина, и, бывает, даже вытаскивают меня из депрессии.

Для меня важны свободный график и свобода перемещения, возможность работать лежа на диване, когда нет сил. В депрессии я стараюсь минимизировать нагрузку и делегировать задачи, преодолевая комплекс «никто не сделает как я».

У биполярников есть свои сильные стороны, и работодателям нужно их использовать, вместо того, чтобы пытаться запихнуть круглую затычку в квадратную бочку.

Например, нужно давать возможность работать в оптимальное время и в оптимальном ритме, быть открытыми к идеям и предложениям. Минимизировать энергозатратные и неподходящие задачи. Например, меня можно полностью демотивировать обязанностью заполнять отчеты и заниматься рутиной, а творческие задачи меня, наоборот, вдохновляют», – Анна, маркетолог и контент-менеджер.

Многие биполярники по своему стилю работы – спринтеры, а не стайеры: им проще напрячься и сделать крутой рывок в короткие сроки, чем справляться с регулярной умеренной нагрузкой длительно.

Плюсы:

• Проектная работа подходит для сверхчувствительной дофаминовой системы людей с БР: вы относительно быстро достигаете результата, не успев соскучиться. А, получив его, можете расслабиться и какое-то время отдыхать, прежде чем браться за новый проект.

Минусы:

• У такой стратегии есть и риски, чувствительные для биполярников. Самая частая проблема – перегрузки и срыв режима дня. Люди недооценивают объем задач или переоценивают свои возможности и в итоге вынуждены трудиться почти круглосуточно, в том числе по ночам. А это – прямая дорога к ухудшению.

Лайфхаки:

• Сохраняйте стабильный режим сна и оставляйте время для отдыха даже когда «все горит». Если это становится невозможным, сокращайте любыми способами задачи, а не сон.

Удаленка

Побочным эффектом пандемии коронавируса стала возможность работать удаленно даже по тем специальностям, которые раньше считались исключительно очными. Сейчас никого не удивляют консультации психотерапевтов, педиатров и нутрициологов онлайн, удаленные образовательные курсы и целые учебные программы.

Перевести в удаленный формат можно практически любую работу, которую по старинке выполняли в офисах и кабинетах, если она не требует специального оборудования.

Многие компании сейчас предлагают сотрудникам гибридный формат: часть рабочих дней дома и часть в офисе. Это более комфортный вариант для тех, кому нравится живое общение и ощущение команды.

Плюсы:

• Свобода перемещений по стране и миру.

• Возможность получать зарплату в столице, а жить в маленьком городе, где все дешевле и проще.

• Экономия времени и денег, которые тратились на ежедневные поездки в офис.

Минусы:

• Как и фриланс, дистанционная работа может порушить здоровый режим дня. Немало удаленщиков попадает в ловушку затворничества. Одни просыпаются прямо перед началом рабочего дня, включают компьютер, лежа в постели, и проводят день за днем, почти не выходя из дома. Другие не могут себя заставить проснуться утром и в итоге работают по ночам.

Для людей с БР такой режим противопоказан. Недостаток солнечного света, движения и свежего воздуха способен загнать в депрессию. А ночная работа и лежание в кровати с компьютером чреваты расстройством сна.

Другая частая проблема сотрудников на удаленке – выгорание из-за того, что работа заполняет собой практически все их время. Они постоянно на связи и не отключаются от рабочих чатов до позднего вечера.

Лайфхаки:

• В первой половине дня выходите из дома на небольшую прогулку. Естественное освещение – это лучший способ разбудить мозг, причем гораздо более полезный, чем двойная порция кофе.

• Четко делите рабочее и личное время. Когда рабочие часы закончились, не проверяйте почту и не отвечайте на вопросы коллег.

• Каждый вечер оставляйте время на ваши личные дела.

• Включите в график физическую активность: поход в фитнес-клуб, в парк или просто прогулку с собакой.

• Выделите в квартире отдельное пространство, которое будет ассоциироваться только с работой. Потратьте время на то, чтобы сделать это место комфортным. И покидайте его сразу после окончания рабочего дня.

• Пользуйтесь преимуществами удаленного формата! Ходите в бассейн днем, встречайтесь с друзьями в обеденный перерыв. Ездите на workations (рабочие каникулы) – поездки в интересные места, совмещенные с работой.

Частичная занятость

Если вы пробовали разные режимы и графики, но все равно сорок часов работы в неделю вас слишком изматывают, почему бы не договориться о неполной ставке?

Лучше работать два, три, четыре дня в неделю качественно и стабильно, чем мучиться с пятидневкой и ненавидеть свою работу. С лояльным работодателем можно договориться о разных вариантах: полставки, 75 % или 30 %.

А если вы мама, которая вернулась на прежнее место из отпуска по уходу за ребенком, работодатель не имеет права отказать вам в переводе на неполную ставку.

Рассказывает Таисия, научный сотрудник и преподаватель:

«Для меня важно, чтобы нагрузка не была чрезмерной. Я веду занятия три раза в неделю, не больше двух-трех пар в день.

Меня спасает то, что остается много свободных дней, и есть возможность не вставать рано утром. Поддерживает и лояльное начальство. Однажды я внезапно попала в больницу, и меня не осуждали, а нашли преподавателя на замену.

За годы опыта я вычислила, что могу работать максимум три часа в день. Я неплохо справляюсь, когда нагрузка невысокая. А как только она возрастает, я начинаю переживать и стрессовать, настроение расшатывается, ухудшается сон. Два раза у меня были приступы из-за стресса на работе».

Три часа вместо восьми?

Парадокс: многие сотрудники, переходя на удаленный формат, начинают работать не меньше, а больше! И проблема не только в бесконечных переписках с коллегами, из-за которых рабочий день расползается на весь день.

Дело в том, что многие считают себя обязанными работать дома по восемь-девять часов подряд – ведь именно столько длился их день в офисе. Подвох в том, что в офисе люди не работают все эти часы.

В 2016 году в Англии тщательно изучили рабочие часы 2000 офисных сотрудников[8]. Оказалось, что в среднем они были заняты решением рабочих задач всего три часа в день! Остальные часы они тратили на общение с коллегами, соцсети, перерывы на кофе и свои личные дела.

Исследование Стэнфордского университета от 2014 года показало, что переработки не ведут к лучшим результатам: после пятидесяти часов нагрузки в неделю продуктивность сотрудников начинает резко падать. Те, кто трудился семьдесят часов в неделю, получили в среднем те же результаты, что и те, кто проработал пятьдесят пять часов.

Опираясь на подобные оценки, многие компании и даже целые страны сделали замечательный вывод[9], что они ничего не потеряют, если сократят рабочую неделю.

Причина такой щедрости – в изменении корпоративной культуры. В XX веке в моде были сверхэффективность и суперпродуктивность. Но в XXI веке обнаружилось, что жесткая эксплуатация сотрудников и самих себя ведет к психическим проблемам и выгоранию, что в итоге плохо сказывается на результатах всей компании. Так что новый тренд, который рано или поздно доберется и до России, – снижение нагрузки и баланс личного и рабочего времени.

Власти Бельгии в 2022 году начали трудовую реформу, которая закрепила за сотрудниками право выбрать четырехдневную рабочую неделю и не отвечать на рабочие вопросы в личное время.

В 2023 году в Великобритании подвели итоги полугодового эксперимента по внедрению 4-дневной недели без сокращения оплаты, в котором участвовали 2900 сотрудников[10]. 92 % компаний-участников остались довольны нововведением и решили сохранить этот режим. Их руководители отметили, что продуктивность работы действительно не пострадала. При этом сотрудники чувствовали себя мотивированнее и благополучнее: они испытывали меньше стресса, тревоги и переутомления.

В европейских странах параллельно проходит эксперимент по сокращению рабочего дня до шести часов. В Германии, Голландии и Швеции значительная часть сотрудников уже работает по этому графику. В Голландии, например, 86 % работающих мам трудятся меньше тридцати пяти часов в неделю.

На сайте движения «Четыре дня в неделю» (4dayweek.io) можно найти массу аргументов за сокращение рабочего времени и примеры компаний, перешедших на новый режим.

Кроме четырех дней в неделю и шестичасового дня, есть и другие варианты: гибкие часы, работа до обеда по пятницам, сокращение рабочего времени на лето и гибкие часы для родителей маленьких детей.

Я, конечно, привела все эти примеры, чтобы убедить вас не проводить большую часть вашего времени за компьютером. Ведь если вы будете работать не восемь часов с переутомлением и прокрастинацией, а три-шесть, но эффективно, результаты будут примерно одинаковыми.

Этот лайфхак я проверила на себе: пока я писала эту книгу, я придерживалась графика три-пять часов работы в день.

Простая работа

«До терапии я нигде не мог удержаться дольше нескольких месяцев. Брался за все подряд: был продавцом, курьером, сотрудником пункта Ozon. Я считал себя никчемным, было стыдно перед близкими. Однажды продержался на работе восемь месяцев и очень собой гордился.

А потом мне поставили диагноз и подобрали препараты. Вот уже три года у меня постоянное место работы мастера в типографии. Обучался всему с нуля в процессе работы. Пока у меня не появлялось желания бросить. И самое важное – я избавился от чувства вины за прошлые провалы, ведь они были из-за болезни, а не из-за моей слабости», – Сергей.

«Я работаю уже пятнадцать лет в одной организации, на одной должности. Платят немного, работа тяжелая. Но в ней есть и много плюсов: я знаю все от и до, коллектив хороший, дело мне подходит по характеру, так что я чувствую себя как рыба в воде и отвлекаюсь от плохих мыслей. Самое главное – за годы я заслужила доверие коллег и чувствую себя полезной», – Нина.

Современная корпоративная культура воспевает постоянный карьерный рост. Со всех сторон слышится: если тебе уже 25/30/40, то ты уже должен зарабатывать столько-то и подняться вверх на столько-то ступенек.

Но эти амбициозные идеи плохо соотносятся с реальностью. Большинство людей остаются на работе одного и того же невысокого уровня всю жизнь и получают довольно небольшую зарплату. Например, в России остаются на одной и той же должности многие годы большинство врачей, учителей, работников сельского хозяйства, чиновников нижнего уровня.

Среди биполярников есть те, кто отлично справляется с руководящими должностями. Есть и те, кто не справляется, но продолжает требовать от себя соответствовать социальным ожиданиям.

В DBT-терапии есть метод «радикальное принятие». Он о том, чтобы перестать бороться с реальностью и принять ситуацию такой, какая она есть.

Если вам, например, комфортно работать на простой работе, а попытки прыгнуть выше головы уже приводили к нервным срывам, можно просто это принять. И больше не тратить время и энергию на попытки стать другим человеком.

Плюсы:

• Ваши базовые потребности закрыты, и ради этого не нужно постоянно быть в стрессе и рисковать здоровьем. Если вы оформлены по трудовому договору с белой зарплатой, вы можете брать отпуска и больничные, не теряя дохода.

Минусы:

• Конечно, главный минус – тот факт, что в нашей стране малоквалифицированный труд оплачивается довольно низко. Хотя некоторым удается найти удачное место или востребованную нишу.

Свое дело

Рассказывает Алена Шибаршина, основательница и директор Центра помощи людям с психическими расстройствами «Как ты»[11]:

«В 2018 году мне поставили диагноз, и я стала изучать информацию о БР и о том, как с ним жить. Так я узнала о группах равной поддержки и в 2019 году начала вести такую группу сама. И у меня, и у участников было очень много вопросов: сколько нужно времени на подбор терапии, как адаптироваться к новой реальности, как менять привычный образ жизни.

Мне пришлось пересмотреть образ жизни полностью. Раньше я руководила отделом продаж в фитнес-клубе, и эта нагрузка плохо сказывалась на моем состоянии. Нужно было бесконечно гнаться за планами продаж и KPI и контролировать работу не самой дружной команды менеджеров.

Со временем мне стали писать другие активисты с просьбой поделиться опытом: как открыть группу поддержки, как ее вести. Я стала консультировать людей, и некоторые из них захотели присоединиться ко мне. Так, вместе с несколькими единомышленниками, я создала сначала сеть групп равной поддержки «Воскресный БАР», а затем – некоммерческую организацию, Центр «Как ты».

Сейчас у нас есть группы равной поддержки для людей с биполярным расстройством, тревожными расстройствами и расстройствами пищевого поведения, группы для родственников пациентов. Мы работаем в нескольких городах России и онлайн.

Организовать работу организации поначалу было непросто. Бросить что-то на полпути – не про меня, я скорее все доделаю и свалюсь с выгоранием.

Такое было не раз, поэтому я начала планировать рабочие дела на год вперед. Например, план работы на 2025 год мы с командой составили в августе 2024-го. Следили за тем, чтобы нагрузка распределялась более-менее равномерно в течение года.

Поначалу было сложно отвечать на заманчивые предложения «Нет» или «Давай обсудим через N времени и запланируем на следующий год». Но довольно быстро я заметила, насколько положительно это сказывается на моем самочувствии и продуктивности.

Делегирование и разделение обязанностей тоже здорово помогает не закапываться в работе. Мне многое интересно, и порой я думаю: «Почему бы самой не координировать тот проект?» Но если поддаваться всем этим порывам, то снова образуется гора дел. Поэтому мы с командой распределяем, кто за что ответственен, и лишнее стараемся на себя не брать.

Если бы я не пользовалась этими инструментами, то не протянула бы так долго – уже более пяти с половиной лет в психоактивизме. Ну и, конечно, я стараюсь соблюдать режим работы, достаточно спать, полноценно есть, не пропускать прием лекарств и по-минимуму общаться с неприятными людьми».

Биполярники – люди творческие и энергичные, их мозг часто кипит от потока идей. Так что не удивительно, что среди них много основателей бизнесов, стартапов и организаций в самых разных сферах.

Есть и знаменитости, как медиамагнат и основатель канала CNN Тед Тернер, основатель бренда мужской одежды Bonobos Энди Данн, и, по одной из версий, Илон Маск.

Своим делом может стать не только бизнес, но и общественная организация, помогающая другим людям, как в случае Алены.

Плюсы:

• Возможность заниматься тем, что для вас ценно и интересно. Для многих людей с БР крайне важно ощущение осмысленности того, что они делают, именно оно помогает им преодолевать тяжелые депрессии.

• Возможность создать проект и собрать команду под себя, выбрать тот график и тех людей, которые вам подходят.

Минусы:

• Ненормированный график, риск перегрузок.

• Большая ответственность и еще бо́льшая непредсказуемость.

Лайфхаки:

• Главный лайфхак в ведении своего дела – грамотно подобранная команда. Заветная цель предпринимателя – собрать команду и наладить процессы так, чтобы все работало вообще без его участия.

• Биполярники отлично придумывают идеи и начинают что-то новое. Но им сложнее поддерживать проект на плаву длительное время. Так что стоит начать с поиска надежного партнера-стайера, который сможет поддерживать рутинную жизнь вашего детища.

Смены

«Я ветеринарный доктор, работаю три смены в неделю по десять часов. Меня поддерживает то, что я не так устаю за три дня, и то, что это моя любимая работа.

Очень помогает поддержка коллег: мое начальство знает про биполярку и идет навстречу. У меня удобный график. Когда была сильная депрессия, меня отпустили в отпуск. Однажды в смешанном состоянии я ругалась на коллег, но они реагировали спокойно, потому что понимали, в чем дело», – Светлана.

Плюсы:

• Возможность выключиться и полноценно отдыхать от работы несколько дней.

• Возможность двигать смены и освобождать себе время для отдыха, когда вам плохо.

Минусы:

• На подъеме всегда есть соблазн взять больше смен, чем вы можете потянуть. Придется удерживать себя от этого, жертвуя заработком.

• Длительные смены (двенадцать-четырнадцать часов) сбивают режим: вам приходится либо вставать слишком рано, либо возвращаться домой слишком поздно. А на следующий день, конечно, хочется отоспаться.

Лайфхаки:

• Старайтесь не менять длительность сна в рабочие и нерабочие дни больше, чем на два часа. Придерживайтесь постоянного времени отхода ко сну, даже если вы встаете в разное время. Так вы не нарушите способность нормально засыпать.

Есть термин «социальный джетлег» – это плохое самочувствие из-за того, что в выходные вы встаете на несколько часов позже, чем в будни, и мозг воспринимает это примерно так же, как перелет в другой часовой пояс.

Дисклеймер: Биполярникам категорически противопоказаны ночные смены. Не подходит и работа с плавающим графиком, когда вас могут вызвать на смену в любое время суток. Оба варианта не позволяют установить здоровый режим, от которого зависит стабильность настроения.

Офис

Да-да, этот вариант тоже здесь. Потому что, как оказалось, для многих биполярников он удобен. Ежедневные поездки в офис стабилизируют режим, а общение с людьми и работа в команде не дают скатиться в изоляцию.

Наталья, директор фирмы и специалист по звуковому оборудованию, делится личным опытом:

«Я работаю только в офисе. Когда во время эпидемии ковида всех посадили работать дома, я свалилась в депрессию. Мне стало лучше, только когда я вернулась в коллектив. Меня держит на плаву сама необходимость идти каждый день в офис.

В первые годы болезни у меня были тяжелые провалы и госпитализации. Но теперь, благодаря таблеткам и психотерапии, у меня лишь снижается трудоспособность, но я не выпадаю из дел.

Я твердо убеждена, что человек с БР способен жить абсолютно нормальную жизнь. Мне не нужно какого-то особого отношения на работе, если я вижу, что что-то идет не так, я сама стараюсь это исправить. Недавно я пошла на курс ненасильственного общения, чтобы избавиться от вспышек гнева на работе. Оказалось, что с ними тоже вполне можно справиться».

Право на праздность

Если после долгих мучительных лет вы поняли, что офисные гонки – не для вас, да и другая регулярная работа совсем не улучшает ваше состояние, такой выбор тоже имеет право на существование.

В свое время меня удивило, что люди, у которых есть возможность не работать ради денег, ей не пользуются. Некоторым действительно нравится их дело. Но многие заставляют себя ходить в опостылевшую организацию лишь из-за чувства вины перед близкими и стыда за свою «инфантильность».

Но психиатрический диагноз – это не инфантильность и не ваша вина.

Если доходы вашей семьи позволяют вам не работать, и это в общем-то всех устраивает, лучше честно признаться в этом себе и близким, чем мучить их обещаниями и безуспешными попытками трудоустроиться.

Вы можете самореализоваться тысячей других способов, не связанных с трудоустройством. Также, как вы можете быть нужными и полезными вашим близким не только деньгами.

Если же вы домохозяйка и мама, которая занимается домом и детьми, то это уже полноценная работа, достойная уважения. Эту работу трудно совмещать с постоянными качелями настроения, так что далеко не все женщины с биполярным расстройством способны лавировать между домашними и офисными обязанностями. Не позволяйте мужу и другим близким упрекать вас в лени.

Чтобы не зависеть полностью от супруга, откройте отдельный счет и договоритесь, чтобы он переводил средства на ваши личные нужды каждый месяц. Изучите варианты накоплений и инвестиций, чтобы собрать подушку безопасности, и она была при вас на случай, если что-то пойдет не так.

«Если жизнь дала вам лимоны, сделайте из них лимонад»

Завершить эту главу о поиске призвания и баланса я хочу историей Юлии, которая считает, что тяжелое расстройство направило ее на верный путь.

«Как я пришла к мысли о том, что «обычная» работа мне не подходит, а подходит – помогать людям с психическими расстройствами? Тут будет уместна пословица: «Если жизнь дала вам лимоны, сделайте из них лимонад».

В самом деле, лимонов мне досталось с лихвой. Мне 51 год, а биполярное расстройство со мной с 4-х лет. Худо-бедно, но я смогла пройти свой путь: сходила замуж, вырастила двоих детей, выстроила неплохую карьеру в ветеринарии… И параллельно искала ответ на вопрос: «Что же со мной не так?» Были неверный диагноз, психбольницы, сложный подбор препаратов, отрицание, гнев…

Я и представить не могла, что эти мучения в конце концов подарят мне настоящее призвание в жизни и друзей, с которыми можно не скрывать диагноз.

После 40 я впервые в жизни столкнулась с настоящей манией. Закончилась она недобровольной госпитализацией и увольнением. Потеря перспективной работы казалась мне катастрофой. Я получила инвалидность и пыталась как-то адаптироваться к новой жизни.

Наконец-то мне повезло с хорошими психиатром и психологом. Но даже с ними путь к ремиссии был долгим и тернистым. И где-то в середине этого пути мне пришло в голову, что я хочу помогать таким же, как я.

Я опубликовала в соцсетях пост, где, смело провозгласив себя «бадди», предложила поддержку другим людям с биполярным расстройством. Неожиданно эта затея возымела успех: я стала организовывать неформальные встречи, групповые прогулки, даже собрала у себя дома биполярное комьюнити. Мне часто звонили и писали, чтобы просто выговориться.

Потом я убедилась в правдивости слов: «Если ты встанешь на верный путь, судьба сама поведет тебя по нему за руку». Я познакомилась с несколькими общественными организациями, и мне предложили пройти обучение на ментора по работе с биполярным расстройством.

Когда я лежала в Московском НИИ Психиатрии, я познакомилась с одним из арт-терапевтов. Позже он и предложил мне работу!

Я наконец обрела свое место: в общественной организации, главная задача которой – адаптация к социуму взрослых людей с ментальными расстройствами.

Я стала социальным тренером в проекте сопровождаемого проживания. Работали мы с ребятами из психоневрологических интернатов, которые почти всю свою жизнь провели в госучреждениях – в детдомах и интернатах для взрослых.

Обучать их приходилось буквально всему: соблюдать личную гигиену, покупать продукты в магазине, готовить, распоряжаться деньгами. Но не только они учились у нас, мы тоже учились у них: быть терпеливыми, изучать литературу, повышать квалификацию.

Тут мне снова фантастически повезло: я получила грант на профессиональную переподготовку и стала специалистом по социальной реабилитации и психологом. Оглядываясь назад, я порой шепчу про себя: «Благодарю тебя, Боже, за то, что через болезнь направил меня на верный путь…» Так что не отчаивайтесь, делайте свой лимонад».

Глава 3. Отношения без американских горок

Я провела опрос в сообществе «Ассоциация Биполярники», и в нем приняли участие 225 человек старше 20 лет с биполярным расстройством. Оказалось, что биполярники гораздо постояннее в отношениях, чем о них принято думать.

• 32 % замужем или женаты и в целом довольны своим браком.

• Еще 9 % в длительных отношениях, которые их устраивают.

• 8 % признались, что они в отношениях, но этими отношениями недовольны.

• У 10 % были только краткосрочные увлечения.

• 18 % хотели бы найти свою пару, но не получается.

• 9 % ответили, что их устраивает быть одиночкой.

• Всего у 3 % участников (напомню, старше 20 лет) никогда не было отношений.

«Когда есть любовь – нет преград»

Полина, 28 лет, и Владимир, 34 года, рассказали, как растят детей и переживают взлеты и падения вместе.

Полина: «Я всю жизнь живу с синдромом Аспергера (расстройство аутистического спектра) и уже даже не страдаю от него, а наслаждаюсь. То, что у меня еще и биполярное расстройство, я осознала гораздо позже, и принять это было тяжело.

Мы с Вовой познакомились девять лет назад во время моей долгой депрессивной фазы. Поначалу я как-то терпела, а потом не выдержала и обратилась к психиатру».

Владимир: «Тогда я не воспринимал диагнозы всерьез. Думал, что это все оправдания для слабаков. Говорил что-то вроде: «Какая еще бессонница? Кто хочет спать, тот спит, а не жалуется». Но за девять лет вместе мне пришлось стать почти специалистом и даже разобраться в работе нейромедиаторов».

Полина: «Мы с мужем через многое прошли вместе, родили двоих детей. Младшему сейчас 2 года, а старшему 9, и у него РДВГ. Теперь я верю, что когда есть любовь – нет преград. Без любви далеко не уедешь, я понимаю, что я непростой партнер.

Мы живем в небольшом южном городе, здесь люди не доверяют психиатрии, считают, что это точно не про них.

Я веду блог «Аутистка, по которой не скажешь» о нашей жизни, многие знакомые на него подписаны. Так что мои приступы были видны всему городу: то я плачу на камеру, то несу чушь.

В семье важно соблюдать баланс между «помогать» и «спасать». Помогать в моем случае – это во время обычных маний и депрессий. Тогда достаточно поддержать, и я выберусь сама.

А когда случаются смешанные фазы, меня уже нужно спасать, нужны экстремальные меры.

В одну из таких фаз препараты не помогали, я просто кричала и рыдала в ответ на любой вопрос. Вова оказался между мной и плачущими детьми в полной растерянности. Он забрал детей и уехал к маме, чтобы прийти в себя и чтобы дети не видели меня в таком состоянии. Позвонил моей маме и попросил ее присмотреть за мной, чтобы я не оставалась одна.

В другой раз была тяжелая смешанная фаза с галлюцинациями, и память вытеснила этот период. Я запомнила только слова сына: «Кажется, мама с ума сошла!» Сын уже знает про свои особенности, но о себе я хочу ему рассказать попозже».

Владимир: «Сначала мне было страшно: как будто передо мной новый непонятный человек. Самое сложное было – донести до жены, что вот сейчас ей нужно остановиться, она не в себе».

Полина: «Со временем я поняла, что человек с биполярным расстройством должен брать на себя ответственность и рассказывать, что с ним происходит, какие вообще могут быть состояния.

С юности я научилась маскировать и аутичные, и депрессивные черты, изображать нормальность и вести себя, как обычные люди. Так что со стороны по мне часто бывает ничего не заметно.

Муж говорил мне: «Я не телепат!» И это правильная фраза: если сама не объясню, что со мной не так, партнер не догадается, что же мне нужно.

Нужно уметь доверять: когда Вова говорит, что я не в порядке, стоит прислушаться. Когда я не справлялась, он спокойно и доброжелательно говорил, что именно мне нужно делать.

И нужно самой бороться за свое здоровье. Я уже четыре года в поиске подходящей терапии. Многие варианты не подошли. С психологом я тоже работала, изучила много литературы.

После рождения младшего ребенка я предложила мужу взять отпуск по уходу за ним. Он согласился, и это был для меня настоящий подвиг! Я-то еще после первых родов поняла, что забота о младенце сложнее, чем работа».

Владимир: «Уже полтора года я в декрете, жду, когда сын пойдет в садик.

Я понял, что важно создавать комфортные условия для Полины, не триггерить ее и быть начеку. Нужно приглядывать за ее состоянием, но делать это ненавязчиво.

Все может измениться внезапно. Сначала она становится веселой и активной, и это выглядит прикольно. Потом веселья уже избыток. И в какой-то момент она не может встать с кровати».

Полина: «Из-за РАС мне бывает сложно понимать мои эмоции, поэтому очень важен взгляд со стороны. Муж научился замечать сильные спады и подъемы почти сразу, быстрее, чем до меня самой все доходит.

Начало гипомании может выглядеть, как ремиссия. Первая моя мысль: «Ну наконец-то у меня все хорошо». Мания у меня часто начиналась с экспериментов со внешностью: то я стриглась налысо, то заплетала дреды. Или со странных идей. Я работала репетитором английского, но однажды мне внезапно пришла в голову идея открыть производство хачапури. Я сразу же побежала регистрировать ИП. Но через несколько дней сама поняла, что это странная затея».

Владимир: «У меня есть номер психиатра, у которого наблюдается Полина, и если это приступ, я свяжусь с ним.

Отдельная проблема – старшие родственники, которые во все эти расстройства не верят. В их представлении, человек сам виноват в своем «плохом» поведении. Моя мама поначалу считала, что жена у меня обнаглела, ничего не хочет делать».

Полина: «Моя мама только начинает понимать, что есть я, и есть болезнь. Что я не назло ей отказываюсь приехать в гости, а действительно не могу встать с кровати. Свекры считают, что я не от мира сего. Но муж всегда на моей стороне. Он старательно объясняет родителям, что происходит, так что мне не приходится постоянно оправдываться».

Записано в октябре 2024 г. на конференции АНО «Как ты»[12].

Какой он, подходящий партнер для биполярника?

На этот вопрос я, конечно, попросила ответить самих биполярников.

Елена: «Мы вместе больше четырех лет. Мой партнер умеет разговаривать словами через рот. Он знает все о заболевании и доказательной психотерапии. Он понимает меня, умеет сглаживать эмоциональные качели и помогает мне переживать кризисы.

Когда мне плохо, он помогает мне соблюдать режим: вовремя ложиться спать и вставать, не пропускать еду».

Настя: «Когда я еще не понимала, что со мной происходит, я с легкостью начинала новые отношения на подъеме. А когда приходила затяжная депрессия, они сходили на нет. Смены фаз выматывали меня и партнеров, они не выдерживали.

Сейчас, когда мы с мужем знаем, что со мной, жить стало в разы легче. Именно муж поддержал идею обратиться к врачу. Порой он улавливает смены фаз раньше, чем я, обращает мое внимание на симптомы и везет к психиатру.

Я считаю, что близкие люди должны быть очень хорошо осведомлены о диагнозе. Если ваш партнер, узнав о расстройстве, ушел от вас, так даже лучше. Не нужно мучить человека, который к подобному не готов».

Денис: «Мы с женой вместе четырнадцать лет. Для нас главной сложностью были мои первые «улеты» в гипоманию. Имея многолетнюю историю ощутимой подавленности, я принял первые гипомании с распростертыми объятиями и никак не мог взять в толк, что в них не нравится супруге.

Я не собирался отказываться от обретенного эйфорического состояния, а супруга чувствовала себя абсолютно покинутой. Это казалось теми самыми «непримиримыми противоречиями», из-за которых расстаются.

Мое состояние порой доходило до почти психотического. Но внутри все же звучал голос: если жену это состояние так напрягает, то что-то с ним не так. После очередного скандала где-то между гипоманией и манией супруга уговорила меня сходить к психиатру. Спустя три года после первой мании я все-таки начал регулярно принимать препараты, хотя очень не хотелось расставаться с полетами.

Помогли нам как семье, на мой взгляд, четкие требования супруги: «Или ты сейчас идешь к психиатру, или я ночую с детьми у мамы», «Сегодня ты ночуешь на диване, потому что иначе ты меня рано разбудишь, и я буду весь день разбитая».

Помогло и самообразование по теме. В мании чувствуешь себя таким особенным, неповторимым. Но когда супруга говорила: «Это у тебя прямо по книжке», это нет-нет, да сбивало спесь.

Важно и полезно помнить, что взаимоотношения человека с аффективным расстройством – штука динамичная. Сегодня ты в восторге от того, что к шести утра подружился со всеми на районе. А через год-два вздыхаешь и выпиваешь на ночь двойную дозу препарата».

Марина: «Мы вместе двенадцать лет. Секрет нашей пары в том, что партнер терпит мое неприятное поведение во время приступов, ухаживает за мной, когда мне плохо.

Мания оказалась самым тяжелым для нас испытанием: я чувствовала, что мне никто не нужен, и сбежала из дома на месяц. С тех пор во время подъемов мой партнер контролирует прием таблеток, чтобы такое больше не повторилось.

Хороший партнер для биполярника должен быть неконфликтным и сострадающим. Нужно понимать, что неадекват в мании – это болезнь, и относиться к этому соответствующе. Нужно уметь прощать».

Инна: «Мы с мужем десять лет вместе, у нас все прекрасно. Когда мы познакомились, я вообще не знала про БР, просто думала, что я такая странненькая.

В депрессиях я выживала только благодаря мужу: он меня кормил, давал таблетки, сажал в машину и отвозил к психиатру.

Я думаю, что с людьми случаются разные болезни и невзгоды, никто от них не застрахован. И если партнер не принимает вас в депрессии, значит, и с другими проблемами он вас оставит наедине. Самое сложное в жизни с биполярником – то, что часто расстройству сопутствуют и другие психологические проблемы, которые усугубляют состояние. Многие из нас родом из токсичных семей, и мы склонны выбирать сложных или травмированных партнеров.

Чтобы оставаться адекватными в паре, мы должны всеми силами стремиться к ремиссии, принимать таблетки, проходить психотерапию. Я в терапии пять лет и думаю, что во многом она помогла сохранить мой брак».

Сергей: «Биполярное расстройство I типа мне диагностировали почти пятнадцать лет назад. Мы с женой вместе пять лет, есть ребенок 3-х лет и старшая дочь от прошлого брака.

Начиная эти отношения, я полностью доверился партнерше: все рассказал о диагнозе, описал разные аспекты заболевания и то, как я с ним справляюсь.

Наши правила – это искренность и доверие, поддержка друг друга в кризисных ситуациях.

Было трудно в нестабильные периоды: когда у меня была затяжная депрессия и несколько отлетов в манию. Жена понимала, что происходит, и инициировала дополнительные встречи с психиатром и клиническим психологом.

У меня и жена, и мама, и старшая дочь выступают в роли «маячков»: сигнализируют о том, что что-то идет не так. Главное, им доверять и доверяться. Остальное – дело лекарств и врачей».

Биполярные отношения: исследование

Литовские исследователи в 2021 году сделали обзор 27 научных статей, посвященных отношениям в паре у людей с биполярным расстройством[13].

Как и можно было ожидать, у них обычно нет сложностей с тем, чтобы начать отношения. Но вот расстаются и разводятся они в два-три раза чаще, чем люди без диагноза. Кроме того, их браки менее продолжительны.

Часто к расставанию приводят тяжелые симптомы болезни, госпитализации, повторяющиеся острые приступы и длительные депрессии.

Авторы работы обозначили основные проблемы биполярных отношений.

Стигма

Стигматизация людей с психическим расстройством порой сказывается на всей семье. Парам часто приходится скрывать госпитализации и приступы от родственников и коллег, либо сталкиваться с осуждением.

Нередко это приводит к изоляции семьи: часть друзей начинает избегать их как «ненормальных», часть выпадает из круга общения из-за того, что у них не хватает ресурсов на регулярные встречи.

Нестабильность отношений

Когда настроение и поведение партнера непредсказуемо меняются, это не добавляет спокойствия в семье. Довольно трудно планировать совместное будущее – отпуска, карьеру, покупку жилья, рождение детей, – когда партнер в любой момент может «выйти из строя».

Самопожертвование

Самопожертвование, отказ от карьеры и своих интересов ради заботы о близком свойственно матерям детей с психическими расстройствами. Но жены и мужья тоже нередко берут на себя такую роль. Жизнь семьи начинает крутиться вокруг самочувствия и потребностей партнера с диагнозом.

Здоровым партнерам порой приходится брать на себя и финансовые обязательства, и заботу о детях. При этом они часто чувствуют себя беспомощными из-за того, что не в силах предотвратить приступы, и изолированными, если из-за особенностей партнера им приходится ограничивать социальную жизнь.

Неудовлетворенность в личной жизни

Часть мужей и жен людей с БР высказывали неудовлетворенность сексуальной жизнью. Проблемы могут создавать и гиперсексуальность в периоды подъема, и падение либидо во время депрессий.

Есть и другое препятствие – склонность людей с биполярным расстройством вести ночной образ жизни. Биполярники в среднем более активны вечером и предпочитают свидания в это время. Если при этом у партнера утренний хронотип, то они постоянно не совпадают, из-за чего и копится взаимное недовольство.

Вносят свой негативный вклад в личную жизнь и медикаменты. Многие из них, в частности нейролептики, литий и вальпроат, могут снижать либидо и потенцию.

Меньше детей

В семьях людей с БР в среднем рождается меньше детей, чем в семьях без диагнозов, но не намного. Итальянское исследование сравнило семьи более 500 людей с биполярным расстройством с остальными, и оказалось, что детей в них на 17 % меньше. Причем у людей с БР I типа было меньше детей, чем у людей с депрессивным расстройством. Часть пар по своей воле отказалась от рождения потомства.

Психологические трудности у детей

Исследования отметили влияние диагноза у родителя на психическое состояние детей. Оно зависит не только напрямую от генетики, но и от особенностей воспитания. Дети людей с БР изначально более чувствительны к стрессу, чем другие. Они сильнее реагируют на напряженную обстановку в семье.

А родители с расстройством, конечно, могут такую атмосферу создавать. В семьях, где родители плохо ладят между собой и срываются на детях, дети чаще страдают от ментальных расстройств и психологических проблем.

Депрессивные родители порой не поддерживают эмоциональный контакт с ребенком и меньше о нем заботятся, а маниакальные матери и отцы ведут себя раздражительно и конфликтно. Хронический стресс в семье может способствовать тому, что биполярное расстройство проявится у ребенка раньше, чем могло бы в более спокойных условиях.

Конфликты как триггер

Исследователи подтвердили, что конфликтные отношения в паре способствуют раскачке настроения у партнера с биполярным расстройством и усугублению симптомов.

Для биполярника конфликты с партнером могут стать триггером очередного приступа. Сама по себе ссора не запускает мании или депрессии. Важно то, как человек на нее реагирует. Если из-за переживаний он/она не может уснуть, забывает о еде, изолируется от друзей и погружается в мысли о своей ненужности, то именно изменение образа жизни и длительное напряжение провоцируют приступ.

Если же проблема не в отдельных конфликтах, а отношения в целом подавляющие и абьюзивные, то это хронический стресс, при котором практически невозможно сбалансировать эмоциональные качели.

Зато в стабильных поддерживающих отношениях состояние биполярников со временем улучшалось.

Светлая сторона

Исследователи описали и позитивные стороны отношений с биполярниками. Люди с БР и их партнеры отметили, что, когда им удавалось благополучно преодолевать испытания вместе, отношения становились более искренними, прочными и глубокими.

Многие рассказали, что болезнь мотивировала их пересмотреть приоритеты в жизни и больше ценить то, что они имеют в моменте. Это происходило в тех случаях, когда и биполярники, и их партнеры приобретали знания о расстройстве, принимали его особенности и помогали друг другу переживать ухудшения.

Ловушки отношений

Консультируя людей с биполярным расстройством, я отметила несколько частых тупиков отношений, в которые они попадают.

Ловушка спасательства

Именно в эту ловушку особенно часто попадают и биполярники, и их партнеры. И те и другие нередко взваливают на себя больше, чем могут вынести, пытаясь спасти партнера от его/ее проблем, да и от самого себя.

В основе этой ловушки лежит несколько ошибок:

1. Переоценка своих сил. Люди с БР часто ощущают себя супергероями, которым любая беда нипочем

С таким настроем они ввязываются в решение нерешаемых проблем.

Например, спасение любимой от наркотической зависимости без помощи врачей. Или попытки вытащить любимого из больших долгов и устроить на хорошую работу.

2. Убеждение: «его/ее проблемы важнее моих, ему/ей хуже и сложнее, чем мне»

Спасательство означает бесконечный альтруизм: постоянно думать о партнере, решать его/ее проблемы, поступать так, как ему/ей удобно. В таких отношениях легко потерять себя. Игнорирование собственных потребностей рано или поздно приведет к ухудшению психического состояния.

3. Причинение добра и ожидание благодарности

Нередко спасатели даже не помогают партнеру, а пытаются «усовершенствовать» его в соответствии с собственными представлениями о прекрасном. Например, жена раз за разом подыскивает мужу стабильную работу, тогда как он хочет быть свободным художником и ненавидит офис.

Не удивительно, что благодарности за такую помощь не поступает. Чаще результат получается противоположным – партнер саботирует попытки его переделать.

Результат спасательства может быть плачевным. Биполярник, потратив все силы и ресурсы на решение проблем партнера и не получив результата, сваливается в тяжелую депрессию. До депрессии или нервного срыва может дойти и здоровый партнер, если он месяцами игнорировал собственное переутомление.

Что делать:

Как ни странно это звучит, спасателям нужно развивать здоровый эгоизм. Они привыкли постоянно беспокоиться о других, а вот заботиться о себе зачастую не умеют.

Специально направляйте внимание на свое благополучие:

• Как вы себя чувствуете эмоционально и физически?

• В чем вы сейчас нуждаетесь?

• Есть ли у вас сейчас силы, чтобы помогать кому-то? Или вам лучше отдохнуть / выспаться / заняться своими делами?

• Учитесь отказывать даже тем, кого любите.

Ловушка «Люби меня любым»

Далеко не все биполярники готовы перекраивать образ жизни, принимать таблетки, проходить длительную психотерапию. Многие просто следуют за циклами настроения и не задумываются, куда ведет этот путь.

Часто он ведет к хаосу и дезорганизации: человек меняет работы и места жительства по наитию, ведет беспорядочный образ жизни, становится непредсказуемым и ненадежным.

От своего партнера такой человек ждет, что он/она тоже подстроится под его особенности. Такие люди, в противоположность спасателям, считают себя и свои потребности важнее других.

Если это похоже на вас, возможно, вы спросите: почему вы должны отказываться от отношений, в которых у вас есть преимущества, пусть даже за счет ресурсов партнера?

А вы и не должны. Но ваш партнер может устать от этой непредсказуемости и уйти. Может быть, вы уже теряли близких людей из-за вашего образа жизни?

Возможно, однажды вы заметите, что такая самоотверженная любовь вам на самом деле вредит. Партнер, полностью подстраивающийся под психические проблемы близкого, похож на созависимого партнера алкоголика. По сути, он поощряет нездоровые привычки, вместо того чтобы поддерживать избавление от них.

Что делать:

1. Осознайте нереалистичные ожидания от отношений

«Он должен принимать меня такой, какая я есть, и вообще ничего не требовать» или «Если она не готова ради меня на все, значит, она меня не любит».

2. Напоминайте себе, что в гармоничных отношениях должен быть баланс

Того, что делаете вы, и что делают для вас; того, что вы отдаете, и того, что вы получаете.

Если же вы видите грандиозный дисбаланс, например, ваш партнер изменил всю свою привычную жизнь ради вас, а вы просто позволяете ему быть рядом, – задумайтесь, для чего на самом деле вам обоим нужны эти отношения? Может быть, партнер терпит пренебрежение из-за своей низкой самооценки, а не от большой любви. А вы, возможно, таким образом избегаете по-настоящему близких и искренних отношений.

3. Если отношения для вас ценны, признайте ответственность за некрасивые поступки

Найдите в себе силы, чтобы попросить прощения.

Одних слов может быть недостаточно. Партнеру важно видеть, что вы готовы приложить усилия, чтобы больше его/ее не ранить.

Ловушка «Меня никто не поймет»

Подростки с психическими расстройствами часто чувствуют себя одинокими и чужими в собственной семье, потому что их не понимают. Вырастая, они несут это восприятие мира в отношения в паре.

Действительно, опыт и эмоции биполярников сильно отличают их от «обычных» людей. Кого-то это толкает к поиску партнера с похожими проблемами. Далеко не всегда это хорошее решение, ведь два нестабильных человека в паре могут раскачивать друг друга.

Те, кто никогда не испытывал мрачное отчаяние депрессии, вряд ли поймут, каково это – не хотеть жить, когда, казалось бы, есть все, что нужно для счастья. Но то, что партнер – другой человек, мыслит и чувствует не так, как вы, не значит, что он/она вас не любит и не способен понять.

Что делать:

1. Рассказывайте о себе и говорите прямо

Дайте партнеру возможность узнать вас получше: говорите, что вы чувствуете, чего хотите, что с вами происходит. Не играйте в игру «догадайся, почему я недоволен», в ней проигрывают оба. Девиз «если надо объяснять – то не надо объяснять» тоже лучше не применять на практике.

2. Измените ожидания

Стремление разделить с партнером все и ожидание абсолютного понимания с полуслова ведет к созависимым отношениям, которые бывают очень болезненными. Даже если поначалу партнер будет подстраиваться под ваши высокие требования, со временем он/она от этого устанет и начнет отдаляться или устраивать качели «ближе-дальше».

В стабильных отношениях без слияния необходимо личное пространство для каждого: свое время, хобби, друзья.

3. Ищите понимание не только в паре

Замыкать весь мир на одном человеке – рискованная стратегия. Возможно, ваша потребность в принятии слишком велика, чтобы возложить ее всю на партнера.

Ищите других людей, которые способны закрыть эту потребность, развивайте и сохраняйте сеть поддержки. Это могут быть группы поддержки биполярников, сообщества по вашим интересам, близкие друзья и просто приятели-единомышленники.

Ловушка «Любовь или мания?»

Наверное, большинство биполярников хотя бы раз испытывало маниакальную влюбленность. То есть увлечение, источник которого – не прекрасный и подходящий вам человек, а ваше собственное ощущение эйфории и восторженности. В таком состоянии обычные и даже неприятные люди кажутся потрясающими, а случайные знакомства – знаком судьбы.

Очень часто такие увлечения приводят к измене постоянному партнеру и разрушают пару. Иногда они приобретают черты нездоровой одержимости.

Но бывает и так, что из гипоманиакального увлечения вырастает настоящая любовь. Как же тогда отличить одно от другого?

Что делать:

1. Проверяйте отношения временем (и депрессией)

Лучший партнер – не тот, кто подарил вам незабываемые ощущения во время гипомании (это проще простого). Лучший – тот, кто остался с вами и во время вашей депрессии. И не просто остался, а берег вас и помогал вам ее пережить.

Если вы уже замужем/женаты и довольны своим браком, вспомните, как супруг(а) поддерживал(а) вас во время прошлых спадов, вспомните благодарность, которую тогда испытывали. Задумайтесь, стоит ли разрушать все это ради увлечения, которое, скорее всего, закончится вместе с манией?

2. Не принимайте важные решения во время фазы

Нет ничего плохого в том, чтобы увлечься и начать встречаться во время подъема (особенно если вы свободны). Плохими могут быть решения, принятые под влиянием фазы. Например, жениться на женщине, которую вы едва знаете и она не очень-то вам подходит. Забеременеть и родить от мужчины, который даже не собирался с вами оставаться.

Так что стоит собрать волю в кулак и… ничего не предпринимать в ближайшие несколько месяцев. Продолжайте быть вместе и наблюдайте: как проявит себя ваша новая любовь, как будут меняться отношения.

Это правило актуально и для депрессий. Очень многие биполярники сами решают расстаться и уйти во время спада. И делают они это не из-за того, что к ним плохо относятся, а потому что чувствуют себя ненужными, непривлекательными и недостойными партнера.

Гиперсексуальность как симптом

«Несколько недель я был в полной апатии из-за расставания с любимой девушкой, с которой мы прожили вместе два года. В те дни я не представлял, как мне может понравиться кто-то другой.

А на прошлых выходных я проснулся с мыслью: «Почему я, молодой и здоровый, сижу в четырех стенах и страдаю? Самое время познакомиться с кем-нибудь!» Я немедленно зарегистрировался в приложении для знакомств и начал переписку примерно с десятью девушками.

Я чувствовал себя уверенно и непринужденно. Как-то само собой получалось флиртовать и шутить, хотя раньше мне трудно было проявлять инициативу. Я решил уговорить всех, кто мне понравится, прийти на свидание. С двумя из девушек я переспал и решил продолжать встречаться с обеими параллельно. Обе мне нравятся, почему я должен отказываться от такого классного нового опыта?», – Кирилл, 25 лет.

Гиперсексуальность – это чрезмерная сосредоточенность на сексуальной активности, ее поиске, мыслях и фантазиях о ней. Далеко не все люди в таком состоянии спят со всеми подряд. У многих гиперсексуальность проявляется в фантазиях, мастурбации или зависимости от порнографии.

От нормального высокого либидо гиперсексуальность отличает потеря контроля над своим поведением и его компульсивность: человек стремится к новому опыту любой ценой, даже когда это рискованно и влечет за собой массу негативных последствий. Некоторые говорят о том, что их влечет к поиску секса даже вопреки их воле и желаниям.

От 25 % до 80 % биполярников испытывали гиперсексуальность во время периодов подъема[14]. Она отличается от того, что испытывают люди со стабильно высоким либидо.

Повышенный интерес к сексу возникает эпизодически – во время маний и гипоманий – и в этот момент сексуальное поведение может сильно отличаться от типичного для того же самого человека. Многие биполярники выбирали во время подъема партнеров и сексуальные практики, которые их совсем не интересовали в обычном состоянии.

Биполярную гиперсексуальность отличает:

• Склонность к риску

Рискованные поступки, некритичное отношение к любым своим поступкам, стремление к удовольствию любой ценой – один из симптомов мании.

В сексуальном поведении склонность к риску может выражаться в случайных связях, внезапных изменах, игнорировании предохранения, соблазняющем поведении там, где это неуместно, в рискованных сексуальных практиках.

• Потеря самоконтроля

Чем сильнее подъем, тем сложнее контролировать свои импульсы. В гипоманиакальном состоянии еще есть возможность затормозить, хотя часто совсем не хочется это делать.

А во время мании человека несет навстречу развлечениям без всяких тормозов. Мужчина или женщина в мании не чувствует опасности, не видит тревожных звоночков в поведении партнера и не может остановиться в погоне за краткосрочными удовольствиями.

Изнутри кажется, что вы можете все, но на самом деле люди в таком состоянии очень уязвимы – особенно женщины и подростки.

• Сожаления после

Случайные связи на волне настроения часто приводят к тяжким сожалениям после. Когда волна эйфории спадает, накрывает чувство вины перед постоянным партнером и близкими и стыд за провокационное поведение.

За маниакальные приключения порой приходится платить высокую цену: разрушенные отношения, испорченная репутация, ущерб здоровью, незапланированная беременность.

Ограничить или приручить

Если гиперсексуальность – частый спутник ваших подъемов, есть как минимум два способа с ней ужиться: ограничить или приручить.

Ограничить – значит, не позволять фантазиям управлять реальностью. Не вините себя за мысли и мечты, сами по себе они не способны кому-либо навредить.

Говорите «СТОП» в тот момент, когда мысли воплощаются в действия. Конечно, на той стадии, когда вы еще способны это сделать. Если вы знаете, что при личной встрече с привлекательным для вас человеком остановиться вы уже не сможете, то лучше вообще не встречаться лично.

Найдите альтернативные способы потратить избыток сексуальной энергии: например, выразить ее в танце, в яркой одежде, в спорте, в творчестве. Не зря же психоаналитики считают сублимацию самой совершенной формой психологической защиты.

Приручить – более тонкий способ, подходящий для тех, кто не считает случайные связи чем-то недопустимым.

Придумайте способы реализовать ваши фантазии безопасно. Например, с постоянным партнером, в совместных экспериментах или в виртуальном общении.

Для встреч с новыми людьми выработайте железные правила безопасности: в частности, всегда предохраняться, не ездить к незнакомцам на их территорию, оставлять ваш адрес подруге, чтобы она могла помочь, если что-то пойдет не так.

Глава 4. Терапия отношений

Есть несколько направлений психотерапии, разработанных специально для улучшения отношений между людьми. В этой главе я приведу несколько техник из интерперсональной терапии.

Интерперсональная, или межличностная психотерапия (IPT)[15] нацелена на улучшение стратегий общения и построения отношений. Изначально она была создана для людей с хронической депрессией, а затем адаптирована для людей с биполярным расстройством (направление IPSRT – интерперсональная терапия социальных ритмов).

IPT разделяет все многообразие трудностей в отношениях на четыре группы и предлагает способы их решения.

Задумайтесь, в какой из этих сфер могут быть ваши проблемы?

1. Ролевые конфликты: разногласия и противоречия в общении с другими людьми.

2. Ролевой переход: трудности с адаптацией к переменам в жизни.

3. Горе: тяжелые переживания, связанные с потерей близкого.

4. Межличностный дефицит: отсутствие отношений или их низкое качество.

Ролевые конфликты

Ссоры, конфликты и разногласия неизбежны в любых близких отношениях. Хорошие отношения от плохих отличает не их отсутствие, а способность их разрешать экологично, сохраняя уважение друг к другу.

Ролевой конфликт случается, когда ожидания от отношений у вас и вашего партнера резко не совпадают. Он может быть заложен с самого начала: например, партнер любит активную жизнь и большие компании, а вы предпочитаете домашний уют и хотели бы проводить время вдвоем.

Конфликт может возникнуть позже, когда обстоятельства изменились. Например, после рождения ребенка жена вынуждена большую часть времени проводить дома, а муж не хочет отказываться от привычных активностей, и она чувствует себя брошенной.

При биполярном расстройстве ролевые конфликты неизбежны. С одной стороны, человек, переживающий депрессии и мании, часто не соответствует ожиданиям близких. С другой стороны, сами биполярники склонны видеть партнера и его поступки сквозь фильтр настроения и во время подъема идеализировать отношения, а с началом спада – их же обесценивать.

Конфликтуем грамотно

Конфликт развивается в несколько стадий. Какие из них вы уже проходили?

1. Переговоры. Вы бурно обсуждаете разногласия и пытаетесь донести до партнера свою точку зрения.

Решения на этой стадии:

• Осознавать и выражать свои чувства и желания.

• Говорить прямо, что именно вы бы хотели изменить, вместо того чтобы обмениваться намеками и упреками.

• И самое сложное – научиться все это делать уважительно, без оскорблений и попыток продавить партнера.

Обдумайте заранее, что именно вы хотите сообщить партнеру?

Что бы вы хотели получить в итоге, чтобы вам стало лучше?

Возможно ли то, чего вы желаете? Если нет, то какой вариант из возможных вас устроит?

2. Тупик. Вы не смогли достучаться друг до друга и оставили попытки. Вы обходите проблемные темы или вовсе молчите целыми днями и пытаетесь жить параллельной жизнью.

Решение на этой стадии: вернуть открытое обсуждение проблем.

Это нелегко, но ведь попытка спасти вашу пару того стоит? Даже если вам хочется только кричать друг на друга, прокричаться и выплеснуть наболевшее лучше, чем продолжать молча отстраняться. Есть шанс, что вы почувствуете большое облегчение и, сбросив эмоции, сможете продолжить диалог.

Старайтесь выражать свои желания, а не обвинять партнера: «Я хотел(а) бы» вместо «Почему ты никогда не..?»

Если для вас требования партнера чрезмерны, говорите об этом: «Мне не нравится, когда ты…». Не соглашайтесь на любые условия, лишь бы поскорее замять конфликт.

3. Расторжение отношений. Большинство конфликтов не приводят к разрыву отношений, хотя изнутри в это бывает трудно поверить.

Может быть и так, что вы не раз пытались все обсудить и найти компромисс, но его нет: ваши ожидания и планы несовместимы. Например, он хочет иметь детей, а вы нет. Она стремится переехать в другой город, а ему это не нужно.

Таким неразрешимым противоречием может стать отрицание партнером вашего диагноза и связанных с ним потребностей.

Может быть так, что вы со временем осознали насилие в отношениях. В таком случае действительно проблема в абьюзере, а не в вас обоих, и придется признать, что вы не сможете его «починить» без его на то воли.

Решение на этой стадии: завершить отношения с наименьшими потерями.

Очень красные флаги

Есть вещи, которые нельзя терпеть и прощать. Даже если партнер так поступает не по злой воле и умыслу, а из-за болезни.

Красные флаги более-менее универсальны для любых отношений. Люди с биполярным расстройством не более склонны к насилию, чем все остальные. У них бывают состояния, в которых они не могут контролировать свое поведение: сильные мании, смешанные эпизоды и психотические приступы. Но это не значит, что приступом можно оправдать любые проступки.

Ответственность состоит в том, чтобы уделять внимание профилактике фаз, вовремя замечать их начало и предпринимать меры, чтобы обезопасить себя и близких.

Физическое насилие

Может быть так, что человек повел себя агрессивно из-за тяжелого психического состояния, и, придя в себя, раскаялся. Но если ситуация повторяется, а агрессия становится опасной, то заботиться нужно прежде всего о собственной безопасности, а не о партнере.

Насилие над ребенком

Если партнер по любым причинам стал опасен для вашего ребенка, нужно защищать ребенка, а не спасать партнера. Ведь ребенок полностью зависит от вас, и его больше некому защитить.

Шантаж суицидом

«Если ты уйдешь, я наложу на себя руки, и ты будешь виновата».

Страх быть покинутым бывает невыносимым, и на эмоциях можно наговорить пугающих вещей. Но когда суицидальное поведение партнера превращается в способ вас удержать, нельзя идти на поводу у манипуляций. Взрослый человек должен нести ответственность за свою жизнь, и не нужно снимать ее с него и возлагать на себя.

Насилие в интимной жизни

Никто никому не должен секс. Интимные отношения строятся только на взаимном желании и интересе. Если человек требует секс как нечто, что вы должны предоставить, это тоже форма насилия.

Патологическая ревность

Ревность может быть не просто неприятной чертой характера, а симптомом болезни. Патологическая ревность беспричинна и неадекватна: вас ревнуют к случайным людям, вам рассказывают безумные сценарии ваших измен, вам устраивают допросы и требуют клятв верности.

Если вы стали жертвой нездоровой ревности, не пытайтесь доказать, что вы невиновны – это не поможет. Это могут починить только медикаменты и психотерапия, причем при условии, что сам партнер признает проблему.

Категорический отказ от лечения и стабилизации состояния

Терапия или ее отсутствие – личный выбор. Но если от этого выбора страдает партнер и дети, они не обязаны это терпеть.

Злоупотребление вашим психическим состоянием

«Ты ненормальная, ты сама меня доводишь!»

Это важный пункт для самих биполярников. Люди с психическими расстройствами часто становятся жертвами насилия, ведь во время длительных депрессий и других приступов они уязвимы.

Если партнер злоупотребляет вашей временной слабостью, чтобы подавлять и унижать вас, принимать за вас важные решения, дискредитировать вас перед знакомыми, то эти отношения не стоит продолжать.

Вам с ним / с ней постоянно плохо

Отношения в паре должны делать вашу жизнь лучше, а ваше психическое состояние стабильнее, иначе зачем они нужны?

Надежный критерий эмоционального насилия в паре – то, что в этих отношениях вам становится хуже и хуже. Вы чувствуете себя подавленно, неуверенно, вы отказываетесь ради партнера от того, что вас радовало, вы боитесь партнера и его/ее непредсказуемости.

Не вините себя, если вы решили уйти от человека, который вас разрушает. Вы не предаете его, вы спасаете себя. У вас на самом деле не было выбора «спасти его/ее или спасти себя» – выбор был «спасти себя или утонуть вместе». Вполне вероятно, что ваш уход станет не злом, а благом для партнера. Немалое количество людей начали осознавать свои проблемы и всерьез взялись за лечение после того, как потеряли очень важные отношения.

Пройдите тест на насилие в паре: https://stop-abuser.com/

На этом ресурсе собрана хорошая библиотека материалов о домашнем насилии и рекомендации, как от него защититься.

Ролевой переход

Интерперсональная терапия рассматривает и начало, и завершение отношений как ролевой переход. Ролевой переход – это изменение вашего статуса, которое влечет за собой изменения в повседневной жизни.

Влюбленность и начало отношений, начало совместной жизни, брак, рождение ребенка – все это примеры ролевых переходов.

Биполярникам нужно быть особенно внимательными к себе в такие периоды. Любые резкие перемены, даже позитивные, могут превратиться в триггер очередного приступа. Это происходит из-за того, что новая роль меняет ваш образ жизни и режим.

Депрессия может возникнуть, если вам тяжело в новой роли, вы перегружены и физически, и эмоционально. Например, молодая мама хронически не высыпается и постоянно тревожится за ребенка. Или молодой отец перегружается работой, чтобы обеспечить семью, и не позволяет себе расслабляться.

К маниакальному приступу может привести влюбленность, если она в буквальном смысле лишает вас сна и покоя и ломает всю привычную рутину.

Прекращение отношений и развод – тоже ролевой переход. Я опишу здесь способы самопомощи при ролевом переходе на примере расставания пары. Они применимы и ко многим другим переменам в жизни, например, смене работы или переезду в новый город.

Как пережить расставание

«За четырнадцать лет муж устал от моих депрессий и бессилия. После рождения нашего ребенка ему очень многое пришлось делать самому.

Муж поначалу надеялся, что депрессии когда-то закончатся. Потом стал требовать, чтобы я была функциональной и выполняла свои обязанности. А я не могу. Только после развода я узнала, что у меня биполярное расстройство.

Полагаю, что с более терпеливым и принимающим партнером я смогла бы жить долго и счастливо. Я научилась более-менее уживаться с болезнью и многое могу дать в отношениях», – Элина.

• Дайте себе время, чтобы отгоревать потерю отношений. Замечайте сложные эмоции (гнев на партнера, страх за будущее, вину за ошибки) и позволяйте себе их чувствовать и выражать. Плакать, жаловаться и жалеть себя на этой стадии полезно!

• Не идеализируйте бывшего партнера. Вспомните его/ее некрасивые поступки и раздражающие привычки, напомните себе и расскажите близким, как это вас напрягало.

• Сохраните поддерживающую рутину. Не дайте рухнувшим отношениям порушить и ваши полезные привычки заодно. Сохраняйте образ жизни, который давал вам ощущение стабильности: высыпайтесь, готовьте вкусную еду, ходите на фитнес и интересные мероприятия.

• Восстановите социальные связи, особенно если они пострадали за время отношений. Уделяйте больше времени родственникам, друзьям и всем, кого вы рады видеть.

• Усиливайте опору на себя. В отношениях мы привыкаем во многом рассчитывать на партнера. После расставания люди часто чувствуют себя растерянными и беспомощными. Но на самом деле вы не беспомощны. Вспомните, как в прошлом у вас получалось преодолевать трудности. Что вы можете сделать сейчас, чтобы вернуть контроль над собственной жизнью и хотя бы немного ее улучшить?

• Исследуйте новую роль. Чего именно вам сейчас не хватает? Какие у вас есть возможности? Может быть, вы хотели бы посмотреть новый фильм или съесть любимое блюдо в кафе, но отказываете себе в удовольствии, потому что привыкли делать это вдвоем.

• Ощутите преимущества новой роли. В свободной жизни одиночки всегда есть плюсы: не подстраиваться под партнера, делать то, что нравится, без оглядки на него/нее. Большинство людей по умолчанию считают привычное и хорошо знакомое лучшим, чем новое и неизвестное. Это называется «эффект знакомства с объектом». Именно эта когнитивная ошибка часто толкает людей в токсичные отношения, когда они похожи на то, что происходило в их родительской семье. Из-за эффекта знакомства то, что уже есть, кажется надежнее всего, что может быть в будущем. Но раз вы расстались, значит, в вашей паре было достаточно проблем. А теперь у вас есть шанс найти что-то лучшее.

Как понять друг друга?

В этой главе я расскажу о четырех ключевых навыках, которые помогают улучшить качество отношений:

• Выслушать.

• Не поддаваться эмоциям.

• Попросить.

• Тактично отказаться.

Активное слушание

Активное слушание – это базовая техника, которую осваивают психологи и помогающие практики. Было бы здорово, если бы ей обучали всех – например, на уроках в школе! Ведь умение выслушать друг друга – это основа любых доверительных отношений.

Психологи, консультирующие пары, часто предлагают начать с такого простого упражнения: начните слушать друг друга.

Договоритесь как минимум раз в неделю сесть рядом, не отвлекаясь на дела, и по очереди высказаться обо всем, что вас волнует и чем вы хотите поделиться. Сначала вы говорите 15–20 минут, а партнер внимательно слушает, а потом наоборот.

Основы активного слушания:

• Слушайте вдумчиво, что говорит партнер. Не перебивайте и не предлагайте решений, просто слушайте.

• Задавайте уточняющие вопросы.

• Проявите сопереживание: попробуйте представить себя на месте партнера, что бы вы чувствовали в такой ситуации?

• Перефразируйте то, что вы узнали. Так вы покажете, что поняли собеседника. А если вы что-то поняли не так – уточните и дайте возможность вас поправить. Например, «Я правильно понимаю, случилось…», «Ты имеешь в виду, что…»

• Не критикуйте и не осуждайте.

• Не давайте советов и рекомендаций, как лучше поступить, пока вас о них не попросят.

• Не переключайте внимание на другие темы и на свои проблемы, пока человек не выговорится.

• Используйте валидирующие фразы («Я понимаю, что ты чувствуешь», «Я вижу, что тебе плохо»). Откажитесь от обесценивающих слов («Да ничего страшного не случилось», «Ты делаешь из мухи слона»).

• Суммируйте разговор – своими словами повторите главную мысль, которую партнер хотел до вас донести. Так вы продемонстрируете, что поняли суть.

Снизить накал эмоций

Трудно (и даже невозможно) вести конструктивный диалог, когда захлестывают эмоции.

Это работа, которая требует усилий обеих сторон. Партнеру с биполярным расстройством нужно осознать свое состояние и предупредить о нем. Например: «Я сейчас устала и злюсь, не принимай на свой счет».

Другому партнеру стоит принять эту информацию к сведению и действительно постараться не принимать резкости как атаку на себя.

Золотое правило: не обсуждайте сложные вопросы и не пытайтесь решать серьезные проблемы во время фаз!

Обсуждения таких напряженных тем, как финансы, переезд, ремонт, правила воспитания детей и тому подобное лучше отложить до более спокойного времени.

Ущерб от того, что вы их отложите, в любом случае будет меньше, чем от решений, принятых на эмоциях.

Совет партнерам: не поддавайтесь на эмоциональные выпады.

Отвечайте спокойно: «Я готов(а) это обсудить с тобой, но не сейчас. Давай вернемся к вопросу завтра днем / через неделю / когда ты сможешь поговорить спокойно».

Попроси

Людям, склонным к депрессиям, часто бывает трудно говорить о своих желаниях и просить о помощи.

В отношениях это может приводить к пассивно-агрессивному стилю общения. Депрессивный партнер не решается прямо сообщить о том, что ему нужно. Он/она высказывает лишь робкие намеки и ждет, что об остальном догадаются. Второй партнер не считывает этих намеков или не угадывает, что они значат. В итоге первый чувствует себя отвергнутым и демонстрирует обиду – причем опять не прямо, словами, а своим недовольным видом.

Если у вас есть подобные трудности, предлагаю освоить простую технику из DBT под названием ПОПРОСИ:

П – Перечислите

О – Опишите

П – Попросите

Р – Расскажите

О – Обсудите

С – Стойте на своем

И – Изобразите уверенность

Перечислите факты. Опишите ситуацию, придерживаясь фактов, без излишних эмоций. Например: «Ты обещал, что мы в пятницу вместе сходим в кино. Но вместо этого ты сейчас собираешься к другу».

Опишите ваше отношение к этому. Выразите свое мнение и чувства в формате «Я-высказываний». Например, «Я ждала нашего вечера вместе, мне обидно, что ты внезапно поменял планы».

Попросите, что вам нужно, понятно и четко: «Я бы очень хотела, чтобы ты сказал другу, что этот вечер уже занят».

Расскажите, чем полезно решение, которое вы предлагаете. Сделайте акцент на том, что хорошо для партнера. Например: «Если мы что-то планировали заранее, давай будем стараться соблюдать договоренности. Тебе ведь тоже удобнее, когда я выполняю то, что обещаю».

Обсудите несколько вариантов решения. Здесь уместны небольшой торг и поиск компромиссов. Спросите партнера, как он видит решение, какой вариант подходит ему? Например: «Давай ты перенесешь встречу с другом на завтра? Как думаешь, насколько срочная его просьба?»

Стойте на своем. Не сдавайтесь, если партнер начинает возражать и уходит от прямого ответа. Проявите ассертивность: вежливо повторите еще раз, что именно вы хотите получить. «Все же я хочу, чтобы мы заранее планировали время вместе».

Изобразите уверенность. Даже если изнутри вы себя так не чувствуете, покажите, что вы уверены в том, чего хотите: не отходите, смотрите в глаза и спокойно ждите ответа.

Вежливый отказ

Прося о чем-то, нужно внутренне быть готовым получить отказ. Отказаться делать то, что просят – право любого человека. И ваше тоже!

А если отказ обоснован и вежлив, то это не повод для обиды или ссоры. Гораздо хуже для отношений будет привычка обещать, лишь бы отстали, а потом не выполнять. Например, в ситуации выше у мужчины действительно может быть причина срочно приехать с другу: например, друг попал в какое-то происшествие.

Но риск отказа не означает, что вы должны молчать о своих желаниях. Ваша ответственность – сформулировать просьбу, а ответственность партнера – принять ее или нет. Депрессивным людям сложно и просить, и отказывать. Бывает ли так, что вы обещаете что-то сделать для близких лишь потому, что не знаете, как отказать?

• Прежде чем отвечать на просьбу, возьмите время, чтобы ее обдумать и решить, действительно ли вы готовы это делать.

• Ответьте кратко и однозначно. Например: «Не хочу сейчас никуда идти, я слишком устала».

• Не оправдывайтесь и не считайте себя виноватым/виноватой.

• Если партнер настаивает на том, что точно вам не подходит – спокойно повторите отказ. Например: «Я бы хотела помочь твоим родным, но у меня правда нет такой возможности».

Что почитать

Объять в одной главе необъятную тему отношений совершенно невозможно. Так что я завершу ее рекомендацией нескольких качественных книг.

«Одной любви недостаточно. Как пары могут преодолевать недопонимание и урегулировать конфликты», Аарон Бек.

Это практическое пособие от отца-основателя когнитивной психотерапии. Бек приводит истории реальных пар и их конфликтов. Он анализирует их трудности с позиций когнитивно-поведенческой терапии и показывает, как можно улучшить отношения, заметив собственные искажения мышления – навешивание ярлыков, катастрофизацию, черно-белое мышление, чтение мыслей и многие другие.

Книга предлагает множество техник, помогающих наладить более конструктивный и открытый диалог в паре, без претензий и манипуляций.

«Прочь из замкнутого круга», Джеффри Янг, Джанет Клоско.

Основатель схема-терапии Джеффри Янг рассказывает о том, почему так много людей в отношениях как будто ходят по замкнутому кругу, снова и снова выбирая неподходящих партнеров, которые делают им больно.

Авторы помогают распознать у себя дезадаптивные схемы – это сформировавшиеся в детстве устойчивые стереотипы реагирования, которые мешают построить здоровые отношения. Кроме того, они дают практические рекомендации, как понять свои потребности, корректно рассказать о них партнеру и в конце концов выйти из порочного круга.

«Ненасильственное общение», Маршалл Розенберг.

Клинический психолог и медиатор конфликтов Маршалл Розенберг разработал метод ненасильственного общения еще в 1960-е годы. В этой книге автор разъясняет его суть и предлагает приемы, помогающие снизить накал эмоций, избежать стереотипов и проявить сопереживание к близким.

«Терапия одиночества. Как научиться общаться, дружить и любить», Дэвид Бернс.

Дэвид Бернс – психиатр и талантливый популяризатор когнитивно-поведенческой терапии. Эту книгу он написал в помощь тем, кто хотел бы вырваться из одиночества. Бернс разбирает на примерах множества клиентов, как преодолеть страх отвержения, подавляющую самокритику и чрезмерный перфекционизм и сделать шаги навстречу достойным людям и прочным отношениям.

«Токсичные родители», Сьюзан Форвард.

Сьюзан Форвард – психотерапевт, которая одной из первых стала подробно исследовать насилие в отношениях, в том числе насилие родителей по отношению к детям.

Многие проблемы в паре растут из неблагополучного детства. Эта книга поможет осознать, была ли ваша родительская семья деструктивной, и разобраться, как преодолеть это токсичное наследие.

Другая важная книга Форвард – «Мужчины, которые ненавидят женщин, и женщины, которые их любят». Она о том, как распознать насилие партнера и выйти из деструктивных отношений.

Глава 5. Женское здоровье

В учебниках пишут, что биполярное расстройство одинаково часто встречается у людей обоих полов. Руководства по диагностике дают универсальные описания симптомов без подразделения на мужские и женские. Но все же у «женского БАР» есть несколько довольно специфических черт[16].

Начало менструаций, беременность и роды, наступление менопаузы – все эти важные жизненные этапы могут провоцировать обострения заболевания[17].

• Женщины с БР чаще, чем мужчины, страдают от тяжелых, длительных и резистентных к терапии депрессий.

• У женщин чаще развиваются быстроцикличная форма БР и смешанные эпизоды.

• У женщин чаще биполярному расстройству сопутствуют соматические нарушения: мигрени, болезни щитовидной железы, гормональные нарушения.

• У женщин чаще, чем у мужчин, биполярное расстройство осложняется тревожными расстройствами и расстройствами пищевого поведения.

• Женщины чаще набирают лишний вес и сильнее переживают из-за него.

Этот раздел книги состоит из двух частей:

1. Что важно знать всем женщинам и девушкам с биполярным расстройством.

2. Информация для тех, кто планирует рождение детей.

Я советую прочитать эти главы и мужчинам, чтобы лучше понимать ваших партнерш и родственниц с этим диагнозом.

Депрессии и менструации

«Я проснулась в подавленном настроении. Встала с трудом из-за слабости и апатии. Когда все-таки удалось добраться до работы, меня накрыла тревога. Казалось, что люди смотрят на меня с осуждением, обсуждают за спиной. А от напоминания коллеги о пропущенном письме я чуть не расплакалась. Еще вчера мне казалось, что мое настроение выровнялось, но теперь я снова забеспокоилась – а вдруг опять депрессия? К счастью, на следующий день начались месячные, и я сообразила, что все дело в них. Через несколько дней мне стало спокойнее», – Инна, 26 лет.

Начало цикла

У каждого второго биполярника первые симптомы расстройства проявляются в подростковые годы. У девушек они нередко совпадают с началом полового созревания и менструаций.

Дело в том, что стремительные гормональные изменения в этот период могут послужить триггером, который вызовет дебют расстройства.

У девочек чаще всего биполярное расстройство начинается с депрессивного эпизода. Из-за этого бывает трудно поставить верный диагноз. Девушкам с БР чаще, чем юношам, ошибочно диагностируют депрессию и назначают антидепрессанты. Антидепрессанты при БР могут не улучшить, а усугубить состояние, вызвав инверсию аффекта – переключение депрессивной фазы в (гипо)маниакальную.

Девушкам и их родителям следует помнить, что 12–15 лет – это особенно уязвимый возраст и сложный этап психического развития. Это не значит, что нужно избегать любого стресса и нагрузок: опасен только чрезмерный стресс и непосильные нагрузки.

Лучшей профилактикой в юном возрасте будет освоение навыков грамотной заботы о себе. Понимание того, как важны сон, отдых, здоровое питание, бережное отношение к своему телу и психике, станет отличной защитой и опорой.

Отдельная задача родителей – научить подростка отличать научную информацию о здоровье от ложных и рискованных советов гуру и рекламщиков, которыми переполнен интернет. О том, по каким признакам можно заподозрить биполярное расстройство на его ранней стадии, читайте в главе «Биполярное расстройство у подростков».

ПМС – это серьезно

Гормональные изменения во время менструации вызывают колебания настроения, которые ощущает большинство женщин. Чаще всего это означает несколько дней раздражительности, плаксивости или умеренных эмоциональных качелей. Но далеко не всем везет с «легкими» месячными.

ПМС (предменструальный синдром) это совсем не шутка. Согласно определению из МКБ-10, ПМС – это комплекс психических (тревога, подавленность, раздражительность) и соматических (боли в животе и груди, отечность) симптомов, которые возникают за несколько дней до наступления менструации и исчезают вскоре после ее начала.

У женщин, страдающих расстройствами настроения, связанные с циклом колебания могут быть гораздо интенсивнее. 25 % женщин с биполярным расстройством ощущают усиление депрессивных симптомов перед началом менструаций.

Есть самостоятельный диагноз – предменструальное дисфорическое расстройство (Premenstrual Dysphoric Disorder, ПМДР)[18]. Это тяжелая форма ПМС, и она включена в диагностическое руководство DSM-5 в раздел расстройств настроения так же, как биполярное расстройство и депрессия.

Симптомы ПМДР дают о себе знать за неделю до менструации и сходят на нет с началом менструаций или через несколько дней. Их перечень очень разнообразен:

• Резкие перепады настроения, раздражительность, гнев, ощущение подавленности и безнадежности, плаксивость, тревога, напряжение, взвинченность.

• Изменение аппетита, сонливость, вялость, утомляемость, снижение концентрации внимания.

• Головная боль, боли в мышцах и суставах, ощущение раздутости, увеличение массы тела.

Эти симптомы заметно усложняют жизнь и сказываются на работе и отношениях с близкими. 4–5 % женщин даже теряют трудоспособность на несколько дней из-за ПМДР.

При биполярном расстройстве непросто отличить симптомы ПМДР от «настоящей» депрессии. Отмечайте в дневниках настроения дни менструации, и через два-три месяца вы увидите, есть ли закономерность.

Первой линией терапии ПМДР считаются антидепрессанты, прежде всего – из группы СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина). При биполярном расстройстве антидепрессанты подходят далеко не всегда. Зато нормотимики и антипсихотики тоже помогают смягчить колебания настроения и болезненные ощущения. Если вы их уже принимаете, но легче вам не становится, не терпите ежемесячные мучения.

Обратитесь к гинекологу для подбора гормональных препаратов. При ПМС и ПМДР хорошо зарекомендовали себя комбинированные оральные контрацептивы (КОК), содержащие дроспиренон и низкие дозы эстрогенов. КОК подавляют саму причину менструальных колебаний настроения, то есть овуляцию.

В качестве вспомогательного средства медики рекомендуют витамин B9 – фолиевую кислоту. Ее дефицит может быть причиной подавленности и раздражительности во время цикла.

Влияние медикаментов на цикл

Медикаменты, которые назначают при биполярном расстройстве, могут сильно влиять на менструальный цикл. Самые частые нарушения – это нерегулярность цикла и исчезновение месячных на какое-то время (аменорея).

Такой побочный эффект чаще всего дают типичные антипсихотики и некоторые атипичные (например, рисперидон). Антипсихотики могут спровоцировать подъем уровня гормона пролактина. Высокий пролактин вызывает сбои менструального цикла и снижение либидо. Еще менее приятный побочный эффект – галакторея, выделение молока из груди у женщин, которые не рожали и не кормят грудью. По этой причине при длительном приеме антипсихотиков нужно периодически проверять уровень пролактина в крови. Если он окажется повышенным, попросите врача подобрать другой препарат.

Таблетки и контрацепция

Гормональная контрацепция – самый надежный способ предохранения от незапланированной беременности. Это всем знакомые оральные контрацептивы (ОК и КОК), а также содержащие гормоны внутриматочные спирали и вагинальные кольца.

Как всегда, есть нюанс: этот метод не всем подходит. Часть женщин испытывает неприятные побочные эффекты гормональной контрацепции: высыпания на коже, снижение либидо, вагинальный дисбактериоз.

Другой довольно распространенный побочный эффект – перепады настроения: от слезливости и раздражительности до подавленности и апатии. Обычно такие колебания не очень сильны. В редких случаях таблетки могут спровоцировать клиническую депрессию.

В Дании в 2019 году изучили данные миллиона женщин, принимающих гормональные контрацептивы, и обнаружили, что они повышают риск развития депрессии. Правда, риск этот невысок: депрессия проявилась у 2,2 % женщин, принимавших препараты, и у 1,7 % тех, кто их не принимал – как видим, разница небольшая. Риск депрессии повышался, если девушка использовала препараты, содержащие только прогестерон (в виде пилюль или гормональной спирали), и если начала их применять в возрасте до двадцати лет[19].

Если у вас уже есть расстройство настроения, гормональная контрацепция может усилить неприятные симптомы. Это, конечно, происходит не у всех. Многим женщинам, напротив, ОК помогают избавиться от тяжелого ПМС и чувствовать себя стабильнее.

Другой момент, который нужно учитывать при выборе метода предохранения – это сочетание пилюль с психотропными препаратами. Некоторые медикаменты для терапии биполярного расстройства снижают эффективность контрацептивов. Так действуют антиконвульсанты – карбамазепин, топирамат и ламотриджин.

Есть и обратный эффект: ОК могут снизить концентрации психотропных препаратов, например, ламотриджина, и ослабить их эффект. Так что выбор контрацепции и совместимость препаратов стоит обсудить с психиатром.

Менопауза

Пременопауза – это переходный период от регулярных менструаций к их полному прекращению. Он может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. В это время яичники постепенно перестают вырабатывать эстроген и прогестерон. Большинство женщин в этот период переживает неприятные ощущения: приступы жара и озноба, бессонницу, снижение либидо, и конечно, колебания настроения.

Пременопауза и депрессия

Как и другие гормональные изменения, падение уровня женских гормонов перед менопаузой может привести к клинической депрессии.

Есть диагноз депрессия в пременопаузе (Peri-menopausal Depression) – это депрессия, вызванная сокращением выработки женских гормонов при наступлении климакса. Она может возникать и у женщин, никогда раньше не страдавших от расстройств настроения.

Признаки такой депрессии – упадок сил, апатичность, раздражительность, грусть, тоска, ощущение слабости и нестабильности, ощущение потери смысла. Состояние обычно ухудшается постепенно, поэтому трудно связать его с какой-то конкретной причиной.

Около 20 % женщин с БР испытывают усиление симптомов во время менопаузы. Чаще всего в этот период развиваются депрессивные эпизоды, но могут быть и маниакальные, и смешанные[20].

А в некоторых случаях биполярное расстройство проявляется впервые именно во время климакса, что может стать большим шоком для женщины, которая всю свою жизнь считала себя здоровой.

Если вам около 50 лет, и вы чувствуете признаки депрессии или мании – стоит посетить не только психиатра, но и эндокринолога. Причина проблем может быть не в биполярном расстройстве, а в гормональных нарушениях. Поэтому стоит проверить уровни:

• Гормонов щитовидной железы.

• Фолликулостимулирующего гормона, эстрадиола и лютеинизирующего гормона.

Вместе с эндокринологом и гинекологом можно подобрать гормонозаместительную терапию – таблетки, которые содержат недостающие женские гормоны. Некоторым женщинам это помогает улучшить физическое и психическое самочувствие.

Если вы уже принимаете стабилизаторы настроения, и вам все равно стало хуже на фоне менопаузы – нужно обратиться к психиатру, чтобы скорректировать вашу схему лечения. Нередко бывает так, что прежняя схема перестает действовать из-за изменений в обмене веществ.

Глава 6. Планирование семьи: что нужно знать будущим родителям

«Мой доктор спросил меня, планирую ли я в будущем иметь детей. Я сказала, что мечтаю о детях, и он немедленно спросил, намерена ли я продолжать принимать литий во время беременности. Я отвечала, что, очевидно, угрозы болезни превосходят возможный ущерб для плода, и поэтому я предпочитаю продолжать прием.

Тогда он произнес ледяным и не терпящим возражения голосом, который до сих пор звучит в своей голове. «Вам не стоит рожать детей. У вас маниакально-депрессивное расстройство», – сказал он так, будто это истина в последней инстанции. Я почувствовала себя плохо, невероятно плохо и униженно».

Кей Джеймисон, из автобиографии «Беспокойный ум».

Рожать или не рожать?

Начну с того, что можно не считать рождение детей обязательной частью жизненной программы. Есть немало прекрасных женщин с биполярным расстройством и без него, которые по разным причинам не родили детей – и живут насыщенной и полноценной жизнью.

Доктор Кей Джеймисон, одна из ведущих в мире исследовательниц биполярного расстройства, трижды была замужем, но не имела детей. Она писала, что в один из периодов жизни жалела об этом, но тем не менее нашла себя в науке, писательстве и заботе о любимых племянниках.

С другой стороны, биполярное расстройство не противопоказание для того, чтобы иметь детей. У большинства биполярников, как и у любых других людей, есть дети. И большинство справляется с родительскими обязанностями. Кто-то лучше, кто-то хуже – тоже, в общем-то, как и остальные люди.

Если врач на приеме заявляет вам, что женщины с психическими расстройствами вообще не должны рожать – им руководит не современная наука, а предрассудки и стигматизация психиатрии.

Никто не имеет права решать за вас, быть вам матерью или нет.

Брак, дети, их количество – все это личный выбор, который в идеале должен быть осознанным и подготовленным. А при биполярном расстройстве, как, впрочем, и при других хронических заболеваниях, готовиться нужно тщательнее.

Что бы ни говорили гинекологи из женских консультаций, беременность, роды и заботы о младенце не улучшают здоровье. Напротив, они создают дополнительную нагрузку на тело и на психику, с которой далеко не каждая справится легко.

Это большой стресс, а во время стресса где тонко, там и рвется – то есть обостряются заболевания, к которым вы склонны. При биполярном расстройстве риски ухудшить психическое состояние довольно высоки.

Исследования показывают, что более чем у 50 % женщин с БР на фоне беременности и в послеродовой период возникают фазы расстройства[21].

Нередко гормональные изменения во время беременности, стресс и нарушение сна провоцируют дебют заболевания. Бывает так, что женщина планирует ребенка, считая себя здоровой, но после наступления беременности или родов ее психическое состояние резко ухудшается.

Это не редкость, ведь в каждом втором случае биполярное расстройство впервые проявляется в те же годы, когда многие создают семьи – от 20 до 30 лет.

Если вы хотите стать матерью, дайте себе достаточно времени, чтобы все обдумать и подготовиться.

Это то решение, которое нельзя принимать внезапно и импульсивно, например, на волне эмоционального подъема. Не стоит его принимать под давлением близких – мужа или родителей. Ведь большая часть и физической, и эмоциональной нагрузки ляжет на вас, а не на них.

За и против

Предлагаю начать с когнитивной техники «за и против». Нарисуйте две таблички – «у меня будет свой ребенок/дети» и «у меня не будет кровных детей».

Запишите значимые для вас плюсы и минусы каждого из двух решений.

Каких аргументов будет больше и насколько они весомы? Если серьезных аргументов «против» набралось много, подумайте, есть ли у вас возможность смягчить или обойти эти сложности?

Например, если ради ребенка вам придется оставить хорошо оплачиваемую работу, может ли взять отпуск по уходу за ним ваш муж или бабушка ребенка? Или, наоборот, у вас нет стабильной работы, а у супруга – есть, и он имеет право на хорошее пособие.

Согласно Трудовому Кодексу РФ, отпуск по уходу за ребенком может взять любой родственник младенца, который готов с ним сидеть (ТК РФ Статья 256. Отпуска по уходу за ребенком).

Заранее обсудите распределение домашних обязанностей с вашим партнером. Какие именно из регулярных дел он готов взять на себя? Если он не готов полноценно участвовать, сможете ли вы оплатить услуги няни? Будут ли помогать бабушки и в каком объеме?

Если партнер считает ребенка и быт исключительно женской обязанностью, а возможности привлечь помощников у вас нет, нужно ли вообще строить семью с таким безответственным человеком?

При биполярном расстройстве рискованно рассчитывать исключительно на свои силы. Вам понадобится помощь близких, чтобы высыпаться, не переутомляться и переживать периоды ухудшений.

А, может быть, вам больше подойдут альтернативные варианты? Например, опека над ребенком из детского дома. Или забота о детях ваших близких.

Для кого-то роль любящей и заботливой тети или крестной гораздо комфортнее, чем роль мамы, которой очень тяжело даются ее обязанности.

Планирование беременности

При идеальном сценарии планирования беременности подготовку лучше начать примерно за год до зачатия.

Даже если вы не планируете детей сейчас, но мечтаете о них в будущем, скажите об этом вашему психиатру. Беременность может случиться неожиданно, поэтому лучше заранее подобрать препараты, совместимые с ней.

Главная задача – подобрать действующую схему медикаментов и выровнять ваше психическое состояние до относительно стабильного. Или, как минимум, без тяжелых приступов.

Если это удалось, постепенно сокращайте дозировки и количество препаратов. Монотерапия (один препарат) в его минимальной эффективной дозировке – лучший вариант для планирования беременности. Отменять препараты и менять дозировки нужно постепенно и под контролем врача.

Если в течение полугода-года без медикаментов у вас не возникло маний и депрессий, можно попробовать забеременеть без лекарств.

Памятка: Что обсудить с психиатром при планировании беременности?

• Подбор препаратов, совместимых с беременностью.

• Возможность монотерапии (оставить один препарат).

• При каких условиях можно будет сократить дозировки или отменить препараты.

• Возможно ли в вашем случае временно отменить препараты на период зачатия и первого триместра беременности.

• Что делать при рецидиве во время беременности.

• Что делать при рецидиве после родов.

А если без таблеток?

Если у вас относительно легкая форма биполярного расстройства, вы не теряете адекватности, считаете свои колебания настроения терпимыми и можете подстроить под них образ жизни – можно попробовать и без лекарств. Задействуйте немедикаментозные методы профилактики:

• Здоровый сон и стабильный режим.

• Знание ваших триггеров маний и депрессий: как их избежать или как с ними справиться.

• Самонаблюдение и самоконтроль: вы знаете, в какой момент справитесь сами, а когда уже пора идти за помощью.

• Психотерапия, психологическая поддержка.

• Контроль общего состояния здоровья и дефицита полезных веществ.

Подробно о работе с триггерами, заботе о здоровье и образе жизни я написала в первой части «Гида по выживанию». Если же у вас тяжелая форма расстройства, и ремиссии добиться не удалось – лучше продолжать принимать препараты.

Беременность на таблетках

Беременность повышает риск рецидива биполярного расстройства: обострения в этот период случились почти у 50 % женщин. Вероятность выше, если у женщины до беременности уже было более четырех приступов[22].

Значительно повышает риск приступа резкий отказ от медикаментов. Поэтому прекращать их прием рекомендуют постепенно, снижая дозировки в течение 2–6 недель.

К сожалению, лекарства тоже не дают 100 % гарантии, что все пройдет гладко: иногда приступы случаются и на них. Но, если вас наблюдает опытный психиатр, у вас есть возможность остановить эпизод в самом начале.

В течение беременности самым «опасным» периодом считаются самые первые месяцы. Американские исследователи, наблюдавшие за 89 женщинами, отметили[23] 47 % обострений в первом триместре и только 18,8 % – в третьем.

Многие верят, что беременность требует полного отказа от медикаментов, поскольку они опасны для плода. Это мнение порой подкрепляют и врачи, призывающие женщин жертвовать собственным лечением «ради ребенка».

На самом деле это не так. Существуют препараты для лечения БР и депрессии, совместимые с беременностью и кормлением, и есть психиатры, специализирующиеся на их подборе. На сайте Babyrisk.ru можно проверить совместимость разных препаратов с беременностью и лактацией.

Подбирать схему лечения нужно с особой осторожностью и строго индивидуально. В каждом случае врач и пациентка будут взвешивать, что опаснее сейчас – осложнения расстройства или побочные эффекты препаратов?

В каких случаях лучше оставить таблетки

• Биполярное расстройство I типа с сильными маниями, которые развиваются очень быстро, и в это время вы не можете себя контролировать.

• БР II типа с тяжелыми лежачими депрессиями или суицидальными депрессиями.

• БР с психотическими приступами, которые случались уже несколько раз или недавно.

• БР с частыми маниями и депрессиями (каждый год или чаще).

• БР, которое протекает без полноценных ремиссий, приступы следуют один за другим.

База бережных психиатров

Сообщество мам с психическими расстройствами «Никакого правильно» собрало базу психиатров, умеющих работать с молодыми мамами. Волонтерки специально звонили врачам, чтобы выяснить, знакомы ли они с международными рекомендациями по терапии беременных и кормящих и умеют ли тактично общаться с пациентками.

Контакты психиатров: netpravil.net/publications/base/specialists

Авторы ресурса, Ксения Красильникова и Мария Карнович-Валуа, ведут замечательный подкаст о материнстве и психике с таким же названием – «Никакого правильно».

Кроме того, есть онлайн группа поддержки для мам с психическими трудностями «Бережно к Себе».

Подбор препаратов

На разных стадиях беременности плод по-разному реагирует на препараты. Самый уязвимый период – это 3–6 недель с момента зачатия. На этой стадии формируются сердце, нервная система и другие жизненно важные органы.

Врач может рекомендовать отложить прием медикаментов до второго-третьего триместра, когда органы плода уже сформируются, и не будет риска опасных для жизни аномалий. Но если риск рецидива высокий, лучше не прерывать прием.

Литиевые младенцы

Литий – самый изученный препарат из всех применяемых при биполярном расстройстве. У него есть неприятные побочные эффекты, и он может вызывать временную интоксикацию у матери и ребенка. Но его тератогенное действие, то есть способность вызывать нарушения развития плода, считается низким.

С 1968 года ведется Международный регистр литиевых младенцев (Register of Lithium Babies[24]) – база, в которую врачи из разных стран вносят данные о здоровье тысяч младенцев, мамы которых принимали препараты лития во время беременности. В базе отмечен повышенный риск сердечно-сосудистых дефектов по сравнению со средним в обществе, в частности, повышенный риск аномалии Эбштейна (врожденного порока сердца). Но частота такого нарушения не превышает 0,1 % от всех литиевых младенцев[25].

На поздних сроках возможно токсическое воздействие лития на мать и ребенка, если его концентрация в крови резко повышается. Такая интоксикация не опасна для жизни и здоровья, но она может вызывать нарушения дыхания и снижение мышечного тонуса. Чтобы избежать этого, нужно пить достаточно воды, не допускать обезвоживания и не есть слишком много соленых продуктов. Обезвоживание может случиться в процессе родов, так что питьевая вода должна быть всегда при вас.

При приеме лития во время беременности необходимо регулярно проверять его концентрацию в крови: сначала каждый месяц, а в последние месяцы перед родами – каждую неделю.

Вальпроевая кислота: это опасно!

Есть препараты, противопоказанные для беременных, поскольку исследования подтвердили их способность вызывать нарушения у плода. Прежде всего, это вальпроевая кислота (препарат Депакин).

Наблюдения в разных странах показали, что серьезные нарушения возникли у 6–11 % младенцев, чьи матери принимали вальпроевую кислоту.

Метаанализ с участием более 65 000 беременных женщин с эпилепсией продемонстрировал, что при монотерапии вальпроатом риск больших врожденных аномалий составил 10,7 % – то есть пострадал каждый десятый ребенок[26].

Среди этих аномалий – дефекты сердца, нервной трубки, расщелина позвоночника, расщелины губы и неба, а также отставание детей в развитии. Самые серьезные нарушения возникали, когда женщины принимали большие дозировки вальпроата (более 1000–1400 мг в сутки) на 17–30 день после зачатия. Самым опасным для плода оказалось сочетание вальпроата с карбамазепином (зафиксировано 15 % нарушений).

Даже если вы не планируете беременеть в ближайшие месяцы, но рассматриваете такую возможность в будущем, лучше выбрать другой препарат.

Карбамазепин и ламотриджин

При приеме других антиконвульсантов риск аномалий плода тоже существует, но значительно меньший. Крупное исследование[27] показало, что врожденные аномалии возникли у 4,6 % детей женщин, принимавших во время беременности карбамазепин.

Самых опасных дефектов можно избежать, если карбамазепин назначать со второго месяца беременности, когда нервная трубка уже сформирована. На поздних сроках развития остается невысокий риск лицевых аномалий – расщелин губы и неба.

Ламотриджин классификация FDA (Food and Drug Administration) относит к категории С, то есть он безопаснее карбамазепина и лития.

Исследования отмечают врожденные аномалии у 2,6–3,2 % детей, чьи матери принимали этот препарат. Эти показатели сравнимы с частотой врожденных аномалий в среднем в обществе. Ведь нарушения иногда возникают и у младенцев, чьи матери не принимали никаких препаратов. Для профилактики таких нарушений беременным рекомендуют принимать фолиевую кислоту в количестве 3–5 мг в сутки.

Антипсихотики

При планировании беременности нежелательно принимать антипсихотики первого поколения (типичные нейролептики) и рисперидон из-за того, что они часто повышают уровень пролактина. Высокий пролактин нарушает менструальный цикл, что препятствует зачатию. Если же именно эти препараты вам подходят, нужно следить за уровнем пролактина в крови.

Другой возможный побочный эффект нейролептиков – набор лишнего веса и риск диабета 2 типа. Чтобы избежать этого, нужно сократить потребление быстрых углеводов и проверять уровень глюкозы в крови.

Эти исследования могут вам понадобиться, если ваш вес стремительно растет:

• Анализ крови на глюкозу.

• Гликированный гемоглобин.

• Тест на толерантность к глюкозе.

Грудное вскармливание

Грудное вскармливание (ГВ), особенно длительное, далеко не всем дается легко. Для кого-то оно становится мучением. Если после родов вы чувствуете серьезное ухудшение, вам становится тяжело ухаживать даже за самой собой – лучше прекратить ГВ и вернуться к препаратам.

Предлагаю сделать приоритетом собственное здоровье, ведь от вашего душевного равновесия зависит и благополучие младенца. Смеси для искусственного вскармливания используют более сотни лет, и на них выросли миллионы здоровых и полноценных детей. Ощутимый плюс смеси – то, что из бутылочки может покормить младенца ваш муж, мама или няня, когда вы нуждаетесь в отдыхе.

Если же вы благополучно начали ГВ и настроены его продолжать, несмотря на ухудшение, подобрать совместимые с ним препараты возможно. Обязательно встретьтесь с вашим психиатром после родов. Обсудите ваше самочувствие и дальнейшую стратегию лечения.

ГВ на препаратах

Все психотропные препараты попадают в грудное молоко в том или ином количестве. Но не все из них опасны для младенца. Кроме того, есть способы снизить их воздействие.

Какие препараты допустимы:

• Антипсихотики считаются более безопасными для ГВ, чем антиконвульсанты.

• Из нормотимиков наиболее безопасна при ГВ вальпроевая кислота (та самая, которая запрещена при беременности). Но антипсихотики все равно предпочтительнее.

• Прием лития допустим, если именно этот препарат лучше всего стабилизирует ваше состояние. Нужно следить за его концентрацией в крови и водным балансом.

Как снизить воздействие на ребенка:

• Придерживайтесь минимальных эффективных дозировок препаратов.

• Кормите ребенка тогда, когда концентрация препарата в молоке минимальна. Например, пейте таблетки на ночь, а кормите утром, днем и вечером.

• Проверяйте концентрации препаратов в своей крови и крови младенца, чтобы избежать отравления. Обсудите с врачом, для каких препаратов и как часто нужно сдавать анализы.

• Следите за состоянием ребенка. Расспросите врача, как ваш препарат может влиять на младенца, и сразу же сообщайте, если замечаете у него вялость, снижение аппетита или признаки отравления.

• Если у младенца проявились побочные эффекты, ГВ нужно прекратить.

После родов: младенцы, которые лишают сна

Первые месяцы после родов – самое опасное время с точки зрения развития приступов биполярного расстройства. Ухудшения в этот период могут возникнуть и у женщин, которые благополучно перенесли беременность.

Согласно исследованиям, мании или депрессии в это время возникают у 30–67 % женщин с БР[28].

Есть данные, что беременные и недавно родившие женщины с биполярным расстройством в семь раз чаще попадают в психиатрические больницы, чем женщины с БР без детей. Послеродовой приступ может быть более сильным и длительным, чем предыдущие. Например, у женщины, у которой раньше были только легкие гипомании, может начаться развернутая мания. Или впервые в жизни проявятся психотические симптомы[29].

Госпитализацию и другие тяжелые последствия чаще всего можно предотвратить, если быть внимательной к своему состоянию. У каждого биполярника есть свои особенности течения расстройства, которые повторяются на протяжении жизни. Кого-то переключает из легкого спада в тяжелый провал внезапно, как по щелчку, а у других депрессия набирает силу медленно, на протяжении недель.

Вспомните в деталях, как у вас начинались приступы в прошлом:

• Как выглядели самые первые признаки?

• Какие симптомы были самыми опасными, к чему нужно быть готовой?

• Что способствовало ухудшению, а что, наоборот, помогло вам выбраться?

Не отмахивайтесь от подозрений. Если вы чувствуете, что происходит что-то странное, лучше перестраховаться и лишний раз связаться с врачом, чем пропустить начало приступа. Обязательно обсудите с близкими, как действовать в случае вашего ухудшения: кто вам поможет, и кто возьмет на себя заботы о ребенке?

Кризисный план

Составьте заранее кризисный план в письменном виде и обсудите его с близкими, которым доверяете.

Запишите:

• Контакты вашего психиатра и проверенную схему лечения.

• Признаки, по которым близкие смогут понять, что у вас начинается приступ.

• Инструкции для доверенных лиц: то и что может сделать для помощи вам; кто берет на себя ответственность за ребенка.

Baby blues

Далеко не все женщины испытывают радость от материнства и любовь к ребенку с первых же дней его жизни. Довольно многие переживают «послеродовую грусть», или «baby blues» в первые недели после родов.

Это может быть ощущение тоски, плаксивость, сильная тревога, скачки настроения, а также раздражение на ребенка и сомнения в том, что решение родить было правильным.

Причина послеродовой грусти – гормональные изменения после родов и стресс из-за новой ответственности и перемен в жизни. Это нормальное явление, которое обычно проходит через одну-две недели.

Но если грусть, апатия и упадок сил не проходят, а, наоборот, становятся лишь сильнее, и из-за них вам все сложнее ухаживать за ребенком и заботиться о себе – стоит заподозрить депрессию.

Послеродовая депрессия

Послеродовая депрессия в последние годы наконец-то перестала быть табу, о ней часто говорят и пишут в СМИ. Появились хорошие книги на эту непростую тему. Например, «Не просто устала» Ксении Красильниковой – полноценный гид по послеродовой депрессии.

Во многих странах в обязанность медиков входит скрининг недавно родивших женщин на симптомы послеродовой депрессии. В России пока такой практики нет, так что вовремя заметить тревожные звоночки – это ответственность самой мамы и ее семьи.

Признаки депрессии:

• Ощущение тоски, грусти; вы часто плачете и расстраиваетесь по любому поводу.

• Упадок сил, быстрая утомляемость.

• Отстранение от близких, избегание общения.

• Потеря способности получать удовольствие и радоваться тому, что вам нравилось раньше.

• Нарушение сна: вы часами не можете уснуть или, наоборот, спите дольше, чем обычно, и даже после долгого сна не чувствуете себя отдохнувшей.

• Нарушение аппетита: его отсутствие или, наоборот, заедание переживаний.

• Постоянные сомнения в себе: мысли о том, что вы ни с чем не справляетесь, что вы ужасная мать.

• Ощущение безнадежности, вины или беспомощности.

• Трудности с концентрацией внимания, «туман в голове»

• Высокая тревожность, постоянное беспокойство из-за того, что с вами или с ребенком что-то случится.

• Частая раздражительность, вспышки гнева.

• Мысли о потере смысла в жизни, о смерти и суициде.

Если вы испытываете три и более из этих симптомов каждый день, на протяжении двух недель и более, и вам не становится лучше после сна и отдыха – обязательно свяжитесь с психиатром.

При биполярном расстройстве депрессия может возникнуть по эндогенным причинам, из-за резкого падения уровня эстрогена после родов – даже когда в жизни все хорошо, и, казалось бы, у вас нет причин страдать.

Но часто к гормональным факторам добавляются внешние триггеры, и именно они могут стать той последней каплей, которая выведет вашу психику из равновесия. Самые распространенные причины послеродовых ухудшений у всех мам, с БР и без – это хронический недостаток сна, переутомление и стресс из-за возросшей ответственности.

Как не довести себя до депрессии

Постарайтесь организовать для себя и младенца комфортную среду в первые месяцы после родов. Крайне важно себя беречь в этот уязвимый период, даже если окружающие сочтут такое поведение эгоистичным.

Не берите на себя слишком много

Забота о новорожденном – это уже полноценная работа. Если вы не успеваете параллельно с этой работой готовить, держать квартиру в порядке, уделять время мужу и родственникам – это нормально.

Вместо того, чтобы переживать из-за недостаточной расторопности, подумайте, как можно упростить быт и разгрузиться. Например, передать часть бытовых обязанностей мужу или тем же родственникам, которые жаждут внимания. Это должны быть именно регулярные обязанности, а не разовая помощь, о которой приходится постоянно напоминать.

Ловушка родительского перфекционизма

Мамы XXI века – наверное, самые тревожные и ответственные за всю историю. На современных женщин со всех сторон давят правила идеального материнства.

Поп-психологи пугают, что няни, ясли и любые ограничения нанесут ребенку травму. Педагоги убеждают начинать разностороннее развитие с пеленок. Блогеры демонстрируют волшебную жизнь с запуском собственного бизнеса с младенцем на руках.

При этом материнство дается нам сейчас очень дорого и морально, и материально. Если не верите мне, почитайте книгу социолога Анны Шадриной «Дорогие дети. Сокращение рождаемости и рост «цены» материнства в XXI веке». Чтобы не довести себя до депрессии и выгорания, ориентируйтесь не на внешние идеалы, а на ваши реальные возможности.

Сколько вы можете гулять с ребенком, сколько играть с ним, какие развивающие игры вам самой интересны? Полчаса вовлеченного общения каждый день – это лучше, чем два часа вымученных развивашек, которые вас раздражают. Маленькие дети адаптируются к образу жизни мамы, и у вас есть возможность построить рутину, которая будет вам комфортна.

Выходите из дома

Многие женщины, особенно деятельные и общительные, тяжело переживают изоляцию в четырех стенах после родов. Однообразная рутина, тот самый «день сурка», потеря круга общения, отсутствие новых впечатлений – все это способно загнать в депрессию даже тех, кто к ней не был склонен.

Напомню, что один из основных методов психотерапии депрессии – это поведенческая активация в сочетании со здоровым режимом дня. А состоит она в том, чтобы регулярно заниматься теми активностями, которые вы считаете а) приятными и б) осмысленными.

Не обращайте внимание на предрассудки знакомых, заявляющих, что младенцам не место в публичных пространствах или что кормить грудью в общественных местах неприлично. Подберите удобный рюкзак-переноску или слинг и ходите вместе с младенцем туда, где вам будет интересно, – на встречи с друзьями, в гости, в кафе, на выставки.

Договоритесь с партнером о вашем личном времени без младенца. Оптимально, чтобы это время было регулярным, чтобы вам не приходилось каждый раз о нем просить. Например, по вечерам, чтобы вы могли отдохнуть от смены с ребенком, или в выходной, чтобы вы могли выбраться на мероприятие в одиночку. Совершенно нормально уставать от ежедневных материнских обязанностей и желать от них отдохнуть.

Не забывайте о второй части поведенческой активации – это стабильный здоровый режим дня. Дети не мешают, а, напротив, помогают его построить: они рано засыпают, рано просыпаются и любят гулять на свежем воздухе. И это еще большой вопрос, для кого важнее ежедневная прогулка – для младенца или для депрессивной мамы. Если ребенок просыпается уж слишком рано, спасайтесь правилом «спи, пока ребенок спит», и отсыпайтесь днем.

Берегите здоровье

Часто после появления ребенка внимание и врачей, и близких полностью сосредотачивается на нем. А состояние матери как будто уходит на второй план. Тем не менее беременность и роды способны вызвать целый букет проблем со здоровьем: гормональные нарушения, дефицит микроэлементов, гинекологические осложнения. Не забывайте проходить регулярные обследования[30] и говорите врачам обо всем, что беспокоит.

Меньше токсичного общения

К сожалению, среди родственников и друзей семьи могут оказаться люди, которые не способны поддержать молодую маму, а, напротив, злоупотребляют ее уязвимостью.

Без сожаления ограничивайте контакты с теми, кто выводит вас из равновесия: критикует, поучает свысока, требует невозможного, перетягивает на себя внимание. Ответственность за нового человека – отличная уважительная причина, чтобы оградить себя от изматывающего общения.

Неоправданные ожидания

Отдельный повод для переживаний после родов – несбывшиеся ожидания от материнства и семейной жизни. У многих девушек нет большого опыта заботы о младенцах, но есть красивая картинка в голове, как все должно быть. Постоянные размышления о том, что вы ужасная мать, ваш муж – никудышный отец, а ребенок сложный и требовательный, способны загнать в депрессию.

Хороший способ избежать разочарований – узнать как можно больше практических деталей заранее и обсудить с партнером распределение обязанностей.

Запишитесь на курсы молодых родителей или в школу подготовки к родам, которые проводят врачи в роддомах и перинатальных центрах, а также частные акушерки и доулы. Лучше всего ходить на такие курсы вместе с супругом, чтобы он тоже знал, чего ожидать.

Я не советую мамам, и особенно мамам с биполярным расстройством, взваливать все заботы о ребенке на себя. Вам нужен рядом человек, который умеет делать то же самое, что и вы – чтобы вы могли не переживать, что ребенка не на кого оставить, если вам станет плохо. Отец младенца должен быть полноценным родителем.

Участие мужа в самих родах я тоже считаю хорошей практикой. Роды обычно занимают от нескольких часов до суток, и в обязанности врачей не входит психологическая поддержка пациенток. Переживать этот физически и морально сложный процесс в одиночестве – это большой стресс. Муж может оказать моральную поддержку и практическую помощь, если вам что-то понадобится.

Есть и другая возможность – нанять профессиональную помощницу: доулу или частную акушерку. Сейчас большинство государственных роддомов разрешают проводить партнерские роды. А партнером может быть не только муж, но и другой член семьи (например, мама или сестра), а также приглашенный специалист.

Агрессивные мысли

«Что если я сойду с ума и потеряю контроль над собой?»

«Что если я поддамся импульсу и прыгну в окно?»

Нередко женщинам после родов приходят в голову странные навязчивые мысли о том, чтобы навредить себе или ребенку.

Такие мысли могут шокировать, и из-за них женщина начинает считать себя опасной для младенца и подозревать у себя серьезные психические расстройства.

На самом деле навязчивые, или интрузивные мысли – это проявление не безумия, а высокой тревожности. Часто они возникают у гиперответственных мам, которые сильно беспокоятся о малыше и находятся в постоянном напряжении.

От психотических бредовых идей они отличаются тем, что человек полностью осознает, что это не его/ее настоящие желания, не хочет им следовать, а, напротив, хочет им сопротивляться.

Хуже становится, когда женщина боится навязчивых мыслей и верит в то, что она способна причинить вред младенцу. Тогда она начинает избегать собственного ребенка, чтобы его «защитить». Но это только усиливает интрузивные мысли: чем больше «защитных» действий она предпринимает, тем прочнее становится убежденность в угрозе, и это еще больше усиливает тревогу.

Интрузивные мысли сами по себе, без симптомов сильной мании или депрессии, не опасны.

Чтобы преодолеть навязчивые мысли, нужно прежде всего их не бояться!

• Каждый раз напоминайте себе, что это просто мысли, которые приходят и уходят.

• Ищите способы снизить напряжение: переключить внимание на что-то успокаивающее, расслабиться и отдохнуть.

Упражнение: Декатастрофизация

Предлагаю когнитивную технику, помогающую противостоять атакам тревожных мыслей.

«Муж не пишет мне весь день. Наверное, он совсем забыл обо мне в компании своих коллег. Одна из коллег как-то на него по-особенному смотрела… А она такая ухоженная и стройная, не то, что я сейчас. А вдруг он захочет мне изменить?»

«Ребенок отказывается от бутылочки. Наверное, он заболел. А что, если он заболел чем-то тяжелым? А если я пропущу признаки опасной болезни? Нужно срочно звонить в скорую!»

Тревожное воображение способно рисовать поистине ужасающие картины!

Беспокойство – это способ мышления, построенный на нескольких когнитивных искажениях: во-первых, вы видите только плохие сценарии развития событий, во-вторых, вы полностью верите в то, что именно так и будет, и в-третьих, вы забываете о том, что проблемы возможно решить.

Что делать:

1. Замечайте, когда вы начинаете катастрофизировать ситуацию – то есть представлять себе страшные образы будущего.

2. Скажите себе «СТОП» и постарайтесь успокоиться. Например, с помощью размеренного дыхания и спокойного голоса. Скажите себе спокойным голосом, что это беспокойство, а не реальность.

3. Проговорите: «Допустим, это случится. Что дальше? Что можно сделать, чтобы с этим справиться?»

Например, если ребенок неважно себя чувствует, можно сначала просто понаблюдать, пройдет ли это со временем или станет хуже? Если станет хуже, можно поехать к врачу.

Представьте себе оптимистичный прогноз в вашей ситуации: «Ничего не случилось, ребенок здоров». Затем представьте наиболее реалистичный прогноз: «Обычно мой ребенок не хочет есть, когда болит живот. Возможно, он хочет на горшок».

Послеродовая мания

«После родов я почти перестала спать из-за того, что нужно было вставать к ребенку по несколько раз за ночь. Но я не замечала усталости, наоборот, мне казалось, что я полна сил, и была очень деятельной.

Однажды я получила сообщение от бывшего однокурсника, в котором он поздравлял меня с рождением первенца. И меня внезапно заклинило на мыслях об этом парне. Я стала думать, что он в меня влюблен, и начала всюду видеть тайные знаки, подтверждающие это. Я ждала, что однажды он приедет и заберет меня к себе, и готовилась к побегу. В эти дни я полностью потеряла интерес к мужу и почти не заботилась о младенце, это не казалось мне чем-то важным.

Вскоре мне надоело ждать, и я решила идти навстречу «любимому» сама, хотя я даже не знала, где он живет. Я вышла на улицу осенью в легком домашнем платье и блуждала по дворам, пока мои родители меня не нашли. В моих ушах звучала волшебная музыка, и мне казалось, что «любимый» подсказывал мне путь с помощью слов на магазинных вывесках», – Инна, 24 года.

Послеродовая мания может оказаться еще более разрушительной, чем депрессия. Именно в этом состоянии люди переоценивают свои возможности, не думают о риске и последствиях своих поступков и легко могут наломать дров. Например, уехать в другой город, уйти из семьи или вложить все сбережения в «гениальный» бизнес-проект.

Главный триггер маниакального приступа после родов – это нарушение сна. В первый год жизни младенца большинство мам толком не высыпается. Полностью меняется привычный режим, который приходится подстраивать под потребности младенца. Нужно регулярно вставать ночью, чтобы его успокоить, покормить или помыть.

Даже несколько дней депривации сна могут привести к резкому подъему, а у мам эта депривация часто продолжается месяцами.

Классическая эйфорическая мания, описанная в начале этой главы, – это лишь часть случаев. После родов часто возникают гневливые мании и смешанные эпизоды.

Гневливая мания – это энергичность и активность в сочетании с крайней раздражительностью и вспыльчивостью. Человек в таком состоянии не может переносить ни малейшей фрустрации и взрывается по любому поводу: грубит близким, швыряет вещи, может ударить. Этот гнев часто невозможно контролировать.

Смешанный эпизод – это быстрая смена маниакальных и депрессивных признаков или их одновременное присутствие. В зависимости от того, какие симптомы преобладают, это может быть смешанный маниакальный или депрессивный эпизод. Изнутри это ощущается, как тяжелый эмоциональный шторм, а снаружи выглядит, как тотальная нестабильность: человек то кричит в гневе, то плачет, то испытывает полное истощение сил.

Такие состояния тяжелее и опаснее, чем обычные мании. Сочетание взвинченности и активности с подавленным настроением и сильной тревогой может привести к суицидальному поведению.

Что делать с манией?

Чем сильнее и опаснее ваши маниакальные приступы, тем ревностнее нужно беречь сон и режим. Один из вариантов профилактики – добавить недостающие часы сна днем (например, когда ребенок спит). Метод работает, если эти часы постоянны, и вы успеваете пройти полный цикл сна (полтора-два часа).

Упростите ночной уход за младенцем. Пусть все необходимое будет под рукой: бутылочка, соска, фитбол или люлька для укачивания. Многим комфортнее спать в одной кровати с младенцем, чтобы можно было покормить его, не вставая. Другим, наоборот, трудно спать рядом с подвижным ребенком. Тогда стоит пораньше приучить его к самостоятельному засыпанию. Есть методики, подходящие для 6–7-месячных малышей.

Как только вы чувствуете начало мании – укладывайте себя спать любой ценой. Если обычные ритуалы отхода ко сну не помогают, идите за снотворным или просите врача подобрать нейролептики, которые вас усыпят. Ночной уход за ребенком в таком случае лучше передать партнеру. Или пригласить бабушку пожить у вас несколько месяцев, пока младенец не начнет спать хотя бы пять-шесть часов подряд.

Некоторым помогает переход на кормление младенца смесью. Дети на смеси обычно дольше спят, после того как хорошо поели, и раньше начинают спать всю ночь без пробуждений.

Психотический приступ

Риск психотического приступа после родов у женщин с биполярным расстройством достаточно высок – около 10 %[31]. Это более чем в сто раз выше, чем в среднем в обществе. Если у вас никогда раньше не было психотических симптомов и не было маний, то вероятность ниже. При биполярном расстройстве психотический приступ не начинается внезапно. Он развивается на фоне фазы – чаще маниакальной, чем депрессивной, и выглядит, как ее продолжение и усиление. Например, маниакальная активность становится все более хаотичной и рискованной. Или депрессивные страхи и тревоги перерастают в паранойю и бредовые идеи.

Между началом мании или депрессии и потерей контакта с реальностью проходит как минимум несколько дней, а чаще – недели и даже месяцы. Так что у женщины и ее близких есть шанс вовремя заметить ухудшение и обратиться к врачу до того, как состояние станет опасным.

Важно знать, на что обращать внимание.

Ранние признаки

Началу приступа обычно предшествуют ранние признаки, по которым можно заподозрить опасность.

• Бессонница, невозможность уснуть или очень ранние подъемы.

• Подозрительность, настороженность, мнительность.

• Безразличие к близким или ребенку.

• Игнорирование базовой гигиены и заботы о себе.

• Зацикленность на необычных идеях и занятиях и потеря интереса ко всему остальному.

Если вы замечаете такие симптомы, это не значит, что они обязательно перерастут в психотический приступ. Это может быть обычная депрессия или смешанный эпизод (которые, конечно, тоже требуют лечения).

Тревогу стоит бить, если появляется что-то из следующего списка. В таком состоянии сам человек уже не может адекватно оценить свои поступки, поэтому близкие должны быть в курсе.

Психотические симптомы

• Тяжелое нарушение сна: невозможность уснуть всю ночь, несколько суток подряд без сна.

• Бредовые идеи, которым вы верите вопреки любым доказательствам: например, о болезни ребенка, о стремлении других людей причинить вред.

• Галлюцинации: вы слышите несуществующие звуки, видите образы, чувствуете странные прикосновения.

• Паранойя: убежденность, что кто-то вас преследует и угрожает вам.

• Навязчивые мысли о том, чтобы навредить себе или ребенку.

• Спутанная, нелогичная речь.

• Потеря критичности к своему состоянию, непонимание, что происходит.

Бредовые идеи и галлюцинации по содержанию связаны с фазой расстройства. На подъеме это будут яркие, красочные образы, идеи о своем всесилии или сверхспособностях. Например, уверенность в магических силах, особом таланте или в том, что все вами восхищаются. На спаде, наоборот, человека преследуют мрачные и тяжелые идеи и образы – о смерти и болезнях, о страшных угрозах.

Бред самообвинения

Для психотических депрессий характерен бред самообвинения. В таком состоянии депрессивные самоуничижительные мысли доходят до крайности, и их невозможно опровергнуть никакими разумными доводами. Люди уверены в собственной дефектности, испорченности или ничтожности. Они зациклены на мыслях о своей вине во всех реальных или воображаемых бедах семьи. Они не видят будущего или ждут от него только мучений и наказания за «грехи».

Бред самообвинения опасен, поскольку может привести молодую маму к попытке суицида, чтобы прекратить мучения. В таком состоянии возможен и расширенный суицид, причем женщина уверена, что таким образом спасает ребенка от чего-то страшного.

Ни в коем случае нельзя игнорировать, если вы слышите от молодой мамы слова о том, что она здесь лишняя, она всем мешает, и ребенку будет лучше без нее.

Для близких: как помочь в случае психоза

Человек в состоянии психоза не в силах себе помочь. Это должны сделать близкие.

• Не пугайтесь и не паникуйте (знаю, что это самое трудное).

• Говорите спокойным негромким голосом, простыми короткими фразами.

Не спорьте и не переубеждайте, лучше скажите что-то успокаивающее.

• Свяжитесь как можно скорее с психиатром.

Лучший вариант – созвониться с врачом, который уже наблюдает пациентку. Кроме того, во многих частных клиниках есть возможность вызвать психиатра на дом. Это более бережный подход, чем вызов обычной скорой помощи.

• Обеспечьте безопасность.

Уберите все опасные предметы из комнаты, где находится пострадавшая, и организуйте постоянное наблюдение за ней до тех пор, пока медикаменты не подействуют, и она не придет в себя.

После приступа

При биполярном расстройстве психотический приступ не длится долго. Без лечения он заканчивается через несколько часов, максимум – несколько дней, и приводит к полному истощению сил. Чаще всего за ним следует депрессия.

Не ждите, что человек вернется к обычной жизни сразу же после того, как лекарства снимут симптомы. Для восстановления нужно время: от нескольких недель до нескольких месяцев. Для первых недель после приступа типичны упадок сил, апатия, снижение концентрации внимания и нарушение памяти. Кроме физического недомогания, женщину мучают стыд и вина за потерю контроля над собой.

Как помочь восстановлению

1. Восстановить сон (поначалу – с помощью таблеток) и организовать здоровый режим дня.

2. Добавить посильную физическую активность. Оптимально – прогулки на свежем воздухе.

3. Поддержать морально: не обвиняйте и не припоминайте неприятные подробности приступа. Лучше обсудите, что можно сделать, чтобы в будущем заметить ухудшение и остановить в самом его начале.

Глава 7. Биполярное расстройство у подростков: как все начинается

До 15 лет Света была обычной девочкой: энергичной, жизнерадостной, общительной. Она легко заводила друзей, у нее было много увлечений. На уроках она схватывала информацию на лету. После школы с энтузиазмом ходила заниматься танцами, где весело болтала с подружками.

Но с началом взросления, через год после начала месячных, в ней будто что-то сломалось.

Она просыпалась с трудом и в отвратительном настроении. За считанные месяцы она из отличницы стала троечницей – из-за тумана в голове она просто перестала понимать задачи в учебниках.

Девушка стала хмурой, раздражительной, часто плакала и кричала на родителей. Света забросила танцы, заявив, что у нее ничего не получается, она чувствует себя неуклюжей и некрасивой по сравнению с подругами. Вместо кружков и прогулок с друзьями она часами лежала на своей кровати и листала соцсети.

Родители поначалу пытались призвать дочку к ответственности и заставить что-то делать, но это не помогало. Однажды Света написала в дневнике, что не видит смысла в этой жизни, полной боли и разочарований. Увидев это, мама забила тревогу: что происходит с ее девочкой? Может быть, она серьезно больна?

Мама отправила дочку на обследование в городскую больницу, но это ничего не прояснило: заболеваний не обнаружилось. Только невролог написала в карточке «вегетососудистая дистония» и прописала витамины и ноотропы.

К лету недомогание прошло как будто само собой, и Света быстро забыла о том, какой ужасной ей казалась жизнь. Она решила, что обязательно станет врачом, и принялась готовиться к поступлению на медфак.

В 17 лет Света влюбилась и стала гулять с любимым мальчиком целыми днями. Но это не мешало ей учить сложные билеты по химии – по вечерам и даже по ночам. Иногда она вставала в шесть утра, чтобы прочитать несколько билетов до школы. Она как будто вообще не уставала и не унывала.

Родители радовались, что дочь такая ответственная и способная. Но после зачисления на медицинский факультет с прекрасными баллами случилось неожиданное: Света отказалась там учиться.

Она внезапно устроилась работать в бар. Заявила, что хочет заработать денег и путешествовать, прежде чем связывать себя высшим образованием. Девушка очень разозлилась, когда поняла, что ни родители, ни ее молодой человек не одобряют такой выбор. Света ужасно поссорилась с парнем: оскорбляла его, швыряла вещи, угрожала, что порежет себе вены. Ее друг заподозрил, что девушка принимает наркотики: она плохо выглядела, небрежно одевалась, была постоянно взвинченной и раздражительной. В конце концов родители отвезли Свету в клинику неврозов. Подозрения в употреблении наркотиков не подтвердились. Зато появился диагноз: «гипоманиакальный эпизод со смешанными чертами».

Когда начинается биполярное расстройство

17 лет – не такой уж прекрасный возраст, если у вас биполярное расстройство.

Оно очень часто начинается именно в подростковые годы. Примерно у трети пациентов первый эпизод мании или депрессии возник в 13–17 лет. Метаанализ с участием почти 23 000 человек показал, что у 45 % биполярников первый приступ случился в возрасте от 14 до 21 года, и самым частым возрастом дебюта расстройства были именно 17 лет[32].

Дебют болезни до 13 лет – редкое явление. Но и в таком юном возрасте могут проявляться продромальные симптомы. Это первые признаки расстройства, которые пока недостаточно выражены, чтобы назвать их маниями или депрессиями. Многие юноши и девушки за несколько лет до первого приступа испытывали субдепрессивные состояния и умеренные колебания настроения.

По данным руководства по лечению биполярного расстройства Британской Ассоциации Психофармакологии[33], в среднем развитие биполярного расстройства выглядит так:

• В 15–20 лет проявляются первые симптомы. Чаще всего это эмоциональная лабильность, когда настроение скачет по любым поводам и вообще без видимых причин; или длительные циклы легких спадов и подъемов.

• В среднем в 21 год возникает первый развернутый депрессивный эпизод. То есть приступ, соответствующий критериям депрессии согласно Международной классификации болезней: сильный спад настроения и активности длительностью более двух недель, который нарушает привычный ход жизни.

• В 24 года следует первый маниакальный или гипоманиакальный приступ.

• И лишь к 30 годам человек доходит до психиатра и получает правильный диагноз.

Это, конечно, усредненная картина. У многих приступы дают о себе знать раньше и начинаются с маниакального или смешанного эпизода[34].

Исследование: Дети биполярных родителей

Канадские ученые более двадцати лет наблюдали за 279 детьми[35], у которых один из родителей (или оба родителя) имел диагноз и принимал литий в качестве терапии. У 70 % из них со временем возникли депрессии. У 25 % – расстройства биполярного спектра. Симптомы появились впервые в возрасте от 12 до 30 лет.

Почти во всех случаях первым приступом был депрессивный. У большинства подростков поначалу случались только депрессивные эпизоды, а маниакальные добавились несколькими годами позже.

Часть детей унаследовала не только само расстройство, но и его тяжесть. Если у родителей БР проявилось в раннем возрасте, протекало тяжело и плохо поддавалось терапии литием, то и у их детей были похожие проблемы.

Факторы риска

Многие родители задаются вопросом, можно ли как-то оценить риск биполярного расстройства у сына или дочери?

Анализов и генетических тестов, способных дать четкий ответ, пока не существует. Но есть факторы, говорящие о высоком риске развития расстройства в будущем[36]. Они не означают, что ребенок обязательно заболеет, но увеличивают такую вероятность. Особенно если вы наблюдаете сразу несколько таких признаков.

1. Наследственная предрасположенность

Это самый важный фактор. Если у ребенка есть близкие кровные родственники с расстройствами биполярного спектра или другими генетически близкими расстройствами (например, с рекуррентным депрессивным расстройством, шизофренией, РДВГ, расстройством аутистического спектра), у него может быть такая предрасположенность.

Говорить о том, насколько велик такой риск, сложно. Даже в тех случаях, когда биполярное расстройство было у однояйцевого близнеца, второй заболевал лишь в 40–45 % случаев[37]. При наличии одного родителя с диагнозом такая вероятность меньше 10 %. Есть закономерность: чем больше близких родственников страдают генетически обусловленными психическими расстройствами, тем выше вероятность того, что дети их унаследуют (причем не обязательно тот же самый диагноз, что и у родителей).

При любом раскладе риск меньше 100 %, так что есть немалый шанс вырасти здоровым даже в самой биполярной семье.

Для того, чтобы человек заболел, недостаточно быть носителем определенных генов. Эти гены должны проявиться: информация, заложенная в генетическом коде, воплощается в синтезе белков, которые выполняют разные функции в обмене веществ.

В случае с биполярным расстройством проявлению генов способствует внешний стресс: например, инфекционное заболевание, пережитое в детстве насилие или употребление наркотических веществ в юном возрасте.

2. Циклотимический темперамент с детства

Сам по себе циклотимический темперамент, при котором периоды энергичности и активности чередуются с периодами апатии и пассивности, – это вариант нормы. У большинства людей он остается в этом качестве на всю жизнь.

Но у людей с биполярным расстройством легкие колебания настроения в детстве сменяются резкими фазами в старшем возрасте.

3. Периоды подъема, похожие на гипомании

У детей и подростков, склонных к биполярному расстройству, могут быть периоды веселья и гиперактивности без внешних причин, которые длятся несколько дней. Пока они недостаточно сильно выражены, чтобы считать их приступами.

4. Диагноз РДВГ в детстве

То, что в детстве выглядит, как расстройство дефицита внимания и гиперактивности, в будущем может оказаться ранними признаками биполярного расстройства.

5. Сильная тревожность в детстве

Далеко не все тревожные и впечатлительные дети заболевают расстройствами настроения. Но для них эта вероятность выше, чем для спокойных и уравновешенных.

6. Нарушения сна, бессонница

Периоды тревожности, как и гиперактивности, часто сопровождаются бессонницей: ребенок подолгу не может уснуть или часто просыпается из-за страхов и кошмаров.

7. Употребление наркотических веществ и злоупотребление алкоголем

Растущий мозг гораздо более, чем взрослый, уязвим для химической интоксикации. Довольно часто именно избыток алкоголя и наркотики становятся тем триггером, который запускает первый приступ расстройства.

Одна бутылка пива не нанесет ущерб мозгу. Но распитие крепких напитков до потери памяти вполне может закончиться маниакальным или психотическим приступом.

Когда речь идет о наркотиках и ментальном здоровье, придется забыть об их делении на «легкие» и «тяжелые»: и те и другие резко увеличивают риск развития психических расстройств. Например, курение марихуаны в подростковые годы повышает вероятность такого сценария в 2–4 раза[38].

Так что если в вашей семье уже есть люди с психическими расстройствами, от экспериментов с веществами лучше воздержаться. Особенно – в юности, когда мозг еще не завершил свое развитие, то есть до 20–25 лет.

Эпидемия психических расстройств у детей?

В последние годы в прессе очень много пишут об «эпидемии» психических расстройств у школьников. Действительно, диагностировать их стали в разы и даже десятки раз чаще, чем в 1990-е годы и ранее.

Что же это значит – современный мир стал опаснее для детской психики, чем он был во времена наших родителей?

Действительно, есть исследователи, которые винят в детских проблемах жизнь в онлайне, видеоигры, соцсети и глобальные кризисы – от экономического до экологического. Например, такую гипотезу продвигает социальный психолог Джонатан Хайдт, автор бестселлера 2024 года «Тревожное поколение. Как великая перестройка детства вызывает эпидемию психических заболеваний».

Возможно, отчасти это так. Но во многом статистические рекорды связаны с лучшей диагностикой расстройств и большей осведомленностью общества о психических проблемах.

То, что наши бабушки называли «ленью», «плохим воспитанием» и «необучаемостью», оказалось симптомами депрессии, синдрома дефицита внимания, тревожных расстройств и расстройств аутистического спектра.

Изменился и порог диагностики в самой психиатрии. Всего два поколения назад врачи выявляли явные и серьезные проблемы, полностью нарушавшие функциональность пациента. И если они их не видели, вполне можно было услышать: «Да ты здоров, иди работай и не придумывай проблем».

Современная диагностика стала тоньше, психиатры научились видеть полутона: не только манию, но и гипоманию, не только депрессию, но и субдепрессию.

Подход «если можешь работать, значит, здоров» уходит в прошлое. И ему на смену приходит концепция восстановления[39].

В западных странах в последние годы говорят об излишней медикализации: детям и подросткам стали чаще выписывать психотропные препараты даже в тех случаях, когда проблемы прежде всего психологические, а не психиатрические. И без таблеток можно было бы обойтись, улучшив атмосферу в семье и школе и организовав для ребенка более комфортный режим.

В России до гипердиагностики психических расстройств у детей пока далеко. Гораздо чаще происходит обратное: родители и учителя игнорируют ранние признаки нарушений и стараются избежать визита к психиатру из-за опасений, что это усложнит ребенку жизнь в будущем.

Концепция восстановления (Recovery Model)

Это подход к оказанию психиатрической помощи и реабилитации, основанный на клиентоориентированности и целостности.

В 2000-е годы концепцию восстановления признали стандартом оказания психиатрических услуг во многих развитых странах (в частности, в Евросоюзе).

Согласно этой концепции, высокое качество жизни возможно даже при тяжелых и хронических психических расстройствах, таких как биполярное расстройство и шизофрения.

Под восстановлением подразумевается не полное избавление от симптомов (это не всегда невозможно), а возможность жить полноценной насыщенной жизнью, несмотря на болезнь.

Соответственно, цель терапии – не подавить симптомы любой ценой, а помочь человеку жить наиболее полной жизнью в обществе с учетом его возможностей[40].

Бывает ли биполярное расстройство у детей

Все это время мы говорили о детях 12–17 лет, то есть о подростках. Но может ли биполярное расстройство возникнуть у ребенка до начала пубертата?

В США и некоторых других странах ставят диагноз «предпубертатное БР», хотя многие исследователи считают его спорным[41]. На практике точно определить биполярное расстройство в детстве представляется маловероятным.

У детей не бывает развернутых маний и депрессий. При этом ранние симптомы разных психических расстройств выглядят похоже. Например, подавленность, тревожность, раздражительность и импульсивность в раннем возрасте могут позднее усилиться и перерасти в тревожное расстройство, депрессивное расстройство или пограничное расстройство личности.

А могут и, наоборот, ослабнуть: нередко дети, получившие диагноз в младшем школьном возрасте, вырастают здоровыми.

Как выглядит биполярное расстройство у подростков

Симптомы биполярного расстройства в соответствии с МКБ-10 я подробно описала в первой части «Биполярного гида». Здесь я привожу основные признаки с поправкой на возраст.

(Гипо)маниакальный эпизод

• Периоды радостного настроения, когда в течение нескольких дней подряд ребенок смеется, шутит, дурачится.

• Гиперактивность, избыток энергии, неусидчивость: постоянно в движении, не может усидеть или стоять на месте, начинает много разных дел и быстро бросает их.

• Невозможность сконцентрировать внимание: легко отвлекается, внимание скачет.

• Импульсивность: сначала делает, потом думает.

• Быстрая, напористая и непоследовательная речь: перескакивает с одной темы на другую, быстро забывает, о чем недавно говорил.

• Расстройства сна: спит на несколько часов меньше, чем обычно, и при этом не устает. Долго не может уснуть ночью или просыпается очень рано и чувствует себя полным сил.

• Сильная раздражительность, которая сопутствует повышенной активности.

• Вспышки гнева, бурная реакция по незначительным поводам – больше споров, ссор, драк.

• Рискованные, безответственные поступки – создает проблемы, попадает в опасные ситуации или тратит деньги, не думая о последствиях.

Эти симптомы должны присутствовать не менее четырех дней подряд и заметно отличаться от обычного поведения подростка.

Депрессивный эпизод

• Сниженное настроение длительное время, жалуется на беспричинную грусть или апатию. У подростков депрессия может проявляться не в подавленном настроении, а в раздражительности.

• Теряет интерес к хобби и увлечениям, бросает привычные занятия.

• Внезапно возникают трудности в общении: становится замкнутым, отказывается от встреч с друзьями. Общение прекращается или полностью переходит в онлайн.

• Утрата уверенности в себе: становится застенчивым, постоянно сомневается в своих силах, видит в себе только недостатки;

• Спит на несколько часов дольше, чем обычно, с трудом встает по утрам, испытывает сонливость днем. Может быть и наоборот: бессонница или ранее пробуждение в плохом настроении.

• Повышенный аппетит: тяга к сладкой и калорийной пище, набор веса.

• Отсутствие сил, ощущение тяжести в руках или ногах.

• Выглядит растерянным и замедленным: не может себя организовать на привычные дела, с трудом удерживает внимание на том, что ему говорят. Медленнее думает и реагирует на происходящее.

• Становится раздражительным, обидчивым и плаксивым, резко реагирует на любые замечания.

Если любой из этих признаков возникает лишь в отдельные дни или в определенных ситуациях (например, в школе или в гостях у родственников, которых подросток недолюбливает), это еще не повод заподозрить депрессию.

Симптомы должны присутствовать не менее двух недель подряд, в разных ситуациях, и явно отличаться от обычного поведения.

Жалобы подростков

Обычно окружающие замечают только тяжелые симптомы, такие как сильная заторможенность или маниакальный бред.

Легкие и умеренные симптомы чаще всего заметны лишь самому пациенту. Многие молодые люди предпочитают о них вообще не говорить, особенно если отношения с близкими не очень доверительные.

Со стороны может казаться, что юноша или девушка в порядке, и только он/она знает, насколько трудно дается это поддержание внешней нормальности.

Приведу несколько примеров, как могут звучать жалобы:

«У меня совсем нет сил, хочется просто лечь и лежать».

«Я поглупел, ни в чем не могу разобраться. Читаю одну страницу три раза и не запоминаю смысл».

«Я не знаю, чего я хочу. Наверное, я вообще ничего не хочу».

«Я не хочу никого видеть и никуда идти, оставьте меня в покое».

«У меня все болит, чувствую себя разбитым».

«Я не вижу ни в чем смысла».

«Я лузер, у меня ничего не получается».

И универсальная подростковая жалоба: «Меня все бесит».

На гипоманию жалуются довольно редко, ведь после депрессии она ощущаются как выздоровление и обретение счастья. Но если пассивность и апатия неожиданно переключаются в радостную гиперактивность, это весомый повод ее заподозрить.

Раннее начало

Биполярное расстройство с ранним началом (то есть с первым развернутым приступом до 18 лет) связано с большей генетической нагрузкой и считается в среднем более сложным в своем течении[42].

Раннее биполярное расстройство:

• Чаще включает психотические симптомы.

• Больше смешанных и маниакальных эпизодов.

• Чаще есть другие коморбидные расстройства (например, тревожные).

• Чаще приводит к попыткам суицида.

• Чаще приводит к химическим зависимостям.

• Больше сложностей с учебой и работой: трудно закончить образование и поддерживать регулярную работу.

• Труднее даются отношения: сложно заводить друзей и поддерживать общение.

Это может звучать пугающе. Но не стоит забывать, что тяжесть течения расстройства зависит не только от генетики, на которую мы не в силах повлиять. Адекватное лечение, грамотно построенный образ жизни и понимание своих эмоций помогают скомпенсировать неустойчивость настроения.

Сложности диагностики

Поставить верный диагноз в подростковом возрасте достаточно сложно. На ранней стадии болезни маниакальные и депрессивные фазы еще не явно выражены, а симптомы смазаны.

Кроме того, юношам и девушкам и самим трудно оценить и описать, что с ними происходит, а родители могут недооценивать серьезность проблемы.

Это не шизофрения

В России подросткам с ранним дебютом биполярного расстройства нередко ошибочно ставят диагноз «шизофрения» или «шизоаффективное расстройство». Обычно это происходит, когда биполярное расстройство начинается с маниакального или психотического эпизода.

Гипердиагностика шизофрении – это проблема советской психиатрии, которая, к сожалению, до сих пор сохраняется во многих государственных учреждениях.

При биполярном расстройстве цена такой ошибки может быть велика.

Лечение антипсихотиками, и в особенности длительное применение типичных нейролептиков в больших дозировках, способно сильно ухудшить состояние пациента.

Антипсихотики при некорректном применении усиливают депрессивные состояния, провоцируют набор веса и гормональные нарушения. Все это может привести к изоляции юноши или девушки, заброшенной учебе и разрушенной социализации.

Существует ли детская шизофрения?

Диагноз «шизофрения» иногда ставят совсем небольшим детям – в 8–12 лет. Насколько это обоснованно?

В 1960-е детская шизофрения была официальным диагнозом, включенным в международные диагностические руководства. Но к 1980-м психиатры отказались от такой практики, придя к выводу, что у детей и взрослых наблюдается одно и то же заболевание. В международной версии МКБ-10 такого диагноза нет. Чтобы ребенку поставили диагноз «шизофрения», у него должны быть выражены все те же симптомы, что и у взрослых. Их я приведу ниже.

Шизофрения – более редкое заболевание, чем биполярное расстройство. По данным ВОЗ, среди взрослых ею страдают всего 0,45 %, то есть менее, чем каждый двухсотый человек[43] (в то время как расстройствами биполярного спектра страдают более 3 %).

Шизофрения с ранним началом (до 18 лет) – еще более редкое явление. Так что, прежде чем заподозрить этот диагноз у ребенка или подростка, нужно исключить другие возможные причины симптомов. В России нередко путают шизофрению у детей с расстройствами аутистического спектра (РАС). Также ее иногда ошибочно диагностируют у подростков с биполярным расстройством.

Симптомы шизофрении[44]

• Стойкий бред (например, бред величия или бред преследования).

• Повторяющиеся галлюцинации (чаще всего слуховые, хотя могут быть и зрительные, и тактильные).

• Дезорганизованное мышление (например, бессвязная, бессмысленная речь или использование придуманных слов).

• Ощущения внешнего воздействия или контроля. Например, уверенность в том, что мысли и чувства не принадлежат самому человеку, а внушены кем-то или чем-то извне, убежденность, что кто-то управляет его поступками.

• Негативные симптомы: апатия, безволие, отсутствие ярких эмоций, потеря способности радоваться, «уход в себя» (нежелание говорить и общаться).

• Дезорганизация поведения: неуместные и бессмысленные действия, эмоции, не соответствующие происходящему вокруг.

• Психомоторные нарушения: кататоническое возбуждение (хаотические движения без цели) или, наоборот, застывание в странных позах, ступор, утрата способности говорить (мутизм).

Симптомы, похожие на психотические, иногда возникают и у здоровых детей. Например, дети могут видеть и слышать галлюцинации во время лихорадки, при нарушениях сна, из-за страха и сильного стресса. Так что, если это единичные случаи, не стоит пугаться.

Главное отличие биполярного расстройства от шизофрении – в его цикличности. При БР тоже могут присутствовать психотические симптомы, в том числе бредовые идеи и галлюцинации. Но они всегда привязаны к маниакальной или депрессивной фазе и по своему содержанию выглядят, как ее продолжение. Например, на фоне мании у юноши возникают идеи о своей избранности и гениальности или о преследовании опасными врагами. Когда мания проходит, странные идеи исчезают, и к человеку возвращается адекватный взгляд на мир.

При шизофрении бредовые идеи, искаженное мышление и стирание границ между реальностью и вымыслами сохраняются длительное время и часто становятся постоянной чертой человека. С возрастом нарастают негативные симптомы, человек становится апатичным и безразличным к окружающим.

Опасность антидепрессантов

Поскольку первые приступы биполярного расстройства чаще всего – депрессивные, молодым людям нередко ошибочно диагностируют депрессию. И начинают лечить ее антидепрессантами.

При БР такой подход может усугубить проблему. Антидепрессанты довольно часто провоцируют инверсию аффекта: быстрое переключение депрессивной фазы в маниакальную или смешанную. Длительное применение антидепрессантов осложняет течение болезни, провоцируя более быструю смену фаз и более резкие спады и подъемы.

Так, вместо стабилизации настроения мы получаем обратный результат: еще большую неуравновешенность, которая, кроме всего прочего, сопровождается рассинхронизацией симптомов. Например, усиливается активность, но при этом сохраняется подавленное настроение.

Такое сочетание может оказаться очень опасным. Возможно, вы слышали о том, что побочным эффектом антидепрессантов может быть повышение суицидального риска. Причина именно в этом: антидепрессанты не могут заставить человека думать о суициде, но в первые дни приема они добавляют сил и энергии на фоне по-прежнему мрачного настроения. Если вы видите странную реакцию на антидепрессанты, то это весомый повод заподозрить биполярное расстройство.

Биполярная депрессия

Как же понять, что у подростка биполярное расстройство, а не обычная депрессия? Точно это определить до первой (гипо)маниакальной фазы невозможно. Однако биполярная депрессия отличается от «обычной», так что есть признаки, по которым можно заподозрить именно этот диагноз.

Признаки биполярной депрессии:

• Депрессия на фоне гипертимного темперамента. Ребенок всегда был активным и жизнерадостным, а потом внезапно впал в депрессию.

• Ранняя депрессия без явной внешней причины. При рекуррентном депрессивном расстройстве приступы обычно начинаются в более старшем возрасте, чем при биполярном.

• Повторяющиеся депрессии. Если депрессивных эпизодов до 18 лет было несколько, это увеличивает вероятность биполярного расстройства. При БР в среднем приступы случаются чаще, чем при рекуррентной депрессии.

• Гиперсомния: сон длительностью одиннадцать-двенадцать часов в день, сонливость в дневное время.

• Заторможенность, замедленность движений, ощущение свинцовой тяжести в теле.

• Повышенный аппетит, быстрый набор веса.

• Необычная реакция на прием антидепрессантов: взвинченность, гиперактивность, эйфория или сильная раздражительность.

Риск суицида

Подростковые депрессии часто не воспринимают всерьез. Но именно они – самые опасные. Риск суицида у депрессивных юношей и девушек гораздо выше по сравнению со взрослыми. У юного человека еще нет жизненного опыта, который бы показал, что спады и вызванные ими трудности – временное явление. Нет и достаточного опыта в решении проблем и поиске выхода из сложных ситуаций. Те несчастья, которые взрослым кажутся обыденными, могут привести к самым печальным последствиям.

По данным Следственного комитета РФ[45], каждый год происходят сотни самоубийств несовершеннолетних. В 2021 году таких случаев было 753, а в 2023 – 78. Это минимальная оценка, ведь не все случаи идентифицируют как суицид; некоторые, например, списывают на несчастные случаи. На каждое совершенное самоубийство приходятся десятки попыток, многие из них – с тяжелыми последствиями для здоровья.

Специалисты Медицинского Исследовательского Центра Психиатрии имени В. П. Сербского отмечают, что самый опасный возраст – это 11–14 лет.

«Подросток в это время переживает возрастной кризис, – поясняет руководитель отделения суицидологии Центра Борис Положий. – Из ребенка вылупляется взрослый человек. Все это сопровождается самокопанием, недовольством собой, поиском ответов на вечные вопросы «Кто я? Что могу?» К тому же многие молодые люди романтизируют смерть».

Когда в этот напряженный период изменения тела и психики и постоянных сомнений во всем возникают психические проблемы, риски многократно растут.

Распространен миф о том, что разговоры подростков о смерти демонстративны, они не собираются убивать себя, а лишь хотят привлечь побольше внимания.

Да, подростки привлекают внимание, потому что оно им действительно нужно! И если они решаются на такой отчаянный поступок, чтобы добиться реакции родителей – это значит, что родители давно их не слышат и игнорируют что-то действительно важное.

Демонстративные попытки суицида так же летальны, как и молчаливые, от них тоже получают травмы и погибают.

Как помочь себе: памятка для юных и депрессивных

1. Создавать и укреплять сеть поддержки

То, что называют «найти свою стаю». Если отношения в школе не сложились, это фрустрирует, но это не катастрофа. Одноклассников и учителей не выбирают. Зато можно выбрать единомышленников в той области, которая вам близка и интересна.

Это может быть спортивная школа или группа фанатов онлайн-игры – в современном глобальном мире обязательно найдутся те, кого увлекает то же, что и вас. А еще уютную микросреду можно создавать: например, свой чат или группу по интересам.

2. Прокачивать навыки общения

Никто не рождается с умением найти общий язык со всеми окружающими. Общение – это навык, который осваивают и развивают с раннего детства и всю жизнь. Помочь в этом могут книги, видео и, конечно, практика.

Почитайте (или посмотрите видео на YouTube), например, про ненасильственное общение и ассертивность – умение вежливо стоять на своем.

Что почитать: «Ассертивность. Высказаться. Сказать «нет». Установить границы», Патрик Кинг. «Ненасильственное общение. Язык жизни», Маршалл Розенберг.

3. Не молчать о проблемах

Если вам плохо, больно, вы не вывозите, на вас обрушились беды, которые выше ваших сил – не замыкайтесь в себе. Ищите любую доступную помощь.

Говорите родителям и родственникам, даже если не слишком на них надеетесь. Просите о помощи учителей и школьных психологов. Обращайтесь в онлайн-группы поддержки и на горячие линии. Если вы не скажете, что происходит, и в какой помощи вы нуждаетесь – не так много шансов, что другие об этом догадаются.

4. Учиться их решать

Проблемы могут пугать из-за того, что у вас пока нет опыта их благополучного и самостоятельного решения. Чем больше конфликтных и сложных ситуаций вы уже смогли разрулить – тем более уверенно будете себя чувствовать перед лицом трудностей. Прочитайте про методы решения проблем в главе «Когнитивная ремедиация».

5. Следить за режимом

Это звучит банально, но так уж устроен биполярный мозг – резкие перемены в образе жизни способны запустить фазу расстройства.

Причина номер один – это сокращение часов сна: ночная активность или слишком ранний подъем.

Если вы, например, в течение учебного года соблюдали режим, а на каникулах решили по ночам сидеть в TikTok и просыпаться к обеду, это может способствовать депрессии.

А если вы готовитесь к экзаменам и из-за стресса вообще перестали спать нормально – это может перерасти в гипоманию.

6. Управлять эмоциями

В момент, когда нахлынули боль и отчаяние, жизнь кажется невыносимой. Жаль, что нам не выдают в школе инструкцию по обращению с собственными бурными эмоциями. Ведь этой стихией, которая поначалу выглядит хаотической, можно научиться управлять.

«Управлять» – не значит подавлять эмоции или избегать их. Это значит понимать, что с вами происходит в конкретный момент, помнить, что любая буря временна, и что есть способы ее успокоить.

Ключевой навык биполярника – распознавать эмоциональные ямы и не принимать важных решений прежде, чем вы из них выберетесь.

Если вы ощущаете себя на дне, значит, нужно сделать все возможное, чтобы вам стало хотя бы немного лучше. Начиная с самого банального: выспаться, поесть, принять душ, выговориться близкому человеку.

И лишь после того, как вам станет физически и душевно лучше, думать о том, что делать.

Освоить приемы эмоциональной регуляции можно на тренингах навыков DBT (диалектической поведенческой терапии). Многие из этих методов можно освоить самостоятельно: например, с помощью видеоуроков по DBT-техникам контроля эмоций на YouTube, во ВКонтакте или том же TikTok.

Техника ТРУД

В качестве примера расскажу про антистрессовую технику под названием ТРУД. Она помогает быстро успокоиться, когда вас захлестывают эмоции.

ТРУД – это аббревиатура, обозначающая четыре способа снизить стресс:

Т – Температура

Р – Релаксация

У – Упражнения

Д – Дыхание

Температура

Наполните раковину или тазик холодной водой. Наклонитесь, задержите дыхание и погрузите в воду лицо до висков на 30–60 секунд. Другой вариант – сядьте на стул и приложите пакет со льдом к лицу. Эти действия запускают рефлекс ныряльщика – активируют парасимпатическую нервную систему, которая быстро снижает эмоциональное возбуждение.

Релаксация

Выполните релаксацию мышц. Найдите в интернете инструкцию по прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону. Этот метод полезно освоить заранее, чтобы использовать в моменты стресса. Суть метода проста: сначала сильно напрячь одну группу мышц (например, мышцы рук, сжав их в кулаки) на 10 секунд, потом расслабить. Затем сделать то же самое с другими мышцами по очереди.

Упражнения

Подойдут любые интенсивные физические упражнения: приседания, прыжки на скакалке, бег. Выполняйте их 5–30 минут, на сколько хватит сил. До тех пор, пока не устанете и не выплеснете гнев и раздражение.

Дыхание

Во время сильных переживаний мы инстинктивно начинаем быстро и поверхностно дышать, что усиливает возбуждение и даже может вызвать реакцию паники. Чтобы успокоиться, нужно сознательно замедлять дыхание. Освойте диафрагмальное дыхание, которое используют на занятиях йогой: глубоко дышать животом, а не грудью, при этом выдох должен быть дольше, чем вдох.

Как поддержать подростка в депрессии: памятка для близких

Подростки стараются выглядеть дерзкими и уверенными, но они уязвимы. А подростки в депрессии – особенно хрупкие создания. Даже небольшая, на взгляд взрослых, неудача может серьезно выбить их из колеи.

Особенно они уязвимы к отвержению и критике со стороны важных для них людей – взрослых и ровесников.

К суицидальным попыткам часто приводит не депрессия сама по себе, а ее сочетание с проблемами, которые в моменте выглядят неразрешимыми.

Попробуйте понять, что сейчас гнетет вашего сына или дочь? Приведу несколько примеров распространенных проблем, способных загнать в тупик:

• Буллинг в коллективе.

• Отвержение со стороны значимых людей: это может быть компания, любимый парень или отец, ушедший из семьи.

• Пережитое насилие, физическое или сексуализированное.

• Потери: гибель или тяжелая болезнь близкого человека. Смерть любимого домашнего питомца тоже может задеть очень сильно.

• Одиночество, отсутствие друзей и поддерживающих взрослых.

• Давление родителей, высокие ожидания и жесткие требования.

• Критика и жесткие требования учителей.

Важно поговорить о романтических отношениях, о сексуальной грамотности и о личных границах. Биполярные подростки склонны к рискованному поведению. Так что, чем раньше они узнают о том, как говорить «нет» даже тем, кто старше и сильнее, как давать отпор при домогательствах и как предохраняться от нежелательной беременности – тем лучше.

Не бойтесь говорить о сложном

Не нужно бояться говорить с подростком о суицидальных мыслях. Разговоры (если, конечно, они поддерживающие, а не обесценивающие) не могут навредить. Навредить может замалчивание и игнорирование проблемы.

Попробуйте задать прямые вопросы:

• «Ты когда-нибудь чувствовал, что не хочешь жить?»

• «Ты думаешь о смерти?»

• «Ты когда-нибудь думал о том, чтобы лишить себя жизни?»

Не все готовы прямо говорить о самом болезненном. Понять, что близкий человек думает о суициде, можно по таким словам:

«Я не вижу в моей жизни ничего хорошего, это сплошное мучение».

«Моя жизнь бессмысленна, этот мир безнадежен».

«Я ничего не могу изменить к лучшему».

«Я никому не нужен».

«Всем будет легче, если меня не станет».

«Я ненавижу себя, я ужасен».

Никогда не используйте информацию, полученную в откровенных разговорах, против ребенка (например, для критики или жалоб на него другим людям). Так вы утратите его/ее доверие, и больше с вами ничем не поделятся.

Сделать разговор поддерживающим, а не осуждающим, помогут три базовых приема.

Валидация

Валидация – это признание того, что мысли и эмоции собеседника имеют значение. Даже если вы с ними не согласны!

Вы не обязаны разделять взгляды, которые вам не нравятся, но вы всегда можете согласиться с тем, что они существуют, и они важны для вашего близкого. Если ваш сын или дочь расстроены из-за проблемы, значит, для них эта проблема существует.

Что сказать:

«Я понимаю, какое трудное время ты сейчас переживаешь».

Если же вы этого совсем не представляете, скажите честно: «Не представляю, что ты сейчас переживаешь. Расскажи, если хочешь».

Эмпатическое слушание

Проявите заинтересованность и понимание того, что вам рассказывают. Разделяйте эмоции, уточняйте, как собеседник себя чувствовал в разных ситуациях. Не оценивайте услышанное и не объясняйте, «как надо поступать правильно». Не давайте советов, пока вас об этом не просят.

Что сказать:

«Я вижу, что тебе сейчас сложно. Я готов(а) тебя выслушать. Что ты сейчас чувствуешь? Чем я могу тебе помочь?»

Снизить ожидания

Учиться и сдавать экзамены в состоянии депрессии – все равно, что бежать кросс со сломанной ногой. К человеку в таком состоянии нельзя предъявлять те же требования, что и к здоровому.

Подчеркивайте и поощряйте маленькие успехи и достижения вашего ребенка, ведь он сам сейчас не видит и не чувствует позитива. Отмечайте его усилия и заслуги, даже если многое пока не получается.

Чего НЕ стоит говорить!

Запрещать выражать негативные эмоции: «Прекрати плакать, ты уже не маленькая».

Упрекать, винить: «Как тебе не стыдно так себя вести, мы столько для тебя делаем». Поверьте, он/она и так себя винит во всем на свете.

Заставлять, вынуждать преодолевать себя: «Возьми, наконец, себя в руки!» Рост и развитие – это замечательно, но для всего этого нужно сперва выбраться из депрессии.

Обесценивать и отрицать проблемы: «Да на что тебе жаловаться? Мне / детям в детдомах / людям в зоне военных действий еще хуже».

Профилактика приступов

Итак, вы благополучно выбрались из депрессии и чувствуете себя заново рожденным. Следующая задача – профилактика новых приступов, чтобы ремиссия продлилась как можно дольше.

От влюбленности до мании

В моей практике я отметила самые «опасные» с точки зрения развития приступов жизненные этапы.

Все они связаны с повышенным стрессом и напряжением или резким изменением образа жизни и режима дня. Для здоровых людей это просто новая стадия. Но для биполярников это фактор риска маний и депрессий.

• Выпускные и вступительные экзамены и подготовка к ним.

• Поступление в университет, первые недели учебы.

• Начало самостоятельной жизни отдельно от родителей.

• Влюбленность и романтические отношения.

• Потеря ценных отношений, расставание.

• Важные публичные выступления, соревнования.

Казалось бы, как связана влюбленность или учеба в университете с манией?

Сценарий, ведущий к приступу, может выглядеть так:

Парень встречает девушку и увлекается. Он гуляет с ней или переписывается по ночам и из-за этого не высыпается.

Но он не замечает усталости, а, наоборот, испытывает невероятный душевный подъем. Ему кажется, что сил хватит на все – и на свидания по вечерам, и на учебу с утра.

Он берет подработку, чтобы заработать на совместные развлечения. Из-за столь насыщенной событиями жизни он часто забывает поесть и игнорирует отдых.

Через несколько недель или месяцев в таком режиме силы начинают заканчиваться, но он отказывается в это верить. Чтобы продлить ощущение полета, он начинает злоупотреблять энергетиками или алкоголем. Заканчивается все нервным истощением, срывом или депрессией.

Снизить риск приступов в такие периоды возможно. Для этого нужно:

• Соблюдать здоровый режим дня и, прежде всего, режим сна.

При изменении графика (например, из-за новой учебы) менять время отбоя и подъема лучше всего осторожно и постепенно: сначала вставать на полчаса раньше, затем на час и т. д.

• Минимум ночной активности.

Людям с биполярным расстройством категорически противопоказана ночная работа, и то же самое относится к учебе и видеоиграм ночи напролет.

• Следить за регулярным и полноценным питанием.

Не пропускать завтраки и обеды, не заменять их перекусами вроде пачки чипсов и лимонада.

• Достаточно отдыхать, делать перерывы в учебе и работе.

Важно равномерно распределять нагрузку, чтобы избежать чрезмерной стимуляции нервной системы. То же самое относится к общению и социальной активности: они тоже могут перегружать психику. Так что после вечера бурного общения стоит дать себе время для спокойного отдыха.

Звучит как что-то невероятное для человека 17 лет? В этом я с вами соглашусь. Большинство биполярников приходят к соблюдению этих правил лишь к 30–40 годам, когда сил становится меньше, и дают о себе знать проблемы со здоровьем. Но вдруг у вас получится?

Второй диагноз

Биполярное расстройство у подростков более чем в половине случаев сочетается с другими психическими проблемами[46].

Чаще всего это:

• Расстройство дефицита внимания и гиперактивности (РДВГ).

• Оппозиционное вызывающее расстройство.

• Расстройство нарушения регуляции настроения.

• Тревожные расстройства (социофобия, другие фобии, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство).

Все эти расстройства часто встречаются у детей и подростков. Они могут быть как в сочетании с БР или депрессией, так и сами по себе. Чтобы понимать, с чем вы имеете дело, давайте разберем их симптомы.

РДВГ[47]

Примерно у 20 % подростков есть одновременно и БР, и РДВГ. Среди детей с РДВГ выше риск развития биполярного расстройства во взрослом возрасте. А у молодых людей с обоими диагнозами чаще приступы и короче промежутки между ними[48].

Симптомы РДВГ появляются рано, до подросткового возраста. Чаще всего сложности становятся заметны с началом учебы в школе: когда ребенок умом все понимает, но следовать школьным правилам не может.

Три группы симптомов РДВГ

1. Дефицит внимания. Трудно направлять внимание на то, что нужно, и удерживать его длительное время. Ребенок постоянно делает ошибки из-за невнимательности, причем их не замечает. Он регулярно забывает и теряет вещи, часто опаздывает.

2. Гиперактивность. Легкая возбудимость нервной системы и сложности с торможением проявляются в постоянном движении, суетливости и невозможности усидеть на месте.

3. Импульсивность. Эти дети действуют быстро, следуя мгновенным импульсам. Из-за этого их поступки могут быть неуместными и рискованными. Они не могут дождаться своей очереди, перебивают, хватают вещи, забыв спросить разрешения.

Не у всех детей явно выражены все три признака. Выделяют гиперактивный, невнимательный и смешанный типы РДВГ, в зависимости от того, какие сложности преобладают.

Поведение гиперактивных детей напоминает гипоманию: они энергичны, деятельны, импульсивны, часто вспыльчивы и раздражительны.

Невнимательный тип может напоминать депрессию. Такие дети выглядят рассеянными и нерешительными, часто им трудно вписаться в коллектив. Довольно часто по мере взросления гиперактивность снижается, а вот невнимательность остается.

Отличия от биполярного расстройства

Принципиальное отличие в том, что при БР гиперактивность, импульсивность и стремление к риску резко возрастают периодами – во время гипомании или мании, а потом возвращаются к норме. Дети и подростки с РДВГ же такие постоянно, большую часть времени.

РДВГ – достаточно опасное расстройство. Из-за импульсивности и недооценки риска молодые люди с этой особенностью чаще получают травмы, попадают в аварии, злоупотребляют психоактивными веществами. Дефицит внимания многим не позволяет как следует освоить школьную программу или получить профессию.

Как бы ни раздражали поступки таких детей и подростков, нельзя обвинять их в лени и безответственности. Ругать и наказывать их за плохую учебу и шумное поведение бесполезно. Критика только усугубит их проблемы, ведь к физической неспособности удерживать внимание добавятся неуверенность в себе, неприязнь к учебе и страх ошибок.

К детям с дефицитом внимания нужен особый подход: подстраивать учебу и быт под их возможности, избегать «перегрева» нервной системы и обучать их навыкам самоорганизации. Подробнее об этом читайте в главе «Когнитивная ремедиация».

Расстройство нарушения регуляции настроения

Скорее всего, вы никогда не слышали этого названия. Это совсем новый диагноз – его внесли в раздел аффективных расстройств американского классификатора DSM-5 только в 2013 году. Название расстройства можно перевести как «тяжелая дизрегуляция настроения» (по-английски – disruptive mood dysregulation disorder).

Это, как правило, «трудные» дети и подростки: они гневливы, вспыльчивы, задиристы, плохо себя контролируют и создают немало проблем для близких.

Ранее таким детям ошибочно диагностировали биполярное расстройство. Новые исследования показали, что расстройство нарушения регуляции настроения отличается от биполярного и не перерастает в него с возрастом.

Симптомы расстройства нарушения регуляции настроения[49]

• Регулярные и сильные вспышки злости и гнева (не менее трех раз в неделю).

• Раздражительное настроение большую часть времени.

• Повышенная возбудимость и реактивность, бурная реакция по небольшим поводам.

• Неспособность переносить фрустрацию.

Симптомы дают о себе знать в возрасте 5–10 лет и проявляются регулярно в разных сферах жизни: дома, в школе, с друзьями. Методы терапии этого «взрывного» расстройства настроения пока еще изучают.

Подросткам помогает когнитивная психотерапия, обучающая управлению эмоциями. Для снижения раздражительности могут назначать препараты: атипичные нейролептики или антидепрессанты.

По мере взросления симптомы обычно сглаживаются или меняются. Во взрослом возрасте такие люди часто страдают от депрессивных и тревожных расстройств.

Оппозиционно-вызывающее расстройство (ОВР)

Еще один подвид «трудных подростков». Они не признают авторитетов, конфликтуют, провоцируют и действуют как будто назло. Но на самом деле это не их дурная воля – им тоже тяжело с собой, они хотели бы быть спокойнее, но не получается.

Симптомы

• Вызывающее поведение. Отказ следовать социальным нормам и подчиняться руководителям.

• Конфликтность в общении: часто спорят и поступают назло другим.

• Фоновая раздражительность и вспышки гнева. Такие подростки часто выходят из себя и бурно реагируют по небольшим поводам.

• Провокационное или агрессивное поведение: нападки на окружающих, травля других в коллективе или в соцсетях. Мстительность, обидчивость, обвинение окружающих в своих проблемах.

Такой диагноз ставить нельзя, если конфликты у ребенка с каким-то конкретным человеком (даже если это родитель), а агрессивное поведение проявляется лишь в определенной среде (например, в нелюбимой школе).

Для ребенка с ОВР это устойчивая модель поведения, которая присутствует даже тогда, когда он хотел бы подружиться и произвести хорошее впечатление.

С возрастом проблемное поведение сглаживается, по мере того как подросток учится регулировать эмоции и контролировать свои поступки. Но происходит это далеко не всегда.

У взрослых, страдавших в детстве от ОВР, часто развиваются расстройства настроения, тревожные расстройства и расстройства личности.

Как найти подход?

Найти подход к детям с оппозиционно-вызывающим расстройством и с расстройством нарушения регуляции настроения непросто. К счастью, есть хорошие книги и лекции, которые снабдят вас подсказками.

«Взрывной ребенок: новый подход к воспитанию и пониманию легко раздражимых детей», Грин Росс.

«Вызывающее оппозиционное расстройство. Двухэтапный план лечения, призванный помочь родителям», Джина Атенсио-Маклин.

«Тренинг эффективного взаимодействия с детьми», Е. Лютова, Г. Монина.

«Трудные характеры подростков: развитие, выявление, помощь», В. Бойко.

Пограничное расстройство личности (ПРЛ)

Диагноз «расстройство личности» редко ставят подросткам, потому что их личность еще формируется, и пока трудно сказать, не вызваны ли сложности взрослением и гормональной перестройкой организма. Строго говоря, и в 18 лет они еще не совсем взрослые: ведь мозг продолжает расти и развиваться до 25 лет.

Однако, признаки ПРЛ впервые проявляются именно в подростковые годы.

После 12–14 лет уже можно предположить этот диагноз, если вы наблюдаете следующие симптомы:

• Эмоциональная дисрегуляция. Резкие скачки настроения от «все прекрасно, я звезда» до «я не могу это терпеть, хочу все бросить, жизнь невыносима»

• Переключение настроения происходит быстро и обычно в ответ на внешние события, чаще всего – в отношениях со значимыми людьми.

• Рискованное поведение, импульсивность.

• Случаи самоповреждения, которые повторяются.

• Суицидальное поведение.

Отличия от биполярного расстройства

Как вы, наверное, уже заметили, колебания настроения сопутствуют многим психическим расстройствам. Так что только по ним делать выводы нельзя.

Главное отличие ПРЛ от БР – отсутствие четких длительных фаз, внутри которых настроение постоянно повышено или снижено. «Пограничные» спады и подъемы начинаются и заканчиваются быстро, в течение часов, и у них всегда есть причины в том, что происходит с подростком.

Эмоции людей с ПРЛ выглядят интенсивными и гипертрофированными: если грусть – то до отчаяния, если радость – то до восторга, причем одно может переключаться в другое в течение дня. «Пограничники» чувствительны к стрессу и часто страдают от депрессий.

В части случаев ПРЛ сочетается с БР. Это особенно опасные случаи, ведь такое сочетание означает эмоциональный хаос: на длительные фазы спадов и подъемов накладывается ежедневный внутренний шторм.

Селфхарм

Селфхарм – это произвольное нанесение себе физических повреждений. У него множество форм: от порезов и уколов до ожогов, ударов и вырывания волос.

Селфхарм всегда пугает родителей, и часто они не понимают, как вообще на это реагировать. Между тем, это явление совсем не редкое: 10–15 % всех молодых людей прибегали к нему хотя бы однажды. Среди юношей и девушек с психическими расстройствами селфхарм встречается чаще.

Повторяющиеся самоповреждения – один из основных признаков пограничного расстройства личности (ПРЛ). Такая проблема также может сопровождать биполярное расстройство, депрессию, тревожные расстройства, посттравматическое расстройство.

Самый опасный возраст – это переходный период, 13–14 лет. Именно тогда молодые люди (девочки гораздо чаще, чем мальчики) начинают наносить себе повреждения.

Исследователи отмечают условия[50], которые способствуют селфхарму:

• Депрессия или тревожный приступ.

• Низкая самооценка и жесткая самокритика.

• Насилие, особенно сексуализированное.

• Жестокое обращение в семье или буллинг в школе.

• Отсутствие поддержки близких.

Как видите, селфхарм – это не мода и не «привлечение внимания», а способ справиться с невыносимой для юного человека ситуацией. У такого поведения есть своя психологическая функция.

Это может быть:

• Способ заглушить душевную боль, перекрыв ее физической.

• Попытка восстановить контроль над собственным телом. Девушки и юноши, которых били и унижали, таким образом демонстрируют, что сами распоряжаются своим телом.

• Самонаказание, компенсация вины. Подростки так могут наказывать себя за ошибки и «никчемность».

• Крик о помощи. Некоторые подростки, действительно, пытаются с помощью самоповреждений донести до близких свои проблемы, показать, как им плохо, когда родные этого не замечают.

Не меньше тех, кто, наоборот, тщательно скрывает порезы от родных. Если вы замечаете, что девушка стала носить закрытую одежду с длинными рукавами и отказывается ее снимать, даже когда она неудобна, стоит насторожиться.

Бороться с селфхармом с помощью запретов и наказаний бесполезно. Нужно разбираться, в чем его причины, в чем боль подростка, которую он пытается таким образом пережить?

Если повреждения повторяются многократно, они могут стать своеобразной привычкой, реакцией, которая запускается на автомате в стрессовой ситуации. Чтобы ее преодолеть, нужно найти другие, безопасные способы выражать и переживать тяжелые эмоции. Например, с помощью крика, пения, интенсивного спорта, проговаривания эмоций или ведения дневников.

Можно научиться отвлекаться и переключать внимание с внутренних переживаний на что-то внешнее – на видеоигры или музыку, на дыхательные практики или упражнения из йоги. И в любом из случаев важна эмоциональная поддержка семьи.

Медикаменты

Подобрать медикаментозную терапию биполярного расстройства для подростка – еще более сложная задача, чем поставить верный диагноз. Далеко не все медикаменты одобрены для назначения несовершеннолетним.

В России[51] лишь несколько препаратов возможно выписать детям от 10 лет (например, луразидон и рисперидон) и от 12 лет (литий) для терапии биполярного расстройства.

С РДВГ дела обстоят тоже непросто. Основные препараты, которые назначают детям в других странах (прежде всего, метилфенидат), в нашей стране запрещены. Зато разрешен с 6 лет препарат второй линии терапии (несколько менее эффективный, но тоже подходящий) – атомоксетин (торговая марка Страттера).

При этом выбор препаратов, одобренных для лечения шизофрении у детей, гораздо шире.

Детский психиатр

Детский психиатр – это отдельная медицинская специальность. Он работает с детьми всех возрастов, от 1 года до 17 лет. Именно этот специалист может поставить диагноз и выписать медикаменты. Психологи не ставят диагнозов и не назначают лечение.

Ребенка до 15 лет должен привести на прием родитель, и консультация проходит также с участием родителей или опекунов.

Подросток от 15 лет и старше может обратиться к психиатру и любому другому врачу самостоятельно – это право прописано в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Психиатры часто рекомендуют госпитализацию на несколько недель для постановки диагноза ребенку или подростку. На самом деле это не обязательно. Врачам удобнее наблюдать и обследовать пациентов в стационаре. Но для самих подростков (если они в этот момент не находятся в острой фазе расстройства), скорее всего, комфортнее будет оставаться дома и периодически посещать врача.

На первом приеме психиатр обычно не ставит диагноз. Для точной диагностики лучше встретиться несколько раз в разное время, чтобы врач увидел пациента в разных состояниях.

Где искать помощь

Клиники

Детские психиатры и отделения детской психиатрии и психотерапии есть во многих частных клиниках. Например, в сети клиник доказательной медицины DocDeti, в клиниках Mental Health Center, «Рассвет», «Олимп Клиник Огни» и других.

В государственных больницах и научно-исследовательских центрах также есть детские отделения. Ведущее государственное учреждение в этой сфере – Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков им. Г. Е. Сухаревой. Центр включает стационар и амбулаторное отделение, а также клинику расстройств пищевого поведения. В центре проводят программы реабилитации для детей и образовательные лекции для родителей.

В Санкт-Петербурге можно обратиться в детское отделение НМИЦ психиатрии и неврологии им. В. М. Бехтерева.

Общественные организации

Найти проверенных врачей также можно с помощью общественных и благотворительных организаций, помогающих нейроотличным детям. Это РОО «Контакт», фонд «Антон тут рядом», «Перспективы», «Благое дело», «Каждый особенный», «Я особенный», сообщество родителей детей с РДВГ «Импульс» и другие.

Общественные организации могут порекомендовать не только хороших психиатров, но и других детских специалистов: нейропсихологов, дефектологов, логопедов, арт- и физиотерапевтов.

Многие НКО проводят обследования детей и консультируют родителей. Например, Центр лечебной педагогики «Особое детство» (Москва) предоставляет психологические и юридические консультации для родителей и организует родительские группы поддержки.

Полезные ресурсы:

Учебный центр «Детская психиатрия» под руководством профессора Игоря Макарова (umc-childpsy.ru).

Канал в Telegram «Детская психиатрия», который ведут врачи Елисей Осин и Елизавета Мешкова (t.me/childpsychiatry).

Бережный подход

Призываю максимально бережно относиться к лечению подростков с симптомами биполярного расстройства.

Наблюдение в ПНД или госпитализация в районную психиатрическую больницу – это крайняя мера, когда вам недоступны другие варианты.

Лучше начать с обращения в частную клинику к психиатру, который специализируется на расстройствах настроения. Крайне важно найти квалифицированного врача, знакомого с современными международными протоколами терапии биполярного расстройства и готового вникнуть в детали вашей ситуации. Если врач не готов тратить время на подбор такой терапии, которая не снижает качество жизни, то лечение может принести юноше или девушке больше вреда, чем пользы.

Обсудите с врачом тяжесть симптомов и возможность обойтись в ближайшие годы без медикаментов. Если нет психотических приступов, острых маний и «лежачих» депрессий, которые полностью парализуют его/ее жизнь – лучше начать с немедикаментозных методов.

Есть разные способы улучшить состояние подростка, страдающего от депрессий и нестабильного настроения, напомню о них:

• Организация здорового режима дня, улучшение качества сна.

• Улучшение психологической атмосферы в семье.

• Освоение навыков эмоциональной регуляции, психотерапия.

Забота о здоровье

Прежде чем подбирать препараты, обязательно пройдите диспансеризацию, чтобы выявить другие возможные заболевания, а также дефициты полезных веществ. На настроение и состояние психики могут влиять, в частности, гормональные нарушения, дефицит железа, дефицит витамина D.

Ищите клиники, ориентированные на современную доказательную медицину. В некоторых поликлиниках до сих пор ставят устаревшие диагнозы, например, вегетососудистую дистонию, и назначают неэффективное лечение – в частности, пытаются лечить депрессию ноотропами.

Психотерапия для подростков

Психотерапия – безопасный способ улучшить качество жизни, который с развитием консультаций по видеосвязи стал доступен людям по всей стране.

Психотерапия не может вылечить приступы биполярного расстройства. Но она поможет легче переживать депрессии, вовремя замечать признаки эпизодов и организовать жизнь так, чтобы не провоцировать приступы.

Психотерапевт, работающий с детьми и подростками, должен быть знаком с возрастной психологией и психологией развития (например, получить профильное высшее образование или пройти курсы повышения квалификации). Кроме высшего психологического образования, у него должна быть специализация в одном из направлений психотерапии.

Подросткам с БР подходят те же методы психотерапии, что и взрослым (подробно о них читайте в первой части «Биполярного гида»).

Прежде чем записаться на прием, уточните, есть ли у данного специалиста опыт работы с несовершеннолетними, и знаком ли он со спецификой биполярного расстройства.

А вот некоторые методы психотерапии:

• Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ).

• Диалектическая поведенческая терапия (DBT).

• Интерперсональная терапия и терапия социальных ритмов (IPT и IPSRT).

• Психообразование.

• Группы поддержки.

К этому классическому списку стоит добавить еще несколько методов, которые могут подойти именно подросткам.

Семейная психотерапия

Чем младше ребенок, тем сильнее его психологическое состояние зависит от семьи, в которой он живет. Проблемы и конфликты в семье могут стать триггером, запускающим мании и депрессии, а тяжелая обстановка дома препятствует выздоровлению.

С другой стороны, психическое расстройство у ребенка сказывается на всех членах семьи, ведь он требует больше внимания и создает больше сложностей.

Семейная терапия направлена на улучшение коммуникации внутри семьи и более эффективное решение возникающих конфликтов.

Например, системная семейная терапия (ССТ) работает с семьей как с целостной системой, в которой у каждого члена есть своя роль и влияние на остальных.

Тренинги навыков

Многие подростки чувствуют себя уязвимо и неуверенно, потому что им не хватает социальных навыков, способности регулировать свои эмоции, опыта преодоления трудностей. Всему этому можно научиться в комфортной и безопасной обстановке.

Психологические центры, общественные организации и частные психологи организуют групповые тренинги для подростков, направленные на освоение актуальных навыков. На них в группе ровесников молодежь осваивает техники и приемы и тренируется применять их в повседневной жизни. Поищите такие тренинги в вашем городе или в онлайн-формате.

DBT-тренинги регуляции эмоций

Это подборка актуальных приемов и техник преодоления эмоционального хаоса. Они подходят для подростков с биполярным расстройством, пограничным расстройством, расстройствами пищевого поведения и всех тех, кому сложно совладать с импульсивностью и рискованным поведением.

Тренинги по улучшению организационных навыков

Изначально их разрабатывали для подростков с РДВГ. Но эти навыки будут актуальны для всех, кто страдает от прокрастинации, неорганизованности и неумения доводить дела до конца.

Тренинги по преодолению социофобии и улучшению коммуникации

Каждая депрессия – это удар по способности общаться и социальным связям. А если депрессия пришлась на переходный возраст, то подросток пропускает целый этап жизни и отношений. Тренинги коммуникативных навыков помогают преодолеть страх перед знакомствами и общением и освоить практические приемы, чтобы чувствовать себя увереннее.

Группы для родственников «Семейные связи»

В DBT-подходе есть направление «Семейные связи» (Family Connections). Это группы для родственников юношей и девушек с психическими трудностями и проблемным поведением (самоповреждение, зависимости, эмоциональная нестабильность).

На занятиях близким помогают наладить общение с «трудным» ребенком (или другим родственником) и освоить навыки заботы о себе. Это место, где можно поделиться переживаниями и найти поддержку людей, понимающих ваши трудности.

Глава 8. Когнитивная ремедиация: как биполярное расстройство влияет на умственные способности

«В последние годы я чувствую, что как будто глупею. Мне стало сложнее концентрироваться на работе, усваивать новую информацию, и особенно планировать дела. Я даже стал путать часы и даты встреч и из-за этого попадаю в глупые ситуации. Особенно сильно мои умственные способности пострадали после сильной мании, которая случилась год назад: целые дни и события просто выпали из памяти. Я стал соображать медленнее и до сих пор не восстановился. Я часто забываю и теряю какие-то вещи: ключи, телефон, очки.

Жена сказала, что это похоже на раннюю деменцию, и я не на шутку испугался. Сходил к неврологу, потратил деньги на несколько обследований – и лишь для того, чтобы узнать, что я здоров, и с моим мозгом все в порядке! Но я ведь вижу, что что-то не так. И мои близкие это замечают», – Петр, 42 года.

Почему ухудшаются когнитивные функции

Если у вас биполярное расстройство, и вам кажется, что ваши умственные способности с возрастом стали ухудшаться – возможно, вам не кажется.

Долгое время считалось, что пациенты с БР полностью восстанавливаются между эпизодами. Но исследования последних лет показали, что это происходит не всегда, и часто когнитивные функции восстанавливаются не в полном объеме.

Биполярное расстройство не влияет на уровень интеллекта: ваш IQ остается при вас. Даже тяжелая форма расстройства не ведет к умственной деградации. Оно не превращается с возрастом в деменцию – это отдельное заболевание со своими причинами, не связанными с расстройствами настроения.

Проблемы, на которые часто жалуются люди с биполярным расстройством – это нарушение устойчивого внимания, ослабление памяти, трудности с пространственным ориентированием, снижение скорости обработки информации, и, соответственно, способности к обучению.

Нет какой-то единой картины когнитивных проблем при БР. Нарушения и их степень индивидуальны: кто-то их совсем не испытывает даже в пожилом возрасте, а кто-то ощущает изменения уже после нескольких сильных приступов.

У этих нарушений есть и биологическая основа. На МРТ-снимках пациентов с БР заметили небольшое уменьшение объема серого вещества во фронтальных, височных и теменных областях больших полушарий мозга. Причем чем дольше длилось заболевание, тем заметнее было это истончение[52].

Что влияет на когнитивное снижение

1. Продолжительность заболевания и количество эпизодов

Молодые люди, у которых недавно проявились симптомы биполярного расстройства, реже испытывают когнитивные проблемы, чем люди средних лет, пережившие множество приступов. Нарушения, которые в молодости возникали только во время маний и депрессий и сразу после них, с годами могут стать хроническими. Особенно сильно влияют на мозг маниакальные и психотические приступы.

Токсичный стресс

Во время и депрессивных, и маниакальных фаз в мозге растет концентрация гормонов стресса – кортизола и кортиколиберина. Длительное повышение их уровня оказывает прямое нейротоксическое действие на нервные клетки. Больше всего страдает гиппокамп – отдел мозга, отвечающий за анализ и сохранение полученной информации, то есть за память. Из-за гибели нейронов со временем объем гиппокампа уменьшается, и это приводит к хроническим нарушениям.

Кроме того, длительный стресс повреждает нервные клетки в коре больших полушарий мозга, управляющей всеми когнитивными функциями, а также в миндалевидном теле, отвечающем за эмоции.

Чем больше приступов биполярного расстройства пережил человек и чем они тяжелее и дольше – тем сильнее воздействие кортизола на нейроны. И тем больше вероятность того, что когнитивные нарушения сохранятся и после выхода в ремиссию.

Другой побочный эффект чрезмерного стресса – снижение уровня нейротрофического фактора головного мозга. Нейротрофический фактор, или нейротрофин BDNF (brain-derived neurotrophic factor) – это белок, участвующий в поддержании жизни нервных клеток и их восстановлении. Его снижение ухудшает работу сразу нескольких отделов головного мозга: в том числе гиппокампа, миндалевидного тела и префронтальной коры[53].

2. Субклинические симптомы

Может быть так, что симптомы не проходят полностью после завершения приступа, а остаются в относительно легкой форме: например, в виде длительного субдепрессивного состояния. Во время депрессии, даже если она легкая, снижаются когнитивные функции.

3. Расстройства сна

Хронический недостаток сна способен подорвать умственные способности. Если у вас нет стабильного режима, и вы регулярно недосыпаете, то со временем у вас могут возникнуть проблемы с памятью, вниманием и скоростью мышления. Сказывается на когнитивных функциях не только недостаточное количество сна, но и его низкое качество. Например, ночной образ жизни и сон в светлое время суток, беспокойный сон и частые пробуждения ночью.

4. Злоупотребление алкоголем и наркотиками

Напомню, что алкоголь и наркотики обладают нейротоксическим действием, то есть отравляют нервные клетки и нарушают нормальную работу мозга. Хроническое злоупотребление убивает нейроны и буквально уменьшает объем серого вещества в мозге. Так что алкогольная или наркотическая зависимость гораздо чаще и быстрее приводит к снижению умственных способностей, чем биполярное расстройство. А в тяжелых случаях – даже к деменции, точнее, к алкогольной энцефалопатии.

5. Биполярное расстройство плюс дефицит внимания

До 20 % биполярников страдают также от РДВГ (расстройства дефицита внимания и гиперактивности). РДВГ – это врожденное нарушение внимания, которое усложняет обучение новому и снижает продуктивность в работе.

Еще чаще БР сопровождается высокой тревожностью или тревожными расстройствами. Тревожное расстройство – это и есть хронический стресс, который истощает силы и ресурсы, а также ухудшает сон и сказывается на памяти и внимании.

6. Сосудистые заболевания мозга

Самая распространенная причина когнитивных нарушений в среднем и пожилом возрасте – это заболевания, приводящие к замедлению кровотока в сосудах головного мозга. Недостаточное кровоснабжение приводит к нехватке кислорода и глюкозы, питающих ткани мозга.

Это проблема не только пожилых людей. Подобные нарушения нередко дают о себе знать уже в 40–45 лет. Самые распространенные проблемы такого рода – это атеросклероз сосудов головного мозга и гипертоническая болезнь. Оба эти заболевания развиваются постепенно и усугубляются с возрастом. По мере усиления проблем с кровообращением усугубляются и когнитивные трудности. Способствуют таким заболеваниям нездоровое питание и сидячий образ жизни.

7. Постковид

Когнитивные нарушения – очень частое последствие коронавирусной инфекции. Их отмечали у 25–70 % всех пациентов в первые месяцы после болезни[54]. Это снижение концентрации внимания, ослабление памяти, ухудшение пространственного мышления, общая утомляемость.

Сильнее всего от когнитивного снижения страдают люди, переболевшие ковидом в тяжелой форме, со значительным поражением легких. Но и «легкий», и, даже бессимптомный ковид тоже повлиял на когнитивные функции у части пациентов. Большинство пациентов восстанавливалось в течение года после болезни, но у некоторых нарушения сохранялись несколько лет.

8. Пассивность и депрессия

Снижение повседневной активности и социальная изоляция усиливают депрессивные симптомы и, в конечном итоге, снижают когнитивные функции. Запираясь дома и отказываясь от нового опыта и впечатлений, мы лишаем мозг стимуляции и развития. Чтобы нейронные связи не исчезали, а преумножались, их нужно регулярно использовать! Чем меньше мы напрягаем мозг – тем более медлительными и менее гибкими становимся с годами.

Происходит это со всеми людьми, включая тех, у кого нет психических расстройств. Наверняка вы замечали, как быстро теряют остроту ума пожилые люди после того, как прекращают работу и другие активные занятия и начинают проводить все время дома, сидя у телевизора.

Виноваты таблетки?

Многие биполярники даже не задумываются обо всех этих причинах и на вопрос «Почему у вас трудности с памятью и вниманием?» немедленно отвечают: «Из-за таблеток!» Чаще всего проблемы списывают на антипсихотики.

Сильнее всего антипсихотики влияют на моторную функцию – то есть на скорость и координацию движений. Причем в большинстве случаев это временный и обратимый эффект.

Что касается когнитивных функций, то однозначных подтверждений их снижения из-за антипсихотиков пока нет. У части пациентов при длительном приеме отмечали ухудшение памяти, снижение скорости мышления и мотивации. Но, с другой стороны, воздействие самих по себе маний и депрессий было сильнее. Избежать таких побочных эффектов можно, подобрав для длительного приема современный атипичный антипсихотик и снизив его дозировку до минимальной эффективной[55].

Из препаратов, используемых в психиатрии, сильнее всего угнетают работу мозга бензодиазепины – противотревожные препараты, оказывающие мгновенное действие. Например, популярный среди российских пациентов феназепам, а также клоназепам и алпразолам (бренд Ксанакс). При длительном приеме они действительно снижают память, внимание и ухудшают координацию движений. Поэтому психиатры, придерживающиеся доказательного подхода, не назначают бензодиазепины на срок более нескольких недель.

Медикаменты, используемые для терапии биполярного расстройства, напротив, показали себя как нейропротекторы[56] – то есть вещества, поддерживающие здоровое функционирование нервных клеток. Поскольку эти препараты сокращают количество приступов, они предотвращают и повреждение мозга. Такой эффект отмечен для лития, вальпроата, а также некоторых атипичных нейролептиков.

Литий, в частности, улучшает обмен нейротрофина BDNF, снижает воспалительные процессы и окислительный стресс в мозге.

Можно сделать вывод, что главная причина когнитивных трудностей не таблетки, а само биполярное расстройство: маниакальные, депрессивные, смешанные и психотические приступы и их последствия.

В исследованиях люди с БР, не принимающие таблетки, вовсе не показывали лучшие результаты, чем те, кто их принимал регулярно. Так что народный метод «бросить таблетки, чтобы лучше соображать» не более, чем миф. Улучшение, возможно, будет, но временное, до ближайшего приступа.

Конечно, все это верно лишь в тех случаях, когда схема лечения подобрана корректно и она действительно снижает силу и количество приступов.

На практике бывает, что людям с биполярным расстройством необоснованно назначают высокие дозировки антипсихотиков и игнорируют побочные эффекты. Если вы замечаете подобное, расскажите врачу подробно, какие когнитивные трудности вы испытываете, и объясните, что это для вас неприемлемо. Если вас не слышат – ищите другого врача, который будет разделять вашу цель восстановить функциональность, а не только избавиться от симптомов.

Как сохранить остроту ума

Основные рекомендации здесь просты и интуитивно понятны.

• Лучше высыпаться.

• Полноценно питаться, не допускать дефицита полезных веществ.

• Снизить стресс: освоить методы повышения стрессоустойчивости и снижения тревожности.

• Качественно отдыхать.

• Больше двигаться, особенно на свежем воздухе.

• Больше общаться с интересными вам людьми.

• Тренировать когнитивные функции.

Общение

Общение улучшает когнитивные функции. Причем для этого не обязательно поднимать высокоинтеллектуальные темы. Обычный обмен мнениями по повседневным вопросам тренирует внимание, активирует эмоциональную память и развивает речь, которая тоже считается когнитивной функцией. У людей, которые длительное время проводят в одиночестве, эти навыки ухудшаются.

Сбалансированное питание

Мозг может «тормозить» из-за того, что недополучает необходимую ему энергию и питательные вещества. Хаотический режим питания, пропуск обедов и строгие ограничительные диеты сказываются на умственных способностях.

В долгосрочной перспективе проблемы может создать нездоровая диета, ухудшающая состояние кровеносных сосудов и, следовательно, кровоснабжение мозга.

Улучшать питание мозга лучше всего естественным путем – с помощью разнообразного меню, а не витаминных комплексов.

Диета MIND

В 2015 году диетолог Марта Клэр Моррис и ее коллеги из Медицинского центра Университета Раша разработали диету для защиты мозга от дегенеративных процессов. За основу они взяли классическую средиземноморскую диету и диету DASH для профилактики гипертонии. Несколько исследований подтвердили эффективность диеты MIND для замедления старения мозга, профилактики деменции и возрастного снижения когнитивных функций, а также для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Авторы в течение девяти лет изучали особенности питания 1000 пожилых американцев, часть из которых сохранила когнитивные функции в хорошей форме, а часть – нет. По итогам они выделили десять полезных и пять вредных для мозга групп продуктов.

Продукты, которые стоит включить в регулярный рацион:

• Любые овощи и листовая зелень (шпинат, салат, капуста, брокколи) – ежедневно.

• Ягоды, свежие или замороженные.

• Бобовые.

• Орехи (нежареные, без соли. Особенно полезны грецкие орехи, фундук, семена подсолнечника, тыквы) – для перекусов, вместо искусственных снэков.

• Оливковое масло – ежедневно.

• Цельнозерновые продукты (цельнозерновой хлеб, крупы, бурый рис, макароны твердых сортов) – ежедневно, составляют примерно половину рациона.

• Морепродукты и жирная рыба (предпочтительно лососевые, макрель, сельдь, сардины) – один рыбный день в неделю.

• Курица и индейка (нежирная, нежареная, без кожи) – два-три раза в неделю.

• Вино – допустимо выпить за день один бокал красного или белого вина вместе с едой (если у вас нет проблем с тем, чтобы на этом бокале остановиться).

Продукты, которые нужно ограничить:

Сократить предлагается использование продуктов, злоупотребление которыми чревато заболеваниями сосудов и нарушениями в мозге.

• Маргарин и сливочное масло – не более одной столовой ложки в день.

• Жареные блюда и фастфуд – не более одной порции в неделю.

• Сладости, десерты и выпечка – допустимы четыре небольшие порции в неделю (одна порция – это одна булочка или пирожное).

• Красное мясо, особенно жирное (свинина) – не более трех порций по 100 грамм в неделю.

• Сыр – не более 30 грамм в день. Нежирный сыр (например, фета и пармезан) предпочтительнее жирного желтого сыра (чеддер и гауда).

Чем плохи фастфуд, сладкая выпечка и маргарин из растительных жиров – думаю, можно не объяснять. А вот красное мясо, сливочное масло и сыр оказались в этом списке из-за высокого содержания в них твердых насыщенных жиров.

Потребление большого количества насыщенных жиров поднимает в крови уровень липопротеинов низкой плотности, так называемого «плохого холестерина», который оседает на стенках сосудов. А это один из основных факторов риска развития деменции.

Диета MIND снабжает организм витаминами, антиоксидантами и ненасыщенными жирными кислотами. Этот метод работает, если придерживаться правил здорового питания не периодами, а постоянно[57].

Классическая средиземноморская диета тоже подходит для поддержания здоровья мозга.

Глава 9. Тренировка для ума

Как видим, и биполярное расстройство, и нездоровые повседневные привычки могут нанести существенный ущерб умственным способностям. Если вы хотите сохранить остроту ума на долгие годы, когнитивные функции нужно тренировать и развивать.

Все понимают, что для поддержания физической силы и энергичности нужно регулярно давать нагрузку мускулатуре, и знают, где найти фитнес-тренера и тренажерный зал. Но когда речь идет о когнитивных функциях, многие ожидают, что они будут поддерживаться сами собой. А где искать нужную программу тренировок – вообще непонятно.

Спешу рассеять ваши сомнения – фитнес-тренинги для мозга существуют, и есть даже несколько разработанных специально для людей с биполярным расстройством!

Нейропсихологическая реабилитация – это методы, направленные на восстановление функциональности у людей, переживших тяжелые повреждения мозга. Чаще всего ее используют для реабилитации пожилых людей с деменцией и последствиями инсульта.

Когнитивная ремедиация – обучение, цель которого улучшить память, внимание, самоорганизацию и общее функционирование человека в обществе.

В 1990-е специалисты разработали несколько программ ремедиации для пациентов с шизофренией, большинство из которых страдает от когнитивных нарушений.

Когнитивная ремедиация пациентов с биполярным расстройством – новое направление, которое начали развивать лишь в 2010-х. Так что программ и тренингов по ремедиации для биполярников пока немного. В России пока есть единичные попытки организовать такие занятия. Но, зная коллег-психотерапевтов, работающих с БР, я уверена, что доступные для многих программы появятся в ближайшее время.

Этот метод полезен, но не всесилен. Исследования фиксируют улучшения по многим показателям, но полное восстановление до уровня до болезни не всегда достижимо.

Когнитивный тренинг Эдуарда Виеты

Команда профессора Эдуарда Виеты, руководящего Программой биполярных расстройств в Клиническом госпитале Барселоны, разработала практический тренинг по восстановлению когнитивных функций специально для пациентов с БР.

Тренинг состоит из 21 группового занятия по полтора часа, на каждом из которых участники выполняют практические упражнения.

Приведу здесь содержание этого тренинга для энтузиастов и коллег-психологов.

Модуль 1. Психообразование.

Модуль 2. Стратегии развития внимания.

Модуль 3. Стратегии улучшения запоминания и воспроизведения информации.

Модуль 4. Исполнительные функции: планирование, установление приоритетов, управление временем, техники решения проблем.

Модуль 5. Коммуникативные навыки и повышение стрессоустойчивости.

Авторы тренинга выпустили практическое пособие «Функциональная ремедиация при биполярном расстройстве»[58]. Далее я привожу подборку упражнений из этой книги.

Внимание – это база

Внимание – это основа всех когнитивных функций. Управляя вниманием, вы выбираете, какие из многочисленных внешних и внутренних стимулов попадут в ваше поле зрения. Внимание можно сравнить со светом фонаря: в темной комнате вы заметите и рассмотрите только то, на что направили свет.

Когда биполярники жалуются на проблемы с умственными способностями и памятью, часто на самом деле нарушены не они, а внимание. Невозможно осмыслить и запомнить то, на чем вы не можете сконцентрироваться. Как сказал бы Шерлок Холмс: «Ватсон, вы смотрите, но не наблюдаете».

Сильнее всего внимание страдает во время маниакального эпизода. Из-за патологической отвлекаемости мысли скачут от одного предмета к другому, и человек забывает, что говорил десять минут назад.

Типы внимания

1. Устойчивое внимание – это способность концентрироваться достаточное время на чем-либо (звуках, образах, собственных мыслях и ощущениях).

2. Выборочное, или селективное, внимание – это способность выбирать, на чем концентрироваться, не отвлекаясь на второстепенные стимулы.

На нем основано, например, слушание собеседника, чтение и обучение. Эти занятия требуют подолгу фиксироваться на том, что вы делаете, не переключаясь на посторонние вещи: на шум на улице, голоса других людей, сообщения в мессенджерах и прочее.

3. Разделенное внимание – способность следить за двумя и более процессами одновременно. Например, одновременно смотреть новости и готовить обед.

Это самая сложная задача, с которой очень многие не справляются. Часто люди, уверенные, что могут слушать лекцию и параллельно листать соцсети, просто обманывают себя – в реальности они не вникают толком ни в одно, ни в другое.

Проверить состояние вашего внимания можно с помощью тестов, которые используют клинические психологи.

Например, это таблица Шульте, в которой нужно найти цифры по порядку, «Красно-черная таблица» Шульте-Горбова, тест Торндайка на поиск чисел в таблице, тест Пьерона-Рузера и другие.

Тесты на внимание легко найти в интернете. Но для верного результата нужно, чтобы вас проверял другой человек и чтобы вы не изучали эти материалы заранее.

Стратегии улучшения внимания

Группирование информации. Это самая популярная стратегия. Если разделить номер телефона на три цифры: 921–888–95 – запомнить его легче. То же самое можно сделать с номером паспорта, страховки, автомобиля и другими важными числами.

Ассоциации. Привяжите новую информацию к той, которую вы уже знаете. Например, дни рождения друзей – к важным датам в вашей жизни, праздникам или историческим датам, которые вы помните.

Упражнения

Устный счет

Возьмите любое двузначное число. Добавляйте к нему последовательно число семь – сколько получится? Пятьдесят плюс семь, пятьдесят семь плюс семь, шестьдесят четыре плюс семь…

Повторите то же задание, но с вычитанием.

Визуальное внимание: фиксируем детали

• Запишите на листке бумаги и запомните список покупок.

• Запоминайте расположение отделов в супермаркете.

• Обращайте внимание, как выглядят дома и улицы, когда идете по делам.

• Рассматривайте, во что одеты люди.

Проблемы многих биполярников с ориентацией в городе тоже часто основаны на дефиците внимания. Если вы идете по делам, глубоко погрузившись в свои мысли, вы не заметите особенности маршрута и не запомните их.

Так что отличной тренировкой будет временно отключить навигатор и добираться до нужных мест, прицельно запоминая путь.

Выборочное внимание: отвлекающий фактор

Добавьте к рутинному делу отвлекающий фактор.

Например, вам нужно найти и исправить ошибки в тексте или графике при громкой музыке. Или при работающем телевизоре.

Разделенное внимание: тренируем многозадачность

Отлично тренируют разделенное внимание такие занятия, как спортивные игры или приготовление сложных блюд.

Когда вы играете, например, в волейбол, вам нужно замечать, куда летит мяч, как движетесь вы и другие игроки. А при приготовлении супа нужно одновременно варить бульон, нарезать овощи и следить, чтобы не сгорела приправа.

Активное слушание

Да, внимательно слушать собеседника – это тоже способ развивать внимание.

Осознанное чтение

1. Выберите интересную книгу и в ней – небольшой отрывок на 3–5 страниц.

2. Уберите из зоны видимости то, что вас отвлекает: смартфон, закуски, телевизор.

3. Бегло прочитайте первую страницу.

4. Снова вернитесь к ней и выделите самое главное.

5. Ответьте на классические журналистские вопросы: что произошло? С кем? Где? Когда? Почему? Как именно?

6. Подчеркните маркером в тексте самые важные моменты.

7. Если вас отвлекло что-то постороннее, сделайте усилие и вернитесь к чтению.

Как еще улучшить внимание

Паузы и перерывы

Делайте перерывы в учебе и работе. Замечаете, что после нескольких часов работы подряд ваше внимание резко снижается и продуктивность падает?

Вы устали, и ваше внимание истощилось.

Чтобы сохранять работоспособность дольше, нужно устраивать перерывы на отдых в течение всего рабочего дня. На этом принципе основан, например, метод «Помидор»: вы концентрируетесь на задаче двадцать пять минут, а потом устраиваете пятиминутный перерыв.

Именно такой формат подходит не всем. Выберите оптимальный для вас отрезок, в рамках которого вам несложно удерживать внимание.

Многим подходит разделение рабочего дня на блоки, например, по сорок пять минут или по полтора-два часа, и более длительные перерывы между ними.

Именно так построена учеба в школах и университетах: от учеников не ожидают, что они будут внимательно слушать лектора по четыре-шесть часов. Поэтому после каждой порции знаний в сорок пять или девяносто минут предусмотрено время на отдых. Во многих европейских странах, кстати, школьные перерывы дольше – например, предусмотрена двухчасовая пауза днем на обед и прогулку на свежем воздухе (по-моему такой режим отлично подходит и взрослым).

Грамотный отдых

Отдыхать между блоками работы нужно грамотно.

Соцсети и просмотр видео не отдых, если весь рабочий день вы и без того сидите за компьютером.

Лучше всего перезагружает мозг смена деятельности и обстановки. Это может быть небольшая физразминка или прогулка; заварить кофе и поболтать с коллегами, если вы в офисе. Или приготовить качественный перекус и с удовольствием его съесть, если вы дома.

Если же у вас физическая работа, то полежать с телефоном или книжкой – самое то.

Чередование умственной и физической активности позволяет держать себя в тонусе дольше.

Память

Память, как и внимание, бывает разная:

1. Сенсорная память – это вся та информация, которую мы получаем непосредственно органами чувств: с помощью слуха, обоняния, зрения, тактильности.

2. Краткосрочная память позволяет хранить небольшой объем нужной прямо сейчас информации в течение двадцати-тридцати пяти секунд. Если эта информация не поступит в дальнейшую обработку, она будет потеряна.

3. Долгосрочная память обеспечивает длительное хранение информации.

Долгосрочная память включает:

• Эпизодическую память – запоминание всего, что происходило в нашей жизни. Это события, в которых вы лично участвовали.

• Семантическую память – накопленные знания, практические и теоретические: знание истории, географии, таблицы умножения, системы координат и т. д.

• Процедурную память – это копилка навыков. Все, чему вы научились на практике: плавать, водить машину, играть на гитаре, читать на иностранном языке.

Одни виды памяти у вас могут быть развиты лучше, чем другие. Это нормально: используйте ваши сильные стороны во благо. Например, одним людям легче осваивать физические навыки, а другие способны запомнить большие объемы теоретической информации.

Кроме того, память – это процесс. И процесс этот происходит в несколько стадий:

1. Восприятие и обработка информации. Органы чувств собирают информацию из внешнего мира и передают ее в мозг.

2. Сохранение информации. Сохраняется в памяти лишь та информация, которую зарегистрировали органы чувств и передали для обработки.

3. Воспроизведение.

Проблемы могут возникнуть на любой стадии. Например, при нарушении внимания вы упустите нужную информацию.

Далее, вы запомнили нечто важное, но не можете это воспроизвести в нужный момент. Типичная ситуация: вы все читали и даже записывали, но, когда нужно вспомнить название книги или имя коллеги, они как будто исчезли.

На самом деле сохраненная информация не исчезает. Но припоминание – это отдельный навык, который тоже нужно тренировать.

Стратегии запоминания

Есть целое направление, собирающее разнообразные методы и приемы запоминания – называется мнемоника, или мнемотехника. Советую освоить несколько таких техник с помощью книг или видеоуроков.

Например, прочитайте пособия «Как тренировать память?» Джонатана Хэнкока или «Память не изменяет» Анхельс Наварро.

Здесь я приведу несколько базовых приемов запоминания.

Ассоциация

Соедините новую информацию с уже известной.

Категоризация

Объедините предметы в группы. Например, в списке покупок записывайте не все продукты подряд, а разделите их на категории: молочный отдел, хлебный, мясной.

Рассказ

На языковых курсах часто дают такое упражнение: придумайте историю, в которой будут слова «планета, путешествие, собака, город».

Чтобы запомнить нужные вам слова, можно объединить их с помощью придуманного рассказа.

Мысленный образ

Мысленно опишите человека, с которым вы только что познакомились: какие у него/нее самые яркие черты? Например, «Катя в красном», «высокий Валера».

Используйте метод ассоциаций: напоминает ли вам новый знакомый или его имя кого-то из известных личностей?

Рифмы

Песенка про алфавит или стихотворение про цвета светофора из детского сада запоминаются на всю жизнь. В детские книжки включают массу рифмованной информации, потому что ее легче запоминать: сто слов в прозе гораздо труднее выучить наизусть, чем те же сто слов в стихотворении.

Этот метод отлично поможет и взрослым – например, при освоении профессиональных терминов и иностранных языков. Многие осваивают словарный запас нового языка, заучивая стихи и песни на нем.

Аббревиатуры

Это тоже техника, облегчающая запоминание.

Ее активно используют психологи. Например, ABC-модель мышления в когнитивной психотерапии: А (Активирующее событие), В (Верования) и С (Следствия).

Создательница DBT-терапии Марша Линехан придумала запоминающиеся аббревиатуры для десятков полезных навыков. Например, технику STOP (Stop, Take a step back, Observe, Proceed mindfully) – Стоп, Шаг назад, Осмотрись, Продолжай осознанно.

Ключевые слова

В длинной фразе или абзаце текста выделите несколько ключевых слов. Еще лучше – подчеркните их маркером в книге. Затем, вспомнив эти слова, вы сможете воспроизвести всю фразу.

Ментальная карта, или метод локусов

Возможно, вы слышали об этом методе под названием «чертоги разума» в сериале «Шерлок». Эту технику изобрели еще в Древнем Риме: ее использовали ораторы, чтобы запоминать наизусть длинные речи.

Суть техники в привязывании фактов, которые нужно запомнить, к хорошо известным вам опорным местам (локусам). Представьте, что вы мысленно прогуливаетесь по комнатам вашей квартиры. Вообразите, что каждая локация в квартире – это место для хранения определенной информации.

«Сохраните» в своем воображении один блок фактов в гостиной, мысленно привязав их к постоянным точкам на вашем пути по этой комнате: дверь, тумбочка, полки, стол. Запомните этот маршрут в определенном порядке, это поможет вам вспомнить все факты в нужной последовательности.

Чтение профессиональной литературы

Специалисты по мнемонике придумали множество техник, облегчающих изучение сложной профессиональной литературы. Разберем одну из них под названием SQ3R (Survey, Question, Read, Recite, Review[59]) – можно перевести как «Смотри, Спрашивай, Читай, Повторяй, Делай обзор».

1. Просмотрите материал: прочитайте тему статьи, заголовки, подзаголовки, схемы и иллюстрации, чтобы получить общее представление о материале.

2. Сформулируйте вопросы. Превратите тему статьи в вопрос и поставьте себе задачу найти на него ответ. Например, «Как работает долгосрочная память?» Это поможет подключить любопытство и выделить главную мысль в тексте.

3. Теперь внимательно прочитайте статью и сформулируйте ответ на ваш вопрос. Выделите ключевые идеи текста и повторите их своими словами.

4. Повторите самое важное: задайте вслух вопросы по содержанию и сами же ответьте на них понятным вам языком. Так вы поможете мозгу обработать информацию и сохранить ее в долгосрочной памяти.

5. Вернитесь к прочитанному. Время от времени возвращайтесь к освоенной ранее информации, освежая ее в памяти.

События из жизни

Многие биполярники жалуются на то, что быстро забывают события из своего прошлого или помнят их лишь в общих чертах, теряя детали, имена людей, даты. Многим трудно восстановить хронологию событий по годам.

Если вы не хотите терять бесценный жизненный опыт в недрах памяти, приложите усилия к тому, чтобы его получше сохранить.

Внешний диск памяти

Разгрузите оперативную память – уменьшите количество информации, которую вам нужно держать в голове постоянно. Для этого можно выгрузить часть данных из хранилища вашего мозга на «внешний диск», то есть на внешние носители.

Заведите дневник. Или, возможно, дневник путешествий. Описывайте в нем во всех подробностях самые важные события. Эти заметки помогут по цепочке ассоциаций воспроизвести множество деталей даже спустя годы.

Подписывайте фотографии. Оставляйте заметки, когда и где сделаны снимки, кто на них изображен. Если у вас только цифровые фотографии – подпишите папки, в которых вы их храните.

Составляйте списки. Например, список книг, которые произвели на вас впечатление, фильмов, которые вам понравились, или музыкантов, чьи выступления вы посетили.

Систематизируйте информацию. Подпишите и рассортируйте папки на компьютере, чтобы было легко найти нужное: например, по темам или по датам.

Наведите порядок в электронной почте и чатах. Удобно начать с отдельной папки в почте для важной информации, чтобы она не терялась среди спама. Чаты в Telegram тоже можно рассортировать по папкам, например, «рабочее», «личное», «новости» и т. д.

Один из способов хранения ценной информации – облачное хранилище, например, на Google или Яндекс Диске. Так данные сохранятся даже после поломки телефона или ноутбука.

Упражнение: запоминаем детали

Рассматривайте внимательно какой-либо объект или человека в течение одной минуты. Закройте глаза и припомните как можно больше деталей: во что одет человек? Какое у него лицо, прическа, особенности внешности?

Придумайте свою стратегию, облегчающую запоминание:

• На что нужно обратить внимание в первую очередь?

• Как можно описать и сгруппировать предметы, которые вы видите?

Например: одежда – серое пальто, черные брюки, кожаные ботинки; лицо – светлые волосы, большой нос, очки.

Исполнительные функции

«Мне сложно себя организовать… Я начинаю много дел, потом бросаю посередине, потом долго прокрастинирую и не могу заставить себя вернуться к задачам. Вроде и голова на месте, и способности есть, но результатов не видно…» – если это про вас, то, возможно, у вас проседают исполнительные функции.

Исполнительные функции – это центр управления нашего мозга, расположенный в его главном сервере – в лобных долях больших полушарий. Они включают планирование, организацию любой сложной деятельности, прогнозирование ее результатов, эффективное решение задач и достижение намеченных целей.

Благодаря исполнительным функциям, мы способны адаптироваться к постоянно меняющимся условиям: к взрослению, к новой работе, переезду в другой город.

Как могут выглядеть нарушения исполнительных функций

• Вам тяжело дается организация мероприятий, даже если это ваш собственный день рождения.

• Вы постоянно следуете привычному порядку, и любые перемены вызывают сильный стресс.

• В новых и непривычных ситуациях вы чувствуете себя потерянно, а потому стараетесь их избегать.

• Вы не успеваете решать текущие задачи, поэтому они копятся и висят над вами тяжелым грузом.

• Вас пугают большие трудоемкие задачи, вы редко доводите их до конца.

Исполнительные функции включают:

• Планирование – выбор стратегии, как вы будете идти к намеченной цели.

• Имплементацию – воплощение выбранного плана в жизнь.

• Мониторинг – сверка, был ли ваш план эффективным, и оптимизация стратегии на будущее.

• Принятие решений – способность делать обдуманный выбор между различными альтернативами.

• Решение проблем – поиск и осуществление оптимального пути решения разных задач.

Есть еще базовые исполнительные функции: оперативная память, когнитивная гибкость (способность адаптироваться к переменам) и ингибиторный контроль (способность контролировать мгновенные импульсы). В этой главе я не буду на них останавливаться, потому что это базовые настройки нервной системы, которые мы не можем существенно изменить – можно лишь их компенсировать с помощью самоорганизации.

Как улучшить планирование

Довольно многим трудно представить в голове всю последовательность действий, которые нужно осуществить, чтобы получить желаемый результат. Люди в состоянии депрессии или с дефицитом внимания ощущают «туман в голове», в котором тонут все планы и цели. Помогайте мозгу не увязнуть!

Для этого задействуйте вспомогательные инструменты: блокнот, календарь, приложения для планирования задач.

• Опишите план действий: где вы находитесь сейчас, и какой вам нужен результат? Какие шаги нужно предпринять, чтобы туда прийти? Каким должен быть самый первый шаг?

• Пронумеруйте шаги и напишите, что нужно для каждого из них.

• Реалистично оцените время, которое на это потребуется. Привяжите шаги к конкретным датам.

• Подключайте визуализацию – нарисуйте ваш план на листке в виде блок-схемы или картинок. При выполнении задачи сверяйтесь с планом и, если требуется, вносите в него коррективы.

Например, ваша задача – поменять паспорт.

Для этого нужно:

1. Узнать, какое ведомство это делает, и как туда записаться.

2. Составить список документов.

3. Собрать эти документы.

4. Прийти на прием.

Первый шаг – найти инструкцию по замене паспорта на сайте «Госуслуги». Это можно сделать прямо сейчас.

Реалистичное время для выполнения – две недели.

Слишком сложные дела

Есть дела, к которым вы не знаете, как подступиться, и откладываете уже в который раз. Например, плановое обследование здоровья. Или объемный отчет.

Проблема в том, что это слишком большой «слон», которого невозможно «съесть» за один раз. Значит, задачу нужно сформулировать по-другому.

1. Разбейте большое дело на несколько небольших подзадач

Если ваш первый шаг все еще кажется огромным – разбивайте его дальше. Это должно быть что-то, что вы можете сесть и сделать за один раз.

Например, вы даже не знаете, что нужно предпринять, чтобы пройти медицинское обследование. Тогда первый шаг будет: позвонить в поликлинику / написать знакомому и узнать.

Если вам сложно выполнить даже этот небольшой шаг, обратите внимание, в каком вы состоянии сейчас? Если вы чувствуете себя неважно, не выспались, голодны, устали, то пусть первым шагом будет любое действие, которое улучшит ваше физическое и эмоциональное самочувствие. Пятиминутная разминка, небольшой перекус или любимый музыкальный трек способны заметно улучшить ваш настрой.

2. Выберите конкретное время и место для осуществления первого шага

Представьте, когда вам проще и комфортнее будет это сделать? Например, до поликлиники трудно дозвониться (и поэтому вы сдались), но вы можете зайти туда по пути с работы и задать вопрос администратору.

3. Запланируйте следующие шаги после того, как выполнили первый

Распишите подробно ближайшие два-три шага (но не все сразу, чтобы себя не демотивировать). Обычно, когда вы уже запустили процесс, последующие шаги даются гораздо легче. Ведь вы сделали самое сложное – преодолели сопротивление.

Для биполярников этот метод особенно полезен, потому что дает время хорошенько все обдумать вместо того, чтобы действовать импульсивно и наугад.

Лайфхак: Не рассчитывайте на гипоманию! Многие делают именно так – ждут, что начнется подъем, и вот тогда они разделаются со всеми хвостами. Либо надеются, что их способности волшебным образом будут держаться на уровне гипоманиакальных долгое время. Но все-таки надежнее ориентироваться на ваши средние возможности.

Победить прокрастинацию

Если вы уже знаете, что нужно делать, но все равно не делаете, вот несколько подсказок, как преодолеть прокрастинацию.

Составьте психологические копинг-карточки

Напишите на стикерах или в блокноте подсказки, помогающие побороть неприятные эмоции, которые подпитывают прокрастинацию.

Например: «Думай только о ближайших шагах на эту неделю, не переживай за все дела сразу».

«Главное – с чего-то начать, в процессе будет легче».

«Я сделаю, что успею сегодня, а дальше посмотрим».

«Лучше сделать неидеально, чем не сделать вообще».

Используйте самый простой и доступный путь решения

Вы можете потратить много времени на то, чтобы «изобрести велосипед». Прежде чем приступать к делам, изучите возможные варианты и опыт других людей: посоветуйтесь со знакомыми, поищите ответы в интернете.

Реалистично оцените затраты сил и времени

Если выполнить задачу за день или неделю нереально, признайте это и возьмите время с запасом.

Поставьте себе дедлайн

Задачи без конкретных сроков проще всего откладывать. Выберите заранее дату и время для ее выполнения: например, час после обеда.

Чтобы усилить мотивацию, придумайте внешние ограничения или обязательства: например, нужно успеть ответить на письмо до обеденного перерыва. Или до созвона с коллегой.

У многих биполярников сложные отношения со временем: они его как будто не чувствуют и не замечают, как пролетают часы.

Если это ваш случай, начните с того, чтобы честно измерить, сколько времени требуют разные повседневные дела. Всегда добавляйте к этому числу запасные минуты, чтобы не суетиться и не опаздывать. Не обманывайте себя самоуспокоениями вроде «на этот раз я точно соберусь за десять минут», если обычно вы собираетесь за полчаса.

Техника решения проблем

Итак, к задачам, даже сложным и скучным, можно найти подход, задействуя когнитивные методы и смекалку. Но что делать с проблемами? Когда настроение портится от одной мысли о них, невозможно заставить себя действовать. Когнитивная психотерапия предлагает метод и для таких случаев.

1. Начните с четкой формулировки проблемы

Опишите только факты, без эмоциональных оценок:

Какова ситуация сейчас?

Что вы хотите получить в будущем?

Что вам сейчас мешает достичь желаемого?

Например, проблема, которая пугает: «Через месяц меня сократят на работе, и я останусь без денег».

Проблема, которую можно решить: «За месяц мне нужно найти новый способ заработка».

2. Запишите ваши цели

Здесь подойдет бизнес-подход SMART: каждая цель должна быть конкретной, измеримой, достижимой, релевантной и ограниченной по времени.

Например, «В течение месяца нужно найти способ получить XX тысяч рублей, чтобы прожить следующий месяц».

3. Придумайте варианты решений

Потратьте полчаса-час на брейнсторм: записывайте все идея, которые только приходят в голову.

Главное правило брейнсторма – не критиковать и не анализировать ответы. Сейчас ваша задача – набросать как можно больше вариантов, даже если они кажутся странными и нереалистичными.

Подключите к этому упражнению друзей и близких и придумывайте идеи вместе. Например:

• Начать поиск новой работы.

• Потратить X рублей из сбережений.

• Взять временную подработку.

• Попросить X рублей у близких, пока вы ищете новую работу.

• Пойти в центр занятости и оформить пособие по безработице.

4. Когда варианты решений собраны, приступайте к их оценке

Проанализируйте, насколько каждый из них выполним и эффективен.

Выберите оптимальный вариант – тот, который принесет результат и не будет слишком сложным.

Теперь уже перед нами не проблема, а конкретная задача.

5. Распишите шаги к ее решению, как в предыдущем упражнении

Навыки самоорганизации

Биполярникам с когнитивными трудностями отлично подходят методы, разработанные для людей с дефицитом внимания.

Привожу несколько способов улучшения самоорганизации, основанных на тренинге психолога и специалиста по РДВГ Евгении Дашковой[60].

Как начать дела

Людям с биполярным расстройством, как и с РДВГ, часто приходится бороться с утренней заторможенностью. Чтобы ее преодолеть, нужно активировать мозг.

Например, начать рабочий день с легкой физразминки: она улучшит кровообращение в мозге. Выбирайте любые посильные вам упражнения – главное, делать их с удовольствием и без насилия над собой.

Другой вариант – выйти во двор или на балкон и потянуться на свежем воздухе. Даже в пасмурный день естественный свет бодряще действует на мозг.

Чтобы включиться в дела, выберите из списка «горящее» и при этом небольшое и несложное дело. Поставьте таймер на пятнадцать минут и выполните задачу. За это мозг подарит вам заряд дофамина, и у вас будут силы продолжать.

Как вести календарь

Планирование дел помогает снизить тревогу и разгрузить память.

Заведите календарь в удобном для вас виде – бумажном или электронном.

Запишите в календарь на неделю и на месяц те задачи, которые четко привязаны ко времени: встречи, звонки, уроки, визиты к врачу. Не забывайте оставлять паузы между ними для передышки.

Записывайте встречи в календарь сразу же, как только о них договорились.

Для этого удобно использовать Google или Яндекс Календарь. Но многим больше подходит классический бумажный еженедельник с датами, потому что он позволяет визуализировать расписание.

Заполните календарь на год

Отмечайте в календаре запланированные на будущее мероприятия: поездки, экзамены, встречи (все то, что привязано к конкретным датам).

Заглядывайте в календарь, прежде чем записаться на что-то еще: удостоверьтесь, что у вас действительно есть для этого время.

Спасительная фраза, оберегающая от импульсивных перегрузок: «Я тебе отвечу чуть позже, только сверюсь с календарем».

Вписывайте в календарь планы на отдых

Заранее запланируйте дни и часы, полностью свободные от рабочих задач. План-минимум для профилактики выгорания – это один полный выходной в неделю и одни длинные выходные (3–4 дня) каждый месяц.

Кроме того, должны оставаться свободные часы в течение дня, когда вы можете расслабиться и не думать о делах. Например, час перерыва на обед, еще два коротких перерыва и пара часов личного времени вечером.

Как вести список дел

Главный секрет списка дел, который работает – он должен быть ровно таким, какой вы способны выполнить: сегодня, завтра и регулярно, без прыжков выше головы.

Выработайте привычку

Многие покупают красивые ежедневники, скачивают модные приложения и быстро их забрасывают. Потому что не смогли включить их заполнение в привычную рутину.

Для этого нужно выбрать формат ежедневника, который удобен и будет всегда под рукой. А затем – подобрать определенное время и обстановку, когда вы его заполняете. Например, утром за кофе. Или вечером в метро.

Систематизируйте список

Записывайте задачи максимально конкретно, с разбивкой на небольшие подзадачи. Например, не «сделать новый паспорт», а «узнать, какие документы нужны для паспорта», «собрать документы», «записаться на прием». Распределите дела по приоритетности:

1. Отметьте дела первого приоритета. Что вам непременно нужно сделать именно в этот день?

2. Второй приоритет: важно, но не так срочно.

3. Оставшиеся важные дела. Приступайте к ним тогда, когда первые два списка выполнены. Переносите их или отказывайтесь, если времени раз за разом не остается.

На отдельный листок записывайте все задачи, которые возникают, причем сразу же, чтобы не загружать ими голову. Потом можно будет их перечитать и оценить приоритетность. Из этого общего списка каждый день (или каждую неделю, как вам удобнее) выбирайте то, что нужно сделать за это время, и отмечайте приоритетность. Приоритет можно обозначить цифрой (1, 2, 3, 4…), буквой (A, B, C) или цветом (красный, желтый, зеленый, как в светофоре). Это помогает упорядочить список и не тратить время на сомнения, с чего бы начать (очевидно, с красного).

Берите реалистичное количество дел

Если это три важных дела на день – не ставьте больше.

Биполярники часто переоценивают свои возможности в моменте, поэтому важно замерить на практике, какой объем задач осуществим.

Понаблюдайте за собой пару недель с таймером и вы узнаете честный ответ.

Длинный перечень дел, которые нужно было сдать «еще вчера», демотивирует и поэтому не работает.

С точки зрения мотивации и закрепления привычек, лучше взять меньше дел и перевыполнить план, чем набрать много и каждый раз их не доделывать.

Обязательно отмечайте то, что сделали за день или за неделю. Хвалите себя и поощряйте за сделанное, даже если успели меньше, чем хотелось бы. Ведь позитивная мотивация помогает вам продолжать, а негативная (например, самокритика и разочарование), наоборот, тормозит процесс.

Порядок в доме

Порядок дома нужен не для красоты, не для приличия и не для того, чтобы мама перестала называть вас неряхой. Главная его задача – облегчить и упорядочить повседневную жизнь.

Поэтому генеральная уборка и разбор всех шкафов совершенно не обязательны.

Грамотное обустройство среды – один из основных способов повышения эффективности при проблемах с вниманием и самоорганизацией. И главный его принцип – функциональность.

Многие биполярники любят хаос и непринужденно создают его вокруг себя. Обратите внимание, отнимает ли хаотическая среда ваш ресурс: отвлекает внимание, раздражает, мешает готовить или работать? Если да, то что именно мешает вам больше всего? С этого и начинайте.

Уборка – это всегда объемная задача, поэтому проще начинать с маленьких, но регулярных шагов.

Если вы решите прибираться всего по пятнадцать минут каждый вечер, через неделю вы увидите заметные улучшения. Даже если за один подход вы успеете разобрать лишь одну полочку.

Функциональные зоны

Организуйте квартиру по функциональным зонам:

• Зона для готовки.

• Зона для работы.

• Зона для одежды.

• Зона для сна.

• Зона для ухода за собой.

Начните с тех, которые вы чаще всего используете.

Например, задача на неделю – разобрать одежду. Но не всю, а только ту, которую вы точно будете носить в этом сезоне. Или посуду – ту, которую вы используете постоянно.

Если вы разберете не всю квартиру, а только наведете порядок в местах, которые регулярно используете – вам уже будет заметно проще жить.

Постоянные места для вещей

Что вы чаще всего теряете и забываете? Закрепите постоянное место за каждой нужной вам регулярно вещью.

Выберите для этого логичные и удобные места. Например, таблетки – на полочке в ванной, ключи – на полке в прихожей.

Все необходимое для работы храните в рабочем столе, а нужное для готовки – в кухонном шкафу.

Собраться заранее

Можно заранее подготовить и повесить на вешалки несколько костюмов на неделю. Или собрать специальную сумку для фитнес-клуба или бассейна.

После завершения уборки рассмотрите результат ваших трудов и поблагодарите себя за усилия.

Что почитать: «Ненавижу уборку. Как поддерживать порядок в доме, когда на уборку нет никаких сил», Кейси Дэвис.

Это редкая книга про уборку, основанная не на перфекционистских чудо-техниках, а на психологическом подходе. Она о том, как избавиться от чувства вины за беспорядок и сделать быт удобным именно для вас.

Приложения для ума

Для тренировки когнитивных функций отлично подходят мобильные приложения: они оформлены в легкой игровой форме и всегда под рукой. Таких приложений разработано великое множество, поэтому я приведу здесь лишь несколько качественных примеров.

Эти приложения высоко оценили эксперты «Центра цифровой экспертизы» Роскачества[61].

• Lumosity – одно из самых популярных в мире приложений в этой области. Его разработала команда нейробиологов для тренировки памяти и внимания. Включает множество игр-головоломок и задач.

• Peak – содержит игры для прокачки интеллекта: скорости мышления, внимания, логики.

• MindPal – тренажер для мозга, включающий игры для развития ключевых когнитивных функций: памяти, внимания, речи, гибкости и скорости мышления и решения проблем.

• CogniFit – включает сборник тестов, с помощью которых можно оценить состояние двадцати трех когнитивных навыков и отслеживать их развитие по мере тренировок. Есть специализированные программы для людей с нарушенными когнитивными функциями.

• NeuroNation – еще одно качественное приложение, разработанное нейробиологами. Включает двести пятьдесят уровней упражнений для развития памяти, внимания и логического мышления.

• Elevate – развивает навыки чтения, счета, письма и восприятия информации на слух.

• Викиум – предлагает около восьмидесяти тренажеров для умственных способностей. Позволяет построить индивидуальную программу по вашим потребностям, а также подобрать тренинги с учетом вашей профессии.

Памятка для близких:

Поощряйте самостоятельность

Если вы родитель или близкий биполярника, который перестал справляться с повседневными обязанностями, то это подсказки для вас.

1. Отпустите контроль

Часто близкие думают, что сильно помогут человеку, если возьмут на себя львиную долю его дел, будут его опекать и контролировать. Особенно часто так поступают родители выросших, но так и не ставших самостоятельными детей.

Такая контролирующая забота может не только вымотать вас, но и навредить вашему близкому. Если вы все делаете за него, он потеряет даже те навыки, которые были, и уж точно не обретет новые. А ведь практические навыки и ежедневные дела, которые получаются – это именно то, что стимулирует мозг и укрепляет самооценку. Дайте человеку удочку, вместо того чтобы каждый раз приносить готовую рыбу.

2. Поощряйте

Не критикуйте и не вините человека – это не работает. Вместо этого поощряйте активность и автономность близкого всеми возможными способами.

Ставьте реалистичные задачи и хвалите за их выполнение. Поначалу показывайте и помогайте, а затем отпускайте в свободное плавание.

3. Не сдавайтесь

Не сдавайтесь, когда после очередного приступа близкому приходится заново учиться тому, что он уже знал. Наберитесь терпения, снова подскажите и объясните, и постепенно усложняйте задачи. Эти усилия будут вознаграждены, и довольно быстро.

Глава 10. Дар или проклятье? Биполярное расстройство и творческие способности

«Меня называли сумасшедшим, но до сих пор не решен вопрос, не является ли безумие высшей степенью развития разума, не порождено ли все самое прекрасное и самое глубокое болезнью мышления, которая возносит ум и чувства ценою здравомыслия».

Эдгар Аллан По

«Биполярное расстройство – болезнь творческих людей».

«Биполярность – это дар, который дает мне сверхспособности».

«Винсент Ван Гог, лорд Байрон, Эрнест Хемингуэй… Биполярное расстройство и гениальность прочно связаны».

Наверняка вы слышали эти и еще многие другие расхожие высказывания о связи биполярного расстройства и творческих способностей. Но сколько в них правды, а сколько – мифов? Давайте разберемся вместе с учеными, которые более полувека пытаются найти ответ на этот вопрос.

Прикосновение огня

На протяжении XX века многие исследователи приходили к выводу, что известные писатели, поэты, музыканты и художники гораздо чаще, чем остальные люди, страдали от расстройств настроения – биполярных и депрессивных. Также они чаще были подвержены алкоголизму и заканчивали жизнь самоубийством. А среди родственников творческих людей уровень психических расстройств оказался значительно выше среднего в обществе.

Это и есть тот самый врожденный дар, который одновременно и проклятье?

Самая известная исследовательница биполярного расстройства и творчества – Кей Джеймисон, профессор психиатрии Медицинской школы Джонса Хопкинса и автор множества научных работ о БР.

В 1993 году доктор Джеймисон опубликовала научно-популярную книгу «Прикосновение огня: маниакально-депрессивная болезнь и творческий темперамент», которая стала настольной Библией для многих творческих биполярников.

Я позволю себе процитировать в этой главе несколько отрывков из этого замечательного произведения, которое пока не издавалось на русском языке.

О чем эта книга – лучше всего рассказала сама Кей Джеймисон:

«Это книга о тех, кто «так или иначе не в себе», а именно – о маниакально-депрессивном заболевании, болезни, в которой смешаны веселость, меланхолия и беспокойность ума, и о ее связи с творческим темпераментом и силой воображения. Также это книга о гениях и их жизненном пути, о древней неизбывной вере в то, что в мире есть место «прекрасному безумию».

Сильные стороны характера, которые заставляют художников двигаться вперед – неукротимая энергия, радостное настроение, быстрый ум, дар провидения, чувство прекрасного, беспокойный темперамент, – часто сменяются мрачным настроением, упадком духа и даже приступами безумия. Эти противоположности, причудливо переплетаясь, проявляются в виде переменчивости, несдержанности, непостоянства, угрюмости, мятежности – то есть всего того, что и представляет из себя творческий характер, и одновременно тех черт, что лежат в основе маниакально-депрессивного темперамента.

Литературный или художественный талант в сочетании с порывистыми и изменчивыми аффектами может стать источником необычайного жизненного опыта.

В этой книге приведены биографические и научные свидетельства связи маниакально-депрессивного заболевания и творческих способностей. Новые исследования дают веские основания предполагать, что оно встречается в среде писателей и художников непропорционально чаще, чем в среднем в обществе. <…>

В Главе 4 представлены психологические и биологические обоснования связи «безумия» и художественной одаренности, а также доказательства схожей природы творческого и маниакально-депрессивного темпераментов в разных аспектах мышления и поведения.

Ритмы и циклы маниакально-депрессивного заболевания обладают сходством с ритмами природы, с естественными циклами смертей и рождений, смены дня и ночи, которые так часто находят отражение в поэзии, музыке и картинах. Зависимость продуктивности творчества от смены сезонов проиллюстрирована примерами из жизни Роберта Шумана, Винсента Ван Гога и других великих творцов. <…>

В Главе 6 представлены научные доказательства генетических причин маниакально-депрессивного расстройства с примерами из родословных известных художников и писателей»[62].

Кей Джеймисон анализирует биографии и дневники десятков великих писателей, поэтов, музыкантов и художников, а также письма и другие свидетельства тех, кто был их современниками. Она сверяет эту информацию с диагностическими критериями биполярного расстройства и приходит к выводу, что под это описание подпадают многие из них.

Среди классиков – это лорд Байрон, Эрнест Хемингуэй, Вирджиния Вулф, Эдгар Аллан По, Винсент Ван Гог, Роберт Шуман, Герман Мелвилл, Уильям и Генри Джеймсы, Альфред Теннисон, Сэмюэл Кольридж.

Сделаю оговорку, что о диагнозах гениев прошлого можно делать лишь предположения. Психиатры диагностировали отдельно депрессии и мании еще в XVIII–XIX веках. В конце XIX века появился диагноз «маниакально-депрессивное заболевание». Но тогда в поле зрения врачей попадала лишь небольшая часть пациентов: те, у кого мании и психотические состояния были выражены настолько сильно, что человек не мог вести нормальную жизнь. Диагноз «биполярное расстройство» в современном его понимании существует относительно недолго – с 1980 года.

Среди авторов XX века тоже немало тех, кто был госпитализирован по причине депрессии или мании. Среди американских поэтов и писателей это Джон Берримен, Рэндалл Джаррелл, Роберт Лоуэлл, Сильвия Плат, Теодор Ретке, Делмор Шварц, Энн Секстон. Берримен, Джаррелл и Секстон закончили свои жизни самоубийством.

Байрон, Мелвилл и Эдгар По

«Все мы безумны. Кто-то поражен веселостью, кто-то – меланхолией, но все мы так или иначе не в себе»[63], – писал о себе и обо всех поэтах английский романтик Джордж Гордон Байрон.

Вот что пишет о нем Кей Джеймисон:

«Трудно найти более яркий пример сочетания наследственности, обстоятельств, темперамента и воли, чем жизнь лорда Джорджа Гордона Байрона. Поэт с длинной историей психических болезней в семье, склонный к тяжелой меланхолии, всю жизнь боялся потерять разум.

Байрон представляет собой эталон прекрасного безумия – на той зыбкой грани между поэтическим темпераментом и психическим расстройством. Его изнуряющая борьба с меланхолией и «жестокими настроениями», как и зависимость его творчества от них, дают нам повод поднять множество медицинских, социальных и этических вопросов».

Другой яркий пример – Эдгар Аллан По, автор мистических рассказов, которого считают изобретателем жанров детектива и научной фантастики.

«Ощущение несчастья и страдания, которое обычно сопутствует депрессии, точно передал Эдгар Аллан По в письме другу, написанном им, когда ему было 20 с небольшим:

«Меня называли сумасшедшим, но до сих пор не решен вопрос, не является ли безумие высшей степенью развития разума, не порождено ли все самое прекрасное и самое глубокое болезнью мышления, которая возносит ум и чувства ценою здравомыслия.

Мое состояние сейчас прискорбно. Я мучаюсь подавленностью духа, какую никогда не испытывал раньше. Я зря боролся с меланхолией – ты должен мне верить, когда я говорю, что несчастен, несмотря на значительное улучшение моих обстоятельств. Ты должен мне верить хотя бы по той причине, что человек, желающий произвести впечатление, не пишет так.

Мое сердце открыто для тебя – прочти его, если сочтешь достойным прочтения. Я несчастен, и сам не знаю, почему. Утешь меня – ведь ты можешь. Только, пожалуйста, скорее – иначе может быть слишком поздно.

Напиши мне сейчас же. Убеди меня, что это стоит того – что нужно жить, будь мне настоящим другом. Убеди меня поступить правильно. Я нисколько не хочу – я нисколько не хочу сказать, что ты должен считать мое письмо розыгрышем – о, горе мне! Чувствую, речь моя бессвязна – но я исправлюсь. Ты непременно убедишься, что я страдаю от душевной подавленности, которая (непременно) сокрушит меня, если будет продолжаться»[64].

Наследование расстройств настроения в семьях Кей Джеймисон разбирает на примере семьи Германа Мелвилла, моряка, поэта и автора романа «Моби Дик»:

«Отец писателя Аллан Мелвилл «погиб в безумии и разорении». Его мать страдала «от нервов» и была «склонна к меланхолии». <…>

Старший брат Германа Гансвурт, юрист и политик, был известен своим эксцентричным поведением и погиб в 30 лет. Он был «почти маниакален и иногда несколько подозрителен», и «безумен» на протяжении почти месяца перед смертью. По словам его врача, Гансвурт страдал от болезни, которая была «в некоторой степени болезнью ума, состоянием нервного расстройства».

Неясно, что стало непосредственной причиной смерти (один из биографов предположил опухоль мозга), но симптомы и семейная история указывают на маниакальный бред. До появления адекватного лечения гибель от острого психоза была нередким явлением. <…>

Младший брат Германа Аллан часто попадал в долги. Его сестра и мать выражали в переписке обеспокоенность его депрессивным характером.

Кузен Германа Генри, сын брата его отца, был официально признан сумасшедшим.

Сын Германа Малкольм застрелился в возрасте 18 лет. Следователь записал причиной смерти самоубийство в момент «временного помрачения рассудка».

Сам Герман Мелвилл испытывал длительные периоды меланхолии и маниакального возбуждения, хотя они ни разу не довели его до больницы. Жена Германа с тревогой писала о его «тяжелом нервном расстройстве», «постоянном напряжении ума, возбужденном воображении» и о том, что он находился в «ужасно нервном состоянии».

Герман говорил о самоубийстве со своим другом Натаниэлом Хоторном, о том, что «почти решился истребить себя». Он страдал от сильных перепадов настроения, которое менялось от энергичного и деятельного до гневливого, болезненного и отстраненного. В такие периоды он не мог ничего делать и был охвачен пессимизмом и мыслями о смерти. <…>

Генри Мелвилл, как и герой «Моби Дика» Измаил, в депрессивные периоды отправлялся в море:

"Это у меня проверенный способ развеять тоску и наладить кровообращение. Всякий раз, как я замечаю угрюмые складки в углах моего рта; всякий раз, как в душе у меня воцаряется промозглый, дождливый ноябрь; всякий раз, как я ловлю себя на том, что начал останавливаться перед вывесками гробовщиков и пристраиваться в хвосте каждой встречной похоронной процессии; в особенности же, всякий раз, как ипохондрия настолько овладевает мною, что только мои строгие моральные принципы не позволяют мне, выйдя на улицу, упорно и старательно сбивать с прохожих шляпы, я понимаю, что мне пора отправляться в плавание, и как можно скорее"».

В этой главе нельзя не упомянуть Винсента Ван Гога, день рождения которого, 30 марта, объявлен Всемирным днем биполярного расстройства. В эту дату по всему миру организуют научные конференции, просветительские фестивали и творческие выставки, посвященные БР.

Знаете ли вы, что художник создал большую часть своих работ (более шестисот) за последние четыре года жизни (1886–1890)? Эти же годы были для него самыми тяжелыми: подъем с безудержной активностью закончился несколькими приступами психоза, за которыми последовала тяжелейшая депрессия. Целый год Ван Гог провел в психиатрической лечебнице в Сен-Реми-де-Прованс, где и написал свою самую узнаваемую картину – «Звездную ночь». Возможно, на ней он передал эйфорические, но при этом пугающие ощущения мании: звезды над городом закручиваются в спираль, создавая зияющую воронку. Яркие цвета, свечение и движение передают одновременно космическую гармонию и состояние ужаса перед глубинами, которые как будто затягивают зрителя внутрь.

Современные психиатры[65] описывают диагноз Ван Гога так: «Расстройство настроения (вероятно, биполярное) в комбинации с [чертами] пограничного расстройства личности, осложненные алкогольной зависимостью».

Исследования гениальности и биполярности

Многие авторы описывали связь биполярности и творчества на примерах отдельных выдающихся людей. Но есть и масштабные исследования с сотнями участников. В 1992 году Арнольд Людвиг из Университета Кентукки опубликовал биографическое исследование[66] тысячи художников и писателей XX века, часть из которых проходила лечение от аффективных расстройств.

Он сравнил психические особенности людей творческих профессий с людьми, успешными в других областях – бизнесменами, учеными и общественными деятелями. Оказалось, что художники и писатели в два-три раза чаще были подвержены аффективным расстройствам, а также психозам, попыткам самоубийства и злоупотреблению алкоголем и наркотиками. А среди творческих профессий чаще всего страдали от психозов и подвергались госпитализациям поэты. Кроме того, поэты в восемнадцать раз чаще, чем прочие, заканчивали жизнь самоубийством. Стюарт Монтгомери из Лондонской больницы Святой Мэри исследовал пятьдесят современных британских поэтов. Каждый четвертый из них подпадал под критерии депрессии или биполярного расстройства, что в несколько раз выше среднего в обществе. В этом исследовании уровень самоубийств среди поэтов оказался в шесть раз выше среднего – вот она, самая опасная профессия![67]

Акоп Акискал из Калифорнийского университета проинтервьюировал двадцать отмеченных наградами европейских поэтов, писателей, художников и скульпторов. Две трети из них проявляли склонность к циклотимии или гипомании, а половина пережила большой депрессивный эпизод[68].

Еще одна известная исследовательница творчества и психики – американский психиатр и специалист по нейровизуализации Нэнси Андреасен. В 2005 году она опубликовала книгу «Созидающий мозг: наука гениальности» (The Creative Brain: The Science of Genius).

Доктор Андреасен подтвердила, что среди творчески одаренных людей значительно чаще, чем в среднем в обществе, встречаются биполярные, депрессивные и тревожные расстройства, а также алкогольная зависимость. Этим же расстройствам часто подвержены и родственники талантливых людей. Кроме того, среди родственников более распространена шизофрения.

Все дело в гипомании

В XXI веке ученые подошли к вопросу еще более основательно. В новом исследовании от 2022 года[69] команда из Бразилии выполнила систематический обзор научных публикаций о биполярном расстройстве и креативности. В обзоре проанализированы 12 исследований с более чем 1000 участников.

Исследователи поставили задачу на большой выборке сравнить творческие способности людей с БР с людьми без диагноза, а также оценить их в разных фазах биполярного расстройства. Авторы статей измеряли умения участников пятнадцатью разными методами: оценивали особенности мышления и личные качества респондентов, сам творческий процесс и его результаты.

Я расскажу здесь кратко о главных выводах этого исследования.

Какие личные качества способствуют творческим достижениям?

• Открытость новому опыту.

• Разнообразие интересов и умение по-новому взглянуть на привычные вещи.

• Способность к автономной работе, уверенность в том, что вы делаете, и устойчивая мотивация.

• Эмоциональность и чувствительность.

• Дивергентное мышление.

Дивергентное мышление – очень важный компонент творчества. На нем стоит остановиться подробнее. Это способность спонтанно находить множество разноплановых решений для одной задачи, умение мыслить вне шаблонов и стандартов. Дивергентное мышление гибкое и образное, оно основано на интуиции, а не на логике.

Таким мышлением изначально обладают дети. К сожалению, действующая система образования направлена на формирование линейного (конвергентного) образа мышления, а творческому почти не уделяет внимания.

Конвергентное мышление основано на логике и применении известных алгоритмов решения задач. Именно так построены задачи на экзаменах и тесты на уровень интеллекта, подразумевающие единственный верный ответ.

Большинство людей способно задействовать оба типа мышления. У одних больше развито конвергентное мышление, и им проще следовать готовым инструкциям, чем придумывать свои способы. У других лидирует дивергентное мышление, и именно они способны создавать новое.

Какие когнитивные функции важны для творчества?

• Устойчивое внимание – помогает выделить из большого объема информации нужную.

• Оперативная память – позволяет обработать эту информацию.

• Гибкость мышления – дает возможность развивать идеи и представления.

• Исполнительные функции – помогают организовать работу и достигать долгосрочных целей.

Талантливы, но не талантливее здоровых

Результаты систематического обзора многих разочаруют. Большинство рассмотренных исследований не зафиксировали разницы в творческих способностях между людьми с биполярным расстройством и без него. А в одной из 12 работ, сравнившей людей с БР с людьми творческих профессий без диагноза, выяснилось, что здоровые люди более креативны. Четыре исследования оценили способности людей в разных фазах: маниакальной, депрессивной, смешанной и в состоянии эутимии.

Они показали, что креативность в маниакальной/гипоманиакальной фазе выше, чем в депрессивной, и выше, чем в смешанном состоянии. Но при этом результаты в маниакальном состоянии оказались не лучше, чем в стабильном (эутимии).

Несложно догадаться, почему во время депрессии творческая деятельность угнетена: замедляются мышление и физическая активность, падает мотивация, слабеет сила воли и уверенность в своих способностях.

Смешанное состояние тоже не способствует созиданию, ведь оно погружает человека в тяжелые и с трудом выносимые эмоции: раздражительность, вспышки гнева, дисфорию, страхи и тревоги.

Высокие показатели у людей с БР оказались связаны прежде всего с гипоманией. Однако по мере ее усиления до развернутой мании продуктивность снижалась из-за сильной отвлекаемости и невозможности концентрировать внимание на задачах достаточно долго. В конце концов, любая полезная активность становится невозможной из-за утраты способности мыслить связно и действовать целенаправленно.

Вывод о пользе гипомании подтвердило исследование людей с циклотимией. Оно показало, что люди с этой относительно легкой формой БР успешнее в творчестве, чем люди с БР I и II типа.

При гипомании ускоренное мышление способствует синтезу новых идей и ассоциаций, а повышенная энергичность и активность помогают воплотить эти замыслы в художественные произведения. Можно сделать вывод, что циклотимия позволяет наслаждаться творческим процессом без тяжелых побочных эффектов, которые несет выраженное биполярное расстройство.

Одно из исследований сравнило членов семей людей с биполярным расстройством с обычными семьями. Оно не обнаружило различий в творческих способностях между взрослыми людьми с БР и без него. Однако оказалось, что дети и подростки в семьях биполярников, которые сами обладают диагнозами БР и РДВГ, более творческие, чем их сверстники из «здоровых» семей.

В заключении авторы признают, что изучение биполярности и творчества по-прежнему оставляет множество незакрытых вопросов.

Самый важный из них – как сказывается на креативности тяжесть симптомов расстройства? Большинство опубликованных работ оценивает участников в маниакальных состояниях разной степени тяжести. Для более корректных выводов нужно разделить пациентов в состоянии гипомании и мании, чтобы увидеть, как сильно будут различаться их результаты.

Пока можно предположить, что преимуществами в творчестве обладают люди, переживающие гипомании, которые не переходят в мании и не сменяются тяжелыми депрессиями. А в других случаях плюсы подъемов сводят на нет последующие депрессии и смешанные приступы. При этом во многих случаях люди с БР оказались не более способными, чем их коллеги со стабильным настроением.

Так в чем секрет?

Остановимся подробнее на особенностях гипоманиакального мышления, которые могут способствовать творчеству.

Кей Джеймисон в книге «Прикосновение огня» пишет:

«Люди с маниакально-депрессивным заболеванием и творческие личности схожи в некоторых чертах. Они могут эффективно работать при недостатке сна, полностью концентрироваться на работе и испытывать особо глубокие и контрастные эмоции. <…>

Гипомании сопровождаются ощущением величия, расширением сознания, особой легкостью и скоростью мыслей. <…>

Изучение речи пациентов с гипоманией обнаружило их склонность к рифмованию слов и использованию аллитераций. Они чаще употребляли редкие слова, быстрее составляли ряды синонимов и чаще использовали лексические ассоциации. Возможно, во время гипомании и скорость, и качество мышления поднимаются на новый уровень. <…>

Маниакально-депрессивный темперамент в биологическом смысле – восприимчивая, чувствительная система. На происходящее вокруг она отвечает широким спектром эмоциональных, интеллектуальных, поведенческих изменений. Говоря метафорически, депрессию можно представить, как взгляд на мир сквозь мутное стекло, а манию – через калейдоскоп: впечатления ярки, но обрывочны. <…>

Постоянные переходы между ограниченным и расширенным состоянием сознания, интенсивными и подавленными реакциями, мрачными и жизнерадостными настроениями, отрешенным и напористым поведением, сдержанным и яростным темпераментом могут быть болезненными и обескураживающими.

Но в отдельных случаях люди, способные преодолевать этот хаос и даже управлять им, умеют извлекать из него пользу для своего творчества» (обратите внимание на оговорку «в отдельных случаях»).

Примечательно, что физиологически механизмы творчества и маниакальности похожи. На уровне нейромедиаторов дофаминергическая система создает позитивный эмоциональный фон, поддерживает исследовательскую активность и мотивацию действовать.

Умеренное повышение уровня дофамина способствует творческой деятельности. Но чрезмерная активность этой системы приводит к маниакальному приступу и психозу.

Модная шизофрения

Любопытно, что до эпохи биполярного расстройства, то есть до 1980-х годов, «болезнью творческих людей» считалась шизофрения.

Многие психологи и психиатры писали о чертах людей с шизофренией, способствующих творческим достижениям. Таковыми считали оригинальность, нестандартность мышления и способность высказывать необычные идеи без оглядки на ожидания общества.

Кстати, диагноз «шизофрения» ранее приписывали тем известным личностям, которых сейчас считают биполярными, – например, художнику Ван Гогу и писательнице Вирджинии Вулф. Это показывает, как подходы к диагностике психических расстройств меняются со временем.

Современные исследования не подтвердили выводы о преимуществах шизофрении. Метаанализ от 2018 года показал[70], что креативности могут способствовать лишь шизотипические черты характера. А сама шизофрения, напротив, подрывает созидательные способности.

Шизотипическое расстройство относят к «легкой» части шизофренического спектра. Таких людей отличают нонконформизм, склонность к магическому мышлению, эксцентричность, необычные ощущения и переживания. Люди с шизотипическими чертами показывали более высокие результаты в тестах на дивергентное (то есть творческое) мышление.

Однако при шизофрении развиваются тяжелые психотические приступы. А со стажем заболевания нарастают негативные симптомы: пассивность, апатичность, неспособность общаться. Они подрывают способность творчески мыслить и реализовывать замыслы.

Значит, здесь можно сделать те же выводы, что и в исследованиях биполярного расстройства: легкая степень расстройства может способствовать творчеству, но тяжелая его скорее подавляет.

Если заглянуть еще дальше в историю, мы увидим, что в XVII–XIX веках болезнью гениев считалась меланхолия – так раньше называли депрессию, причем и монополярную, и биполярную.

В книге «История меланхолии: о страхе, скуке и печали в прежние времена и теперь» Карин Юханнисон исследует роль меланхолии в мировой культуре на примере великих писателей и мыслителей: Франца Кафки, Макса Вебера, Марселя Пруста и многих других.

Актеры, музыканты, писатели…

Я думаю, что представления об особой одаренности биполярников во многом – результат творчества самих биполярников. Ведь среди них много тех, кто талантливо пишет, рассказывает и снимает фильмы о биполярной жизни. Приведу здесь несколько ярких примеров.

Американская поэтесса Сильвия Плат всю жизнь боролась с сильнейшей депрессией и в 30 совершила суицид. Она описала ощущение безнадежности, попытку суицида и электрошоковую терапию в автобиографическом романе «Под стеклянным колпаком», а также в своих стихах. Кроме произведений Плат, опубликованы ее письма и дневники.

После смерти поэтессы ее трагическая история ожила во множестве произведений других авторов: ей посвящены книги, фильмы, театральные пьесы и музыкальные композиции.

Эндрю Соломон в 2001 году написал одну из самых известных в мире книг о депрессии под названием «Полуденный демон: атлас депрессии».

Автор много лет страдал от тяжелых, парализующих депрессий, а позже у него было диагностировано биполярное расстройство. В книге потрясающе выразительно описана его собственная история. Кроме того, она включает обширное историческое и социологическое исследование депрессии. Интересно, что Соломон – филолог, увлекающийся русской литературой. Так что его исследование украшают описания депрессии из произведений Достоевского, Чехова, Бунина и Булгакова.

«Полуденный демон» – не единственное произведение Соломона о психических расстройствах. Позже он написал книгу «Далеко от яблони: родители и дети в поисках идентичности» о семьях подростков с ментальными и физическими инвалидностями (Far From the Tree: Parents, Children, and the Search for Identity).

Актриса Пэтти Дьюк получила диагноз «мани-акально-депрессивный психоз» в 1982 году – тогда, когда о нем было почти ничего не известно широкой публике. Она одной из первых среди известных людей занялась самоадвокацией – то есть защитой прав пациентов от лица пациентов.

Дьюк написала в 1997 году автобиографическую книгу «Сияющее безумие: жизнь с маниакально-депрессивной болезнью» (Brilliant Madness: Living with Manic Depressive Illness). Эти мемуары дарят надежду: после многих лет депрессий, хаоса в жизни и попытки суицида Пэтти подобрала подходящую терапию и создала круг близких людей, которые ее поддерживают.

Комик и писатель Стивен Фрай – один из первых психопросветителей о биполярном расстройстве в массовой культуре. В 2006 году он снял двухсерийный документальный фильм «Безумная депрессия со Стивеном Фраем». В фильме он рассказал и о своей личной истории.

Двоюродная сестра солиста группы Nirvana Курта Кобейна Беверли Кобейн после его смерти написала книгу о нем под названием «Когда уже ничего не важно: гид по выживанию для депрессивных подростков» (When Nothing Matters Anymore: A Survival Guide for Depressed Teens). Гид понятным языком рассказывает о том, что ощущают подростки в депрессии, и как вытащить себя из суицидальных мыслей.

Беверли по образованию – психиатрическая медсестра. Трое из ее близких родственников покончили жизнь самоубийством, в том числе Курт, который страдал от биполярного расстройства. Этот опыт повлиял на ее выбор жизненного пути: она посвятила себя профилактике суицидов и работе с близкими погибших.

Сьюзи Фейвор Хэмилтон, профессиональная бегунья и участница нескольких Олимпиад, написала книгу «Быстрая девочка» (Fast Girl). Она – о симптомах мании, о которых редко решаются говорить публично: о гиперсексуальности и рискованном поведении. Во время мании Сьюзи придумала себе новую личность – элитную эскортницу Кайли, и отправилась в Лас-Вегас на поиски опасных приключений.

Кэрри Фишер, исполнительница роли принцессы Леи в «Звездных войнах», опубликовала автобиографическую юмористическую книгу Wishful Drinking (2008 г.). В ней она делится искрометными историями из собственной жизни – в том числе о биполярном расстройстве и алкогольной зависимости.

Певица Деми Ловато выпустила несколько документальных фильмов о своей карьере в музыке и о непростой борьбе с расстройством пищевого поведения, наркотической зависимостью и биполярным расстройством. Это «Просто все сложно» (Simply Complicated, 2017) и «Танцы с дьяволом» (Dancing with the Devil, 2021). За свои 32 года Деми пять раз оказывалась в психбольнице и однажды чуть не погибла от передозировки.

Я дополню эту главу несколькими примерами известных людей с БР, которые внесли несомненный вклад в современную популярную и элитарную культуру. Все они говорили публично о своем диагнозе.

Известные люди с биполярным расстройством

Музыканты

Эксл Роуз, фронтмен группы Guns N’ Roses

Оззи Осборн, солист Black Sabbath

Джими Хендрикс

Фрэнк Синатра

Нина Симон

Шинейд О’Коннор

Эмили Отем

Курт Кобейн

Мэрайя Кэри

Биби Рекса

Бритни Спирс

Деми Ловато

Селена Гомес

Холзи

Канье Уэст

Актеры

Вивьен Ли

Пэтти Дьюк

Мэл Гибсон

Фэй Данауэй

Жан-Клод Ван Дамм

Кэрри Фишер

Кэтрин Зета-Джонс

Дэвид Харбор

Рассел Брэнд

Писатели

Сильвия Плат

Роберт Лоуэлл, поэт

Стивен Фрай

Эндрю Соломон

Алан Гарнер, автор фэнтези романов

Кейт Миллет, автор книги «Политика пола»

Художники

Джексон Поллок, экспрессионист

Иза Генцкен, скульптор и художница

Сэм Гиллиам, абстракционист

Дэвид Лашапель, художник, фотограф и режиссер

Скрытая опасность романтизации

Мысль о том, что мы такие же, как Ван Гог и Байрон (или, как вариант, как Курт Кобейн и Оззи Осборн), очень соблазнительна.

Многих она действительно поддерживает: ведь если гении могли творить, несмотря на болезнь, значит, это не приговор, и вы тоже можете сделать что-то значительное.

Я не вижу ничего плохого в том, чтобы считать себя неординарной творческой личностью – если вам от таких мыслей легче, кто вам может их запретить?

Проблемы начинаются тогда, когда романтизация диагноза приводит к культивированию симптомов, отказу от терапии и любых попыток упорядочить свою жизнь.

Кей Джеймисон напоминает о том, что романтизацию психических расстройств придумали отнюдь не современные знаменитости. Она была популярна среди богемы столетия назад:

«Роберт Бертон, исследователь XVII века [автор монументальной энциклопедии «Анатомия меланхолии, все о ней: виды, причины, симптомы, прогнозы и некоторые лекарства» – Прим. ред.], писал: «все поэты безумны», и это мнение разделяли очень многие. <…>

Сфера искусств всегда давала больший простор для нестандартного образа жизни и поведения. Джордж Беккер отмечал, что художники эпохи романтизма использовали образ сумасшедшего гения, чтобы «получить право на особое положение в обществе и прилагающуюся к нему свободу от общепринятых ограничений».

Аура безумия наделяла гения мистическими и не поддающимися объяснению качествами, которые отличали его от простых смертных: обывателей, буржуа, и, что немаловажно, от «просто талантливых» людей. Она давала ему право считаться современным наследником древнегреческих поэтов и пророков и наслаждаться властью и привилегиями, дарованными «священным безумием» и «божьей искрой».

Наверняка вы знаете биполярников, которые ни за что не пойдут к психиатру, а если пойдут, то вряд ли будут следовать его рекомендациям. Некоторые сами назначают себе препараты, следуя случайным советам из интернета, и принимают их произвольно. А когда им становится хуже, страдают в соцсетях, жалуются близким, ходят к коучам и целителям, но не меняют свой подход.

К сожалению, без адекватной терапии и нормализации образа жизни биполярное расстройство с годами часто усиливается. Эйфорических подъемов становится меньше, а больше – раздражительности и дезорганизованности. Усугубляются депрессии, и выбираться из них становится сложнее.

Люди, которые избегают таблеток, считая их вредными, начинают «лечить» приступы алкоголем и легкими наркотиками, еще больше разрушая свое здоровье. А талант теряет всякий смысл, когда человек пребывает на дне депрессии или на грани самоубийства.

То, что у многих одаренных людей есть биполярное расстройство, совсем не значит, что диагноз делает каждого биполярника более способным. Скучная реальность состоит в том, что большинство людей с этим диагнозом не обладает неординарными способностями, и они не появляются у них волшебным образом вместе с началом маниакального эпизода.

Если вы поэт, то, возможно, во время гипомании вы придумаете множество оригинальных рифм. Только гипомания закончится, и в последующей более длительной депрессии вы напишете гораздо меньше. Что, собственно, и показали исследования на больших выборках: в среднем продуктивность людей с БР была не выше или ниже, чем у здоровых, которые работали стабильно.

Если же у вас никогда не было литературных способностей, то они не появятся во время приступа. В моменте вы можете быть абсолютно уверены, что создаете нечто уникальное. Но вряд ли то, что вы напишете, войдет в историю литературы.

Кей Джеймисон хватило смелости признать это на собственном примере. Ведь в разгар мании она не писала гениальные труды, а хаотично носилась по парковке, погруженная в безумные фантазии:

«Обычно мы представляем творческих, гениальных людей, которые заняты созданием произведений искусства, но никак не безумцев, несколько часов кряду бегающих между припаркованными машинами. Такова правда: биполярное расстройство считается диагнозом творческих людей, но на деле это отнюдь не романтическое состояние, а безумие, психоз и, как правило, следующая за ними суицидальная депрессия».

Как лечить художников?

Отрицать неприятные побочные эффекты медикаментов, конечно, не стоит. Вместе с подавлением мании они действительно могут угнетать мотивацию, целеустремленность и позитивные эмоции. У части пациентов, принимающих литий, снижается способность к ассоциативному мышлению, им сложнее даются тонкие и точные движения.

«Успехи нейронаук дали нам беспрецедентную возможность воздействовать на течение маниакально-депрессивного заболевания. Эффективные препараты позволили медикам спасти жизни множества пациентов: литий, антидепрессанты и антиконвульсанты стали стандартом качества для лечения маниакально-депрессивных больных, а психотерапия или психоанализ без назначения медикаментов теперь считаются признаком непрофессионализма, – подводит итоги Кей Джеймисон. – На фоне этих достижений встает вопрос: как лечить художников и поэтов? Некоторые из них категорически против медикаментов, которые подавляют перепады настроения. С другой стороны, есть свидетельства того, что художники и писатели чаще других обращаются за психиатрической помощью: Байрон, Шуман, Теннисон, Ван Гог, Фицджеральд и Лоуэлл неоднократно искали помощи у врачей.

Другие люди творчества прекращают принимать лекарства, не желая терять душевные подъемы и полеты мыслей, которые дает болезнь, или из-за того, что побочные эффекты лишают их сил, ясности и быстроты ума и накала эмоций».

Психиатр Акоп Акискал рекомендует коллегам подбирать щадящую терапию для пациентов с биполярным расстройством. Ее главной целью должна быть не полная стабилизация настроения, а поддержание функциональности человека как уникальной личности. Врачам стоит прислушиваться к пациентам и снижать дозировки препаратов, если они подрывают их работоспособность.

Как развить креативность

Нэнси Андреасен в книге «Созидающий мозг» подчеркивает, что недостаточно родиться с определенным устройством мозга.

Творческие способности можно и нужно развивать, причем не только в детстве, но и во взрослые годы – ведь мозг пластичен и продолжает формировать нейронные связи всю нашу жизнь.

Она предлагает, в частности, такие упражнения:

1. Каждый день находите новый предмет или явление, о котором вы ничего не знаете. Потратьте полчаса на то, чтобы собрать о нем информацию, рассмотреть его со всех сторон и попытаться понять, как это устроено. Это может быть что угодно: интересная личность, новое для вас понятие, исторический факт.

2. Каждый день оставляйте время на то, чтобы погрузиться в абстрактные размышления, не отвлекаясь на внешнюю суету и не решая практические задачи.

«Важно позволить вашему разуму блуждать свободно, позволить идеям и образам подняться с бессознательного уровня на поверхность и там свободно парить, соединяться и сталкиваться, формируя новые ассоциации – те, которые невозможно создать сознательно, используя лишь интеллект и силу воли» – пишет Андреасен.

3. Уделяйте внимание самообразованию, продолжайте его в любом возрасте. Классическое образование в университетах дает мало свободы для творческого мышления. А самообразование, напротив, позволяет изобретать собственные пути к знанию, искать ответы на вопросы, вместо того, чтобы заучивать предложенные преподавателями.

Выбирайте ту сферу, которая вам искренне интересна, и углубляйтесь в нее, даже если эти знания не имеют отношения к вашей профессии и кажутся непрактичными. Одно из основных качеств творческих людей – любопытство и удовольствие от познания, поэтому важно поощрять и развивать эту черту.

Глава 11. Мутация или адаптация? Биполярное расстройство и эволюция

«Ожидание, что каждый невротический феномен можно вылечить, основывается на вере, что невроз – это всегда что-то лишнее».

Акоп Акискал, профессор психиатрии

Длительное время медицина считала психические расстройства результатом «поломки» мозга, нарушающей его нормальное функционирование. Психиатры и психологи прошлого века рассматривали их как проявления «аномалий», «отклонений от нормы» и даже «распада психики».

Но в конце XX века появилась новая гипотеза: а что, если психические расстройства – это не ошибка, а адаптация? Если они были всю историю человечества и в любых обществах, значит, в них есть какой-то эволюционный смысл.

По данным ВОЗ на 2019 год[71], у 12,5 % всех людей были психические расстройства. Каждый восьмой – не могут же они все быть «ненормальными»? Может быть, легкая ненормальность – это и есть норма?

О том, что человеческие эмоции – это результат эволюции, еще в 1872 году писал основатель эволюционной теории Чарльз Дарвин в своей книге «Выражение эмоций у человека и животных». В современной науке многие ученые рассматривают не только сами эмоции, но и их нарушения как способ адаптации к условиям среды.

В отличие от эволюции тела человека, эволюцию психики невозможно отследить с помощью ископаемых останков. Так что в этой главе я расскажу не о достоверно известных фактах, а об интересных гипотезах нескольких известных исследователей.

Полезная тревога

Начну с гипотезы Рэндольфа Несси[72], одного из основоположников эволюционной медицины. Он опубликовал множество статей о преимуществах, которые могли давать тревожные и депрессивные расстройства человечеству на протяжении его истории.

Вряд ли кому-то нравится давящее ощущение тревоги. Однако долгое время тревога была очень полезной: в те времена, когда происходила эволюция человека как вида. Это, как считают ученые, было от ста тысяч до десяти тысяч лет назад. Людям пришлось приспособиться к среде той эпохи: к жизни в группах по несколько десятков человек, основными занятиями которых были охота и собирательство.

Тогда тревога помогала нашим предкам выживать. А ее отсутствие, напротив, убивало: тот, кто не боялся людей из враждебных племен, хищных животных, змей и ядовитых насекомых, жил недолго. Времена изменились, а наша психика в ее базовых настройках остается такой же, какой была у древних охотников и собирателей. Тревога и тогда, и сейчас выполняет важную функцию – запускает целый комплекс защитных реакций: спрятаться от опасности и замереть, напрячь силы и убежать или разозлиться и атаковать первым.

Рэндольф Несси считает, что тревожность работает по принципу сигнализации. Если происходит что-то непонятное – лучше перестраховаться и забить тревогу, чем пропустить реальную опасность и погибнуть. Причем уровень этого порога реагирования зависит от личного опыта конкретного человека. Если он пережил действительно опасные времена, особенно в детстве – система реакции на стресс становится более чувствительной и начинает сигналить даже при намеке на угрозу. Такая сверхчувствительность к возможным опасностям и приводит к тому, что сейчас называют тревожными расстройствами и фобиями.

В наше время эти расстройства стали большой проблемой, поскольку среда обитания сильно изменилась. Многие угрозы, которые пугают современных людей, довольно абстрактны: потеря работы, разлад в отношениях, бедность и болезни. От них невозможно спрятаться в пещере или спастись бегством, как от врагов или хищников.

Не нарушение, а нейроотличие?

Возможно, вы слышали, что некоторые психические расстройства называют нейроотличиями[73]. Что это значит, и можно ли отнести к ним биполярное расстройство?

Нейроотличие и нейроразнообразие – это не диагноз и не медицинские термины. Это концепция, которую в 1990-е годы предложили сами люди с диагнозами, чтобы противопоставить ее стигматизации психических расстройств и защитить свои права.

Автор термина «нейроотличие» – Джуди Сингер, социолог и основательница первого в истории онлайн-сообщества людей с расстройствами аутистического спектра (РАС). РАС есть у самой Джуди, у ее дочери и у матери.

Нейроотличием называют особенности мозга, из-за которых мышление и поведение людей отличаются от того, что считается нейротипичным, то есть соответствующим принятой в обществе норме.

Парадигма нейроотличия заключается в том, что нет какого-то единственно нормального способа мыслить и взаимодействовать с миром. Аутичность или гиперактивность – это одни из многих вариантов мышления, и все они нормальны.

Главные цели движения за нейроразнообразие – показать, что люди с особенностями не больные и не дефектные, а просто другие, и добиться того, чтобы в обществе и на работе для них создавали более комфортную среду, позволяющую им проявить свои способности.

К нейроотличиям изначально относили расстройства аутистического спектра и расстройство дефицита внимания и гиперактивности. Постепенно список расширялся: его дополнили дислексией, диспраксией (нарушение координации движений), синдромом Туретта и другими неврологическими особенностями[74].

Биполярное расстройство изначально не считалось нейроотличием. Но в последние годы взгляды на него меняются. Например, International Bipolar Foundation, крупнейшая общественная организация, посвященная БР, называет это расстройство нейроотличием. IBF обосновывает это тем, что при биполярном расстройстве тоже есть особенности строения и функционирования мозга, влияющие на все сферы жизни человека. Кроме того, многие люди с БР считают его частью своей идентичности.

Генетика эмоциональных нарушений

С точки зрения генетики, эволюция – это соревнование вариантов (аллелей) генов. Какой из них лучше обеспечит выживание конкретного человека, его семьи, популяции и вида в целом? Аллели – это различные формы одного и того же гена, расположенные в одинаковых участках хромосом и определяющие формирование одного и того же признака. Например, есть несколько вариантов гена, определяющего пигмент в радужной оболочке глаз (то есть цвет глаз).

Другое важное генетическое понятие – плейотропия. Это способность одного гена отвечать за развитие сразу нескольких признаков. Так мы получаем от родителей наследственные признаки «пакетом»: среди них могут быть и полезные, и не очень.

Плейотропный эффект может объяснять наследование психических расстройств. Например, при биполярном расстройстве мы получаем в комплекте с гипоманиакальной активностью и энергичностью импульсивность и склонность к опасным поступкам.

Для эволюции не важно, насколько хорошо и счастливо вы будете жить. Важно, чтобы вы выжили, дожили до репродуктивного возраста и оставили жизнеспособное потомство. Это означает, что в генофонде должны остаться те аллели, которые повышают шансы на такой результат. Даже если они несут повышенный риск психических расстройств.

Известно, что биполярное расстройство – полигенное, его симптомы регулируются множеством генетических вариантов, а также зависят от условий среды.

Полигенность может объяснить возникновение тяжелых форм заболевания, которые явно не помогают, а мешают выживанию. Части людей не повезло получить от родителей множество аллеллей, связанных с БР, в концентрированном виде.

Кроме того, на врожденную предрасположенность могут наложиться разные неблагоприятные условия: тяжелое инфекционное заболевание матери во время беременности, травма мозга в детстве, плохое обращение в семье, злоупотребление веществами в юности и многое другое.

Подробно о генетике биполярного расстройства можно прочитать в первой части «Гида по выживанию» (раздел: «Что не так с моим мозгом»).

Еще один механизм, который мог внести вклад в сохранение расстройств настроения – групповой отбор.

Акоп Акискал[75], автор концепции биполярного спектра, пишет о таком явлении, как совокупная приспособленность. Расстройства настроения могут вредить отдельной личности, но при этом приносить пользу семье в целом, и потому эти гены передаются из поколения в поколение.

Например, тревожный человек активнее защищает своих детей от опасностей, а депрессивный больше думает о благополучии близких, чем о своем собственном. Как я уже отметила в предыдущей главе, в семьях людей с расстройствами настроения часто есть талантливые родственники с легкими проявлениями этих же расстройств.

Ген поиска приключений

Польский исследователь Януш Рыбаковский в книге «Лики маниакально-депрессивного расстройства» пишет о генах, которые одновременно связаны с поиском новизны и с риском биполярного расстройства.

Аллель «s» 5HTTLPR гена транспортера серотонина обеспечивает высокую реактивность нервной системы – то есть способность быстро реагировать на новые события. Носители этого гена чаще страдают от биполярного расстройства.

Ген D4-рецептора дофамина (DRD4) усиливает стремление к новым впечатлениям и сиюминутным удовольствиям. Его обладатели склонны к биполярному расстройству и РДВГ.

Метионин-содержащий аллель гена COMT также регулирует обмен дофамина.

Считается, что эти два гена обеспечивают экстравертный характер и одновременно – гипоманиакальные состояния.

Автор предполагает, что энергичные, любопытные и рискованные носители этих генов помогли человечеству расселиться по всей планете.

Счастливый характер

Акоп Акискал первым предположил, что биполярное расстройство – это спектр, от легких циклов настроения до тяжелых приступов. Психиатры десятилетиями спорят о том, где провести границу между нормой (циклотимный темперамент) и легкой формой расстройства (циклотимия).

Людей с биполярными симптомами на субклиническом уровне даже больше, чем людей с БР – то есть в сумме людей с циклическим чередованием выраженных подъемов и спадов в обществе не менее 5–7 %. Легкие циклы могут давать описанные выше преимущества и при этом не создавать серьезных проблем.

Акоп и Карин Акискал разработали гипотезу о том, как эволюция создала биполярное расстройство: с ним генетически связаны гипертимные и циклотимные черты характера, которые дают их обладателям множество преимуществ.

«Гипертимные черты характера дают явные преимущества в лидерстве, исследовании нового, освоении новых территорий и размножении. <…>

Черты, связанные с биполярным расстройством, могли развиться в процессе эволюции, поскольку в прошлом они помогали нашему виду выживать и адаптироваться. Люди с такими чертами выполняли такие важные функции, как защита территории, освоение пространства, лидерство, социальная организация и забота о других», – пишут авторы в статье «Теоретические основы аффективных темпераментов»[76].

Люди с гипертимным темпераментом в буквальном смысле рождаются счастливыми: большую часть времени они пребывают в приподнятом настроении. Гипертимикам свойственны энергичность, уверенность, оптимизм и экстраверсия.

Циклотимный характер обеспечивает эмоциональную реактивность, которая позволяет людям стремительно отвечать на изменения среды. Пока другие пребывают в растерянности, они видят новые возможности и быстро хватаются за них.

Благодаря своим особенностям, таким людям удавалось приносить много пользы обществу: они совершали научные и географические открытия, осваивали незаселенные территории, запускали новые бизнесы, сочиняли великие книги или музыку, становились основоположниками новых трендов в искусстве и моде.

Акискал считает, что стремление людей в гипомании к новым отношениям и влюбленностям – это эволюционный механизм, помогающий оставить больше потомства. Он отмечает, что даже успехи в поэзии и музыке могут быть частью репродуктивной стратегии, ведь они помогают мужчине с такими способностями привлечь много партнерш.

Гипомания как новая норма

Психиатр Януш Рыбаковский делает интересное предположение – что современная культура порой культивирует в людях маниакальные черты.

Он разбирает этот тезис на примере США, страны, основанной и сформированной активными, предприимчивыми и рисковыми людьми, прибывшими туда со всего света. Возможно, именно в США на протяжении нескольких веков съезжались люди, склонные к маниакальности.

Современная американская культура тоже поощряет поведение, очень похожее на гипоманиакальное: общительность, самоуверенность, предприимчивость, преувеличенные позитивные эмоции и энтузиазм, стремление к экспансии, славе и богатству.

Об этом феномене написана целая книга – «Американская мания: когда большего недостаточно» (American Mania: When More is Not Enough).

Выводы ее автора, Питера Уайброу, не очень-то оптимистичны. Он считает, что современное американское общество серьезно страдает от побочных эффектов маниакального драйва иметь все больше и больше. Ведь у гипомании есть и обратная сторона: зависимость от быстрых удовольствий, поверхностность и эгоизм. И, конечно, депрессия, которой способствует невозможность достигнуть нереалистично высокого идеала.

Депрессия и иерархия

Сохранение в процессе эволюции склонности к маниакальным состояниям вполне объяснимо. Но какая польза может быть от депрессии? Она же, наоборот, делает нас слабыми, медлительными и уязвимыми для всех невзгод.

В определенных условиях и такая особенность может давать преимущества. Например, когда не хватает еды и других ресурсов. Сложные времена нужно просто пережить в режиме экономии энергии, без лишних движений и не пытаясь чего-то добиваться. Депрессии часто носят сезонный характер и начинаются осенью и зимой. В прошлом, когда люди полностью зависели от природных условий, это могло быть удобной стратегией для того, чтобы пережить месяцы холода, темноты и недостатка пищи.

Рэндольф Несси отмечает, что снижение активности, замирание и подавленность – частая реакция животных на стрессовые условия. Например, так себя ведут брошенные детеныши обезьян, чтобы привлечь помощь.

Кроме того, в животном мире пассивность и подавленность проявляют особи, занимающие низшие ступени в иерархии или проигравшие в борьбе за лидерство. Так они не тратят силы на борьбу, которая в их положении бессмысленна, и показывают вожаку, что они не опасны. С этой точки зрения можно объяснить депрессии, вызванные снижением социального статуса, неудачей в делах или отношениях.

Несси пишет о том, что для выживания полезно умеренно сниженное настроение. В случае с тяжелой депрессией негативные последствия перевешивают пользу. Ее можно рассматривать как побочный эффект способности снижать активность в трудных условиях.

«Естественный отбор не формирует психические расстройства, он формирует черты, которые делают нас уязвимыми к ним», – заключает Несси.

Список литературы

1. Acar S., Chen X., Cayirdag N. Schizophrenia and creativity: A meta-analytic review / Schizophrenia Research, 2018; 195:23–31. DOI: https://doi.org/10.1016/j.schres.2017.08.036

2. Akiskal KK., Akiskal HS. The theoretical underpinnings of affective temperaments: implications for evolutionary foundations of bipolar disorder and human nature / Journal of Affective Disorders, 2005; 85: 231–239. DOI: 10.1016/j.jad.2004.08.002

3. Allott K., Chopra S., Rogers J., et at. Advancing understanding of the mechanisms of antipsychotic-associated cognitive impairment to minimise harm: a call to action / Molecular Psychiatry, 2024; 29:2571–2574 // URL: https://www.nature.com/articles/s41380-024–02503-x

4. Armstrong C. ACOG Guidelines on Psychiatric Medication Use During Pregnancy and Lactation Practice Guidelines / Am Fam Physician, 2008; 15;78(6):772–778.

5. Arnold LM. Gender differences in bipolar disorder / Psychiatr Clin North Am, 2003; 26(3):595–620. DOI:10.1016/s0193–953x(03)00036-4

6. Azorin J-M, Lefrere A., Belzeaux R. The Impact of Bipolar Disorder on Couple Functioning: Implications for Care and Treatment. A Systematic Review / Medicina (Kaunas) 2021; 29;57(8) // URL: https://www.mdpi.com/1648–9144/57/8/771

7. Barnett JH., Smoller WJ. The Genetics of Bipolar Disorder. – Neuroscience, 2009; p. 331–343.

8. Bolton S., Warner J., Harriss E., Geddes J., Saunders K. Bipolar disorder: Trimodal age-at-onset distribution / Bipolar Disord, 2021; 23(4):341–356. DOI: 10.1111/bdi.13016.

9. Cantor C. Recreational Cannabis Use By Teens Linked to Risk of Depression, Suicidality / Columbia University // URL: https://www.columbiapsychiatry.org/news/recreational-cannabis-use-among-u-s-adolescents-poses-risk-adverse-mental-health-and-life-outcomes

10. Comparelli A., Polidori L., Sarli G., Pistollato A., Pompili M. Differentiation and comorbidity of bipolar disorder and attention deficit and hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: A clinical and nosological perspective / Front Psychiatry, 2022; 13:949375. DOI: 10.3389/fpsyt.2022.949375

11. Czech folk singer dies after deliberately contracting Covid / The Guardian // URL: https://www.theguardian.com/world/2022/jan/19/czech-folk-singer-hana-horka-dies-after-deliberately-contracting-covid

12. Diet Review: MIND Diet / The Nutrition Source // URL: https://nutritionsource.hsph.harvard.edu/healthy-weight/diet-reviews/mind-diet

13. Downey J., Friedman RC., Haase E., Goldenberg D., Bell R., Edsall S. Comparison of Sexual Experience and Behavior between Bipolar Outpatients and Outpatients without Mood Disorders / Psychiatry Journal, 2016 // URL: https://doi.org/10.1155/2016/5839181

14. Duffy A., Goodday S., Keown-Stoneman C., Grof P. The Emergent Course of Bipolar Disorder: Observations Over Two Decades From the Canadian High-Risk Offspring Cohort / American Journal of Psychiatry, 2018; 176(9). DOI: 10.1176/appi.ajp.2018.18040461

15. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology // URL: https://www.bap.org.uk/pdfs/BAP_Guidelines-Bipolar.pdf

16. Harvard Health Publishing. What is neurodiversity? // URL: https://www.health.harvard.edu/blog/what-is-neurodiversity-202111232645

17. Hibar DP. et al. Cortical abnormalities in bipolar disorder: an MRI analysis of 6503 individuals from the ENIGMA Bipolar Disorder Working Group / Molecular Psychiatry advance online publication, 2017.

18. Is the 6-hour workday the answer to a better work-life balance / Eurinews // URL: https://www.euronews.com/next/2022/07/27/is-the-6-hour-workday-the-answer-to-a-better-work-life-balance

19. Jacobson SJ., Jones K., Johnson K., et al. Prospective multicentre study of pregnancy outcome after lithium exposure during first trimester / Lancet 1992; 339:530–533.

20. James G. Only Do About 3 Hours of Real Work Each Day / Inc. Magazine // URL: https://www.inc.com/geoffrey-james/new-research-most-salaried-employees-only-do-about-3-hours-of-real-work-each-day.html

21. Jamison KR. Manic-Depressive Illness and Creativity / Scientific American, 1997 // URL: http://arowe.pbworks.com/w/file/fetch/33095175/manic-depressive-illness-and-creativity.pdf

22. Jamison KR. Touched with Fire: Manic-Depressive Illness and the Artistic Temperament. – Free Press, 1996.

23. Joshi G, Wilens T. Comorbidity in pediatric bipolar disorder / Child Adolesc Psychiatr Clin N Am, 2009; 18(2):291–319. DOI: 10.1016/j.chc.2008.12.005

24. Lovell EF, ed., Lady Blessington’s Conversations of Lord Byron. – Princeton University Press, 1969, p. 115.

25. Ludwig AM. Creative Achievement and Psychopathology: Comparison among Professions / American Journal of Psychiatry, 1992; 46(3):330–356.

26. Lyon S. The Recovery Model in Mental Health Care // URL: https://www.verywellmind.com/what-is-the-recovery-model-2509979

27. Malhi GS., Bell E. Prepubertal bipolar disorder: a diagnostic quandary? / Int J Bipolar Disord, 2020; 8:20. DOI: 10.1186/s40345-020–00187-0

28. Meador K., Reynolds MW., Crean S., Fahrbach K., Probst C. Pregnancy outcomes in women with epilepsy: a systematic review and meta-analysis of published pregnancy registries and cohorts / Epilepsy Res, 2008; 81(1):1–13

29. Meador KJ., Penovich P., Baker GA., et al. Antiepileptic drug use in women of childbearing age / Epilepsy Behav, 2009; 15(3):339–343. DOI: 10.1016/j.yebeh.2009.04.026

30. Melinosky C. What to Know About the MIND Diet // URL: https://www.webmd.com/alzheimers/what-to-know-about-mind-diet

31. Mikolas P, Bröckel K, Vogelbacher C., et al. Individuals at increased risk for development of bipolar disorder display structural alterations similar to people with manifest disease / Transl Psychiatry, 2021; 11(1):485. DOI: 10.1038/s41398-021–01598-y

32. Miola A., Tondo L., Salvatore P., Baldessarini RJ. Factors associated with onset-age in major affective disorders / Acta Psychiatr Scand, 2022; 146(5):456–467. DOI: 10.1111/acps.13497

33. Nascimento da Cruz T., Camelo EV., Nardi AE., Cheniaux E. Creativity in bipolar disorder: a systematic review / Trends Psychiatry Psychother, 2022; 44. DOI: 10.47626/2237–6089-2021–0196

34. National Institute of Mental Health. Disruptive Mood Dysregulation Disorder: The Basics // URL: https://www.nimh.nih.gov/health/publications/disruptive-mood-dysregulation-disorder

35. Nesse RM. Anxiety Disorders in Evolutionary Perspective // URL: https://www.randolphnesse.com/articles/

36. Nesse RM. Emotional disorders in evolutionary perspective // URL: https://www.randolphnesse.com/articles/

37. Nesse RM. Why Has Natural Selection Left Us So Vulnerable to Anxiety and Mood Disorders? // URL: https://www.randolphnesse.com/articles/

38. Nolen WA., Meekeren E., Voskuil R., Tilburg W. New vision on the mental problems of Vincent van Gogh; results from a bottom-up approach using (semi-)structured diagnostic interviews / International Journal of Bipolar Disorders, 2020; 8(30) // URL: https://journalbipolardisorders.springeropen.com/articles/10.1186/s40345-020–00196-z

39. Parial S. Bipolar disorder in women / Indian J Psychiatry, 2015; 57(2):252–263. DOI: 10.4103/0019–5545.161488

40. Poe EA, The Letters of Edgar Allan Poe, vol. 1 (letter to John P. Kennedy, September 2, 1835).

41. Ritsner MS., Brain Protection in Schizophrenia, Mood and Cognitive Disorders. – Springer, 2010 // URL: https://link.springer.com/book/10.1007/978–90-481–8553-5

42. Schou M. What happened later to the lithium babies? A follow-up study of children born without malformations / Acta Psychiatr Scand, 1976; 54(3):193–7. DOI: 10.1111/j.1600–0447.1976.tb00112.x

43. Signs and symptoms of bipolar disorder in women / Medical News Today // URL: https://www.medicalnewstoday.com/articles/314837

44. Stallard P., Spears M., Montgomery AA., Phillips R., Sayal K. Self-harm in young adolescents (12–16 years): onset and short-term continuation in a community sample / BMC Psychiatry, 2013; 13(328) // URL: https://bmcpsychiatry.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471–244X-13–328

45. Tello M. Can hormonal birth control trigger depression? / Harward Health Publishing // URL: https://www.health.harvard.edu/blog/can-hormonal-birth-control-trigger-depression-201610172517

46. Terp IM., Mortensen PB. Postpartum psychoses: clinical diagnoses and relative risk of admission after parturition / Br J Psychiatry, 1998; 172:521–526

47. Vieta E., Torrent C., Martínez-Arán A. Functional Remediation for Bipolar Disorder / Cambridge University Press, 2015 // URL: https://www.cambridge.org/core/books/functional-remediation-for-bipolar-disorder/

48. Viguera AC., Whitfield T., Baldessarini RJ., et al. Risk of recurrence in women with bipolar disorder during pregnancy: prospective study of mood stabilizer discontinuation / American Journal of Psychiatry, 2007; 164 (12):1817–1824.

49. World Health Organization. Mental disorders: Key facts // URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/mental-disorders

50. World Health Organization. Schizophrenia: Key facts // URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/schizophrenia

51. Анализы после родов. 25 роддом // URL: https://www.25roddom.ru/blog/kakie-analizy-nuzhno-projti-posle-rodov-cherez-2

52. АНО «Как ты?» // URL: https://ngolikeyou.ru/

53. АНО «Как ты?» // URL: https://www.youtube.com/@ngolikeyou

54. Ассоциация Биполярники / ВКонтакте // URL: https://vk.com/bipolarniki

55. Бахарев А. Метод SQ3R для внимательного чтения // URL: https://blog.mann-ivanov-ferber.ru/2023/06/21/metod-sq3r-dlya-vnimatelnogo-chteniya/

56. Боголепова А. Н., Коваленко Е. А., Махнович Е. В., Осиновская Н. А. Когнитивные нарушения после COVID-19: Отдаленные последствия. – Эффективная фармакотерапия, 2022 // URL: https://umedp.ru/articles/kognitivnye_narusheniya_posle_covid19_otdalennye_posledstviya.html

57. Борисова М. Как быстро оформить самозанятость. Пошаговая инструкция / РБК Life // URL: https://www.rbc.ru/life/news/639c44699a7947aff65f723a

58. В России выросло число детских суицидов и их попыток // URL: https://www.rbc.ru/society/07/07/2022/62c594289a7947eece23ead6

59. Вайсман М. М., Марковиц Д. К., Клерман Д. Л.; пер. с англ. О. В. Шершун. Руководство по интерперсональной психотерапии. – Диалектика, 2022.

60. Виды деятельности, при осуществлении которых проводится психиатрическое освидетельствование / Гарант. Ру // URL: https://base.garant.ru/404766305/f7ee959fd36b5699076b35abf4f52c5c/?

61. Государственный реестр лекарственных средств // URL: https://grls.minzdrav.gov.ru/Default.aspx

62. Дашкова Е. Жизнь с СДВГ // URL: https://dashkofa.ru/psixoterapiya-vzroslyx-s-sdvg/

63. Жиляева Т. Предменструальные расстройства настроения: этиология, патогенез, диагностика и лечение / Проблемы репродукции, 2015.

64. МКБ-11 (перевод под редакцией Касьянова Е. Д.)

65. Нейроотличность как одна из вариаций человеческого мышления // URL: https://neurodiversity.tilda.ws/

66. Роскачество. Топ-10 приложений для тренировки мозга // URL: https://rskrf.ru/tips/obzory-i-topy/prilozheniya-dlya-mozga/?ysclid=m7t50kdpry926416896

67. Сайты для фрилансеров. 8 лучших бирж с заданиями для фрилансеров / TopCheck // URL: https://vc.ru/services/1470666-saity-dlya-frilanserov-8-luchshih-birzh-s-zadaniyami-dlya-frilanserov?

68. Сигитова Е. Список для самоподдержки // URL: https://sigitova.ru/spisok-dlya-samopodderzhki-2412/

69. Утвержден перечень психических заболеваний, при которых запрещено заниматься определенными видами деятельности / Гарант. Ру // URL: https://www.garant.ru/news/1589735/

70. Ушкалова А. В., Ушкалова Е. А., Шифман Е. М. Фармакотерапия биполярного аффективного расстройства в период беременности и грудного вскармливания. – Москва, 2015.

Примечания

1

Сигитова Е. Список для самоподдержки // URL: https://sigitova.ru/spisok-dlya-samopodderzhki-2412/

2

The Guardian. Czech folk singer dies after deliberately contracting Covid // URL: https://www.theguardian.com/world/2022/jan/19/czech-folk-singer-hana-horka-dies-after-deliberately-contracting-covid

3

Гарант. Ру. Утвержден перечень психических заболеваний, при которых запрещено заниматься определенными видами деятельности // URL: https://www.garant.ru/news/1589735/

4

Гарант. Ру. Виды деятельности, при осуществлении которых проводится психиатрическое освидетельствование // URL: https://base.garant.ru/404766305/f7ee959fd36b5699076b35abf4f52c5c/?

5

Ассоциация Биполярники / ВКонтакте // URL: https://vk.com/bipolarniki

6

Сайты для фрилансеров. 8 лучших бирж с заданиями для фрилансеров / TopCheck // URL: https://vc.ru/services/1470666-saity-dlya-frilanserov-8-luchshih-birzh-s-zadaniyami-dlya-frilanserov?

7

Борисова М. Как быстро оформить самозанятость. Пошаговая инструкция / РБК Life // URL: https://www.rbc.ru/life/news/639c44699a7947aff65f723a

8

Only Do About 3 Hours of Real Work Each Day / Inc. Magazine // URL: https://www.inc.com/geoffrey-james/new-research-most-salaried-employees-only-do-about-3-hours-of-real-work-each-day.html

9

Is the 6-hour workday the answer to a better work-life balance? / Eurinews // URL: https://www.euronews.com/next/2022/07/27/is-the-6-hour-workday-the-answer-to-a-better-work-life-balance

10

James G. Only Do About 3 Hours of Real Work Each Day / Inc. Magazine // URL: https://www.inc.com/geoffrey-james/new-research-most-salaried-employees-only-do-about-3-hours-of-real-work-each-day.html

11

АНО «Как ты?» // URL: https://ngolikeyou.ru/

12

АНО «Как ты?» // URL: https://www.youtube.com/@ngolikeyou

13

Azorin J-M., Lefrere A., Belzeaux R. The Impact of Bipolar Disorder on Couple Functioning: Implications for Care and Treatment. A Systematic Review / Medicina (Kaunas), 2021; 29;57(8). DOI: 10.3390 / medicina57080771

14

Downey J., Friedman RC., Haase E., David Goldenberg, Bell R., Edsall S. Comparison of Sexual Experience and Behavior between Bipolar Outpatients and Outpatients without Mood Disorders / Psychiatry Journal, 2016 // URL: https://doi.org/10.1155/2016/5839181

15

Вайсман М. М., Марковиц Д. К., Клерман Д. Л.; пер. с англ. О. В. Шершун. Руководство по интерперсональной психотерапии. – Диалектика, 2022.

16

Arnold LM. Gender differences in bipolar disorder / Psychiatr Clin North Am, 2003; 26(3):595–620. DOI: 10.1016/s0193–953x(03) 00036–4

17

Signs and symptoms of bipolar disorder in women / Medical News Today // / URL: https://www.medicalnewstoday.com/articles/314837

18

Жиляева Т. Предменструальные расстройства настроения: этиология, патогенез, диагностика и лечение / Проблемы репродукции, 2015.

19

Tello M. Can hormonal birth control trigger depression? / Harward Health Publishing // URL: https://www.health.harvard.edu/blog/can-hormonal-birth-control-trigger-depression-201610172517

20

Parial S. Bipolar disorder in women / Indian J Psychiatry, 2015; 57: 252–263. doi: 10.4103/0019–5545.161488

21

Ушкалова А. В., Ушкалова Е. А., Шифман Е. М. Фармакотерапия биполярного аффективного расстройства в период беременности и грудного вскармливания. – Москва, 2015.

22

Ушкалова А. В., Ушкалова Е. А., Шифман Е. М. Фармакотерапия биполярного аффективного расстройства в период беременности и грудного вскармливания. – Москва, 2015.

23

Viguera AC., Whitfield T., Baldessarini RJ., et al. Risk of recurrence in women with bipolar disorder during pregnancy: prospective study of mood stabilizer discontinuation / American Journal of Psychiatry, 2007; 164(12):1817–1824.

24

Schou M. What happened later to the lithium babies? A follow-up study of children born without malformations / Acta Psychiatr Scand, 1976; 54(3):193–7. doi: 10.1111/j.1600–0447.1976.tb00112.x.

25

Jacobson SJ., Jones K., Johnson K., et al. Prospective multicentre study of pregnancy outcome after lithium exposure during first trimester/ Lancet, 1992; 339:530–533.

26

Meador K., Reynolds MW., Crean S., Fahrbach K., Probst C. Pregnancy outcomes in women with epilepsy: a systematic review and meta-analysis of published pregnancy registries and cohorts / Epilepsy Res, 2008; 81(1):1–13.

27

Meador KJ., Penovich P., Baker GA., et al. Antiepileptic drug use in women of childbearing age / Epilepsy Behav, 2009; 15(3):339–343.

28

Armstrong C. ACOG Guidelines on Psychiatric Medication Use During Pregnancy and Lactation Practice Guidelines / Am Fam Physician, 2008; 15;78(6):772–778.

29

Там же.

30

Анализы после родов. 25 роддом // URL: https://www.25roddom.ru/blog/kakie-analizy-nuzhno-projti-posle-rodov-cherez-2

31

Terp IM., Mortensen PB. Postpartum psychoses: clinical diagnoses and relative risk of admission after parturition / Br J Psychiatry, 1998; 172:521–526.

32

Bolton S., Warner J., Harriss E., Geddes J., Saunders K. Bipolar disorder: Trimodal age-at-onset distribution / Bipolar Disord, 2021; 23(4):341–356. doi: 10.1111/bdi.13016.

33

Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology // URL: https://www.bap.org.uk/pdfs/BAP_Guidelines-Bipolar.pdf

34

Mikolas P., Bröckel K., Vogelbacher C., et al. Individuals at increased risk for development of bipolar disorder display structural alterations similar to people with manifest disease / Transl Psychiatry, 2021; 11(1):485. doi: 10.1038/s41398–021–01598-y

35

Duffy A., Goodday S., Keown-Stoneman C., Grof P. The Emergent Course of Bipolar Disorder: Observations Over Two Decades From the Canadian High-Risk Offspring Cohort / American Journal of Psychiatry, 2018; 176(9). doi: 10.1176/appi.ajp.2018.18040461

36

Barnett JH., Smoller JW. The Genetics of Bipolar Disorder. – Neuroscience, 2009. p. 331–343.

37

Barnett JH., Smoller JW. The Genetics of Bipolar Disorder. – Neuroscience, 2009; p. 331–343.

38

Cantor C. Recreational Cannabis Use By Teens Linked to Risk of Depression, Suicidality / Columbia University // URL: https://www.columbiapsychiatry.org/news/recreational-cannabis-use-among-u-s-adolescents-poses-risk-adverse-mental-health-and-life-outcomes

39

Lyon S. The Recovery Model in Mental Health Care // URL: https://www.verywellmind.com/what-is-the-recovery-model-2509979

40

Lyon S. The Recovery Model in Mental Health Care // URL: https://www.verywellmind.com/what-is-the-recovery-model-2509979.

41

Malhi GS., Bell E. Prepubertal bipolar disorder: a diagnostic quandary? / Int J Bipolar Disord, 2020; 8:20. doi: 10.1186/s40345–020–00187–0

42

Miola A., Tondo L., Salvatore P., Ross J Baldessarini. Factors associated with onset-age in major affective disorders / Acta Psychiatr Scand, 2022; 146(5):456–467. doi: 10.1111/acps.13497

43

World Health Organization. Schizophrenia: Key facts // URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/schizophrenia

44

МКБ-11 (перевод под редакцией Касьянова Е. Д.)

45

В России выросло число детских суицидов и их попыток // URL: https://www.rbc.ru/society/07/07/2022/62c594289a7947eece23ead6

46

Joshi G., Wilens T. Comorbidity in pediatric bipolar disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am, 2009; 18(2):291–319. vii-viii. doi: 10.1016/j.chc.2008.12.005.

47

Многим привычнее аббревиатура СДВГ. Я использую здесь официальное название из новой классификации МКБ-11 – «Расстройство дефицита внимания и гиперактивности (РДВГ)».

48

Pistollato A., Comparelli A., Polidori L., Sarli G., Pompili M. Differentiation and comorbidity of bipolar disorder and attention deficit and hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: A clinical and nosological perspective / Front Psychiatry, 2022; 13:949375. doi: 10.3389/fpsyt.2022.949375

49

National Institute of Mental Health. Disruptive Mood Dysregulation Disorder: The Basics // URL: https://www.nimh.nih.gov/health/publications/disruptive-mood-dysregulation-disorder

50

Stallard P., Spears M., Montgomery AA., Phillips R., Sayal K. Self-harm in young adolescents (12–16 years): onset and short-term continuation in a community sample / BMC Psychiatry, 2013; 13(328) // URL: https://bmcpsychiatry.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471–244X-13–328

51

Государственный реестр лекарственных средств // URL: https://grls.minzdrav.gov.ru/Default.aspx

52

Hibar DP., et al. Cortical abnormalities in bipolar disorder: an MRI analysis of 6503 individuals from the ENIGMA Bipolar Disorder Working Group / Molecular Psychiatry advance online publication, 2017.

53

Vieta E., Torrent C., Martínez-Arán A. Functional Remediation for Bipolar Disorder / Cambridge University Press, 2015 // URL: https://www.cambridge.org/core/books/functional-remediation-for-bipolar-disorder/

54

Боголепова А. Н., Коваленко Е. А., Махнович Е. В., Осиновская Н. А. Когнитивные нарушения после COVID-19: Отдаленные последствия / Эффективная фармакотерапия, 2022 // URL: https://umedp.ru/articles/kognitivnye_narusheniya_posle_covid19_otdalennye_posledstviya.html

55

Allott K., Chopra S., Rogers J. Advancing understanding of the mechanisms of antipsychotic-associated cognitive impairment to minimise harm: a call to action / Molecular Psychiatry, 2024; 29:2571–2574 // URL: https://www.nature.com/articles/s41380–024–02503-x

56

Ritsner MS. Ritsner. Brain Protection in Schizophrenia, Mood and Cognitive Disorders / Springer, 2010; 451–483 // URL: https://link.springer.com/book/10.1007/978–90–481–8553–5

57

The Nutrition Source. Diet Review: MIND Diet // URL: https://nutritionsource.hsph.harvard.edu/healthy-weight/diet-reviews/mind-diet. Melinosky C. What to Know About the MIND Diet. // URL: https://www.webmd.com/alzheimers/what-to-know-about-mind-diet

58

Vieta E., Torrent C., Martínez-Arán A. Functional Remediation for Bipolar Disorder / Cambridge University Press, 2015 // URL: https://www.cambridge.org/core/books/functional-remediation-for-bipolar-disorder/

59

Бахарев А. Метод SQ3R для внимательного чтения // URL: https://blog.mann-ivanov-ferber.ru/2023/06/21/metod-sq3r-dlya-vnimatelnogo-chteniya/

60

Дашкова Е. Жизнь с СДВГ // URL: https://dashkofa.ru/psixoterapiya-vzroslyx-s-sdvg/

61

Роскачество. Топ-10 приложений для тренировки мозга // URL: https://rskrf.ru/tips/obzory-i-topy/prilozheniya-dlya-mozga/?ysclid=m7t50kdpry926416896

62

Jamison KR. Touched with Fire: Manic-Depressive Illness and the Artistic Temperament. – Free Press, 1996.

63

Lowell EF. ed., Lady Blessington’s Conversations of Lord Byron – Princeton University Press, 1969. p. 115.

64

Poe EA. The Letters of Edgar Allan Poe, vol. 1 (letter to John P. Kennedy, September 2, 1835).

65

Nolen WA., Meekeren E., Voskuil P., Willem van Tilburg. New vision on the mental problems of Vincent van Gogh; results from a bottom-up approach using (semi-)structured diagnostic interviews / International Journal of Bipolar Disorders, 2020; 8(30) // URL: https://journalbipolardisorders.springeropen.com/articles/10.1186/s40345–020–00196-z

66

Ludwig AM. Creative Achievement and Psychopathology: Comparison among Professions / American Journal of Psychiatry, 1992; 46(3):330–356.

67

Jamison KR. Manic-Depressive Illness and Creativity / Scientific American, 1997 // URL: http://arowe.pbworks.com/w/file/fetch/33095175/manic-depressive-illness-and-creativity.pdf

68

Jamison KR. Manic-Depressive Illness and Creativity / Scientific American, 1997 // URL: http://arowe.pbworks.com/w/file/fetch/33095175/manic-depressive-illness-and-creativity.pdf

69

Camelo EV., Nardi AE., Cheniaux E. Creativity in bipolar disorder: a systematic review / Trends Psychiatry Psychother, 2022; 44. doi: 10.47626/2237–6089–2021–0196

70

Acar S., Chen X., Cayirdag N. Schizophrenia and creativity: A meta-analytic review / Schizophrenia Research, 2018; 195:23–31. doi: https://doi.org/10.1016/j.schres.2017.08.036

71

World Health Organization. Mental disorders: Key facts // URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/mental-disorders

72

Nesse RM. Anxiety Disorders in Evolutionary Perspective. Nesse RM. Why Has Natural Selection Left Us So Vulnerable to Anxiety and Mood Disorders? Nesse RM. Emotional disorders in evolutionary perspective // URL: https://www.randolphnesse.com/articles/

73

Harvard Health Publishing. What is neurodiversity? // URL: https://www.health.harvard.edu/blog/what-is-neurodiversity-202111232645

74

Нейроотличность как одна из вариаций человеческого мышления // URL: https://neurodiversity.tilda.ws/

75

Akiskal KK., Akiskal HS. The theoretical underpinnings of affective temperaments: implications for evolutionary foundations of bipolar disorder and human nature / Journal of Affective Disorders, 2005; 85: 231–239. DOI: 10.1016/j.jad.2004.08.002

76

Akiskal KK., Akiskal HS. The theoretical underpinnings of affective temperaments: implications for evolutionary foundations of bipolar disorder and human nature / Journal of Affective Disorders, 2005; 85: 231–239. DOI: 10.1016/j.jad.2004.08.002

Content

Маша Пушкина
Биполярный вопрос. Продвинутый гид по БАР

Предисловие

Глава 1. Биполярное расстройство и карьера: как поддерживать работоспособность

Глава 2. Варианты работы для биполярников

Глава 3. Отношения без американских горок

Глава 4. Терапия отношений

Глава 5. Женское здоровье

Глава 6. Планирование семьи: что нужно знать будущим родителям

Глава 7. Биполярное расстройство у подростков: как все начинается

Глава 8. Когнитивная ремедиация: как биполярное расстройство влияет на умственные способности

Глава 9. Тренировка для ума

Глава 10. Дар или проклятье? Биполярное расстройство и творческие способности

Глава 11. Мутация или адаптация? Биполярное расстройство и эволюция

Список литературы

Примечания